19. FORM SURAT IZIN STUDY LAPANGAN 2017

KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI ( IAIN ) SAMARINDA
FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN
Kampus II : Jl. H.A.M Rifaddin Samarinda Seberang, Telp. ( 0541 ) 7270222 Fax ( 0541 ) 7268933 Samarinda

Website : http://www.iain-samarinda.ac.id

Nomor
Sifat
Lamp
Hal

E-mail : iainsamarinda@iain-samarinda.ac.id

: FTIK/B-isi nomor srt /In.18/2/TL.00/isi bulan/2017
: Penting
:: Permohonan Izin Studi Lapangan

Samarinda, ……………2017

Kepada

Yth, Bapak/Ibu Kepala ……………..
diSamarinda
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Dalam rangka memenuhi tugas akhir, maka kami memohon dengan hormat
kepada Bapak/Ibu Kepala Madrasah Aliyah Negeri 1 Samarinda agar
memberikan izin kepada :
Nama
NIM
Jurusan
Program studi
Semester

: …………………..
: …………………..
: …………………..
: …………………..
: …………………..

untuk mengadakan kegiatan Studi

lapangan di sekolah yang Bapak/Ibu

pimpin. Kegiatan Studi lapangan ini akan dilaksanakan mulai tanggal
…………………..s/d Selesai.
Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.
Dekan,

……………………………

…………………………
NIP.