Formulir IPTB_terbaru

No.

/

ROUTING SLIP
Perizinan/Non PerizinanBidangPertanahan
IPTB Baru (DPM & PTSP)
DATA PEMOHON
NamaPemohon

IPTB Perpanjangan (DPM & PTSP)

:

(Nama Perusahaan BilaMerupakanBadan Usaha)

AlamatPemohon

:

No. Telepon/HP

:

(Alamat Perusahaan BilaMerupakanBadanHukum)

PERSYARATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Formulir permohonan pengajuan

Fotokopi Ijazah yang dilegalisir atau membawa ijazah asli untuk diperlihatkan
Fotokopi KTP pemohon yang masih berlaku
Fotokopi Kartu Tanda Anggota Asosiasi Profesi tahun berlaku (dengan menunjukan aslinya)
Rekomendasi dari Asosiasi Profesi (mencantumkan bidang pekerjaan dan golongan)
Fotokopi Sertifikat Keahlian
Fotokopi NPWP
Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar latar belakang merah
IPTB asli yang sudah habis masa berlakunya (untuk perpanjangan)
Surat Keterangan Bekerja
Surat Kuasa (bermaterai) dan fotokopi KTP yang dikuasakan
Rekomendasi dari Dinas Penataan Kota Provinsi DKI Jakarta sesuai PERGUB 146 Tahun 2015
(setelah dilakuka wawancara)
Formulir Isian
Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Dokumen (materai 6000)

13
14

CATATAN

N
O
1

LANGKAH PROSEDUR

PARAF

TGL
DITERIMA

PARAF

KETERANGAN

BIDANG PELAYANAN ADMINISTRASI
Staf Pelayanan Administrasi
Koordinator Pelayanan Administrasi
Kabid Pelayanan Administrasi

2

BIDANG PELAYANAN TEKNIS
Koordinator Pelayanan Teknis
Staf Pelayanan Teknis
Kabid Pelayanan Teknis

3

SUBBAG UMUM
Staf Subbag Umum
Kasubag Umum

4

SEKRETARIS DPM & PTSP

5

KEPALA DPM & PTSP

KPTSP KOTA/KAB/SATLAK KEC/SATLAK KEL/SKPD UKPD LAIN *)
KET

FO

TEKNIS

TU

LAIN

KASAT

*) Pilihsalahsatu

No.
Jakarta,
Hal : FormulirPerpanjangan IPTB

Kepada :

Yth. Kepala DPM & PTSP
Provinsi DKI Jakarta
di Jakarta
Dengan hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan :
IPTB Baru (DPM & PTSP)
DATA PEMOHON
NamaPemohon

v IPTB Perpanjangan (DPM & PTSP)

:

(Nama Perusahaan Bila Merupakan Badan Usaha)

AlamatPemohon :
No. Telepon/HP
:
BidangKeahlian

BidangPekerjaan

:

:

v Arsitektur

Instalasi (LAL)

Konstruksi

Instalasi (SDP)

Instalasi (LAK)

Instalasi (TDG)

Perencana

PengawasPelaksana

Instalasi (TUG)

PengkajiTeknis

Pemelihara
Dan saya lampirkan Persyaratan permohonan IPTB yaitu sebagai berikut :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12
13
14

PERSYARATAN
Formulir permohonan pengajuan
Fotokopi Ijazah yang dilegalisir atau membawa ijazah asli untuk diperlihatkan
Fotokopi KTP pemohon yang masih berlaku
Fotokopi Kartu Tanda Anggota Asosiasi Profesi tahun berlaku (dengan menunjukan aslinya)
Rekomendasi dari Asosiasi Profesi (mencantumkan bidang pekerjaan dan golongan)
Fotokopi Sertifikat Keahlian
Fotokopi NPWP
Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar latar belakang merah
IPTB asli yang sudah habis masa berlakunya (untuk perpanjangan)
Surat Keterangan Bekerja
Surat Kuasa (bermaterai) dan fotokopi KTP yang dikuasakan
Rekomendasi dari Dinas Penataan Kota Provinsi DKI Jakarta sesuai PERGUB 146 Tahun 2015
(setelah dilakukan wawancara)
Formulir Isian
Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Dokumen (materai 6000)

Permohonan ini saya ajukan untuk disetujui, atas perhatiannya diucapkan terima kasih
Hormat Saya,
Yang mengajukan

Catatan : Permohonan dapat diproses
apabila persyaratan lengkap

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENANAMAN MODAL & PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Kebon Sirih Nomor 18 Blok H Lantai 18. Kode Pos : 10110
Formulir Permohonan Isian Izin Pelaku Teknis Bangunan

Pas Foto 3x4

Pas Foto 3x4

1
2

3

4

5

7

8

9

Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat
- Kelurahan
- Kecamatan
- Wilayah
- Provinsi
Kartu Tanda Penduduk
- Nomor
- Dikeluarkan di
- Berlaku sampai tanggal
Pendidikan
- SD
- SMP
- SMA
- Sekolah Tinggi
- S1
- S2
- S3
Assosiasi Profesi
Sertifikat keahlian
- Nomor
- Klasifikasi dan Kualifikasi
- Berlaku sampai
Pengalaman Bekerja

Pengalaman Proyek
TERLAMPIR

Nama Instansi/Perusahaan

Alamat

Tahun

Jabatan

Nama dan Jenis Proyek

Lokasi

Lantai

Tahun

Hormat Saya,
Yang mengajukan

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang Bertandatangan di bawahini :

Nama
Alamat
Sebagai

:
:
: Perencana Bangunan Gedung
a. Bidang keahlian :
b. Bidang Pekerjaan :
c. Golongan
:

Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan perpanjangan/pemuktahiran
data/pengaktifan kembali ini adalah Benar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen – dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawahini :
Nama
NIK

:
:

Alamat

:

Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama
NIK
Alamat

:
:
:

Untuk melakukan Pengurusan Perpanjangan SIPTB (SuratIzin Pelaku Teknis Bangunan) atas
nama;
ke Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (BPTSP) Provinsi DKI
JakartaJl. Kebon Sirih Nomor 18 Blok H Lantai 18 Jakarta 10110.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
Yang menerima kuasa,

Yang memberikan kuasa,

(

)