FORMULIR PSSB BEASISWA TA 2018 2019

UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA

Jl. Babarsari 44 Yogyakarta 55281 Kotak Pos 1086

Telp. (0274) 487711 (hunting) Ext. 2222/2131, Hp.085290002222, E-mail : admisi@mail.uajy.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Pilih salah satu dengan memberi tanda √ (centang) : (HANYA UNTUK LULUSAN TAHUN 2018)

฀

Program Seleksi Siswa Berprestasi (PSSB)

฀

Program Beasiswa

KOLOM INI DIISI OLEH KANTOR ADMISI DAN AKADEMIK UAJY

NOMOR PENDAFTARAN

1810

………..

DIISI OLEH CALON MAHASISWA

NAMA PESERTA

:

...

PILIHAN PRODI*

:

...

KODE PRODI

:

...

NAMA SEKOLAH

:

...

ALAMAT SEKOLAH

:

...

………

TELEPON SEKOLAH

:

...

Kode Prodi

* Hanya diperbolehkan memilih 1 (satu) program studi.

1) _{Program studi Arsitektur, Teknik Sipil, Teknik Industri, Teknik Informatika, dan Biologi hanya menerima}

pendaftar dari jurusan IPA.

2) _{Siswa SMK hanya diperkenankan mendaftar pada program studi yang sesuai dengan jurusan di SMK.} 3) _{Calon mahasiswa yang mendaftar pada Program Studi Arsitektur harus mampu mengidentifikasi dan}

membedakan warna.

4) _{Calon mahasiswa yang diterima pada program studi Teknik Informatika sanggup membawa laptop pribadi}

dengan spesifikasi minimal Intel Core i3 dengan RAM 4 GB atau yang setara.

01 Arsitektur1) 3) 02 Teknik Sipil1) 03 Manajemen 04 Akuntansi 05 Ilmu Hukum 06 Teknik Industri1)

07 Teknik Informatika1) 4) 08 Biologi1)

09 Ilmu Komunikasi 10 Sosiologi

11 Ekonomi Pembangunan 17 Sistem Informasi5)

UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA

Jl. Babarsari 44 Yogyakarta 55281 Kotak Pos 1086

Telp. (0274) 487711 (hunting) Ext. 2222/2131, Hp.085290002222, E-mail : admisi @mail.uajy.ac.id

1. DATA DIRI CALON

Mohon diisi dengan huruf cetak sesuai KTP atau Kartu Keluarga bila belum mempunyai KTP.

Nama lengkap : ...………

Tempat & tgl. lahir : ...………

NIK (No. KTP) : ...………

No. Kartu Keluarga : ...

Agama : ... Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan*)

Kewarganegaraan : WNI / WNA *)

Alamat : ...

(sesuai KTP) Kelurahan : ... Kecamatan : ...

Kab./Kodya : ... Propinsi : ...

Kode Pos : ...

Alamat : ...

(untuk surat

menyurat) Kelurahan : ... Kecamatan : ...

Kab./Kodya : ... Propinsi : ...

Kode Pos : ...

Telpon/HP : ...

Alamat E-mail : ...

Penerima KPS : YA / TIDAK *)

Bila YA, Nomor KPS :...

Kebutuhan Khusus

Calon Mahasiswa : Tuna Netra Tuna Wicara

(Bila ada)

Tuna Rungu Tuna Daksa

RIWAYAT PENDIDIKAN

Jenjang Nama Sekolah Kota/Kabupaten

Kelas akhir Semester Akhir Nilai rata-rata raport Ranking di Kelas SD SMP

PRESTASI PENDIDIKAN DI SMA / SMK

JURUSAN : IPA / IPS / BAHASA *)/ Lainnya : ………

KELAS SEMESTER

NILAI MATA PELAJARAN PRESTASI

NILAI MATEMATIKA UMUM NILAI KKM MATEMATIKA UMUM NILAI BHS. INGGRIS NILAI KKM BHS. INGGRIS NILAI BHS. INDONESIA NILAI KKM BHS. INDONESIA RANKING DI KELAS RANKING DI SEKOLAH

I SEMESTER I .... dari .... .... dari ....

SEMESTER II .... dari .... .... dari ....

II SEMESTER I .... dari .... .... dari ....

SEMESTER II .... dari .... .... dari ....

PENDIDIKAN TAMBAHAN

Sebutkan nama kursus, ketrampilan, pendidikan minat bakat, dan lain-lain yang pernah Saudara ikuti.

No. Nama kursus/

Pendidikan tambahan Tahun

Tempat kursus/ pendidikan

tambahan

DATA PRESTASI KEGIATAN

Sebutkan/uraikan prestasi/kejuaraan serta kegiatan yang pernah Saudara miliki/lakukan, misalnya lomba karangan ilmiah, olah raga, kesenian, penulisan di media massa, dan sebagainya.

No. Jenis Kegiatan Kelompok/

Perorangan Tingkat

**)

Tahun Prestasi Keterangan

*)

Coret yang tidak perlu

**)

A. Tingkat Sekolah

B. Tingkat Lokal (Desa/Kecamatan/Kabupaten) C. Tingkat Regional/Propinsi

D. Tingkat Nasional

E. Tingkat ASEAN/Internasional

PENGUASAAN BAHASA

Tuliskan nama bahasa asing yang Saudara kuasai, dan sebutkan tingkat penguasaannya (SB = Sangat Baik ; B = Baik ; S = Sedang ; K = Kurang). Lampirkan bukti-buktinya (misalnya hasil tes TOEFL) apabila ada.

BAHASA TINGKAT PENGUASAAN

KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN

Sebutkan macam kegiatan, tahun, status/jabatan/peran, dan lampirkan surat keterangan dari pihak yang berwenang.

2. DATA ORANG TUA

A. AYAH

Nama lengkap Ayah kandung : ………..

Tanggal lahir : ...

Umur : ………tahun

Alamat : ………

………

Telpon/HP : ………..….

Pendidikan terakhir Ayah :

Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma

S1 S2 S3 Lainnya :

Pekerjaan Ayah :

Pangkat/Jab./Gol. Ayah : ………

Instansi Ayah : ………

Penghasilan Ayah per bulan :

Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,- Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000

Jumlah orang yang menjadi tanggungan orang tua : ………… orang

Kebutuhan khusus Ayah : Tuna Netra Tuna Wicara

(Bila ada)

Tuna Rungu Tuna Daksa

PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan

Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta

B. IBU

Nama Gadis Ibu kandung : ………

Tanggal lahir : ...

Umur : ……… tahun

Alamat : ………

………

Telpon/HP : ………..….

Alamat E-mail : ………

Pendidikan terakhir Ibu :

Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma

S1 S2 S3 Lainnya :

Pekerjaan Ibu :

Pangkat/Jab./Gol. Ibu : ………

Instansi Ibu : ………

Penghasilan Ibu per bulan :

Kebutuhan khusus Ibu : Tuna Netra Tuna Wicara

(Bila ada)

Tuna Rungu Tuna Daksa

Tuna Grahita Lainnya : ...

PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan

Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta

Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya :

Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,- Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000

C. WALI

Nama Lengkap Wali : ………

Tanggal lahir : ...

Umur : ……… tahun

Alamat : ………

………

Telpon/HP : ………..….

Alamat E-mail : ………

Pendidikan terakhir Wali :

Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma

S1 S2 S3 Lainnya :

Pekerjaan Wali :

PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan

Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta

Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya :

Pangkat/Jab./Gol. Wali : ………

Instansi Wali : ………

Penghasilan Wali per bulan :

Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,- Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000

Jumlah orang yang menjadi tanggungan wali : ………… orang

Kebutuhan khusus Wali : Tuna Netra Tuna Wicara

(Bila ada)

4. RUMAH TINGGAL KELUARGA

1. Kepemilikan : (1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5. Tidak memiliki)

2. Tahun perolehan :

3. Sumber listrik : (1. PLN; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga Surya; 4. PLN & Genset; 5. Tidak Ada)

4. Luas tanah : (1. >200 m2_{; 2. 100-200 m}2_{; 3. 50-99 m}2_{; 4. <25-50 m}2_{; 5. <25 m}2₎ 5. Luas bangunan : (1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25 m2) 6. Mandi cuci kakus : (1. Kepemilikan sendiri didalam; 2. Kepemilikan sendiri diluar; 3. Berbagi pakai)

7. Sumber air : Kemasan PDAM Sumur Sungai / Mata air / Gunung 8. Jarak dari pusat kab/kota : KM

9. Jumlah orang tinggal : Orang

5. RENCANA HIDUP APABILA DITERIMA DI UNIVERSITAS ATMA JAYA

YOGYAKARTA

1. Rencana tempat tinggal : (1. Bersama Keluarga/Kenalan; 2. Kos/Sewa; 3. Belum ada) 2. Ada dukungan keluarga : (1. Ya; 2. Tidak)

3. Transport dari daerah asal : Pesawat Terbang Kapal Laut Kendaraan Darat 4. Transportasi sehari hari : (1. Sepeda Motor; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan Umum;

5. Lainnya)

6. LAIN-LAIN

1. Apakah Saudara mendaftar di Universitas Atma Jaya Yogyakarta untuk program yang lain?

Ya Tidak

2. Bila “Ya”, tuliskan Program dan pilihan program studi.

Program PMB : ... Pilihan Prodi : ...

3. Apakah Saudara mendaftar atau berencana mendaftar untuk program beasiswa yang lain?

Ya Tidak

4. Bila “Ya”, tuliskan beasiswa dan nama universitas serta program studinya.

Nama beasiswa :

Nama universitas :

SURAT REKOMENDASI SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Kepala SMA ………. menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini :

Nama : ……….………

Tempat/Tgl.Lahir : ………

Jurusan : IPA / IPS / Bahasa *)/ Lainnya : ………

dinyatakan sebagai siswa berprestasi pada urutan ke ……… (kelas XI semester II) dalam Kelas/Sekolah*) dan berasal dari keluarga yang berpenghasilan rendah, sehingga perlu untuk

mendapatkan bantuan beasiswa untuk dapat melanjutkan pendidikan ke jenjang perguruan tinggi.

Surat keterangan ini diterbitkan untuk melengkapi berkas calon mahasiswa Program Beasiswa / PSSB*) Universitas Atma Jaya Yogyakarta Tahun Akademik 2018/2019.

…………..………, …………..…………..

Kepala Sekolah,

( ……….…………)

SURAT PERNYATAAN

Demikian isian ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila pada kemudian hari terdapat isian yang tidak benar, saya bersedia menanggung segala akibatnya.

Bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy raport kelas X dan XI yang telah dilegalisir. Apabila di raport tidak tercantum KKM, maka dilampirkan surat keterangan dari pihak sekolah tentang KKM yang ditetapkan

2. Surat keterangan ranking kelas X dan XI

3. Slip gaji atau surat keterangan penghasilan orang tua yang disahkan oleh Kelurahan atau instansi tempat orang tua bekerja

4. Surat keterangan tidak mampu dari pejabat pemerintah

5. Fotokopi kartu jaminan sosial (Bantuan Siswa Miskin/Kartu Indonesia Pintar/sejenisnya) bila ada 6. Foto copy kartu keluarga (C1)

7. Foto copy KTP (bila sudah memiliki)

8. Surat keterangan aktif kegiatan sosial masyarakat atau organisasi

9. Tulisan singkat mengenai alasan memilih Program Studi tersebut, serta cita-cita apabila telah lulus nanti. (Ditulis tangan, maksimal 1 halaman kertas ukuran folio)

10. Foto copy sertifikat / piagam

11. Lain-lain ………..

Dibuat di : Tanggal : Mengetahui,

Kepala Sekolah

Pendaftar,

2. DATA ORANG TUA

A. AYAH

Nama lengkap Ayah kandung : ………..

Tanggal lahir : ...

Umur : ………tahun

Alamat : ………

………

Telpon/HP : ………..….

Pendidikan terakhir Ayah :

Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma

S1 S2 S3 Lainnya :

Pekerjaan Ayah :

Pangkat/Jab./Gol. Ayah : ………

Instansi Ayah : ………

Penghasilan Ayah per bulan :

Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000

Jumlah orang yang menjadi tanggungan orang tua : ………… orang

Kebutuhan khusus Ayah : Tuna Netra Tuna Wicara

(Bila ada)

Tuna Rungu Tuna Daksa

Tuna Grahita Lainnya : ...

PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan

Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta

B. IBU

Nama Gadis Ibu kandung : ………

Tanggal lahir : ...

Umur : ……… tahun

Alamat : ………

………

Telpon/HP : ………..….

Alamat E-mail : ………

Pendidikan terakhir Ibu :

Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma

S1 S2 S3 Lainnya :

Pekerjaan Ibu :

Pangkat/Jab./Gol. Ibu : ………

Instansi Ibu : ………

Penghasilan Ibu per bulan :

Kebutuhan khusus Ibu : Tuna Netra Tuna Wicara

(Bila ada)

Tuna Rungu Tuna Daksa

Tuna Grahita Lainnya : ...

PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan

Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta

Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya :

Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

C. WALI

Nama Lengkap Wali : ………

Tanggal lahir : ...

Umur : ……… tahun

Alamat : ………

………

Telpon/HP : ………..….

Alamat E-mail : ………

Pendidikan terakhir Wali :

Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma

S1 S2 S3 Lainnya :

Pekerjaan Wali :

PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan

Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta

Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya :

Pangkat/Jab./Gol. Wali : ………

Instansi Wali : ………

Penghasilan Wali per bulan :

Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000

Jumlah orang yang menjadi tanggungan wali : ………… orang

Kebutuhan khusus Wali : Tuna Netra Tuna Wicara

(Bila ada)

Tuna Rungu Tuna Daksa

4. RUMAH TINGGAL KELUARGA

1. Kepemilikan : (1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5. Tidak memiliki)

2. Tahun perolehan :

3. Sumber listrik : (1. PLN; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga Surya; 4. PLN & Genset; 5. Tidak Ada)

4. Luas tanah : (1. >200 m2_{; 2. 100-200 m}2_{; 3. 50-99 m}2_{; 4. <25-50 m}2_{; 5. <25 m}2₎

5. Luas bangunan : (1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25 m2)

6. Mandi cuci kakus : (1. Kepemilikan sendiri didalam; 2. Kepemilikan sendiri diluar; 3. Berbagi pakai)

7. Sumber air : Kemasan PDAM Sumur Sungai / Mata air / Gunung

8. Jarak dari pusat kab/kota : KM

9. Jumlah orang tinggal : Orang

5. RENCANA HIDUP APABILA DITERIMA DI UNIVERSITAS ATMA JAYA

YOGYAKARTA

1. Rencana tempat tinggal : (1. Bersama Keluarga/Kenalan; 2. Kos/Sewa; 3. Belum ada)

2. Ada dukungan keluarga : (1. Ya; 2. Tidak)

3. Transport dari daerah asal : Pesawat Terbang Kapal Laut Kendaraan Darat

4. Transportasi sehari hari : (1. Sepeda Motor; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan Umum;

5. Lainnya)

6. LAIN-LAIN

1. Apakah Saudara mendaftar di Universitas Atma Jaya Yogyakarta untuk program yang lain?

Ya Tidak

2. Bila “Ya”, tuliskan Program dan pilihan program studi.

Program PMB : ...

Pilihan Prodi : ...

3. Apakah Saudara mendaftar atau berencana mendaftar untuk program beasiswa yang lain?

Ya Tidak

4. Bila “Ya”, tuliskan beasiswa dan nama universitas serta program studinya.

Nama beasiswa :

SURAT REKOMENDASI SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Kepala SMA ………. menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini :

Nama : ……….………

Tempat/Tgl.Lahir : ………

Jurusan : IPA / IPS / Bahasa *)/ Lainnya : ………

dinyatakan sebagai siswa berprestasi pada urutan ke ……… (kelas XI semester II) dalam

Kelas/Sekolah*) dan berasal dari keluarga yang berpenghasilan rendah, sehingga perlu untuk

mendapatkan bantuan beasiswa untuk dapat melanjutkan pendidikan ke jenjang perguruan tinggi.

Surat keterangan ini diterbitkan untuk melengkapi berkas calon mahasiswa Program Beasiswa / PSSB*) Universitas Atma Jaya Yogyakarta Tahun Akademik 2018/2019.

…………..………, …………..…………..

Kepala Sekolah,

( ……….…………)

SURAT PERNYATAAN

Demikian isian ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila pada kemudian hari terdapat isian yang tidak benar, saya bersedia menanggung segala akibatnya.

Bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy raport kelas X dan XI yang telah dilegalisir. Apabila di raport tidak tercantum KKM, maka dilampirkan surat keterangan dari pihak sekolah tentang KKM yang ditetapkan

2. Surat keterangan ranking kelas X dan XI

3. Slip gaji atau surat keterangan penghasilan orang tua yang disahkan oleh Kelurahan atau instansi tempat orang tua bekerja

4. Surat keterangan tidak mampu dari pejabat pemerintah

5. Fotokopi kartu jaminan sosial (Bantuan Siswa Miskin/Kartu Indonesia Pintar/sejenisnya) bila ada 6. Foto copy kartu keluarga (C1)

7. Foto copy KTP (bila sudah memiliki)

8. Surat keterangan aktif kegiatan sosial masyarakat atau organisasi

9. Tulisan singkat mengenai alasan memilih Program Studi tersebut, serta cita-cita apabila telah lulus nanti. (Ditulis tangan, maksimal 1 halaman kertas ukuran folio)

10. Foto copy sertifikat / piagam

11. Lain-lain ………..

Dibuat di : Tanggal :

Mengetahui, Kepala Sekolah

Pendaftar,