Contoh Surat Keterangan Domisili dari RT RW

SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT/ RW :……….., menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama

:

Tempat, tanggal lahir

:

Alamat sesuai KTP

:

Pekerjaan

:

Nama Instansi

:

Adalah benar yang bersangkutan merupakan penduduk yang tinggal dan berdomisili di
lingkungan wilayah :
RT/ RW

:

Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kabupaten

:

Demikian surat ini dibuat supaya dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta,
Ketua RT/ RW

Pemohon

Tempelkan
KTP disini