Formulir Beasiswa B3P Ganjil 2017 2018 FTI UII

Formulir Permohonan Beasiswa Bantuan Biaya Pendidikan
Fakultas Teknologi Industri, Universitas Islam Indonesia
Semester ____Tahun Akademik ______/_______
Nama:

_____________________________________________________

Nomor mahasiswa:

_____________________________________________________

Nomor HP/Telepon:

_____________________________________________________ (wajib diisi)

Jurusan:

 Teknik Kimia
 Teknik Informatika
 Teknik Mesin

 Teknik Industri
 Teknik Elektro

Jender:

 Laki-laki

 Perempuan

IPK:

_____________________________________________________ (wajib diisi)

Alamat di Yogyakarta:

_____________________________________________________
_____________________________________________________

Alamat asal:

_____________________________________________________
_____________________________________________________

Nama bapak:

_____________________________________________________

Pekerjaan bapak:

_____________________________________________________ (wajib diisi)

Penghasilan bapak per bulan: _____________________________________________________ (wajib diisi)
Nama ibu:

_____________________________________________________

Pekerjaan ibu:

_____________________________________________________ (wajib diisi)

Penghasilan ibu per bulan:

_____________________________________________________ (wajib diisi)

Alasan mengajukan beasiswa:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

E:\DEKANAT\BEASISWA\B3P\Formulir Beasiswa B3P.doc

Aktivitas organisasi/kepanitiaan:
No
Posisi/jabatan

Organisasi/kepanitiaan

Tahun

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Penghargaan yang pernah diterima
No
Lomba

Tingkat

Tahun

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Saya menyatakan bahwa saat ini saya tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga
manapun. Jika di kemudian hari diketahui bahwa data yang saya isikan tidak benar, maka
saya bersedia menerima sanksi dan mengembalikan beasiswa yang te lah saya terima.
Yogyakarta, ________________________
Mengetahui Ketua Jurusan,

Pemohon,

_____________________________

_____________________________

E:\DEKANAT\BEASISWA\B3P\Formulir Beasiswa B3P.doc