Formulir Beasiswa Pendidikan BAZMA

NIM
Tahun Masuk
Universitas
Data Diri
Nama Fakultas
Nama Jurusan
Nama Prodi
IP Kumulatif
IP 2 Semester
(Foto 4x6)
Terakhir

:
:
:
:
Nama
:
Tempat
:
Lahir

Tanggal
:
Lahir
:

:
:

Alamat Asal

:

Nomor KTP
No Telp
Rumah

:
:

Alamat

Kost
No Telp
Kost

:

:

::

Jenis Kelamin

:

Nomor Hp

:

Facebook

:

Twitter

:

Email

:

Agama

:

Data Pendidikan

Nama Saudara

Status Saudara
Menikah/Lajang

Semester
(4)
(3)

Pekerjaan

Keterangan
Anak Kandung/Tiri

IP

Riwayat
Pendidikan
Jenjang
SD
SMP
SMA

Institusi

Data Keluarga

Nama Ayah
Alamat Ayah
No Telp/Hp Ayah
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah
Nama Ibu

:
:
:
:
:
:

Alamat Ibu
No Telp/Hp Ibu
Pekerjaan Ibu

Penghasilan Ibu

:
:
:
:

Tanggungan Orang
Tua

GPA/NEM

Keterangan

No
1

Nama Penyelenggara

Waktu Pelaksanaan

Bidang Pelatihan

Nilai Manfaat :
2
Nilai Manfaat :
3
Nilai Manfaat :
4
Nilai Manfaat
:
Riwayat
Organisasi
5
Nilai Manfaat :

No

Nama Organisasi

1
Kontribusi Terbesar 2
Kontribusi Terbesar
3
Kontribusi Terbesar
4
Kontribusi Terbesar
5
Kontribusi Terbesar

Riwayat Pelatihan

Tingkat
Organisasi

Jabatan Terakhir

Masa
Jabatan

Riwayat
Kepanitiaan
No

Nama Kegiatan

1
Kontribusi Terbesar :
2
Kontribusi Terbesar :
3
Kontribusi Terbesar :
4
Kontribusi Terbesar :
5
Kontribusi Terbesar :

Essay
Ceritakan
Kondisi

Keluarga
Anda,
Kompetensi Anda, dan
Motivasi Anda melamar
Beasiswa
Pendidikan
BAZMA? ( Minimal 2
Halaman)

Waktu Kegiatan

Tingkat
Kegiatan

Jabatan Kegiatan

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya masukkan di atas adalah benar dan
akurat dan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas data maupun materi lainnya yang
tercantum di formulir pendaftaran ini.

Jakarta/Bogor, Tanggal- Bulan - 2015

(Tanda Tangan)

(Nama Lengkap)