15. FORM SURAT PERMOHONAN IZIN OBSERVASI LAPANGAN 2017

KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI ( IAIN ) SAMARINDA
FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN
Kampus II : Jl. H.A.M Rifaddin Samarinda Seberang, Telp. ( 0541 ) 7270222 Fax ( 0541 ) 7268933 Samarinda
Website : http://www.iain-samarinda.ac.id E-mail : iainsamarinda@iain-samarinda.ac.id

Nomor
Sifat
Lamp
Hal

: FTIK/B-isi nomor srt /In.18/2/TL.00/isi bln/2017
: Penting
:: Mohon Izin Observasi Lapangan

Samarinda, …………….2017

Kepada
Yth, Bapak/Ibu Kepala Sekolah ……………….
diSamarinda
Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Dalam rangka memenuhi tugas mata kuliah …………………., maka kami memohon
dengan hormat kepada Bapak/Ibu Kepala sekolah …………… Samarinda agar
memberikan izin kepada mahasiswa yang namanya tercantum di bawah ini :
No.

NIM

Nama

Program Studi / SMT

1
2
3
4
5
untuk mengadakan kegiatan observasi lapangan di sekolah yang Bapak/Ibu pimpin.
Kegiatan observasi lapangan akan dilaksanakan mulai tanggal …………… s/d selesai.
Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Dekan,

………………………….
NIP. ………………………………..