Form 1B Kelompok FORM 1 B KELOMPOK

Formulir 1 B

KEMENTERIAN PERTANIAN
PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI
PPID PELAKSANA BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA
MANUSIA PERTANIAN
Kanpus Kementerian Pertanian, Gedung D, Lantai VII. BPPSDMP
Jalan Harsono RM No. 3, Ragunan Pasar Minggu-Jakarta Selatan
Telepon/Faks : (021) 780-4257
Website : https://bppsdmp.pertanian.go.id
Email : evalap.bppsdmp@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK BADAN HUKUM/BADAN PUBLIK/KELOMPOK
No. Pendaftaran *):
Nama Lengkap

:

Nama Badan Hukum

:

Alamat Lengkap

:

Pekerjaan

:

Nomor Telp/Handphone

:

Email

:

Cara Memperoleh Informasi **)

:

Cara Mendapatkan Salinan
Informasi **)

:

Informasi Publik Yang Diminta

:

No

Nama Informasi Publik

 Melihat / Membaca / Mendengarkan / Mencatat
 Mendapatkan Salinan Informasi Hardcopy
 Mendapatkan Salinan Informasi Softcopy
 Mengambil Langsung
 Dikirim Melalui Email
 Lainnya (...............................................................................................)

Alasan Penggunaan Informasi Publik

Jakarta,..........................
Petugas Pelayanan Informasi

Pemohon Informasi

(...................................................................)

(.......................................................................)

Nama dan Tanda Tangan

Nama dan Tanda Tangan

*): Di isi oleh petugas
**) : Coret yang tidak perlu