Rev Sal Prim Linggarjati, Lemb 1 & 2, Pedindang 1 & 2 & S.Pedindang.

(1)

Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha

(dengan Prakualifikasi)

Republik Indonesia

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan

Jasa Konsultansi

Badan Usaha

Untuk M etode Seleksi [Umum/ Seder hana]

dengan Pr akualifikasi

(2)

Nomor : 01/ POKJA V- ULP/ KONS- PPSPK/ PU- APBD/ 2014 Tanggal : 17 M ar et 2014

untuk Pengadaan

DED Revitalisasi Saluran Drainase Primer Linggarjati, Lembaw ai 1 dan 2, Pedindang 1 dan 2 dan Sungai Pedindang

Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan:

Kelompok Kerja ( Pokja) V Pengadaan Barang/ Jasa Unit Layanan Pengadaan (ULP) Anggaran Pendapatan dan Belanja D aerah (APBD) Kota Pangkalpinang Tahun Anggaran 2014

Lingkup Pemerintah Kota Pangkalpinang

(3)

D AFTAR

ISI

BAB I. UM UM … … ..… … … 2

BAB II. PENGUM UM AN SELEKSI… … … .… … … 3

BAB III. INSTRUKSI KEPAD A PESERTA (IKP)… … … ...… … … 4

A. UM UM … … … .… … … 4

1. PESERTA KUALIFIKASI… … … …… … …… … …… ……… … … …… … …… … …… … …… … …… … …… … … .. 4

2. LARANGAN KORUPSI,KOLUSI, DAN NEPOTISM E (KKN) SERTA PENIPUAN... 4

3. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN... 4

4. SATU DATA KUALIFIKASI TIAP PESERTA… … … …… … ……… … … …… … …… … …… … …… … …… … …… … …… .. 5

5. BERLAKUNYA KUALIFIKASI… … … …… … …… … ……… … … …… … …… … …… … …… … …… … …… … … ... 5

6. BIAYA KUALIFIKASI… … … …… … …… … …… ……… … … …… … …… … …… … …… … …… … …… … …… . 5

B. DOKUM EN KUALIFIKASI… … … .… … … .. 5

7 ISI DOKUM EN KUALIFIKASI……….. 5

8 BAHASA DOKUM EN KUALIFIKASI………. 5

9 PEM BERIAN PENJELASAN (APABILA DIPERLUKAN)……… 5

10PERUBAHAN DOKUM EN KUALIFIKASI……… 6

C. PENYIAPAN DOKUM EN KUALIFIKASI… … … … ..… … … 6

11BENTUK DATA KUALIFIKASI………. 6

12PAKTA INTEGRITAS……….………. 6

13PENGISIAN DOKUM EN KUALIFIKASI……… 6

D. PENYAM PAIAN DATA KUALIFIKASI...7

14PENYAM PAIAN DATA KUALIFIKASI……… 7

15DATA KUALIFIKASI………. 7

E. EVALUASI KUALIFIKASI… … … 7

16PEM BUKAAN DATA KUALIFIKASI………... 7

17EVALUASI KUALIFIKASI……… 7

18PEM BUKTIAN KUALIFIKASI………... 7

F. HASIL KUALIFIKASI… … … ...… … … .. 8

19PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI……… 8

20PEM BERITAHUAN DAN PENGUM UM AN HASIL KUALIFIKASI……….. 8

21SANGGAHAN KUALIFIKASI……… 8

22KUALIFIKASI ULANG……… 9

23PENGUNDUHAN (DOW NLOAD)DOKUM EN PEM ILIHAN BAGI PESERTA YANG LULUS……… 9

BAB IV. LEM BAR D ATA KUALIFIKASI (LDK)… … … .… … … 10

BAB V. PAKTA INTEGRITAS… … … ..… … … .… … … ..… 12

BAB VI. ISIAN D ATA KUALIFIKASI… … … .… … … ..14

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI… … … .… … … ..… 19

(4)

BAB I. UM UM

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun ber dasar kan Per atur an Pr esiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Bar ang/ Jasa Pemer intah yang ter akhir diubah dengan Per atur an Pr esiden No. 70 Tahun 2012 beser ta petunjuk teknisnya, ser ta ketentuan teknis oper asional pengadaan bar ang/ jasa secar a elektr onik.

B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini diper gunakan penger tian, istilah dan singkatan sebagai ber ikut :

-

Jasa Konsultansi : jasa layanan pr ofesional yang membutuhkan keahlian ter tentu

diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah pikir (br ainw ar e);

-

HPS : Har ga Per kir aan Sendiri;

-

Kemitraan/

Kerja Sama

Operasi(KSO)

: ker jasama usaha antar penyedia yang masi ng- masing pihak mempunyai hak, kew ajiban dan tanggung jaw ab yang jelas ber dasar kan per janjian ter tulis;

-

LDK : Lembar Data Kualifikasi;

-

Pokja V ULP : Kelompok Ker ja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan pemilihan Penyedia Bar ang/ Jasa;

-

LPSE : Layanan Pengadaan Secar a Elektr onik adalah unit ker ja K/ L/ D/ I yang dibentuk untuk menyelenggar akan sistem pelayanan Pengadaan Bar ang/ Jasa secar a elektr onik;

-

Aplikasi SPSE : Aplikasi per angkat lunak Sistem Pengadaan Secar a Elektr onik (SPSE) ber basis web yang terpasang di ser ver LPSE yang dapat diakses melalui w ebsite LPSE.

-

For m Isian Elektr onik : tampilan/ antar muka pemakai ber bentuk gr afis ber isi komponen isian yang dapat diinput oleh pengguna aplikasi

-

For m Isian Elektr onik

Data Kualifikasi : For m isian elektr onik pada aplikasi SPSE yang digunakan penyedia bar ang/ jasa untuk menginputkan dan mengir imkan data kualifikasi

-

E- Seleksi : Pr oses seleksi umum/ sederhana dengan tahapan sesuai Per pr es

54/ 2010 dan per ubahannya ser ta petunjuk teknisnya yang disesuaikan dengan teknis oper asional pengadaan secar a elektr onik sebagaimana diatur dalam Per ka 18/ 2012. Semua istilah

“ seleksi” pada dokumen ini mer ujuk pada

pengertian “ e- seleksi”

C. Seleksi Umum/ seder hana dengan pr akualifikasi ini dibiayai dar i sumber pendanaan sebagaimana yang ter cantum dalam LDK.

D. Seleksi Umum/ seder hana ini ter buka dan dapat diikuti oleh semua peser ta yang berbentuk badan usaha atau Kemitr aan/ KSO.

E. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan Seleksi Umum/ seder hana dengan pr akualifikasi melalui alamat w ebsite w ww . lpse.pangkalpinangkota.go.id [Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daer ah/ Institusi], papan pengumuman r esmi untuk masyar akat dan Por tal Pengadaan Nasional melalui LPSE.

(5)

BAB II. PENGUM UM AN PRAKUALIFIKASI

Kelompok Kerja ( pokja) V Pengadaan Barang/ Jasa Unit Layanan Pengadaan (ULP) Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kota Pangkalpinang TA. 2014

Lingkup Pemerintah Kota Pangkalpinang

PENGUM UM AN PRAKUALIFIKASI SELEKSI SEDERHANA

Nomor : 03/ POKJA V- ULP/ KONS- PPSPK/ PU- APBD/ 2014

Pokja V ULP Pemer intah Kota Pangkalpinang akan melaksanakan Pr akualifikasi untuk paket peker jaan jasa konsultansi sebagai berikut :

1. Paket Pekerjaan

Nama paket peker jaan : DED Revitalisasi Salur an Dr ainase Pr imer Linggar jati, Lembaw ai 1 dan 2, Pedindang 1 dan 2 dan Sungai Pedindang

Lingkup peker jaan : Bidang PPSPK Dinas Peker jaan Umum Kota Pangkalpinang Nilai total HPS : Rp. 136.000.000,00 (ser atus tiga puluh enam juta r upiah) Sumber pendanaan : APBD Tahun Anggar an 2014

2. Persyaratan Peserta

a. Kualifikasi usaha kecil

b. Klasifikasi Bidang Sipil,Sub Bidang Jasa Nasehat/ Pr a- Disain dan Disain Enjiniir ing Peker jaan Teknik Sipil Keair an (Kode 12002 ) untuk sub bidang lama yang belum mengacu Kepada Per atur an M enteri Peker jaan Umum Nomor : 08/ PRT/ M / 2011 sepanjang telah dir egistrasi ulang atau Klasifikasi Bidang Usaha Jasa Per encanaan Rekayasa (engineering) ,Subklasifikasi Bidang Usaha Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan Teknik Sipil Air . ( Kode RE 103) yang telah mengacu Kepada Per atur an M enter i Peker jaan Umum Nomor : 08/ PRT/ M / 2011 tentang pembagian Subklasifikasi dan Sub kualifikasi Usaha Jasa Konstr uksi.

3. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi:

Har i/ Tanggal : Senin/ 17 M ar et 2014 s.d. Selasa/ 25 M ar et 2014 W aktu : 09.00 W IB s.d. 15.00 W IB

Tempat dan alamat : Dinas Peker jaan Umum Kota Pangkalpinang, Jl. Rasa Kunda Kec. Gir imaya Pangkalpinang

4. Pemasukan Dokumen

Har i/ Tanggal : Selasa / 18 M ar et 2014 s.d. Rabu/ 26 M ar et 2014 W aktu : 09.00 W IB s.d. 15.00 W IB

Tempat dan alamat : Dinas Peker jaan Umum Kota Pangkalpinang, Jl. Rasa Kunda Kec. Gir imaya Pangkalpinang

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

Pangkalpinang, 17 M ar et 2014 Ketua Pokja V ULP

Dto,

Amat M asroini, ST

(6)

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. UM UM

1. Peserta Kualifikasi

1.1 Pr akualifikasi ini ter buka dan dapat diikuti oleh semua peser ta yang ber bentuk badan usaha (per usahaan/ koper asi) atau Kemitr aan/ KSO. 1.2 Dalam hal peser ta akan atau sedang melakukan Kemitr aan/ KSO, baik

dengan per usahaan nasional maupun asing maka peser ta har us memiliki per janjian Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi yang memuat per sentase Kemitr aan/ KSO dan per usahaan yang mew akili Kemitr aan/ KSO ter sebut.

1.3 Peser ta Kemitr aan/ KSO dilar ang untuk mengubah Per janjian Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi.

2. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan

2.1 Peser ta dan pihak yang ter kait dengan pengadaan ini ber kew ajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:

a. ber usaha mempengar uhi anggota Pokja ULP dalam bentuk dan car a apapun, untuk memenuhi keinginan peser ta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi, dan/ atau per atur an perundang-undangan;

b. membuat dan/ atau menyampaikan dokumen dan/ atau keter angan lain yang tidak benar untuk memenuhi per syar atan dalam Dokumen Kualifikasi ini.

2.2 Peser ta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 2.1 di atas dikenakan sanksi- sanksi sebagai berikut:

a. sanksi administr atif, seperti digugur kan dar i pr oses kualifikasi, atau pembatalan kelulusan kualifikasi;

b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam; c. gugatan secar a per data; dan/ atau

d. pelapor an secar a pidana kepada pihak ber w enang.

2.3 Pengenaan sanksi dilapor kan oleh pokja ULP kepada PA/ KPA.

3. Larangan Pertentangan Kepentingan

3.1 Par a pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan per annya, menghindar i dan mencegah pertentangan kepentingan par a pihak yang ter kait baik secar a langsung maupun tidak langsung.

3.2 Per tentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada angka 3.1 diatas antar a lain meliputi:

a. Dalam satu badan usaha, anggota Dir eksi atau Dew an Komisar is sebagai anggota Dir eksi atau Dew an Komisar is pada Badan Usaha lainnya yang menjadi peserta pada Seleksi yang sama; b. Konsultan perencana/ pengaw as ber tindak sebagai pelaksana

Peker jaan Konstr uksi yang dir encanakannya/ diaw asinya, kecuali dalam pelaksanaan Kontr ak Pengadaan Peker jaan Ter integr asi;

c. Konsultan manajemen konstr uksi berper an sebagai Konsultan Per encana dan/ atau Konsultan Pengaw as;

d. pengur us koper asi pegaw ai dalam suatu K/ L/ D/ I atau anak per usahaan pada BUM N/ BUM D yang mengikuti Pengadaan Bar ang/ Jasa dan ber saing dengan per usahaan lainnya, dilar ang mer angkap sebagai anggota ULP/ Pejabat Pengadaan atau pejabat yang ber w enang menetapkan pemenang Seleksi.

(7)

e. PPK dan/ atau anggota Pokja ULP baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan peser ta; f. hubungan antar a 2 (dua) per usahaan yang dikendalikan, baik

langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dar i 50% (lima puluh per ser atus) pemegang saham dan/ atau salah satu pengurusnya sama.

3.3 Pegaw ai K/ L/ D/ I dilar ang menjadi peserta kecuali cuti di luar tanggungan K/ L/ D/ I.

4. Satu Data Kualifikasi tiap Peserta

Setiap peser ta, baik atas nama sendir i maupun sebagai anggota kemitr aan/ KSO hanya diper bolehkan untuk menyampaikan satu Data Kualifikasi.

5. Berlakunya Kualifikasi

Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket peker jaan yang disebut dalam LDK.

6. Biaya Kualifikasi

6.1 Peser ta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi ini. 6.2 Pokja ULP tidak bertanggung jaw ab atas ker ugian apapun yang

ditanggung oleh peser ta.

B. DOKUM EN KUALIFIKASI 7 Isi Dokumen

Kualifikasi

7.1 Isi Dokumen Kualifikasi meliputi : a. Umum;

b. Pengumuman pr akualifikasi c. Instruksi Kepada Peser ta; d. Lembar Data Kualifikasi; e. Pakta Integr itas (untuk KSO); f. Isian Data Kualifikasi untuk;

g. Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi; h. Tata Car a Evaluasi Kualifikasi;

i. Bentuk per janjian Kemitr aan/ Ker ja sama Oper asi (KSO).

7.2 Peser ta ber kew ajiban memer iksa keselur uhan isi Dokumen Kualifikasi ini. Kelalaian menyampaikan keter angan yang disyar atkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan r esiko peser ta.

8 Bahasa D okumen Kualifikasi

Dokumen Kualifikasi beser ta selur uh kor espondensi ter tulis dalam pr oses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.

9 Pemberian Penjelasan (apabila diperlukan)

9.1 Pokja ULP dapat member ikan penjelasan Dokumen Kualifikasi melalui r apat penjelasan (apabila diperlukan).

9.2 Ketidakikutser taan peser ta pada saat pember ian penjelasan tidak dapat dijadikan dasar untuk menolak/ menggugur kan penaw ar an 9.3 Apabila diperlukan Pokja ULP dapat member ikan infor masi yang

dianggap penting ter kait dengan dokumen pemilihan.

9.4 Apabila dipandang perlu, Pokja ULP dapat member ikan penjelasan (ulang).

9.5 kumpulan tanya jaw ab pada saat pember ian penjelasan dalam aplikasi SPSE mer upakan Berita Acar a Pemberian Penjelasan (BAPP).

(8)

10 Perubahan D okumen Kualifikasi

10.1 Sebelum batas akhir w aktu penyampaian Dokumen Kualifikasi, Pokja ULP dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum.

10.2 Setiap Adendum yang ditetapkan mer upakan bagian yang tidak ter pisahkan dar i Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada semua peser ta.

10.3 Pokja ULP dapat mengumumkan Adendum Dokumen kualifikasi dengan car a mengunggah (upload) file adendum dokumen kualifikasi melalui aplikasi SPSE paling lambat 2 (dua) har i sebelum batas akhir pemasukan Data kualifikasi. Apabila Pokja ULP akan mengunggah (upload) file adendum Dokumen Kualifikasi kurang dar i 2 (dua) har i sebelum batas akhir pemasukan Data kualifikasi, maka Pokja ULP w ajib mengundur kan batas akhir pemasukan Data kualifikasi

10.4 Peser ta dapat mengunduh (download) file Adendum Dokumen Kualifikasi (apabila ada) melalui aplikasi SPSE.

10.5 Pokja ULP dapat mengundur kan batas akhir w aktu pemasukan/ penyampaian Data Kualifikasi apabila ada Adendum Dokumen Kualifikasi.

C. PENYIAPAN DOKUM EN KUALIFIKASI 11 Bentuk Data

Kualifikasi 12 Pakta Integritas

13 Pengisian D okumen Kualifikasi

Data Kualifikasi yang disampaikan oleh peser ta ber upa Data Kualifikasi yang telah diisi pada for m isian elektr onik data kualifikasi pada aplikasi SPSE

12.1 Pakta Integritas ber isi ikr ar untuk mencegah dan tidak melakukan dan akan melapor kan ter jadinya Kolusi, Kor upsi, dan Nepotisme (KKN).

12.2 Dengan mendaftar sebagai peserta pada suatu paket peker jaan melalui aplikasi SPSE, maka peser ta telah menandatangani Pakta Integr itas, kecuali untuk penyedia bar ang/ jasa yang melakukan Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi (KSO), badan usaha yang ditunjuk mew akili Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi (KSO) w ajib menyampaikan pakta integritas melalui fasilitas unggahan lainnya pada for m isian elektr onik data kualifikasi di aplikasi SPSE.

13.1 Peser ta ber kew ajiban untuk menyetujui Pakta Integr itas dan mengisi for m isian elektr onik data kualifikasi dalam aplikasi SPSE.

13.2 Dengan mendaftar dan mengirimkan data kualifikasi maka Pakta Integr itas dan Data Kualifikasi dianggap telah disetujui dan ditandatangani oleh peserta pengadaan, kecuali untuk penyedia bar ang/ jasa yang melakukan Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi (KSO) PaktaIntegr itas dan dan Data Kualifikasi ditandatangani oleh pejabat yang menur ut per janjian Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi ber hak mew akili Kemitr aan/ KSO .

(9)

D. PENYAM PAIAN DATA KUALIFIKASI 14 Penyampaian

D ata Kualifikasi

14.1 Data Kualifikasi dikirimkan oleh Peserta pemilihan kepada Pokja ULP melalui for m isian elektr onik data kualifikasi pada aplikasi SPSE atau penyampaian langsung

14.2 Peser ta mengir imkan Data Kualifikasi melalui aplikasi SPSE kepada Pokja ULP sesuai jadw al yang ditetapkan atau penyampaian langsung sesuai dengan jadw al yang ditetapkan.

14.3 Apabila ber dasar kan hasil evaluasi kualifikasi, Pokja ULP menganggap ada kekur angan data kualifikasi maka Pokja ULP meminta kepada peser ta untuk melengkapi kekur angan data ter sebut dan peser ta memenuhi per mintaan Pokja ULP ter sebut paling lambat sebelum batas akhir pemasukan data kualifikasi.

14.4. Peser ta dapat mengir imkan kekur angan data kualifikasi sebagaimana dimaksud pada angka 13.3 melalui fasilitas pengir iman data kualifikasi yang ter sedia pada aplikasi SPSE atau penyampaian langsung.

15 D ata

Kualifikasi

15.1 Data Kualifikasi har us disampaikan melalui aplikasi SPSE atau penyampaian langsung kepada Pokja ULP paling lambat pada w aktu yang ditentukan oleh Pokja ULP.

15.2 Setelah batas akhir w aktu pemasukan Data Kualifikasi, aplikasi SPSE atau penyampaian langsung menolak setiap Data Kualifikasi yang akan dikirim.

E. EVALUASI KUALIFIKASI 16 Pembukaan

D ata Kualifikasi

Data Kualifikasi dapat dibuka pada saat Data Kualifikasi diterima Pokja ULP pada aplikasi SPSE atau melalui penyampaian langsung.

17 Evaluasi Kualifikasi

17.1 Evaluasi Kualifikasi hanya ber dasar kan Data Kualifikasi yang diterima, yang ter diri dari:

a. penilaian Per syar atan Administr asi Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur ; dan

b. evaluasi Per syar atan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek.

17.2 Tata Car a Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini.

17.3 Apabila peser ta yang lulus evaluasi kualifikasi kur ang dar i [5 (lima) untuk Seleksi Umum atau 3 (tiga) peser ta untuk Seleksi Seder hana]

maka pr akualifikasi dinyatakan gagal.

(10)

18 Pembuktian Kualifikasi

18.1 Pembuktian kualifikasi dilakukan di luar aplikasi SPSE (offline) dan dilakukan ter hadap peserta yang lulusevaluasi kualifikasi

18.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan car a melihat dokumen asli atau r ekaman yang sudah dilegalisir oleh pihak yang berw enang dan meminta rekamannya.

18.3 Dalam tahap pembuktian kualifikasi, Pokja ULP tidak per lu meminta selur uh dokumen kualifikasi apabila penyedia bar ang/ jasa sudah per nah melaksanakan peker jaan yang sejenis, sama kompleksitasnya pada instansi yang ber sangkutan.

18.4 Pokja ULP melakukan klar ifikasi dan/ atau verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila diper lukan.

18.5 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, peserta digugur kan, badan usaha dan/ atau pengurusnya dimasukkan dalam Daftar Hitam.

18.6 Pokja ULP tidak per lu meminta selur uh dokumen kualifikasi apabila penyedia bar ang/ jasa sudah per nah melaksanakan peker jaan yang sejenis, sama kompleksitasnya pada instansi ber sangkutan

F. HASIL KUALIFIKASI 19 Penetapan

Hasil Kualifikasi

19.1. Semua peser ta yang lulus pembuktian kualifikasi dimasukkan oleh Pokja ULP ke dalam Daftar Pendek (shor t list), untuk Seleksi Umum paling kur ang 5 (lima) dan paling banyak 7 (tujuh) peser ta dar i daftar peserta yang telah lulus pembuktian kualifikasi ber dasar kan ur utan terbaik. Untuk Seleksi Seder hana paling kur ang 3 (tiga) dan paling banyak 5 (lima) peser ta dar i daftar peser ta yang telah lulus pembuktian kualifikasi ber dasar kan ur utan ter baik.

19.2. Pokja ULP menginputkan daftar pendek sebagaimana dimaksud pada butir 19.1 pada aplikasi SPSE.

19.3. Apabila peser ta yang lulus pembuktian kualifikasi, untuk Seleksi Umum kur ang dar i 5 (lima), maka seleksi dinyatakan gagal. Untuk Seleksi Seder hana kur ang dar i 3 (tiga), maka seleksi dinyatakan gagal

20 Pemberitahuan dan

Pengumuman Hasil

Kualifikasi

Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja ULP diber itahukan kepada selur uh peserta dan diumumkan oleh Pokja ULP melalui alamat aplikasi SPSE pada w ebsite sebagaimana yang ter cantum dalam LDK dan papan pengumuman r esmi untuk masyar akat.

21 Sanggahan Kualifikasi

21.1 Peser ta seleksi yang memasukkan Dokumen Kualifikasi dapat menyampaikan sanggahan secar a elektr onik melalui aplikasi SPSE atas atas penetapan hasil kualifikasi kepada Pokja ULP dalam w aktu [5 (lima) har i kalender untuk Seleksi Umum]/ [3 (tiga) har i kalender untuk Seleksi Seder hana] setelah pengumuman hasil kualifikasi, disertai bukti ter jadinya penyimpangan, dan dapat ditembuskan secar a offline kepada PPK, PA/ KPA, dan APIP sebagaimana ter cantum dalam LDK.

21.2 Sanggah yang diajukan oleh peser ta yang tidak memasukkan data kualifikasi dianggap sanggahan ter sebut tidak memenuhi syar at.

(11)

pr osedur meliputi:

a. penyimpangan terhadap ketentuan dan pr osedur yang diatur dalam Per atuan Presiden Per atur an Pr esiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Bar ang/ Jasa Pemer intah yang ter akhir diubah dengan Per atur an Presiden No. 70 Tahun 2012 beser ta petunjuk teknisnya dan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi;

b. r ekayasa ter tentu sehingga menghalangi ter jadinya per saingan usaha yang sehat; dan/ atau

c. penyalahgunaan w ew enang oleh Pokja ULP dan/ atau pejabat yang ber w enang lainnya.

21.4 Pokja ULP w ajib member ikan jaw aban ter tulis atas semua sanggahan paling lambat [5 (lima) har i kalender untuk Seleksi Umum]/ [3 (tiga) har i kalender untuk Seleksi Seder hana] setelah mener ima sur at sanggahan.

21.5 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Pokja ULP menyatakan seleksi gagal.

21.6 Sanggahan yang disampaikan tidak melalui aplikasi SPSE (offline) bukan dikar enakan adanya keadaan kahar atau gangguan teknis, disampaikan kepada kepada PA/ KPA, PPK atau atau bukan kepada Pokja ULP atau disampaikan diluar masa sanggah, dianggap sebagai pengaduan dan tetap har us ditindaklanjuti.

21.7 Dalam hal ter jadi keadaan kahar atau gangguan teknis yang menyebabkan peserta pemilihan tidak dapat mengirimkan sanggahan secar a online melalui aplikasi SPSE dan/ atau Pokja ULP tidak dapat mengirimkan jaw aban sanggah secar a online melalui aplikasi SPSE maka sanggahan dapat dilakukan diluar aplikasi SPSE (offline).

21.8 Tidak ada sanggahan banding dalam pr oses pr akualifikasi 22 Kualifikasi

Ulang

22.1 Apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasi kur ang dar i [5 (lima) untuk Seleksi Umum]/ [3 (tiga) untuk Seleksi Seder hana] maka dilakukan pengumuman ulang pr akualifikasi untuk mencar i peser ta bar u selain peserta yang telah lulus penilaian kualifikasi. Peser ta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak per lu dilakukan penilaian kembali, kecuali ada per ubahan Dokumen Kualifikasi.

22.2 Jika setelah kualifikasi ulang ter nyata peser ta yang lulus kualifikasi ber jumlah [kur ang dar i 5 (lima) untuk Seleksi Umum atau kur ang dar i 3 (tiga) untuk Seleksi Seder hana] maka Pokja ULP melanjutkan pr oses seleksi.

23 Pengunduhan

(dow nload₎

D okumen Pemilihan bagi Peserta yang Lulus

Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak maka peser ta yang masuk dalam daftar pendek dapat mengunduh (dow nload) Dokumen Pemilihan untuk memasukkan penaw ar an.

(12)

BAB IV. LEM BAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Lingkup Kualifikasi Nama Pokja ULP : Pokja V ULP

Pemerintah Kota Pangkalpinang

Alamat Pokja ULP : Kantor W alikota Pangkalpinang Jalan Rasa Kunda Kec. Gir imaya Alamat W ebsite :

-Alamat W ebsite LPSE : www . lpse.pangkalpinangkota.go.id

Nama paket peker jaan : DED Revitalisasi Salur an Dr ainase Pr imer

Linggar jati,Lembaw ai 1 dan 2, Pedindang 1 dan 2 dan Sungai Pedindang B. Sumber Dana Peker jaan ini dibiayai dar i sumber pendanaan: APBD Tahun Anggar an

2014

C. Jadw al Pra Kualifikasi

Sebagaimana yang ter cantum dalam pengumuman

D. Persyaratan Kualifikasi

1. peser ta har us memiliki sur at izin usaha Jasa Konstr uksi dan sur at izin Bidang Sipil,Sub Bidang Jasa Nasehat/ Pr a- Disain dan Disain Enjiniiring Peker jaan Teknik Sipil Keair an (Kode 12002 ) untuk sub bidang lama yang belum mengacu Kepada Per atur an M enter i Peker jaan Umum Nomor : 08/ PRT/ M / 2011 sepanjang telah dir egistr asi ulang atau Klasifikasi Bidang Usaha Jasa Per encanaan Rekayasa (engineering) ,Subklasifikasi Bidang Usaha Jasa Desain Rekayasa Untuk Peker jaan Teknik Sipil Air ( Kode RE 103) yang telah mengacu Kepada Per atur an M enter i Peker jaan Umum Nomor : 08/ PRT/ M / 2011 tentang pembagian Subklasifikasi dan Sub kualifikasi Usaha Jasa Konstr uksi; 2. memiliki pengalaman pada peker jaan Jasa Nasehat/ Pr a- Disain dan

Disain Enjiniir ing Peker jaan Teknik Sipil Keair an (Kode 12002 ) atau Jasa Desain Rekayasa Untuk Peker jaan Teknik Sipil Air ( Kode RE 103 ), dengan total bobot penilaian sebesar 100 %, terdir i dar i :

a. Pengalaman pada peker jaan sejenis dengan bobot 40 %;

b. Kesesuaian besar an nilai peker jaan sejenis yang per nah diselesaikan dengan nilai peker jaan yang akan dikompetisikan dengan bobot 45 %;

c. Pengalaman Peker jaan pada lokasi yang sama pada tingkat Kabupaten/ Kota dengan bobot 10 %;

d. Domisili Per usahaan Induk (tingkat Pr ovinsi/ Kabupaten/ Kota, kecuali Pr ovinsi DKI Jakar ta) dengan bobot 5 %;

e. jumlah a), b), c), dan d)sama dengan 100%.

3. M emiliki kemampuan menyediakan fasilitas / per alatan / per lengkapan untuk melaksanakan peker jaan Jasa Konsultansi ini, yaitu:

________[sebutkan fasilitas / per alatan / per lengkapan minimum yang diper lukan untuk melaksanakan peker jaan Jasa Konsultansi yang dimaksud, ter masuk yang ber sifat khusus / spesifik / berteknologi tinggi]. (apabila diperlukan)

(13)

E. Sanggahan Kualifikasi: 1. Sanggahan disampaikan ke Pokja V ULP atau melalui aplikasi SPSE.

2. Tembusan sanggahan dapat disampaikan di luar aplikasi (offline) ditujukan kepada :

a. PPK Bidang PPSPK Dinas Peker jaan Umum Kota Pangkalpinang

b. PA/ KPA Dinas Peker jaan Umum Kota Pangkalpinang

(14)

BAB V. PAKTA I NTEGRI TAS

[Contoh Pakta Integr itas Badan Usaha Dengan / Tanpa Kemitr aan]

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:

Nama : __________[nama w akil sah badan usaha]

No. Identitas

Jabatan

: :

___________ [dii si dengan no. KTP, SIM atau paspor ]

___________ Ber tindak

untuk

dan atas nama

: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi______________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] Beker jasama dengan PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi____________

[bagi badan usaha yang ber mitr a]

dal am r angka pengadaan _________ pada ________ [i si sesuai dengan K/ L/ D/ I] dengan ini menyatakan bahw a:

1. ti dak akan mel akukan pr aktek Kor upsi, Kolusi, dan Nepoti sme (KKN);

2. akan mel apor kan kepada pihak yang ber w ajib/ ber w enang apabil a mengetahui ada indi kasi KKN dal am pr oses pengadaan ini ;

3. akan mengikuti pr oses pengadaan secar a ber sih, tr anspar an, dan pr ofesi onal untuk member i kan hasil ker ja ter baik sesuai ketentuan per atur an per undang- undangan;

4. apabil a mel anggar hal- hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, ber sedi a mener i ma sanksi admini str atif, mener i ma sanksi pencantuman dal am Daftar Hitam, digugat secar a per data dan/ atau dil apor kan secar a pi dana.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

[Nama Penyedi a]

[tanda tangan],

(15)

[Contoh Pakta Integr itas Badan Usaha Dengan Kemi tr aan]

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang ber tanda tangan di baw ah ini :

1. Nama : __________[nama w akil sah badan usaha]

No. Identitas : ___________ [dii si dengan no. KTP, SIM atau paspor ]

Jabatan : ___________ Ber tindak untuk

dan atas nama

: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi/ Kemitr aan_[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

2. Nama : __________[nama w akil sah badan usaha]

No. Identi tas : ___________ [dii si dengan no. KTP, SIM atau paspor ]

Jabatan : ___________ Ber tindak untuk

dan atas nama

: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi/ Kemitr aan_______________

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

3. ...[dan seter usnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitr aan]

dal am r angka pengadaan _________ pada ________ [i si sesuai dengan K/ L/ D/ I] dengan ini menyatakan bahw a:

1. ti dak akan mel akukan pr aktek Kor upsi, Kolusi, dan Nepoti sme (KKN);

2. akan mel apor kan kepada pihak yang ber w ajib/ ber w enang apabil a mengetahui ada indi kasi KKN dal am pr oses pengadaan ini ;

3. akan mengikuti pr oses pengadaan secar a ber sih, tr anspar an, dan pr ofesi onal untuk member i kan hasil ker ja ter baik sesuai ketentuan per atur an per undang- undangan;

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

[Nama Penyedi a] [Nama Penyedi a] [Nama Penyedi a] [tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],

[nama lengkap] [nama l engkap] [nama l engkap] [cantumkan tanda tangan dan nama seti ap anggota Kemitr aan]

(16)

BAB VI . FORM ULI R ISI AN KUALI FI KASI

Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:

Nama : _______________[di isi nama w akil sah badan usaha]

Jabatan : ________________[dii si jabatan dal am akte notar i s]

Ber tindak untuk dan atas nama

: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi______________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]

Al amat : ________________

Telepon/ Fax : ________________

Email : ________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahw a:

1. saya secar a hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontr ak ber dasar kan Akte Notar i s __________[sesuai akte pendi r i an/ per ubahannya/ sur at kuasa, di sebutkan secar a jel as nomor dan tanggal akte pendi r i an/ per ubahan/ sur at kuasa. Jika Kemi tr aan, maka ditambah Sur at Per janji an Kemitr aan/ KSO.];

2. saya bukan sebagai pegaw ai K/ L/ D/ I [bagi pegaw ai K/ L/ D/ I yang sedang cuti dil uar tanggungan K/ L/ D/ I dituli s sebagai ber i kut : “ Saya mer upakan pegaw ai K/ L/ D/ I yang sedang cuti diluar tanggungan K/ L/ D/ I” ];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya ti dak sedang dan ti dak akan ter libat per tentangan kepentingan dengan par a pi hak yang ter kait, l angsung maupun ti dak l angsung dal am pr oses pengadaan ini ;

5. badan usaha yang saya w aki li tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengaw asan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya w akili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. data- data badan usaha yang saya w akili adal ah sebagai ber ikut: A. D ata Administrasi

1. Nama (PT/ CV/ Fir ma/

Koper asi) :

_________

2. Status : Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat : __________ No. Telepon : __________

No. Fax : __________

E- M ail : __________

Alamat Kantor Cabang : _{__________} __________ __________ __________

No. Telepon :

No. Fax :

(17)

B. Izin Usaha

1. No. Sur at Izin Usaha

______ : ________________ Tanggal __________ 2.M asa ber laku izin usaha : __________

3.Instansi pember i izin usaha : __________

C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1.No. Sur at Izin ____________ : ________________ Tanggal __________ 2.M asa ber laku izin : __________

3.Instansi pember i izin : __________

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendir ian PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi

a. No. Akte : __________

b. Tanggal : __________

c. Nama Notar is : __________ 2. Akte Per ubahan Ter akhir

a. No. Akte : __________

b. Tanggal : __________

c. Nama Notar is : __________

E. Pengurus

1 . Komisaris untuk Perseroan Terbatas ( PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

2 . D ireksi/ Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan

Usaha

F. D ata Keuangan

1 . Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT)/ Susunan Pesero (untuk CV/ Firma)

No. Nama No. KTP Per sentase

2 . Pajak

a. Nomor Pokok W ajib Pajak : __________ b. Bukti Lapor an Pajak Tahun

ter akhir :

No.__________ tanggal__________ c. Bukti Lapor an bulanan (tiga bulan

ter akhir ) : 1) PPh Pasal 21 2) PPh Pasal 23

3) PPh Pasal 25/ Pasal 29 4) PPN

No.__________ tanggal__________ No.__________ tanggal__________ No.__________ tanggal__________ No.__________ tanggal__________

d.[Sur at Keter angan Fiskal (sebagai

(18)

G. D ata Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir No. Nama Paket Peker jaan Bidang/ Sub Bidang Peker jaan Lokasi Pember i Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen

Kontr ak Tanggal Selesai M enur ut

Nama Alamat/ Telepon

No /

Tanggal Nilai Kontr ak

BA Ser ah Ter ima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

H. D ata Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)

No Nam a

Tgl/ bln/ th n lahir Tingkat Pendidikan Keahlian/ Spesialisasi Pengalama n Ker ja (tahun)

Kemampua n M anajer ial

Tahun Ser tifikat/

Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

I. D ata Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan yang mendukung

[cantumkan jika di syar atkan oleh Pokja Jasa Konsultansi]

No.

Jenis Fasilitas/ Per alatan/

Per lengkapan

Jumlah Kapasitas

M er k dan tipe Tahun pembuatan Kondisi (%) Lokasi Sekarang Bukti M ilik/ Sew a-

Beli/ Sew a

1 2 3 4 5 6 7 8 9

J. D ata Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No. Nama

Peker jaan Bidang/ Sub Bidang Peker jaan Lokasi Pember i Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen

Kontr ak Pr ogr es Ter akhir

Nama Alamat/ Telepon

No /

Tanggal Nilai

Kontr ak (r encana) % Pr estasi Ker ja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(19)

K. Surat Perjanjian Kemitraan

SURAT PERJANJIAN KEM ITRAAN / KERJA SAM A OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan seleksi peker jaan __________________________________ yang pembukaan penaw ar annya akan dilakukan di ________________________ pada tanggal _____________ 20___, maka :

_______________________________________ [nama peser ta 1],

_______________________________________ [nama peser ta 2],

_______________________________________ [nama peser ta 3],

_______________________________________ [dan seter usnya],

ber maksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontr ak secar a ber sama- sama dalam bentuk kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahw a, 1. Secar a ber sama- sama:

a. M embentuk kemitr aan/ KSO dengan nama kemitr aan/ KSO adalah _______________________

b. M enunjuk _________________________ [nama peser ta 1] sebagai per usahaan utama

(leading fir m) untuk kemitr aan/ KSO dan mew akili serta bertindak untuk dan atas nama kemitr aan/ KSO.

c. M enyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, w ajib bertanggung jaw ab baik secar a ber sama- sama atau masing- masing atas semua kew ajiban sesuai ketentuan dokumen kontr ak.

2. Keikutsertaan modal (shar ing) setiap per usahaan dalam kemitr aan/ KSO adalah: _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ per sen), _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ per sen), _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ per sen), _________________________________________ dan seter usnya.

3. M asing- masing peser ta anggota kemitr aan/ KSO, akan mengambil bagian sesuai shar ing

ter sebut pada butir 2. dalam hal pengeluar an, keuntungan, dan kerugian dar i kemitr aan/ KSO. 4. Pembagian shar ing dalam kemitr aan/ KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penaw ar an

maupun sepanjang masa kontr ak, kecuali dengan per setujuan ter tulis terlebih dahulu dar i Pokja IV atau Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan per setujuan ber sama secar a ter tulis dar i masing-masing anggota kemitr aan/ KSO.

5. Ter lepas dar i shar ing yang ditetapkan diatas, masing- masing anggota kemitr aan/ KSO akan melakukan pengaw asan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dar i per janjian ini, ter masuk hak untuk memer iksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar per alatan dan tenaga ker ja, per janjian subkontr ak, sur at- menyur at, teleks, dan lain- lain.

6. W ew enang menandatangani untuk dan atas nama kemitr aan/ KSO diber ikan kepada _________________________________ [nama w akil peser ta yang diber i kuasa] dalam kedudukannya sebagai pemimpin/ dir ektur utama per usahaan ___________________[nama peser ta 1] ber dasar kan per setujuan ter tulis dar i ___________________[nama peser ta 2], ___________________ [nama peser ta 3] ___________________[dan seter usnya] sehubungan dengan substansi dan semua ketentuan dalam semua dokumen yang akan di tandatangani. 7. Per janjian ini akan ber laku sejak tanggal ditandatangani.

8. Per janjian ini secar a otomatis menjadi batal dan tidak ber laku lagi bila seleksi tidak dimenangkan oleh per usahaan kemitr aan/ KSO.

(20)

9. Per janjian ini dibuat dalam r angkap _____ (___________________) yang masing- masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitr aan/ KSO membubuhkan tanda tangan di ___________________ pada har i ______________ tanggal ______________ bulan ______________ , tahun ______________.

Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3

(______________) (______________) (______________)

dan seter usnya

(______________)

Catatan :

Sur at Per janjian Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi ini har us dibuat di atas ker tas segel.

Untuk peker jaan kompleks, Sur at Per janjian Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi ini har us di akta notar iskan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar nya dan penuh r asa tanggung jaw ab. Jika dikemudian har i ditemui bahw a data/ dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya w akili ber sedia dikenakan sanksi ber upa sanksi administr atif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secar a per data, dan/ atau pelapor an secar a pidana kepada pihak ber w enang sesuai dengan ketentuan perundang- undangan.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi

__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[r ekatkan meter ai Rp 6.000,- dan tanda tangan]

(nama lengkap w akil sah badan usaha)

(21)

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI

I. Petunjuk Pengisian Untuk Peser ta Bukan Kemitr aan/ KSO mengikuti petunjuk dan penggunaan aplikasi SPSE (User Guide)

II. Kemitraan/ KSO

Untuk peser ta yang ber bentuk kemitr aan/ KSO masing – masing anggota kemitr aan/ KSO w ajib mengisi for mulir isian kualifikasi untuk masing – masing kualifikasi badan usahanya dengan petunjuk pengisian for mulir isian kualifikasi sebagai ber ikut:

A. Administrasi

1. Diisi dengan nama badan usaha peserta. 2. Pilih status badan usaha (Pusat/ Cabang).

3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan e- mail kantor pusat yang dapat dihubungi.

4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan e- mail kantor cabang badan usaha yang dapat dihubungi, apabila peser ta ber status kantor cabang.

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diisi dengan nomor , tanggal, nama Notar is penerbit akta pendirian per usahaan/ anggar an dasar koper asi, ser ta untuk badan usaha yang ber bentuk Per ser oan Ter batas diisi nomor pengesahan Kementerian Hukum dan HAM .

2. Diisi dengan nomor , tanggal dan nama Notar is penerbit Akta Per ubahan ter akhir badan usaha, apabila ada. Khusus untuk Per ser oan Ter batas, jika ter dapat per ubahan nama anggota Dir eksi dan/ atau Dew an Komisar is, pada pembuktian kualifikasi peser ta menunjukkan asli dan memberikan salinan Bukti Pemberitahuan dar i Notar is selaku kuasa Dir eksi yang telah diajukan melalui Sisminbakum atas Akta Perubahan ter akhir . C. Pengurus Badan Usaha

1. Diisi dengan nama, nomor KTP/ SIM / Paspor , dan jabatan dalam badan usaha, apabila ber bentuk Per ser oan Ter batas.

2. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha. D. Izin Usaha

Jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan per tur an per undang- undangan. Untuk per syar atan per izinan bagi penyedia asing disesuaikan dengan pr aktek bisnis inter nasional dan/ atau ketentuan negar a asal penyedia jasa.

Tabel Izin Usaha

1. Diisi dengan jenis sur at izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku sur at izin usaha.

3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin usaha. 4. Diisi dengan kualifikasi usaha

5. Diisi dengan klasifikasi usaha E. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. Diisi dengan jenis sur at izin, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku sur at izin.

3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin. F. D ata Keuangan

1. Diisi dengan nama, nomor KTP/ SIM / paspor , alamat pemilik saham/ peser o, dan per sentase kepemilikan saham/ peser o.

2. Pajak

a. Diisi NPW P badan usaha.

b. Diisi nomor dan tanggal bukti Lapor an Pajak Tahun ter akhir ber upa SPT Tahunan. c. Diisi nomor dan tanggal bukti lapor an bulanan (tiga bulan ter akhir untuk bulan

Nopember Th 2013,Desember Th 2013 dan Januar i Th 2014): 1) PPh Pasal 21.

2) PPh Pasal 23 (apabila ada tr ansaksi).

3) PPh Pasal 25/ Pasal 29 (apabila Pengusaha Kena Pajak). 4) PPN.

(22)

d. Per syar atan pemenuhan kew ajiban pajak tahun ter akhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT M asa dapat diganti oleh peser ta dengan penyampaian Sur at Keter angan Fiskal (SKF) yang dikeluar kan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan paling lama 1 (satu) bulan sebelum tanggal mulai pemasukan Dokumen Kualifikasi.

3. [Per syar atan pajak sebagaimana dimaksud pada nomor 2, dikecualikan untuk penyedia asing (khusus untuk International Competitivie Bidding)].

G. D ata Personalia (Tenaga ahli tetap)

Diisi dengan nama, tanggal/ bulan/ tahun lahir , tingkat pendidikan (SLTP/ SLTA/ S1/ S2/ S3),jabatan dalam peker jaan yang per nah dilaksanakan, lama pengalaman ker ja, pr ofesi/ keahlian sesuai dengan Sur at Keter angan Ahli/ Sur at keter angan ter ampil dan tahun pener bitan ser tifikat/ ijazah dar i setiap tenaga ahli/ teknis yang diperlukan.

H. D ata Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan (jika disyaratkan oleh Pokja ULP)

Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas pada saat ini, mer ek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam per sentase), lokasi keber adaan saat ini dan status kepemilikan (milik sendir i/ sew a beli/ dukungan sew a) dari masing- masing fasilitas/ per alatan/ per lengkapan. Bukti Status kepemilikan har us dapat ditunjukkan pada w aktu Pembuktian Kualifikasi.

I. D ata Pengalaman Perusahaan yang Sama/ Sejenis dalam Kurun W aktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir dengan Subbidang Paket Pekerjaan yang Dikompetisikan

Diisi dengan nama paket peker jaan, bidang/ subbidang peker jaan yang diper syar atkan, lokasi tempat pelaksanaan peker jaan, nama dan alamat/ telepon dar i pember i tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen, nomor / tanggal dan nilai kontr ak, tanggal selesai paket peker jaan menur ut kontr ak, dan tanggal ber ita acar a ser ah ter ima, untuk masing- masing paket peker jaan selama 10 (sepuluh) tahun ter akhir.

J. D ata Pengalaman Perusahaan dalam Kurun W aktu 4 (empat) Tahun Terakhir (untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).

Diisi dengan nama paket peker jaan, lokasi tempat pelaksanaan peker jaan, nama dan alamat/ telepon dar i pember i tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen, nomor / tanggal dan nilai kontr ak, ser ta per sentase pr ogr es menurut kontr ak dan per sentase pr estasi ker ja ter akhir , untuk Penyedia yang telah ber diri kur ang dar i 3 tahun atau lebih. Untuk Penyedia yang bar u ber dir i kur ang dar i 3 tahun tidak w ajib mengisi tabel ini.

K. D ata Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

Diisi dengan nama paket peker jaan, bidang/ subbidang peker jaan dan lokasi tempat pelaksanaan peker jaan, nama dan alamat/ telepon dar i pember i tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen, nomor / tanggal dan nilai kontr ak, serta per sentase pr ogr es menurut kontr ak dan per sentase pr estasi ker ja ter akhir .

(23)

BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Evaluasi Kualifikasi hanya ber dasar kan For mulir Isian Kualifikasi, yang ter dir i dar i:

1. penilaian Per syaratan Administr asi Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur ; dan

2. evaluasi Per syar atan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek.

B. Penilaian Per syar atan Administr asi Kualifikasi har us memenuhi per syar atan sebagai ber ikut:

1. data kualifikasi untuk peser ta yang melakukan kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi disampaikan oleh pejabat yang menur ut per janjian Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi ber hak mewakili Kemitr aan/ KSO; 2. memiliki sur at izin usaha sesuai dengan per atur an per undang- undangan;

3. per usahaan yang ber sangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/ atau dir eksi yang ber tindak untuk dan atas nama per usahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

4. salah satu dan/ atau semua pengur us dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;

5. memiliki NPW P dan telah memenuhi kew ajiban per pajakan tahun pajak ter akhir (SPT Tahunan) ser ta memiliki lapor an bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada tr ansaksi), PPh Pasal 25/ Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kur ang 3 (tiga) bulan ter akhir dalam tahun ber jalan. Peser ta dapat mengganti per syar atan ini dengan menyampaikan Sur at Keter angan Fiskal (SKF) yang dikeluar kan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal pener bitan paling lama 1 (satu) bulan sebelum tanggal mulai emasukan Dokumen Kualifikasi.

[Per syar atan per pajakan dikecualikian untuk Penyedia asing (khusus untuk Inter national Competitive Bidding)];

6. memper oleh paling sedikit 1 (satu) peker jaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kur un w aktu 4 (empat) tahun ter akhir , baik di lingkungan pemer intah maupun sw asta ter masuk pengalaman subkontr ak;

7. memiliki kemampuan pada sub bidang peker jaan yang sesuai;

8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan per alatan ser ta per sonil yang diper lukan untuk pelaksanaan peker jaan;

9. menyampaikan daftar per olehan peker jaan yang sedang diker jakan; 10. dalam hal peser ta akan melakukan kemitr aan:

a. w ajib mempunyai per janjian Ker ja Sama Oper asi/ kemitr aan yang memuat per sentase kemitr aan dan per usahaan yang mew akili kemitr aan ter sebut;

b. evaluasi per syaratan administr asi kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan ter hadap selur uh peser ta yang ter gabung dalam Ker ja Sama Oper asi/ kemitr aan;

11. memiliki ser tifikat manajemen mutu ISO atau per syaratan lain seper ti per alatan khusus, tenaga ahli spesialis yang diper lukan, atau pengalaman ter tentu, apabila disyaratkan. Untuk Badan Usaha yang ber mitr a, per syar atan ini disyar atkan bagi per usahaan yang melaksanakan peker jaan yang membutuhkan ser tifikat atau per syar atan lainnya ter sebut;

12. [bagi peser ta untuk peker jaan kompleks yang akan melakukan kemitr aan/ ker ja sama oper asi, maka Sur at Per janjian Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi wajib di akta notar iskan]

C. Peser ta yang memenuhi Per syar atan Administr asi Kualifikasi dilanjutkan dengan melakukan Evaluasi Per syaratan Teknis Kualifikasi.

D.Apabila tidak ada Peser ta yang memenuhi Per syar atan Administr asi Kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal.

E. Evaluasi Per syar atan Teknis Kualifikasi dengan kr iter ia penilaian pengalaman per usahaan pada peker jaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara ser ta kedudukan peser ta sebagai ber ikut:

1. Pengalaman pada peker jaan sejenis;

Dihitung jumlah paket pengalaman per usahaan pada peker jaan yang sesuai dengan yang diper syar atkan dalam Lembar Data Kualifikasi (LDK) Hur uf D angka 2 Jumlah paket pengalaman per usahaan yang paling banyak dijadikan pembanding untuk mendapatkan nilai. Nilai yang diper oleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK. Rumusan penghitungan sebagai ber ikut:

= × 100 × Keter angan:

X = Nama per usahaan peser ta kualifikasi NP = Nilai Pengalaman

(24)

2. Kesesuaian besar an nilai peker jaan sejenis yang per nah diselesaikan dengan nilai peker jaan yang akan dikompetisikan, dihitung ber dasar kan nilai kontrak tertinggi. Nilai kontr ak kontr ak ter tinggi yang sama degan atau lebih besar dar i HPS diber i nilai maksimal dan tetap (dapat dikonver si ber dasar kan nilai pada saat peker jaan dilaksanakan). Nilai kontr ak yang kur ang dar i HPS, diber i nilai dengan car a membandingkan nilai kontr ak ter sebut dengan nilai HPS paket peker jaan.

Rumusan per hitungan sebagai berikut:

a) Untuk nilai kontr ak tertinggi lebih besar atau sama dengan HPS. = ( × 100)

b) Untuk nilai kontr ak kur ang dar i HPS.

= × 100 ×

Keter angan :

NKPS = Nilai Kesesuaian Peker jaan Sejenis

3. Pengalaman Peker jaan pada lokasi yang sama pada tingkat Kabupaten/ Kota;

Dihitung jumlah paket pengalaman per usahaan pada peker jaan yang sesuai pada tingkat Kabupaten/ Kota. Jumlah paket pengalaman perusahaan yang paling banyak pada tingkat Kabupaten/ Kota ter sebut, dijadikan pembanding untuk mendapatkan nilai. Nilai yang diper oleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK. Rumusan penghitungan sebagai berikut:

= × 100 ×

Keter angan:

X = Nama perusahaan

NPL = Nilai Pengalaman di Lokasi

JPPL = Jumlah Pengalaman Per usahaan di Lokasi

4. Domisili Perusahaan Induk (tingkat Pr ovinsi/ Kabupaten/ Kota, kecuali Pr ovinsi DKI Jakar ta). 5. Jumlah bobot 1, 2, 3, dan 4 sama dengan 100%

F. Peser ta yang memenuhi Per syar atan Teknis Kualifikasi dimasukan sebagai Calon Daftar Pendek dilanjutkan dengan Pembuktian Kualifikasi.

G. Apabila tidak ada yang memenuhi Per syar atan Teknis kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal. H. Pokja ULP memer iksa dan membandingkan antar a per syar atan pada Dokumen Kualifikasi

dengan data kualifikasi peser ta yang ter cantum pada aplikasi SPSE dalam hal: 1. kelengkapan Data Kualifikasi; dan

2. pemenuhan per syar atan kualifikasi.

I. For mulir Isian Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi mater ai tidak digugur kan, peserta diminta untuk membayar denda mater ai sesuai ketentuan per atur an per undang- undangan. J. Apabila ditemukan hal- hal dan/ atau data yang kur ang jelas maka Pokja ULP dapat meminta

peser ta untuk menyampaikan klar ifikasi secar a ter tulis namun tidak boleh mengubah substansi Data Kualifikasi yang telah dikir mkan melalui aplikasi SPSE.

K. Evaluasi Kualifikasi belum mer upakan kompetisi maka data kualifikasi yang kur ang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Data Kualifikasi.

(1)

K. Surat Perjanjian Kemitraan

SURAT PERJANJIAN KEM ITRAAN / KERJA SAM A OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan seleksi peker jaan __________________________________ yang pembukaan penaw ar annya akan dilakukan di ________________________ pada tanggal _____________ 20___, maka :

_______________________________________ [nama peser ta 1], _______________________________________ [nama peser ta 2], _______________________________________ [nama peser ta 3], _______________________________________ [dan seter usnya],

ber maksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontr ak secar a ber sama- sama dalam bentuk kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahw a, 1. Secar a ber sama- sama:

a. M embentuk kemitr aan/ KSO dengan nama kemitr aan/ KSO adalah _______________________

b. M enunjuk _________________________ [nama peser ta 1] sebagai per usahaan utama (leading fir m) untuk kemitr aan/ KSO dan mew akili serta bertindak untuk dan atas nama kemitr aan/ KSO.

c. M enyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, w ajib bertanggung jaw ab baik secar a ber sama- sama atau masing- masing atas semua kew ajiban sesuai ketentuan dokumen kontr ak.

2. Keikutsertaan modal (shar ing) setiap per usahaan dalam kemitr aan/ KSO adalah: _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ per sen), _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ per sen), _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ per sen), _________________________________________ dan seter usnya.

3. M asing- masing peser ta anggota kemitr aan/ KSO, akan mengambil bagian sesuai shar ing ter sebut pada butir 2. dalam hal pengeluar an, keuntungan, dan kerugian dar i kemitr aan/ KSO. 4. Pembagian shar ing dalam kemitr aan/ KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penaw ar an

5. Ter lepas dar i shar ing yang ditetapkan diatas, masing- masing anggota kemitr aan/ KSO akan melakukan pengaw asan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dar i per janjian ini, ter masuk hak untuk memer iksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar per alatan dan tenaga ker ja, per janjian subkontr ak, sur at- menyur at, teleks, dan lain- lain.

6. W ew enang menandatangani untuk dan atas nama kemitr aan/ KSO diber ikan kepada _________________________________ [nama w akil peser ta yang diber i kuasa] dalam kedudukannya sebagai pemimpin/ dir ektur utama per usahaan ___________________[nama peser ta 1] ber dasar kan per setujuan ter tulis dar i ___________________[nama peser ta 2], ___________________ [nama peser ta 3] ___________________[dan seter usnya] sehubungan dengan substansi dan semua ketentuan dalam semua dokumen yang akan di tandatangani. 7. Per janjian ini akan ber laku sejak tanggal ditandatangani.

8. Per janjian ini secar a otomatis menjadi batal dan tidak ber laku lagi bila seleksi tidak dimenangkan oleh per usahaan kemitr aan/ KSO.

(2)

9. Per janjian ini dibuat dalam r angkap _____ (___________________) yang masing- masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitr aan/ KSO membubuhkan tanda tangan di ___________________ pada har i ______________ tanggal ______________ bulan ______________ , tahun ______________.

Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3

(______________) (______________) (______________)

dan seter usnya

(______________)

Catatan :

Sur at Per janjian Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi ini har us dibuat di atas ker tas segel.

Untuk peker jaan kompleks, Sur at Per janjian Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi ini har us di akta notar iskan.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi

__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[r ekatkan meter ai Rp 6.000,- dan tanda tangan]

(nama lengkap w akil sah badan usaha) [jabatan pada badan usaha]

(3)

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI

I. Petunjuk Pengisian Untuk Peser ta Bukan Kemitr aan/ KSO mengikuti petunjuk dan penggunaan aplikasi SPSE (User Guide)

II. Kemitraan/ KSO

A. Administrasi

1. Diisi dengan nama badan usaha peserta. 2. Pilih status badan usaha (Pusat/ Cabang).

3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan e- mail kantor pusat yang dapat dihubungi.

4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan e- mail kantor cabang badan usaha yang dapat dihubungi, apabila peser ta ber status kantor cabang.

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diisi dengan nama, nomor KTP/ SIM / Paspor , dan jabatan dalam badan usaha, apabila ber bentuk Per ser oan Ter batas.

2. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha. D.Izin Usaha

Tabel Izin Usaha

1. Diisi dengan jenis sur at izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku sur at izin usaha.

3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin usaha. 4. Diisi dengan kualifikasi usaha

5. Diisi dengan klasifikasi usaha E. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. Diisi dengan jenis sur at izin, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku sur at izin.

3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin. F. D ata Keuangan

1. Diisi dengan nama, nomor KTP/ SIM / paspor , alamat pemilik saham/ peser o, dan per sentase kepemilikan saham/ peser o.

2. Pajak

a. Diisi NPW P badan usaha.

b. Diisi nomor dan tanggal bukti Lapor an Pajak Tahun ter akhir ber upa SPT Tahunan. c. Diisi nomor dan tanggal bukti lapor an bulanan (tiga bulan ter akhir untuk bulan

Nopember Th 2013,Desember Th 2013 dan Januar i Th 2014): 1)PPh Pasal 21.

2)PPh Pasal 23 (apabila ada tr ansaksi).

3)PPh Pasal 25/ Pasal 29 (apabila Pengusaha Kena Pajak). 4)PPN.

(4)

3. [Per syar atan pajak sebagaimana dimaksud pada nomor 2, dikecualikan untuk penyedia asing (khusus untuk International Competitivie Bidding)].

G.D ata Personalia (Tenaga ahli tetap)

H.D ata Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan (jika disyaratkan oleh Pokja ULP)