FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP reklame

Tangerang,
……………………………………………
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal

:
: Biasa
: 1 (satu)
: Permohonan

.
Kepada,
Yth. BUPATI TANGERANG
Cq. Kepala Badan Penanaman
Izin

Modal dan Pelayanan Terpadu

Penyelenggaraan Reklame

Satu

Pintu

Kabupaten

Tangerang
DiTIGARAKSA
Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Pekerjaan/Jabatan
Alamat Rumah

Nama Perusahaan
Alamat
Perusahaan

: ……………………………………………………………………………

……………………………………
: ……………………………………………………………………………
……………………………………
: ……………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………
: ……………………………………………………………………………
……………………………………
: ……………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan baru/perpanjangan izin penyelenggaraan
reklame kepada Bapak, dengan data reklame sebagai berikut :
NPWPD
Jenis
Lokasi/Kelas Jalan
Sudut Pandang

Zona/Ketinggian
Isi Ringkasan
Ukuran/Luas/Jumla
h

Jangka Waktu
Tempat
Pemasangan

: ……………………………………………………………………………
……………………………………
: ……………………………………………………………………………
……………………………………
: ……………………………………………………………………………
……………………………………
: ……………………………………………………………………………
……………………………………
: ……………………………………………………………………………
……………………………………
: ……………………………………………………………………………

……………………………………
: ……………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………
: ……………………………………………………………………………
……………………………………
: ……………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :
1.

2.
3.
4.
5.

Fotokopi Identitas Diri Pemohon (KTP/SIM/Pasport);
Fotokopi Identitas Badan Usaha/Perusahaan (SIUP/Domisili Usaha);
Photo Reklame Dan Photo Lokasi Reklame;
Denah Lokasi Reklame;
IMB Non Gedung (untuk reklame uk. Min. 20 m 2);

6. Gambar/Spesifikasi Kontruksi (untuk reklame diatas 6 m 2);
7. Surat persetujuan Pemakaian Tanah (apabila menggunakan tanah
Negara/swasta/masyarakat);
8. Fotokopi Surat Izin Penyelenggaraan Reklame Lama dan Tanda Bukti
pembayaran pajak Tahun sebelumnya (perpanjangan).
Demikian permohonan ini disampaikan dan untuk itu kami bersedia memenuhi
segala peraturan dan ketentuan yang ditetapkan beserta sanksi sebagai
pertanggungjawaban atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat saya,

Materai 6000