ANALISIS FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEPATUHAN PENGISIAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT PENDIDIKAN UMY | Ridho | JMMR (Jurnal Medicoeticolegal dan Manajemen Rumah Sakit) 958 2743 1 PB
1
ANALISIS FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEPATUHAN
PENGISIAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
PENDIDIKAN UMY
ANALYSIS OF FACTORS AFFECTING COMPLIANCE WITH MEDICAL RECORD
COMPLETION IN HOSPITAL DENTAL AND ORAL HEALTH EDUCATION UMY
Khasib Mabrur Ridho, Elsye Maria Rosa, Endang Suparniati
Program Studi Manajemen Rumah Sakit, Universitas Muhammadiyah
Yogyakarta Jalan Lingkar Selatan, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta
55183
E-mail: elsyemariarosa@yahoo.com
ABSTRACT
Background: RSGMP UMY been utilizing computer-based information systems
and manually medical records. Problems often arise in filing medical records
are incomplete filling process. The purpose of this study to find out the
problems in filling medical records, and analyzes the factors that influence
adherence charging medical records in RSGMP UMY. Method: using
quantitative and qualitative methods. Subjects in research is coass and
physician mentors in RSGMP UMY. Research object is files medical records in
2012. Quantitative data using descriptive statistics, qualitative data using a
coding interview. Results: The complete medical records of 236 (64.84%), and
incomplete medical records of 128 (35.16%). Incomplete completeness aspect is
the identity of the patients (3.85%), the date and time (1.65%), the name and
signature of the doctor (23.35%), and correction of errors (16.21%). Medical
record is incomplete due to factors selecting lecturers, lack of faculty, number
of patients, limited time, knowledge, and attitudes operator. Conclusion:
Factors affecting compliance to medical records in RSGM-P UMY is knowledge,
limited time, operator attitude, sum of patient, and motivation.
Keywords: Factor, Compliance, Medical Record.
2
pengembangan
PENDAHULUAN
Rumah
Sakit
merupakan
kesehatan2.
Masalah yang sering timbul
lembaga kesehatan yang kompleks
yang memerlukan suatu sistem
informasi
yang
baik
dalam
menjalankan aktivitasnya. Rekam
medis merupakan keharusan yang
penting bagi data pasien untuk
diagnosis dan terapi, namun dalam
perkembangannya rekam medis
dapat
digunakan
kepentingan
untuk
pendidikan
dan
penelitian serta untuk masalah
hukum1. Menurut Permenkes No:
269/Menkes/Per/III/2008 rekam
medis adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumen identitas
pasien,
hasil
pengobatan,
pemeriksaan,
tindakan
dan
pelayanan yang telah diberikan.
Kelengkapan
pengisian
berkas
rekam medis dapat memudahkan
tenaga
kesehatan
memberikan
lain
dalam
tindakan
atau
pengobatan pasien, dan dapat
dijadikan
informasi
sebagai
yang
sumber
berguna
bagi
manajemen rumah sakit dalam
menentukan
evaluasi
dan
pelayanan
dalam pengisian rekam medis
adalah dalam proses pengisiannya
tidak lengkap, penulisan dokter
yang kurang spesifik mengenai
diagnosa.
Keadaan
mengakibatkan
ini
akan
dampak
bagi
intern rumah sakit dan ekstern
rumah
sakit,
karena
hasil
pengolahan data menjadi dasar
pembuatan laporan intern rumah
sakit dan laporan ekstren rumah
sakit.
Laporan
dengan
ini
berkaitan
penyusunan
berbagai
perencanaan
rumah
sakit,
pengambilan
keputusan
oleh
pimpinan
khususnya
evaluasi
pelayanan yang telah diberikan
yang diharapkan hasil evaluasinya
akan
menjadi
lebih
Ketidaklengkapan
baik3.
rekam medis
menjadi salah satu masalah karena
rekam medis merupakan catatan
data
yang
dapat
memberikan
informasi mengenai tindakan pada
pasien.
Berkas
rekam
medis
bertujuan
untuk
menunjang
tercapainya
tertib
administrasi
3
dalam upaya peningkatan mutu
penelitian ini digunakan untuk
pelayanan kesehatan di rumah
mengetahui
sakit, maka pengisian rekam medis
pengisian berkas rekam medis
haruslah diisi dengan lengkap
manual di RSGM-P UMY. Metode
sehingga
kualitatif penelitian ini digunakan
dapat
menghasilkan
informasi yang akurat4.
ketidaklengkapan
untuk menganalisis faktor-faktor
Rekam medis di RSGM-P
yang mempengaruhi kepatuhan
terisi
pengisian rekam medis di RSGM-P
dengan tepat dan sesuai dengan
UMY dengan dept-interview dan
kewenangan dan keakuratan data,
menggunakan
maka perlu adanya kebijakan dari
penelitian
pihak rumah sakit atau instansi
Penelitian
yang terkait tentang kewenangan
RSGM-P UMY April 2013. Subyek
pengisian rekam medis. Pengisian
penelitian ini adalah dokter gigi
berkas rekam medis di RSGM-P
muda dan dokter pembimbing di
UMY
RSGM-P
UMY
diharapkan
oleh
dapat
dokter
gigi
muda
terhindar
dari
rancangan
cross
ini
sectional.
dilaksanakan
UMY
sebanyak
di
20
responden
dengan
teknik
masukan yang tidak taat asas
purposive
sampling.
Obyek
sesuai dengan standar yang telah
penelitian ini adalah 364 berkas
ditetapkan. Oleh karena itu perlu
rekam medis tahun 2012 dengan
dilakukan
penelitian
teknik random sampling.
analisis
faktor-faktor
hendaknya
mempengaruhi
mengenai
yang
kepatuhan
pengisian rekam medis di RSGM-P
UMY.
kuantitatif
menggunakan Check list sesuai
dengan
Permenkes
RI
No.
269/Menkes/Per/III/2008 seperti
BAHAN DAN CARA
identitas
Penelitian ini menggunakan
mix
Analisis
methode
yaitu
metode
waktu,
pasien,
hasil
pemeriksaan
tanggal
anamnesis,
fisik
dan
dan
hasil
medik,
kuantitatif dan metode kualitatif.
odontogram, diagnosis, rencana
Metode
penatalaksanaan,
kuantitatif
dalam
pengobatan
4
dan/atau
tindakan,
nama
editing, coding, entri data, dan
dan
tanda tangan dokter, perbaikan
analisis
kesalahan dibubuhi tanda tangan
data kualitatif seperti edit data,
tanpa dihapus2. Analisis kualitatif
reduksi
menggunakan
penelitian dalam bentuk singkat,
pedoman
deskriptif.
data,
wawancara dept interview pada
dan kesimpulan5.
subyek
HASIL
penelitian.
Pengolahan
Pengolahan
penyajian
data
data kuantitatif melalui seperti
menjadi 2 yaitu rekam medis
Kelengkapan Rekam Medis
Penelitian ini data yang
digunakan
adalah
lengkap dan rekam medis
rekam
tidak lengkap, seperti pada
medis di RSGM-P UMY tahun
2012
yang
gambar berikut:
dikategorikan
Kelengkapan Rekam Medis
Frekuensi
1.
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
64.84%
35.16%
lengkap
tidak lengkap
Rekam Medis Tahun 2012
Gambar 1. Kelengkapan Rekam Medis Tahun 2012
Indikator
Berdasarkan gambar 1 di
atas
rekam
menunjukkan
bahwa
medis
lengkap
kelengkapan
rekam medis dalam penelitian
ini
menggunakan
dasar
sebanyak 236 rekam medis
Permenkes
(64,84%) sedangkan rekam
No.26/Menkes/Per/III/2008
medis tidak lengkap sebanyak
yang mencakup 10 aspek.
128 rekam medis (35,16%).
RI
5
120%
Frekuensi
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Lengkap
Tidak lengkap
Aspek Kelengkapan Rekam Medis
Gambar 2. Aspek Kelengkapan Rekam Medis
pengobatan
Dari gambar 2 di atas
tindakan.
dapat diketahui bahwa aspek
kelengkapan
yang
banyak
dan/atau
2.
Wawancara
Kepatuhan
tidak dilengkapi adalah nama
Pengisian Rekam Medis
dan tanda tangan dokter 85
a. Pengetahuan
rekam
medis
(23,35%),
(16,21%),
aspek
Rekam
medis
koreksi kesalahan 59 rekam
medis
Isi
Hasil
wawancara
dapat disimpulkan bahwa
identitas pasien 14 rekam
isi
medis (3,85%), dan aspek
harus
tanggal dan waktu 6 rekam
biodata pasien, anamnesis,
medis
(1,65%).
pemeriksaan
aspek
yang lengkap 100%
Sedangkan
rekam
dan
ada
medis
antara
intra
ekstra
yang
lain
oral
oral,
adalah hasil anamnesis, hasil
odontogram,
pemeriksaan
fisik,
perawatan, tindakan, dan
odontogram,
diagnosis,
rencana penatalaksanaan, dan
nama
Responden
rencana
operator.
yang
6
menjawab
banyaknya
lengkap
diisi,
banyaknya
kasus
hanya satu responden, hal
pada
satu
pasien,
ini menunjukkan bahwa
ketiadaan
pengetahuan
pembimbing dan pasien
responden
Jumlah Pasien
Hasil
Pemahaman Rekam Medis
wawancara
menunjukkan
di RSGM-P UMY
Hasil
dosen
ingin cepat dirawat.
d.
masih kurang.
bahwa
responden
wawancara
koass
menunjukkan bahwa isi
mengerjakan
rekam medis di RSGM-P
sampai 3 pasien perhari.
UMY
Jumlah
sudah
memenuhi
baik
syarat
berlaku
karena
medis
pada
dan
Namun
pengisian
rekam
kadang
yang
rekam
waktu yang dibutuhkan
dalam pengisian
praktek
rekam
medis.
e.
Tindakan
Pada
Rekam
Medis Tidak Lengkap
medis
Hasil
membutuhkan waktu lama
dan
pasien
ditangani mempengaruhi
institusi
dalam
pasien 1
yang
pendidikan harus lengkap.
c.
harus
mengenai isi rekam medis
mengenai isi rekam medis
b.
yang
wawancara
menunjukkan
terburu
bahwa
karena banyak yang diisi.
koass melengkapi rekam
Waktu Pengisian Rekam
medis
Medis
dikoreksi
Hasil
bahwa
responden koass dalam
pengisian
rekam
medis
oleh
dosen
pembimbing.
wawancara
menunjukkan
jika diminta dan
f.
Pentingnya
Kelengkapan
Rekam Medis
Hasil
wawancara
membutuhkan waktu yang
menunjukkan
lama
rekam medis yang lengkap
dikarenakan
bahwa
7
penting
bagi
kesehatan
tenaga
dan
karena
Hasil
pasien,
menunjukkan
merupakan
tangung
jawab
dan
dalam
pengisian
koreksi
rekam
atau
medis
secara
untuk kasus hukum, data
karena dosen pembimbing
forensik,
akan pulang, pasien ingin
antemortem,
data
penyakit
data
rumah
menular,
sakit
dan
batas akhir acc tindakan,
serta
Pelatihan
Pengisian
banyak
kasus,
jumlah
pasien
koreksi
wawancara
keluhan pasien, lama kerja
19
koass, dan lupa mengisi
responden setuju adanya
pelatihan pengisian rekam
lembar rekam medis.
i.
medis hal ini berkaitan
antar
wawancara
menunjukkan
dosen
pembimbing
Umpan Balik
Hasil
persamaan
persepsi
dengan
ditentukan,
menunjukkan
dengan
pasien
banyak, lewat waktu yang
Rekam Medis
Hasil
terburu-buru
cepat dirawat, mendekati
dokumentasi.
h.
bahwa
kewajiban dokter, berguna
pendidikan,
g.
wawancara
responden
bahwa
memberikan
agar,
umpan balik jika diminta
sedangkan 1 responden
dan ditanyakan oleh dosen
yang
setuju
pembimbing dan jika ada
dikarenakan dalam kuliah
rekam medis yang belum
dan
lengkap, namun acc rekam
tidak
pembekalan
sudah
diajarkan.
medis memilih dosen yang
Pengisian/Koreksi Rekam
mudah.
Medis
buru
Secara
Terburu-
j.
Umpan
Balik
Rekam Medis
Petugas
8
Hasil
persamaan persepsi antar
wawancara
menunjukkan
bahwa
dosen,
petugas
medis
penyakit
rekam
identifikasi
menular,
memberikan umpan balik
penambahan rak, rekam
sebatas
memberikan
medis tidak lengkap tidak
catatan pada rekam medis
diinput pada SIMRS, dan
dan meminta koass untuk
melengkapi nama dokter
tidak memberikan OK di
pembimbing
pengurangan
komputer
dan
penanggung jawab. Tema
jurnal.
pada umpan balik petugas
PEMBAHASAN
rekam
1.
medis
hanya
dan
hukuman
Kelengkapan Pengisian Rekam
Medis
ditanyakan
pada
responden
koass
Rekam medis merupakan
dikarenakan koass yang
bagian penting dalam proses
mengisi dan meminjam
pemberian
rekam medis untuk setiap
kesehatan seperti rumah sakit.
kali bekerja.
Rekam
pelayanan
medis
dikatakan
lengkap apabila seluruh aspek
k.
Saran
rekam
Hasil
wawancara
menunjukkan
responden
bahwa
lengkap.
medis
diisi
Rekam
secara
medis
mendokumentasikan
memberikan
pelayanan yang diberikan oleh
saran berupa penambahan
tenaga kesehatan, penunjang
waktu
medis dan tenaga lain yang
pengembalian
rekam medis, pelatihan
bekerja
khusus koass baru, koass
fasilitas pelayanan kesehatan,
yang
nama
dengan demikian rekam medis
penambahan
dapat membantu pengambilan
dokter,
melengkapi
kolom riwayat penyakit,
dalam
berbagai
9
keputusan
tentang
benar
terapi,
tindakan, diagnosis2.
Pengisian
memang
dibuat tidak benar oleh
data
pengisi formulir dengan
sosial
tujuan tertentu.
berupa identitas pasien pada
rekam
karena
medis
biasanya
b.
Pertanyaan-pertanyaan
langsung diisi oleh pasien pada
yang kurang jelas dapat
saat pasien masuk. Komponen
menimbulkan
identitas pasien menunjukkan
kesalahfahaman sehingga
rekam medis yang tidak diisi
data
sebanyak 14 rekam medis
kurang akurat atau kurang
(3,85%). Identitas pasien pada
jelas, atau karena situasi
setiap lembar rekam medis
tertentu
hendaknya wajib diisi karena
seseorang takut atau malu
untuk mengantisipasi apabila
mengungkapkan identitas
ada lembaran rekam medis
yang sebenarnya.
yang
Bagian
yang hilang atau tidak ada.
diperoleh
sehingga
tanggal
dan
Dalam pelayanan kesehatan
waktu merupakan data yang
informasi
demografi
menunjukkan pasien datang
mengisi
atau masuk ke rumah sakit.
diperlukan
dalam
identitas pasien dan isi data
Ketidaklengkapan
demografi bersifat permanen2.
tanggal dan waktu sebesar 6
Ketika
mengisi
pengisian
rekam
rekam medis (1.65%). Hal ini
medis data identifikasi pasien
menunjukkan bahwa dalam
ini perlu diperhatikan tentang
pengisian
keakuratan
RSGM-P UMY masih belum
data
pada
rekam medis
identifikasi. Data identifikasi
lengkap
bisa saja tidak akurat, hal ini
komponen
disebabkan4:
ketidaklengkapannya
a.
Data
identifikasi
dapat
tidak akurat atau tidak
namun
di
pada
ini
kecil,
seperti yang telah kemukakan
oleh
Alaydrus
item
10
ketidaklengkapan
terendah
kelainan fisik menunjukkan
adalah tanggal masuk dengan
kelengkapan
rata-rata ketidaklengkapan 0
juga pada bagian odontogram
%6.
yang
Komponen
hasil
100%,
menunjukkan
kelengkapan
100%,
anamnesis pada rekam medis
rekam
medis
merupakan langkah awal bagi
kesehatan
gigi
dokter
odontogram.
untuk
menggali
begitu
karena
khusus
harus
ada
Laporan
keluhan pasien dan informasi
pemeriksaan fisik berisi hasil
medik yang diperlukan guna
temuan tenaga kesehatan saat
menegakkan
melakukan
diagnosis
rencana
terapi
terapinya.
Pada
dan
pemeriksaan
maupun
terhadap pasien.
komponen
Komponen
hasil anamnesis pada rekam
pada
medis
menunjukkan
tahun
menunjukkan
2012
kelengkapan
diagnosis
penelitian
ini
kelengkapan
sebesar 100% dimana 364
100% telah diisi oleh operator.
rekam
Anamnesis
terdapat
diagnosis
utama.
pemeriksaan subyektif yang
Diagnosis
utama
adalah
mempertegas
alasan
kondisi
pengobatan
setelah
penelaahan
paling
bertanggung
merupakan
diperlukannya
medis
dan
berisi
tentang
medis
yang
yang
diteliti
ditentukan
sebagai
jawab
temuan tenaga kesehatan atas
akan kedatangan pasien ke
status kesehatan pasien dan
rumah
meringkas seluruh masalah
tindakan
medis yang ditemui2.
pasien
Komponen
hasil
dokter
sakit2.
Keputusan
atau
pengobatan
yang
diambil
berdasarkan
oleh
pada
seperti
diagnosa yang dibuat, suatu
tekanan darah, nadi, berat
diagnosa yang akurat didasari
badan,
pada anamnesa, pemeriksaan
pemeriksaan
tinggi
fisik
badan,
dan
11
Tanda tangan dan nama
fisik, pemeriksaan penunjang
dan
ditulis
medis.
dalam
Penulisan
rekam
diagnosis
dokter
pada
merukapan
pernyataan
bentuk
yang
medis
sifatnya sangat penting karena
pada rekam medis merupakan
diagnosis
rekam
legalitas
tanggung
dan
jawab
sifatnya rahasia dan bukti
terhadap pasien. Kelengkapan
secara
untuk
tanda tangan dan nama dokter
penegakan
menjadi masalah kareana pada
tertulis
kepentingan
aspek ini merupakan aspek
hukum.
Komponen
rencana
ketidaklengkapan
terbesar
penatalaksanaan dan tindakan
mencapai 85 rekam medis
atau pengobatan menunjukkan
(23.35%). Tanda tangan dan
kelengkapan
dimana
nama dokter merupakan aspek
terisi
penting bagi koass di RSGM-P
lengkap. Hal ini sangat penting
UMY karena dapat digunakan
mengingat
sebagi
364
100%
rekam
medis
tindakan
yang
rekam
medis
ditulis
pada
dapat
digunakan
sebagai
bukti
untuk
pertanggungjawaban
dokter
pembimbing koass, meminta
follow
up
informasi kesehatan, maupun
nilai
jumlah
pasien, diskusi tutorial dan
biaya
dibayarkan
Rencana
sarana
yang
oleh
harus
pasien.
perawatan
adalah
multidisiplin
dalam
akademik,
ujian modul.
Menurut Permenkes no.
749a
tahun
1989
tentang
mengorganisasikan pelayanan
Rekam
diagnostik dan terapeutik yang
bahwa: Setiap pencatatan ke
akan diberikan kepada pasien,
dalam rekam medis harus
tujuannya
dibubuhi
nama
dan
menjamin efisiensi pelayanan
tandatangan
petugas
atau
pasien2.
tenaga
adalah
untuk
Medis
disebutkan
kesehatan
yang
memberikan pelayanan atau
12
tindakan. Hal ini dimaksudkan
dilakukan pada tulisan yang
untuk
salah dan diberi paraf oleh
pertanggungjawaban
yang
petugas yang bersangkutan.
bersangkutan, sehingga bila
Penghapusan tulisan dengan
akan
cara
terhadap
pelayanan
dilakukan
evaluasi
apapun
pelayanan tampak jelas siapa
diperbolehkan.
yang
pengisian
bertanggungjawab.
tidak
Kelengkapan
rekam
medis
Pencatatan rekam medis yang
merupakan tanggung jawab
dibuat
mahasiswa
dokter maupun koass sebagai
mahasiswa
pelaksana langsung pelayanan
oleh
kedokteran
lainnya
dan
dan
di RSGM-P UMY, kepatuhan
jawab
koass dalam mengisi rekam
ditandatangani
menjadi
tanggung
dokter yang merawat atau
medis
oleh
merupakan
dokter
membimbingnya.
yang dibuat
yang
secara
lengkap
tangung
jawab
bersama antara koass dan
Pencatatan
dokter
oleh residens
pembimbing
klinik.
harus diketahui oleh dokter
Baik tidaknya rekam medis
pembimbingnya7.
terletak pada kebenaran isi
dan
Pada komponen koreksi
kesalahan
16.21%
dimana
rekam
medis
rekam
medis
364
terdapat
yang
59
2.
Faktor-Faktor
Kepatuhan
Pengisian Rekam Medis
tidak
memenuhi aspek tata cara
koreksi yang baik. Menurut
Permenkes no. 749a tahun
1989 tentang Rekam Medis
disebutkan
ada.
sebesar
dari
pengisian
berdasarkan ketentuan yang
terdapat
ketidaklengkapan
kelengkapan
bahwa:
Pembetulan kesalahan catatan
Hasil
wawancara
terhadap narasumber dalam
pelaksanaan pengisian rekam
medis
masih
terdapat
beberapa yang mengisi rekam
medis tidak lengkap, hal ini
disebabkan karena berbagai
13
faktor. Adapun faktor-faktor
penelitian
kepatuhan dalam pengisian
terdapat hubungan antara
rekam medis sebagai berikut:
pengetahuan dokter dengan
a. Pengetahuan
kelengkapan pengisian data
Pengisian
rekam
Sugiyanto
rekam medis pada lembar
pasien9.
medis agar terisi lengkap
resume
pengetahuan tenaga medis
Pengetahuan
akan
didapat
rekam
medis
sangatlah penting, dalam
atau
berbagai
wawancara
berasal
narasumber
macam
dengan
sebagian
besar
tidak
dari
seseorang
pendidikan
pengalaman
dari
yang
berbagai
sumber,
dari
pengalaman dan penelitian
terbukti
bahwa
komponen yang harus ada
yang
didasari
dalam rekam medis secara
pengetahuan
lengkap.
lama dari pada perilaku
menyebutkan
dokter
komponen-
Pengetahuan
mengenai
aspek-
perilaku
oleh
akan
lebih
yang tidak didasari oleh
aspek rekam medis dapat
pengetahuan,
mempengaruhi
dokter
dapat didasari atas motivasi
dalam
rekam
setelah
mengisi
medis, namun dokter yang
kepatuhan
memperoleh
pengetahuan10.
memiliki pengetahuan yang
b. Keterbatasan Waktu
baik tentang rekam medis
Faktor
lain
yang
belum tentu mengisi rekam
meyebabkan rekam medis
medis dengan baik dan
tidak
benar tanpa didasari oleh
keterbatasan waktu dalam
kemauan yang kuat untuk
mengisi
rekam
melakukan apa yang dokter
sehingga
koass
ketahui
rekam
buru dalam mengerjakan
Berdasarkan
rekam medis di RSGMP
medis8.
tentang
lengkap
yaitu
medis
terburu-
14
UMY. Hasil penelitian ini
kualifikasi keilmuan yang
senada dengan penelitian
baik, disamping itu tenaga
Pamungkas dkk., (2010),
tersebut
menunjukkan
mempunyai
bahwa
juga
harus
keterikatan
ketidaklengkapan pengisian
sebagai pembimbing pada
berkas rekam medis di RS
fakultas
PKU
dibimbingnya2.
Muhammadiyah
yang
Sikap
Yogyakarta disebabkan oleh
operator yang malas dalam
waktu yang sangat terbatas
mengisi lembaran-lembaran
sehingga
tidak
rekam medis menunjukkan
dokter
sempat
mengisi
berkas
ketidakdisiplinan operator
rekam
medis
dengan
terhadap rekam medis yang
lengkap11.
diisinya,
c. Sikap Operator
hal
dengan
Sikap operator dapat
mempengaruhi
kepatuhan
dalam
pengisian
rekam
medis,
seperti
memilih
dosen
yang
mudah,
ini
penenlitian
senada
yang
dilakukan oleh Pamungkas
(2010)
yang
mengemukakan
alasan
bahwa
lain
penyebab
ketidaklengkapan
berkas
sehingga dalam acc atau
rekam
persetujuan tindakan dirasa
kesadaran dari dokter akan
cepat.
pentingnya
Pengisian
rekam
medis
kurangnya
kelengkapan
medis oleh dokter residen
pengisian
dan tenaga kesehatan yang
medis dan ketidakdisiplinan
sedang
dari
menempuh
pendidikan
yang
lebih
tinggi harus tetap dalam
pengawasan
dokter
tenaga
kesehatan
yang
ditunjuk
atau
berkas
dokter
rekam
yang
bertanggungjawab merawat
pasien11.
d. Jumlah Pasien/hari
senior
Jumlah pasien yang
dengan
dilayani oleh koass setiap
15
harinya
dapat
dengan
penelitian
mempengaruhi beban kerja
sebelumnya bahwa jumlah
operator
pasien
dapat
rekam medis, karena akan
mempengaruhi
dalam
semakin banyak yang diisi.
pengisian
medis
Hasil
wawancara
pasien yaitu dengan jumlah
semakin
pasien yang banyak maka
banyak jumlah pasien yang
rekam medis yang diisi juga
dilayani
banyak.
dalam
mengisi
menunjukkan
seorang
dokter
tentunya lembaran rekam
rekam
e. Motivasi Operator
Motivasi
medis yang harus diisi juga
dapat
semakin banyak, sehingga
mempengaruhi
tidak cukup waktu untuk
dalam bekerja, berdasarkan
melengkapi
kutipan
terutama
semuanya
pasien
dengan
seseorang
wawancara
didapatkan
penyebab
kasus banyak. Berdasarkan
rekam medis di RSGM-P
penelitian
UMY tidak lengkap karena
Sugiyanto
menjelaskan
hubungan
terdapat
beban
kerja
koass
hanya
mengejar
jumlah persyaratan kasus
dokter dengan kelengkapan
modul
pengisian data rekam medis
terpenuhi,
pada lembar resume pasien.
hanya melengkapi rekam
Semakin
pasien
tentunya
yang
serta
besar
jumlah
medis
seorang
dokter
pembimbing
dokumen
yang
harus
koass
jika
dosen
mengoreksi
ataupun
diisi juga semakin banyak,
memerintahkannya.
sehingga
Penulisan
tidak
waktu
cukup
melengkapi
Penelitian
dokter
untuk
semuanya12.
ini
senada
rekam
yang lengkap
kesadaran
oleh
medis
diperlukan
dan
motivasi
dokter,
untuk
16
menumbuhkan
diperlukan
motivasi
kelengkapan rekam medis yang
penghargaan
lengkap adalah hasil anamnesis,
bagi dokter yang mengisi
pemeriksaan
rekam
dengan
odontogram, diagnosis, rencana
lengkap dan memberikan
penatalaksanaan, dan pengobatan
sanksi
dan/atau tindakan.
medis
terhadap
dokter
yang mengisi rekam medis
tidak
tenaga
lengkap8.
kesehatan
mempengaruhi
dalam
Motivasi
dapat
kepatuhan
pencatatan
dan
pelaporan dalam pelayanan
kesehatan12.
bersifat
Motivasi
esensial
dalam
operasional, tidak peduli
terhadap kemampuan suatu
teknologi dan fasilitas yang
dimiliki tanpa di tangani
oleh tenaga-tenaga terampil
yang termotivasi13.
fisik
dan
medik,
Faktor-faktor
yang
mempengaruhi
kepatuhan
pengisian rekam medis adalah,
Pengetahuan koass tentang rekam
medis karena hanya beberapa
koass yang paham tentang isi
rekam
medis
Sedangkan
secara
lengkap.
pengetahuan
dosen
tentang pengisian rekam medis
persepsinya tidak sama. Pengisian
rekam medis membutuhkan waktu
yang
lama
karena
banyaknya
lembar yang harus diisi, dosen
pembimbing sulit untuk acc, belum
KESIMPULAN
terbiasa dalam mengisi rekam
Terdapat 128 rekam medis
medis, dan pada pasien dengan
tidak lengkap dari 364 rekam
banyak
medis
Aspek
seperti koass memilih-milih dosen
kelengkapan rekam medis yang
yang mudah untuk acc, melengkapi
tidak lengkap adalah nama dan
rekam
tanda tangan dokter (23,35%),
pembimbing
koreksi
kesalahan
memerintahkannya. Jumlah pasien
identitas
pasien
yang
diteliti.
(16,21%),
(3,85%)
dan
tanggal dan waktu (1,65%). Aspek
kasus.
Sikap
medis
operator
jika
mengoreksi
dosen
dan
perhari karena semakin banyak
jumlah
pasien
perhari
maka
17
rekam medis yang harus diisi akan
Penyelenggaraan
semakin banyak. Motivasi koass
Medis/Medical Record Rumah
rendah dalam pengisian rekam
Sakit (1991) dan Pedoman
medis secara lengkap seperti koass
Pengelolaan
hanya mengisi rekam medis secara
Rumah
lengkap berdasarkan persyaratan
(1994, 1997), edk 2, Penerbit
modul dan hanya mengejar tanda
Universitas
tangan dosen untuk acc tindakan
Press, Jakarta.
namun tidak mencantumkan nama
3.
Rekam
Rekam
Sakit
di
Medis
Indonesia
Indonesia,
UI-
Giyana, Frenti, 2012, Analisis
dosennya, sedangkan hanya ada
Sistem
beberapa dosen yang menerapkan
Medis Rawat Inap Rumah Sakit
diskusi sebelum tindakan. Saran
Umum Daerah Kota Semarang ,
yang
berikan
Jurnal Kesehatan Masyarakat,
pelatihan
Volume 1, Nomor 2, Tahun
dapat
diantaranya
penulis
perlunya
pengisian rekam medis pada koass
dan persamaan persepsi antar
4.
Pengelolaan
Rekam
2012, Halaman 48 – 61.
Budi,
Savitri
Citra.
2011.
dosen pembimbing di RSGM-P
Manajemen Unit Kerja Rekam
UMY.
Medis.
5.
Hidayat, A. Aziz Alimul. 2007.
Sabarguna, Boy S. 2007, Sistem
Metode
Informasi Manajemen Rumah
Keperawatan
Sakit: Edisi Revisi. Yogyakarta :
Analisis Data. Jakarta: Salemba
Konsorsium
Medika. Hal. 2; 4; 90; 93-94;
Rumah
Sakit
Islam Jateng-DIY.
2.
Sinergis
Media. Yogyakarta.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Quantum
Penelitian
dan
Teknik
107-108.
Hatta, Gemala R., (ed.) 2012,
6.
Alaydrus,
Salmah.
2011.
Pedoman Manajemen Informasi
Perbandingan
Kesehatan di Sarana Pelayanan
Pengisian Rekam Medis Antara
Kesehatan:
Buku
Dokter Spesialis di Paviliun
Teknis
Garuda dan Residen di Bangsal
Petunjuk
Revisi
Kelengkapan
18
Penyakit
7.
9.
RUSP
dr.
11. Pamungkas, Tiara W., Marwati,
Kariadi
Semarang
Periode
Triyani, & Solikhah, 2010,
Agustus
2010.
UNDIP.
Analisis
Ketidaklengkapan
Semarang
Pengisian Berkas Rekam Medis
Hanafiah, Jusuf, & Amir, Amri,
di
2008,
8.
dalam
Etika
Kedokteran
&
Rumah
Muhammadiyah
Sakit
PKU
Yogyakarta ,
Hukum Kesehatan, edk 4, EGC,
Kes Mas Vol. 4, No. 1, Januari
Jakarta.
2010 : 1 - 75
Eny, Yayuk, Enny, Rachmani,
12. Wardani,
2010. Hubungan Pengetahuan
2009.
Dokter Dengan Kelengkapan
Praktek
Dokumen Rekam Medis Rawat
Pelaporan
Jalan di Poliklinik Neurologi
Pelayanan KIA Di Kabupaten
RSUP. Dr. Kariadi Semarang
Blitar Propinsi Jawa Timur
Oktober 2008. Jurnal Visikes
Tahun
Vol.9/No. 1 April 2010.
Diponegoro. Semarang
Sugiyanto, Zaenal. 2006,
Diadjeng
Setya.
Kepatuhan
Bidan
Swasta
Dalam
Pencatatan
2009.
Universitas
13. Muchlas,
Makmuri.
2008.
Analisis Perilaku Dokter Dalam
Perilaku
Organisasi.
Gadjah
Mengisi Kelengkapan Data
Mada
University
Rekam Medis Lembar Resume
Yogyakarta.
Rawat Inap Di Rumah Sakit
Ungaran Tahun 2005. Megister
Ilmu Kesehatan Masyarakat
Konsentrasi Administrasi
Rumah Sakit Universitas
Diponegoro.
10. Nevin, Neil, 2002, Psikologi
Kesehatan: pengantar untuk
perawat
dan
professional
kesehatan lain, Jakarta, EGC
Press.
ANALISIS FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEPATUHAN
PENGISIAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
PENDIDIKAN UMY
ANALYSIS OF FACTORS AFFECTING COMPLIANCE WITH MEDICAL RECORD
COMPLETION IN HOSPITAL DENTAL AND ORAL HEALTH EDUCATION UMY
Khasib Mabrur Ridho, Elsye Maria Rosa, Endang Suparniati
Program Studi Manajemen Rumah Sakit, Universitas Muhammadiyah
Yogyakarta Jalan Lingkar Selatan, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta
55183
E-mail: elsyemariarosa@yahoo.com
ABSTRACT
Background: RSGMP UMY been utilizing computer-based information systems
and manually medical records. Problems often arise in filing medical records
are incomplete filling process. The purpose of this study to find out the
problems in filling medical records, and analyzes the factors that influence
adherence charging medical records in RSGMP UMY. Method: using
quantitative and qualitative methods. Subjects in research is coass and
physician mentors in RSGMP UMY. Research object is files medical records in
2012. Quantitative data using descriptive statistics, qualitative data using a
coding interview. Results: The complete medical records of 236 (64.84%), and
incomplete medical records of 128 (35.16%). Incomplete completeness aspect is
the identity of the patients (3.85%), the date and time (1.65%), the name and
signature of the doctor (23.35%), and correction of errors (16.21%). Medical
record is incomplete due to factors selecting lecturers, lack of faculty, number
of patients, limited time, knowledge, and attitudes operator. Conclusion:
Factors affecting compliance to medical records in RSGM-P UMY is knowledge,
limited time, operator attitude, sum of patient, and motivation.
Keywords: Factor, Compliance, Medical Record.
2
pengembangan
PENDAHULUAN
Rumah
Sakit
merupakan
kesehatan2.
Masalah yang sering timbul
lembaga kesehatan yang kompleks
yang memerlukan suatu sistem
informasi
yang
baik
dalam
menjalankan aktivitasnya. Rekam
medis merupakan keharusan yang
penting bagi data pasien untuk
diagnosis dan terapi, namun dalam
perkembangannya rekam medis
dapat
digunakan
kepentingan
untuk
pendidikan
dan
penelitian serta untuk masalah
hukum1. Menurut Permenkes No:
269/Menkes/Per/III/2008 rekam
medis adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumen identitas
pasien,
hasil
pengobatan,
pemeriksaan,
tindakan
dan
pelayanan yang telah diberikan.
Kelengkapan
pengisian
berkas
rekam medis dapat memudahkan
tenaga
kesehatan
memberikan
lain
dalam
tindakan
atau
pengobatan pasien, dan dapat
dijadikan
informasi
sebagai
yang
sumber
berguna
bagi
manajemen rumah sakit dalam
menentukan
evaluasi
dan
pelayanan
dalam pengisian rekam medis
adalah dalam proses pengisiannya
tidak lengkap, penulisan dokter
yang kurang spesifik mengenai
diagnosa.
Keadaan
mengakibatkan
ini
akan
dampak
bagi
intern rumah sakit dan ekstern
rumah
sakit,
karena
hasil
pengolahan data menjadi dasar
pembuatan laporan intern rumah
sakit dan laporan ekstren rumah
sakit.
Laporan
dengan
ini
berkaitan
penyusunan
berbagai
perencanaan
rumah
sakit,
pengambilan
keputusan
oleh
pimpinan
khususnya
evaluasi
pelayanan yang telah diberikan
yang diharapkan hasil evaluasinya
akan
menjadi
lebih
Ketidaklengkapan
baik3.
rekam medis
menjadi salah satu masalah karena
rekam medis merupakan catatan
data
yang
dapat
memberikan
informasi mengenai tindakan pada
pasien.
Berkas
rekam
medis
bertujuan
untuk
menunjang
tercapainya
tertib
administrasi
3
dalam upaya peningkatan mutu
penelitian ini digunakan untuk
pelayanan kesehatan di rumah
mengetahui
sakit, maka pengisian rekam medis
pengisian berkas rekam medis
haruslah diisi dengan lengkap
manual di RSGM-P UMY. Metode
sehingga
kualitatif penelitian ini digunakan
dapat
menghasilkan
informasi yang akurat4.
ketidaklengkapan
untuk menganalisis faktor-faktor
Rekam medis di RSGM-P
yang mempengaruhi kepatuhan
terisi
pengisian rekam medis di RSGM-P
dengan tepat dan sesuai dengan
UMY dengan dept-interview dan
kewenangan dan keakuratan data,
menggunakan
maka perlu adanya kebijakan dari
penelitian
pihak rumah sakit atau instansi
Penelitian
yang terkait tentang kewenangan
RSGM-P UMY April 2013. Subyek
pengisian rekam medis. Pengisian
penelitian ini adalah dokter gigi
berkas rekam medis di RSGM-P
muda dan dokter pembimbing di
UMY
RSGM-P
UMY
diharapkan
oleh
dapat
dokter
gigi
muda
terhindar
dari
rancangan
cross
ini
sectional.
dilaksanakan
UMY
sebanyak
di
20
responden
dengan
teknik
masukan yang tidak taat asas
purposive
sampling.
Obyek
sesuai dengan standar yang telah
penelitian ini adalah 364 berkas
ditetapkan. Oleh karena itu perlu
rekam medis tahun 2012 dengan
dilakukan
penelitian
teknik random sampling.
analisis
faktor-faktor
hendaknya
mempengaruhi
mengenai
yang
kepatuhan
pengisian rekam medis di RSGM-P
UMY.
kuantitatif
menggunakan Check list sesuai
dengan
Permenkes
RI
No.
269/Menkes/Per/III/2008 seperti
BAHAN DAN CARA
identitas
Penelitian ini menggunakan
mix
Analisis
methode
yaitu
metode
waktu,
pasien,
hasil
pemeriksaan
tanggal
anamnesis,
fisik
dan
dan
hasil
medik,
kuantitatif dan metode kualitatif.
odontogram, diagnosis, rencana
Metode
penatalaksanaan,
kuantitatif
dalam
pengobatan
4
dan/atau
tindakan,
nama
editing, coding, entri data, dan
dan
tanda tangan dokter, perbaikan
analisis
kesalahan dibubuhi tanda tangan
data kualitatif seperti edit data,
tanpa dihapus2. Analisis kualitatif
reduksi
menggunakan
penelitian dalam bentuk singkat,
pedoman
deskriptif.
data,
wawancara dept interview pada
dan kesimpulan5.
subyek
HASIL
penelitian.
Pengolahan
Pengolahan
penyajian
data
data kuantitatif melalui seperti
menjadi 2 yaitu rekam medis
Kelengkapan Rekam Medis
Penelitian ini data yang
digunakan
adalah
lengkap dan rekam medis
rekam
tidak lengkap, seperti pada
medis di RSGM-P UMY tahun
2012
yang
gambar berikut:
dikategorikan
Kelengkapan Rekam Medis
Frekuensi
1.
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
64.84%
35.16%
lengkap
tidak lengkap
Rekam Medis Tahun 2012
Gambar 1. Kelengkapan Rekam Medis Tahun 2012
Indikator
Berdasarkan gambar 1 di
atas
rekam
menunjukkan
bahwa
medis
lengkap
kelengkapan
rekam medis dalam penelitian
ini
menggunakan
dasar
sebanyak 236 rekam medis
Permenkes
(64,84%) sedangkan rekam
No.26/Menkes/Per/III/2008
medis tidak lengkap sebanyak
yang mencakup 10 aspek.
128 rekam medis (35,16%).
RI
5
120%
Frekuensi
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Lengkap
Tidak lengkap
Aspek Kelengkapan Rekam Medis
Gambar 2. Aspek Kelengkapan Rekam Medis
pengobatan
Dari gambar 2 di atas
tindakan.
dapat diketahui bahwa aspek
kelengkapan
yang
banyak
dan/atau
2.
Wawancara
Kepatuhan
tidak dilengkapi adalah nama
Pengisian Rekam Medis
dan tanda tangan dokter 85
a. Pengetahuan
rekam
medis
(23,35%),
(16,21%),
aspek
Rekam
medis
koreksi kesalahan 59 rekam
medis
Isi
Hasil
wawancara
dapat disimpulkan bahwa
identitas pasien 14 rekam
isi
medis (3,85%), dan aspek
harus
tanggal dan waktu 6 rekam
biodata pasien, anamnesis,
medis
(1,65%).
pemeriksaan
aspek
yang lengkap 100%
Sedangkan
rekam
dan
ada
medis
antara
intra
ekstra
yang
lain
oral
oral,
adalah hasil anamnesis, hasil
odontogram,
pemeriksaan
fisik,
perawatan, tindakan, dan
odontogram,
diagnosis,
rencana penatalaksanaan, dan
nama
Responden
rencana
operator.
yang
6
menjawab
banyaknya
lengkap
diisi,
banyaknya
kasus
hanya satu responden, hal
pada
satu
pasien,
ini menunjukkan bahwa
ketiadaan
pengetahuan
pembimbing dan pasien
responden
Jumlah Pasien
Hasil
Pemahaman Rekam Medis
wawancara
menunjukkan
di RSGM-P UMY
Hasil
dosen
ingin cepat dirawat.
d.
masih kurang.
bahwa
responden
wawancara
koass
menunjukkan bahwa isi
mengerjakan
rekam medis di RSGM-P
sampai 3 pasien perhari.
UMY
Jumlah
sudah
memenuhi
baik
syarat
berlaku
karena
medis
pada
dan
Namun
pengisian
rekam
kadang
yang
rekam
waktu yang dibutuhkan
dalam pengisian
praktek
rekam
medis.
e.
Tindakan
Pada
Rekam
Medis Tidak Lengkap
medis
Hasil
membutuhkan waktu lama
dan
pasien
ditangani mempengaruhi
institusi
dalam
pasien 1
yang
pendidikan harus lengkap.
c.
harus
mengenai isi rekam medis
mengenai isi rekam medis
b.
yang
wawancara
menunjukkan
terburu
bahwa
karena banyak yang diisi.
koass melengkapi rekam
Waktu Pengisian Rekam
medis
Medis
dikoreksi
Hasil
bahwa
responden koass dalam
pengisian
rekam
medis
oleh
dosen
pembimbing.
wawancara
menunjukkan
jika diminta dan
f.
Pentingnya
Kelengkapan
Rekam Medis
Hasil
wawancara
membutuhkan waktu yang
menunjukkan
lama
rekam medis yang lengkap
dikarenakan
bahwa
7
penting
bagi
kesehatan
tenaga
dan
karena
Hasil
pasien,
menunjukkan
merupakan
tangung
jawab
dan
dalam
pengisian
koreksi
rekam
atau
medis
secara
untuk kasus hukum, data
karena dosen pembimbing
forensik,
akan pulang, pasien ingin
antemortem,
data
penyakit
data
rumah
menular,
sakit
dan
batas akhir acc tindakan,
serta
Pelatihan
Pengisian
banyak
kasus,
jumlah
pasien
koreksi
wawancara
keluhan pasien, lama kerja
19
koass, dan lupa mengisi
responden setuju adanya
pelatihan pengisian rekam
lembar rekam medis.
i.
medis hal ini berkaitan
antar
wawancara
menunjukkan
dosen
pembimbing
Umpan Balik
Hasil
persamaan
persepsi
dengan
ditentukan,
menunjukkan
dengan
pasien
banyak, lewat waktu yang
Rekam Medis
Hasil
terburu-buru
cepat dirawat, mendekati
dokumentasi.
h.
bahwa
kewajiban dokter, berguna
pendidikan,
g.
wawancara
responden
bahwa
memberikan
agar,
umpan balik jika diminta
sedangkan 1 responden
dan ditanyakan oleh dosen
yang
setuju
pembimbing dan jika ada
dikarenakan dalam kuliah
rekam medis yang belum
dan
lengkap, namun acc rekam
tidak
pembekalan
sudah
diajarkan.
medis memilih dosen yang
Pengisian/Koreksi Rekam
mudah.
Medis
buru
Secara
Terburu-
j.
Umpan
Balik
Rekam Medis
Petugas
8
Hasil
persamaan persepsi antar
wawancara
menunjukkan
bahwa
dosen,
petugas
medis
penyakit
rekam
identifikasi
menular,
memberikan umpan balik
penambahan rak, rekam
sebatas
memberikan
medis tidak lengkap tidak
catatan pada rekam medis
diinput pada SIMRS, dan
dan meminta koass untuk
melengkapi nama dokter
tidak memberikan OK di
pembimbing
pengurangan
komputer
dan
penanggung jawab. Tema
jurnal.
pada umpan balik petugas
PEMBAHASAN
rekam
1.
medis
hanya
dan
hukuman
Kelengkapan Pengisian Rekam
Medis
ditanyakan
pada
responden
koass
Rekam medis merupakan
dikarenakan koass yang
bagian penting dalam proses
mengisi dan meminjam
pemberian
rekam medis untuk setiap
kesehatan seperti rumah sakit.
kali bekerja.
Rekam
pelayanan
medis
dikatakan
lengkap apabila seluruh aspek
k.
Saran
rekam
Hasil
wawancara
menunjukkan
responden
bahwa
lengkap.
medis
diisi
Rekam
secara
medis
mendokumentasikan
memberikan
pelayanan yang diberikan oleh
saran berupa penambahan
tenaga kesehatan, penunjang
waktu
medis dan tenaga lain yang
pengembalian
rekam medis, pelatihan
bekerja
khusus koass baru, koass
fasilitas pelayanan kesehatan,
yang
nama
dengan demikian rekam medis
penambahan
dapat membantu pengambilan
dokter,
melengkapi
kolom riwayat penyakit,
dalam
berbagai
9
keputusan
tentang
benar
terapi,
tindakan, diagnosis2.
Pengisian
memang
dibuat tidak benar oleh
data
pengisi formulir dengan
sosial
tujuan tertentu.
berupa identitas pasien pada
rekam
karena
medis
biasanya
b.
Pertanyaan-pertanyaan
langsung diisi oleh pasien pada
yang kurang jelas dapat
saat pasien masuk. Komponen
menimbulkan
identitas pasien menunjukkan
kesalahfahaman sehingga
rekam medis yang tidak diisi
data
sebanyak 14 rekam medis
kurang akurat atau kurang
(3,85%). Identitas pasien pada
jelas, atau karena situasi
setiap lembar rekam medis
tertentu
hendaknya wajib diisi karena
seseorang takut atau malu
untuk mengantisipasi apabila
mengungkapkan identitas
ada lembaran rekam medis
yang sebenarnya.
yang
Bagian
yang hilang atau tidak ada.
diperoleh
sehingga
tanggal
dan
Dalam pelayanan kesehatan
waktu merupakan data yang
informasi
demografi
menunjukkan pasien datang
mengisi
atau masuk ke rumah sakit.
diperlukan
dalam
identitas pasien dan isi data
Ketidaklengkapan
demografi bersifat permanen2.
tanggal dan waktu sebesar 6
Ketika
mengisi
pengisian
rekam
rekam medis (1.65%). Hal ini
medis data identifikasi pasien
menunjukkan bahwa dalam
ini perlu diperhatikan tentang
pengisian
keakuratan
RSGM-P UMY masih belum
data
pada
rekam medis
identifikasi. Data identifikasi
lengkap
bisa saja tidak akurat, hal ini
komponen
disebabkan4:
ketidaklengkapannya
a.
Data
identifikasi
dapat
tidak akurat atau tidak
namun
di
pada
ini
kecil,
seperti yang telah kemukakan
oleh
Alaydrus
item
10
ketidaklengkapan
terendah
kelainan fisik menunjukkan
adalah tanggal masuk dengan
kelengkapan
rata-rata ketidaklengkapan 0
juga pada bagian odontogram
%6.
yang
Komponen
hasil
100%,
menunjukkan
kelengkapan
100%,
anamnesis pada rekam medis
rekam
medis
merupakan langkah awal bagi
kesehatan
gigi
dokter
odontogram.
untuk
menggali
begitu
karena
khusus
harus
ada
Laporan
keluhan pasien dan informasi
pemeriksaan fisik berisi hasil
medik yang diperlukan guna
temuan tenaga kesehatan saat
menegakkan
melakukan
diagnosis
rencana
terapi
terapinya.
Pada
dan
pemeriksaan
maupun
terhadap pasien.
komponen
Komponen
hasil anamnesis pada rekam
pada
medis
menunjukkan
tahun
menunjukkan
2012
kelengkapan
diagnosis
penelitian
ini
kelengkapan
sebesar 100% dimana 364
100% telah diisi oleh operator.
rekam
Anamnesis
terdapat
diagnosis
utama.
pemeriksaan subyektif yang
Diagnosis
utama
adalah
mempertegas
alasan
kondisi
pengobatan
setelah
penelaahan
paling
bertanggung
merupakan
diperlukannya
medis
dan
berisi
tentang
medis
yang
yang
diteliti
ditentukan
sebagai
jawab
temuan tenaga kesehatan atas
akan kedatangan pasien ke
status kesehatan pasien dan
rumah
meringkas seluruh masalah
tindakan
medis yang ditemui2.
pasien
Komponen
hasil
dokter
sakit2.
Keputusan
atau
pengobatan
yang
diambil
berdasarkan
oleh
pada
seperti
diagnosa yang dibuat, suatu
tekanan darah, nadi, berat
diagnosa yang akurat didasari
badan,
pada anamnesa, pemeriksaan
pemeriksaan
tinggi
fisik
badan,
dan
11
Tanda tangan dan nama
fisik, pemeriksaan penunjang
dan
ditulis
medis.
dalam
Penulisan
rekam
diagnosis
dokter
pada
merukapan
pernyataan
bentuk
yang
medis
sifatnya sangat penting karena
pada rekam medis merupakan
diagnosis
rekam
legalitas
tanggung
dan
jawab
sifatnya rahasia dan bukti
terhadap pasien. Kelengkapan
secara
untuk
tanda tangan dan nama dokter
penegakan
menjadi masalah kareana pada
tertulis
kepentingan
aspek ini merupakan aspek
hukum.
Komponen
rencana
ketidaklengkapan
terbesar
penatalaksanaan dan tindakan
mencapai 85 rekam medis
atau pengobatan menunjukkan
(23.35%). Tanda tangan dan
kelengkapan
dimana
nama dokter merupakan aspek
terisi
penting bagi koass di RSGM-P
lengkap. Hal ini sangat penting
UMY karena dapat digunakan
mengingat
sebagi
364
100%
rekam
medis
tindakan
yang
rekam
medis
ditulis
pada
dapat
digunakan
sebagai
bukti
untuk
pertanggungjawaban
dokter
pembimbing koass, meminta
follow
up
informasi kesehatan, maupun
nilai
jumlah
pasien, diskusi tutorial dan
biaya
dibayarkan
Rencana
sarana
yang
oleh
harus
pasien.
perawatan
adalah
multidisiplin
dalam
akademik,
ujian modul.
Menurut Permenkes no.
749a
tahun
1989
tentang
mengorganisasikan pelayanan
Rekam
diagnostik dan terapeutik yang
bahwa: Setiap pencatatan ke
akan diberikan kepada pasien,
dalam rekam medis harus
tujuannya
dibubuhi
nama
dan
menjamin efisiensi pelayanan
tandatangan
petugas
atau
pasien2.
tenaga
adalah
untuk
Medis
disebutkan
kesehatan
yang
memberikan pelayanan atau
12
tindakan. Hal ini dimaksudkan
dilakukan pada tulisan yang
untuk
salah dan diberi paraf oleh
pertanggungjawaban
yang
petugas yang bersangkutan.
bersangkutan, sehingga bila
Penghapusan tulisan dengan
akan
cara
terhadap
pelayanan
dilakukan
evaluasi
apapun
pelayanan tampak jelas siapa
diperbolehkan.
yang
pengisian
bertanggungjawab.
tidak
Kelengkapan
rekam
medis
Pencatatan rekam medis yang
merupakan tanggung jawab
dibuat
mahasiswa
dokter maupun koass sebagai
mahasiswa
pelaksana langsung pelayanan
oleh
kedokteran
lainnya
dan
dan
di RSGM-P UMY, kepatuhan
jawab
koass dalam mengisi rekam
ditandatangani
menjadi
tanggung
dokter yang merawat atau
medis
oleh
merupakan
dokter
membimbingnya.
yang dibuat
yang
secara
lengkap
tangung
jawab
bersama antara koass dan
Pencatatan
dokter
oleh residens
pembimbing
klinik.
harus diketahui oleh dokter
Baik tidaknya rekam medis
pembimbingnya7.
terletak pada kebenaran isi
dan
Pada komponen koreksi
kesalahan
16.21%
dimana
rekam
medis
rekam
medis
364
terdapat
yang
59
2.
Faktor-Faktor
Kepatuhan
Pengisian Rekam Medis
tidak
memenuhi aspek tata cara
koreksi yang baik. Menurut
Permenkes no. 749a tahun
1989 tentang Rekam Medis
disebutkan
ada.
sebesar
dari
pengisian
berdasarkan ketentuan yang
terdapat
ketidaklengkapan
kelengkapan
bahwa:
Pembetulan kesalahan catatan
Hasil
wawancara
terhadap narasumber dalam
pelaksanaan pengisian rekam
medis
masih
terdapat
beberapa yang mengisi rekam
medis tidak lengkap, hal ini
disebabkan karena berbagai
13
faktor. Adapun faktor-faktor
penelitian
kepatuhan dalam pengisian
terdapat hubungan antara
rekam medis sebagai berikut:
pengetahuan dokter dengan
a. Pengetahuan
kelengkapan pengisian data
Pengisian
rekam
Sugiyanto
rekam medis pada lembar
pasien9.
medis agar terisi lengkap
resume
pengetahuan tenaga medis
Pengetahuan
akan
didapat
rekam
medis
sangatlah penting, dalam
atau
berbagai
wawancara
berasal
narasumber
macam
dengan
sebagian
besar
tidak
dari
seseorang
pendidikan
pengalaman
dari
yang
berbagai
sumber,
dari
pengalaman dan penelitian
terbukti
bahwa
komponen yang harus ada
yang
didasari
dalam rekam medis secara
pengetahuan
lengkap.
lama dari pada perilaku
menyebutkan
dokter
komponen-
Pengetahuan
mengenai
aspek-
perilaku
oleh
akan
lebih
yang tidak didasari oleh
aspek rekam medis dapat
pengetahuan,
mempengaruhi
dokter
dapat didasari atas motivasi
dalam
rekam
setelah
mengisi
medis, namun dokter yang
kepatuhan
memperoleh
pengetahuan10.
memiliki pengetahuan yang
b. Keterbatasan Waktu
baik tentang rekam medis
Faktor
lain
yang
belum tentu mengisi rekam
meyebabkan rekam medis
medis dengan baik dan
tidak
benar tanpa didasari oleh
keterbatasan waktu dalam
kemauan yang kuat untuk
mengisi
rekam
melakukan apa yang dokter
sehingga
koass
ketahui
rekam
buru dalam mengerjakan
Berdasarkan
rekam medis di RSGMP
medis8.
tentang
lengkap
yaitu
medis
terburu-
14
UMY. Hasil penelitian ini
kualifikasi keilmuan yang
senada dengan penelitian
baik, disamping itu tenaga
Pamungkas dkk., (2010),
tersebut
menunjukkan
mempunyai
bahwa
juga
harus
keterikatan
ketidaklengkapan pengisian
sebagai pembimbing pada
berkas rekam medis di RS
fakultas
PKU
dibimbingnya2.
Muhammadiyah
yang
Sikap
Yogyakarta disebabkan oleh
operator yang malas dalam
waktu yang sangat terbatas
mengisi lembaran-lembaran
sehingga
tidak
rekam medis menunjukkan
dokter
sempat
mengisi
berkas
ketidakdisiplinan operator
rekam
medis
dengan
terhadap rekam medis yang
lengkap11.
diisinya,
c. Sikap Operator
hal
dengan
Sikap operator dapat
mempengaruhi
kepatuhan
dalam
pengisian
rekam
medis,
seperti
memilih
dosen
yang
mudah,
ini
penenlitian
senada
yang
dilakukan oleh Pamungkas
(2010)
yang
mengemukakan
alasan
bahwa
lain
penyebab
ketidaklengkapan
berkas
sehingga dalam acc atau
rekam
persetujuan tindakan dirasa
kesadaran dari dokter akan
cepat.
pentingnya
Pengisian
rekam
medis
kurangnya
kelengkapan
medis oleh dokter residen
pengisian
dan tenaga kesehatan yang
medis dan ketidakdisiplinan
sedang
dari
menempuh
pendidikan
yang
lebih
tinggi harus tetap dalam
pengawasan
dokter
tenaga
kesehatan
yang
ditunjuk
atau
berkas
dokter
rekam
yang
bertanggungjawab merawat
pasien11.
d. Jumlah Pasien/hari
senior
Jumlah pasien yang
dengan
dilayani oleh koass setiap
15
harinya
dapat
dengan
penelitian
mempengaruhi beban kerja
sebelumnya bahwa jumlah
operator
pasien
dapat
rekam medis, karena akan
mempengaruhi
dalam
semakin banyak yang diisi.
pengisian
medis
Hasil
wawancara
pasien yaitu dengan jumlah
semakin
pasien yang banyak maka
banyak jumlah pasien yang
rekam medis yang diisi juga
dilayani
banyak.
dalam
mengisi
menunjukkan
seorang
dokter
tentunya lembaran rekam
rekam
e. Motivasi Operator
Motivasi
medis yang harus diisi juga
dapat
semakin banyak, sehingga
mempengaruhi
tidak cukup waktu untuk
dalam bekerja, berdasarkan
melengkapi
kutipan
terutama
semuanya
pasien
dengan
seseorang
wawancara
didapatkan
penyebab
kasus banyak. Berdasarkan
rekam medis di RSGM-P
penelitian
UMY tidak lengkap karena
Sugiyanto
menjelaskan
hubungan
terdapat
beban
kerja
koass
hanya
mengejar
jumlah persyaratan kasus
dokter dengan kelengkapan
modul
pengisian data rekam medis
terpenuhi,
pada lembar resume pasien.
hanya melengkapi rekam
Semakin
pasien
tentunya
yang
serta
besar
jumlah
medis
seorang
dokter
pembimbing
dokumen
yang
harus
koass
jika
dosen
mengoreksi
ataupun
diisi juga semakin banyak,
memerintahkannya.
sehingga
Penulisan
tidak
waktu
cukup
melengkapi
Penelitian
dokter
untuk
semuanya12.
ini
senada
rekam
yang lengkap
kesadaran
oleh
medis
diperlukan
dan
motivasi
dokter,
untuk
16
menumbuhkan
diperlukan
motivasi
kelengkapan rekam medis yang
penghargaan
lengkap adalah hasil anamnesis,
bagi dokter yang mengisi
pemeriksaan
rekam
dengan
odontogram, diagnosis, rencana
lengkap dan memberikan
penatalaksanaan, dan pengobatan
sanksi
dan/atau tindakan.
medis
terhadap
dokter
yang mengisi rekam medis
tidak
tenaga
lengkap8.
kesehatan
mempengaruhi
dalam
Motivasi
dapat
kepatuhan
pencatatan
dan
pelaporan dalam pelayanan
kesehatan12.
bersifat
Motivasi
esensial
dalam
operasional, tidak peduli
terhadap kemampuan suatu
teknologi dan fasilitas yang
dimiliki tanpa di tangani
oleh tenaga-tenaga terampil
yang termotivasi13.
fisik
dan
medik,
Faktor-faktor
yang
mempengaruhi
kepatuhan
pengisian rekam medis adalah,
Pengetahuan koass tentang rekam
medis karena hanya beberapa
koass yang paham tentang isi
rekam
medis
Sedangkan
secara
lengkap.
pengetahuan
dosen
tentang pengisian rekam medis
persepsinya tidak sama. Pengisian
rekam medis membutuhkan waktu
yang
lama
karena
banyaknya
lembar yang harus diisi, dosen
pembimbing sulit untuk acc, belum
KESIMPULAN
terbiasa dalam mengisi rekam
Terdapat 128 rekam medis
medis, dan pada pasien dengan
tidak lengkap dari 364 rekam
banyak
medis
Aspek
seperti koass memilih-milih dosen
kelengkapan rekam medis yang
yang mudah untuk acc, melengkapi
tidak lengkap adalah nama dan
rekam
tanda tangan dokter (23,35%),
pembimbing
koreksi
kesalahan
memerintahkannya. Jumlah pasien
identitas
pasien
yang
diteliti.
(16,21%),
(3,85%)
dan
tanggal dan waktu (1,65%). Aspek
kasus.
Sikap
medis
operator
jika
mengoreksi
dosen
dan
perhari karena semakin banyak
jumlah
pasien
perhari
maka
17
rekam medis yang harus diisi akan
Penyelenggaraan
semakin banyak. Motivasi koass
Medis/Medical Record Rumah
rendah dalam pengisian rekam
Sakit (1991) dan Pedoman
medis secara lengkap seperti koass
Pengelolaan
hanya mengisi rekam medis secara
Rumah
lengkap berdasarkan persyaratan
(1994, 1997), edk 2, Penerbit
modul dan hanya mengejar tanda
Universitas
tangan dosen untuk acc tindakan
Press, Jakarta.
namun tidak mencantumkan nama
3.
Rekam
Rekam
Sakit
di
Medis
Indonesia
Indonesia,
UI-
Giyana, Frenti, 2012, Analisis
dosennya, sedangkan hanya ada
Sistem
beberapa dosen yang menerapkan
Medis Rawat Inap Rumah Sakit
diskusi sebelum tindakan. Saran
Umum Daerah Kota Semarang ,
yang
berikan
Jurnal Kesehatan Masyarakat,
pelatihan
Volume 1, Nomor 2, Tahun
dapat
diantaranya
penulis
perlunya
pengisian rekam medis pada koass
dan persamaan persepsi antar
4.
Pengelolaan
Rekam
2012, Halaman 48 – 61.
Budi,
Savitri
Citra.
2011.
dosen pembimbing di RSGM-P
Manajemen Unit Kerja Rekam
UMY.
Medis.
5.
Hidayat, A. Aziz Alimul. 2007.
Sabarguna, Boy S. 2007, Sistem
Metode
Informasi Manajemen Rumah
Keperawatan
Sakit: Edisi Revisi. Yogyakarta :
Analisis Data. Jakarta: Salemba
Konsorsium
Medika. Hal. 2; 4; 90; 93-94;
Rumah
Sakit
Islam Jateng-DIY.
2.
Sinergis
Media. Yogyakarta.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Quantum
Penelitian
dan
Teknik
107-108.
Hatta, Gemala R., (ed.) 2012,
6.
Alaydrus,
Salmah.
2011.
Pedoman Manajemen Informasi
Perbandingan
Kesehatan di Sarana Pelayanan
Pengisian Rekam Medis Antara
Kesehatan:
Buku
Dokter Spesialis di Paviliun
Teknis
Garuda dan Residen di Bangsal
Petunjuk
Revisi
Kelengkapan
18
Penyakit
7.
9.
RUSP
dr.
11. Pamungkas, Tiara W., Marwati,
Kariadi
Semarang
Periode
Triyani, & Solikhah, 2010,
Agustus
2010.
UNDIP.
Analisis
Ketidaklengkapan
Semarang
Pengisian Berkas Rekam Medis
Hanafiah, Jusuf, & Amir, Amri,
di
2008,
8.
dalam
Etika
Kedokteran
&
Rumah
Muhammadiyah
Sakit
PKU
Yogyakarta ,
Hukum Kesehatan, edk 4, EGC,
Kes Mas Vol. 4, No. 1, Januari
Jakarta.
2010 : 1 - 75
Eny, Yayuk, Enny, Rachmani,
12. Wardani,
2010. Hubungan Pengetahuan
2009.
Dokter Dengan Kelengkapan
Praktek
Dokumen Rekam Medis Rawat
Pelaporan
Jalan di Poliklinik Neurologi
Pelayanan KIA Di Kabupaten
RSUP. Dr. Kariadi Semarang
Blitar Propinsi Jawa Timur
Oktober 2008. Jurnal Visikes
Tahun
Vol.9/No. 1 April 2010.
Diponegoro. Semarang
Sugiyanto, Zaenal. 2006,
Diadjeng
Setya.
Kepatuhan
Bidan
Swasta
Dalam
Pencatatan
2009.
Universitas
13. Muchlas,
Makmuri.
2008.
Analisis Perilaku Dokter Dalam
Perilaku
Organisasi.
Gadjah
Mengisi Kelengkapan Data
Mada
University
Rekam Medis Lembar Resume
Yogyakarta.
Rawat Inap Di Rumah Sakit
Ungaran Tahun 2005. Megister
Ilmu Kesehatan Masyarakat
Konsentrasi Administrasi
Rumah Sakit Universitas
Diponegoro.
10. Nevin, Neil, 2002, Psikologi
Kesehatan: pengantar untuk
perawat
dan
professional
kesehatan lain, Jakarta, EGC
Press.