FORMAT SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI KOMPETITIF NASIONAL UPOAD 11 MEI 2016

UNIVERSITAS GADJAH MADA
Bulaksumur, Yogyakarta 55281, Telp.: (0274) 562011 Faks.: (0274) 565223
Laman: ugm.ac.id, Email: setr@ugm.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
NIDN
Pangkat /Golongan
Jabatan Fungsional

:
:
:
:

Dengan ini menyatakan bahwa proposal penelitian saya dengan judul
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………........
yang diusulkan dalam skema ………(Tulis skema penelitian kompetitif nasional)………..Tahun
Anggaran 2017 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga/sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh
biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui
Wakil Rektor Bidang
Penelitian dan Pengabdian
Kepada Masyarakat

Yogyakarta, Tanggal – Bulan - Tahun
Yang Menyatakan

Cap dan Tanda Tangan

Materai Rp 6.000
Tanda Tangan

(Prof. Dr. Suratman, M.Sc)
NIP. 195406061982011001

(Nama Lengkap)
NIP/NIK