revisi 6 fm 7.2 01 formulir pendaftaran 2018 2019
SMA KATOLIK COR JESU
Jalan Jaksa Agung Suprapto 55, Tromol Pos 25
Malang 65112
Telp./Fax. (0341) 362329 & 361711
No. Pendaftaran
(diisi oleh petugas)
FM / 7.2 / 01
Revisi : 08
FORMULIR PENDAFTARAN
SISWA BARU
TAHUN PELA JARAN 2018 - 2019
PAS FOTO
3x4
A. DATA CALON SISWA
1. Nama lengkap
:
____________________________________________________
2. Nama panggilan
:
____________________________________________________
3. Tempat & tgl. lahir
:
____________________________________________________
4. No. Reg. Akta Lahir
:
____________________________________________________
5. Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
6. Agama
:
7. Kewarganegaraan
: WNA / WNI *)
____________________________________________________
No. KITAS (Bagi WNA) _______________________________
8. Keterangan tempat tinggal / rumah :
Alamat lengkap
:
____________________________________________________
Dusun
:
____________________________________________________
Kelurahan/ Desa
:
___________________________________________________
Kecamatan
:
____________________________________________________
Kabupaten/ Kota
:
____________________________________________________
Kode Pos
:
____________________________________________________
Provinsi
:
____________________________________________________
Nomor telpon rumah
:
____________________________________________________
Nomor HP
:
____________________________________________________
Facebook
:
____________________________________________________
Email
:
____________________________________________________
9. Status tempat tinggal sekarang : (Pilih salah satu dengan cara melingkari)
a. Asrama
d. Rumah Dinas Ortu
b. Kost
e. Rumah Ortu (sewa/kontrak)
c. Ikut Saudara
f. Rumah ortu (milik pribadi)
10. Sekolah asal
g. Lain-lain ______
:
____________________________________________________
Alamat sekolah asal
:
____________________________________________________
Kelurahan
:
____________________________________________________
Kecamatan
:
____________________________________________________
Kota dan Provinsi
:
____________________________________________________
Hal . 01
11. Alat transportasi ke sekolah :
a. Jalan kaki
d. Angkutan kota
b. Naik sepeda
e. Mobil jemputan
c. Naik sepeda motor
f. Mobil pribadi
g. Lain-lain _________
12. Keterangan lulus sekolah :
a. Lulus SD tahun
:
Lama belajar di SD :
____________________________________________________
__________________________________________ tahun
Pernah mengulang di kelas : _______________________________________________
b. Lulus SMP tahun
:
____________________________________________________
Lama belajar di SMP : _________________________________________ tahun
Pernah mengulang di kelas : _______________________________________________
c. NISN
:
____________________________________________________
(Nomor Induk Siswa Nasional)
13. Keterangan tentang belajar :
a. Jumlah Jam belajar dalam sehari
:
___________________ jam.
b. Ruang belajar sendiri
:
ada / tidak *)
c. Privat les di luar sekolah (bila pernah) untuk mata pelajaran :
1.
2.
3. ______________________
d. Kursus di luar sekolah yang pernah / sedang ditempuh :
1.
2.
3. ______________________
14. Kegiatan ekstra yang diikuti di sekolah asal / di luar sekolah :
a. Bidang olah raga
:
b. Bidang kesenian
:
c. Bidang kerohanian :
d. Bidang organisasi
:
e. Lain-lain
:
B. DATA PRESTASI CALON SISWA
No.
Lomba
Tingkat
(Kota/Prov./Nas.)
Hal . 02
Tahun
Prestasi Yang
Diperoleh
C. DATA ANAK DALAM KELUARGA
1. Jumlah anak dalam keluarga
:
______________________________________
2. Calon adalah anak ke
:
______________________________________
3. Keterangan lain
:
a. Orangtua / saudara yang pernah belajar di SMAK Cor Jesu :
Nama
Hubungan Keluarga dengan Calon
Lulus Tahun
b. Nama kakak / saudara yang masih belajar di SMAK Cor Jesu
Kelas
Tahun 20..... – 20.....
Kelas
Tahun 20..... – 20.....
c. Nama Saudara Kandung yang masih belajar di Cor Jesu
Kelas
Tahun 20..... – 20.....
Kelas
Tahun 20..... – 20.....
4. Data semua anak dalam keluarga (diurutkan, termasuk calon)
No.
Nama
Usia
Sudah bekerja / masih belajar di ....
(sebutkan dengan jelas)
Hal . 03
D. DATA ORANG TUA / WALI
1. Orang tua kandung :
KETERANGAN
AYAH
IBU
Nama lengkap
Tempat, tanggal lahir
Agama
Pendidikan tertinggi
Pekerjaan / Jabatan (harus
a. PNS (non guru)
a. PNS (non guru)
jelas)
b. PNS (guru)
b. PNS (guru)
c. TNI/Polri
c. TNI/Polri
d. Guru (swasta)
d. Guru (swasta)
e. Pegawai swasta
e. Pegawai swasta
f. Petani
f. Petani
g. Pensiunan
g. Pensiunan
h. Usaha sendiri
h. Usaha sendiri
i. Lain-lain _______
i. Lain-lain _______
Penghasilan per bulan
Alamat kantor
Kota
No. Telepon
Alamat rumah
Kota
No. Telepon
Masih hidup / almarhum
2. Wali Siswa : (yang bertanggung jawab terhadap siswa selain orang tua)
a. Nama lengkap
:
_________________________________________
b. Tempat, tanggal lahir
:
_________________________________________
c. Agama
:
_________________________________________
d. Pendidikan tertinggi
:
_________________________________________
e. Pekerjaan
:
_________________________________________
f. Alamat
:
_________________________________________
Kota
:
_________________________________________
No. Telepon / HP
:
_________________________________________
g. Hubungan keluarga
:
ada / tidak *)
Bila ada, wali tersebut adalah _______________________ dari calon siswa.
3. Contoh tanda tangan orangtua / wali :
AYAH
Semua data diatas benar
IBU
WALI
.............................................., 20.....
Orangtua / wali
Calon Siswa
_______
Nama Terang
Nama Terang
Hal . 04
No. Pendaftaran
(diisi oleh petugas)
SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI MURID
Yang bertanda tangan di bawah ini sebagai orang tua / wali dari :
Nama murid :
Setelah MENGETAHUI / MENYADARI bahwa :
1. SMAK Cor Jesu adalah sekolah swasta dengan ciri khas Katolik dimana para murid
akan dididik dalam semangat Katolik, berdoa dan beribadat secara Katolik.
2. Satu-satunya pendidikan/pelajaran agama dan ulangan/ujian yang diberikan
hanyalah Pendidikan Agama Katolik.
3. Murid bukan Katolik tidak dipaksa / tidak diharuskan untuk menjadi penganut
Agama Katolik.
4. Setiap murid harus mematuhi semua peraturan sekolah.
5. Sebagai sekolah swasta, semua biaya penyelenggaraan pendidikan dan pengajaran
(pemeliharaan gedung, pengadaan alat-alat laboratorium, gaji guru / karyawan,
dll.) berasal / bergantung dari orang-tua murid.
6. Uang sekolah (untuk semua tingkat kelas) dalam satu tahun dibayar untuk 12
bulan, yaitu dari bulan Juli sampai dengan bulan Juni tahun berikutnya.
7. Uang daftar ulang (untuk kelas X dan XI) dalam satu tahun dibayar 1 (satu) kali,
yaitu pada bulan Juni.
Dengan ini MENYATAKAN bahwa :
1. Memilih dan memasukkan anak kami ke SMAK Cor Jesu atas kehendak kami
sendiri.
2. Bersedia menerima dan mengikuti semua peraturan yang berlaku di sekolah
termasuk ketentuan mengenai pakaian seragam sekolah dan semua program
pendidikan / kegiatan yang diselenggarakan oleh sekolah.
3. Bersedia menerima dan mengikuti pendidikan / pelajaran Agama Katholik,
termasuk ULANGAN dan UJIAN Agama Katholik.
4. Menyetujui bila terjadi ketidakjujuran saat pendaftaran, sehingga uang sekolah
dan uang pangkal terlalu rendah dibandingkan kemampuan ekonomi keluarga,
sekolah akan menaikkan uang sekolah beberapa kali lipat.
5. Menyetujui kenaikan uang sekolah, (SPP, dll.) yang diperlukan dalam rangka
penyesuaian / peningkatan pelayanan pendidikan di SMAK Cor Jesu.
6. Menyetujui bahwa sekolah berhak membatalkan hak anak menjadi murid SMAK
Cor Jesu bila ternyata keterangan yang diberikan tidak benar / palsu
(menggunakan rapor / ijazah palsu). Dalam hal ini, semua biaya yang telah
dibayarkan tidak dapat diminta kembali.
20…
Kami yang membuat pernyataan,
Orang tua / wali
Meterai
6000
Nama Terang
Hal . 05
DAFTAR NILAI SMP
No. Pendaftaran
(diisi oleh petugas)
Nama
: ………………………………………….
SMP Asal
: ………………………………………….
Alamat (Kota) SMP asal
: ………………………………………….
Isilah daftar nilai berikut dengan TELITI dan BENAR
NILAI RAPOR SMP
No
Kelas 7
Nilai
SKBM
Mata Pelajaran
Kelas 8
Nilai
SKBM
Kelas 9
Nilai
SKBM
(SKM) Sem I Sem II (SKM) Sem I Sem II (SKM) Sem I Sem II
1
Bahasa Indonesia
2
Bahasa Inggris
3
Matematika
4
IPA
5
IPS
Privat Les di luar sekolah (bila pernah) untuk mata pelajaran :
1. ……………………………….
2. ……………………………
3. ……………………………….
SURAT PERNYATAAN
NILAI RAPOR dan UJIAN
Yang bertanda-tangan di bawah ini ,
Nama
:
…………..........................................................
Orang-tua dari nama (anak)
:
………………………………………………...
Sekolah asal
:
………………………………………………...
Menyatakan bahwa
:
1. Nilai rapor tersebut di atas
Dan
2. Nilai ujian yang tertulis / fotocopy
adalah
BENAR
Apabila di kemudian hari diketahui bahwa nilai di atas TIDAK BENAR (PALSU), kami
bersedia menerima sanksi : pembatalan hak anak untuk menjadi murid SMAK Cor Jesu,
tanpa pengembalian uang pangkal.
…………………………………….. 20...
Orang-tua/wali
Calon siswa
Nama Terang
Nama Terang
Hal . 06
SURAT PERNYATAAN
MENAATI TATA TERTIB SEKOLAH
(disalin di kertas F4 dan ditulis tangan)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama siswa
:
Nomor induk
: (dikosongi)
Kelas/ no. Absen
: (dikosongi)
Tempat, tanggal lahir :
Alamat
:
Dengan ini, saya menyatakan bahwa :
1. Bersedia menjaga nama baik SMAK Cor Jesu
2. Bersedia menaati seluruh peraturan tata tertib sekolah selama menjadi siswa di
SMAK Cor Jesu
3. Jika melanggar tata tertib sekolah, saya bersedia melaksanakan segala mekanisme sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, penuh kesadaran, dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
Malang, ..........................
Menyetujui,
Orang tua/ Wali Siswa
yang menyatakan,
Meterai
6000
..........................................
......................................
Hal . 07
LAMPIRAN 1
SMA KATOLIK COR JESU
Jalan JA Suprapto 55, Tromol Pos 25, Malang 65112
Telepon/Fax : (0341)362329 & (0341) 361711
:
LP / LK …. ……………
No. Pendft. :
……………………………………
(diisi oleh petugas)
Kode
FORMULIR PERNYATAAN PENGIRIMAN UANG
UNTUK SMAK COR JESU MALANG
Yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama orang-tua
:
………………………………………………………………
Alamat lengkap
:
Jalan ……………………………………………………….
Kota : …………………………………………………….
Telepon : ..………. - ……………………….
Sebagai orang-tua / wali dari calon siswa :
Nama anak
:
………………………………………………………………
Sekolah Asal
:
………………………………………………………………
Alamat Sekolah Asal
:
Jalan ……………………………………………………….
Kota ……………………………………………………….
Telah mengirim uang sejumlah Rp. ……………………………………. untuk pembayaran
sebagian dari biaya masuk SMAK Cor Jesu sebagai ketentuan daftar ulang.
Uang dikirim pada tanggal ………………………. (sesuai dengan tanggal pada slip pengiriman
uang) melalui Bank …………………………………. dari kota ……………………………………
kepada Kepala SMAK Cor Jesu di rekening : (pilih salah satu)
144-00-1482901-1, Mandiri KCP Malang-Suprapto a.n. Yayasan Dhira Bhakti
011 324 7255, BCA KCU Malang a.n. Yayasan Dhira Bhakti
Yang mentransferkan uang adalah : ayah / ibu / saudara / orang lain. (coret yang tidak perlu)
………………………., …………. 20....
Nama terang yang mentransfer uang
Catatan
:
1. Lampirkan fotocopy slip/bukti pengiriman uang
2. Bukti pengiriman uang yang asli tetap disimpan
Hal . 08
Hal . 09
Hal . 010
Hal . 011
Hal . 012
Jalan Jaksa Agung Suprapto 55, Tromol Pos 25
Malang 65112
Telp./Fax. (0341) 362329 & 361711
No. Pendaftaran
(diisi oleh petugas)
FM / 7.2 / 01
Revisi : 08
FORMULIR PENDAFTARAN
SISWA BARU
TAHUN PELA JARAN 2018 - 2019
PAS FOTO
3x4
A. DATA CALON SISWA
1. Nama lengkap
:
____________________________________________________
2. Nama panggilan
:
____________________________________________________
3. Tempat & tgl. lahir
:
____________________________________________________
4. No. Reg. Akta Lahir
:
____________________________________________________
5. Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
6. Agama
:
7. Kewarganegaraan
: WNA / WNI *)
____________________________________________________
No. KITAS (Bagi WNA) _______________________________
8. Keterangan tempat tinggal / rumah :
Alamat lengkap
:
____________________________________________________
Dusun
:
____________________________________________________
Kelurahan/ Desa
:
___________________________________________________
Kecamatan
:
____________________________________________________
Kabupaten/ Kota
:
____________________________________________________
Kode Pos
:
____________________________________________________
Provinsi
:
____________________________________________________
Nomor telpon rumah
:
____________________________________________________
Nomor HP
:
____________________________________________________
:
____________________________________________________
:
____________________________________________________
9. Status tempat tinggal sekarang : (Pilih salah satu dengan cara melingkari)
a. Asrama
d. Rumah Dinas Ortu
b. Kost
e. Rumah Ortu (sewa/kontrak)
c. Ikut Saudara
f. Rumah ortu (milik pribadi)
10. Sekolah asal
g. Lain-lain ______
:
____________________________________________________
Alamat sekolah asal
:
____________________________________________________
Kelurahan
:
____________________________________________________
Kecamatan
:
____________________________________________________
Kota dan Provinsi
:
____________________________________________________
Hal . 01
11. Alat transportasi ke sekolah :
a. Jalan kaki
d. Angkutan kota
b. Naik sepeda
e. Mobil jemputan
c. Naik sepeda motor
f. Mobil pribadi
g. Lain-lain _________
12. Keterangan lulus sekolah :
a. Lulus SD tahun
:
Lama belajar di SD :
____________________________________________________
__________________________________________ tahun
Pernah mengulang di kelas : _______________________________________________
b. Lulus SMP tahun
:
____________________________________________________
Lama belajar di SMP : _________________________________________ tahun
Pernah mengulang di kelas : _______________________________________________
c. NISN
:
____________________________________________________
(Nomor Induk Siswa Nasional)
13. Keterangan tentang belajar :
a. Jumlah Jam belajar dalam sehari
:
___________________ jam.
b. Ruang belajar sendiri
:
ada / tidak *)
c. Privat les di luar sekolah (bila pernah) untuk mata pelajaran :
1.
2.
3. ______________________
d. Kursus di luar sekolah yang pernah / sedang ditempuh :
1.
2.
3. ______________________
14. Kegiatan ekstra yang diikuti di sekolah asal / di luar sekolah :
a. Bidang olah raga
:
b. Bidang kesenian
:
c. Bidang kerohanian :
d. Bidang organisasi
:
e. Lain-lain
:
B. DATA PRESTASI CALON SISWA
No.
Lomba
Tingkat
(Kota/Prov./Nas.)
Hal . 02
Tahun
Prestasi Yang
Diperoleh
C. DATA ANAK DALAM KELUARGA
1. Jumlah anak dalam keluarga
:
______________________________________
2. Calon adalah anak ke
:
______________________________________
3. Keterangan lain
:
a. Orangtua / saudara yang pernah belajar di SMAK Cor Jesu :
Nama
Hubungan Keluarga dengan Calon
Lulus Tahun
b. Nama kakak / saudara yang masih belajar di SMAK Cor Jesu
Kelas
Tahun 20..... – 20.....
Kelas
Tahun 20..... – 20.....
c. Nama Saudara Kandung yang masih belajar di Cor Jesu
Kelas
Tahun 20..... – 20.....
Kelas
Tahun 20..... – 20.....
4. Data semua anak dalam keluarga (diurutkan, termasuk calon)
No.
Nama
Usia
Sudah bekerja / masih belajar di ....
(sebutkan dengan jelas)
Hal . 03
D. DATA ORANG TUA / WALI
1. Orang tua kandung :
KETERANGAN
AYAH
IBU
Nama lengkap
Tempat, tanggal lahir
Agama
Pendidikan tertinggi
Pekerjaan / Jabatan (harus
a. PNS (non guru)
a. PNS (non guru)
jelas)
b. PNS (guru)
b. PNS (guru)
c. TNI/Polri
c. TNI/Polri
d. Guru (swasta)
d. Guru (swasta)
e. Pegawai swasta
e. Pegawai swasta
f. Petani
f. Petani
g. Pensiunan
g. Pensiunan
h. Usaha sendiri
h. Usaha sendiri
i. Lain-lain _______
i. Lain-lain _______
Penghasilan per bulan
Alamat kantor
Kota
No. Telepon
Alamat rumah
Kota
No. Telepon
Masih hidup / almarhum
2. Wali Siswa : (yang bertanggung jawab terhadap siswa selain orang tua)
a. Nama lengkap
:
_________________________________________
b. Tempat, tanggal lahir
:
_________________________________________
c. Agama
:
_________________________________________
d. Pendidikan tertinggi
:
_________________________________________
e. Pekerjaan
:
_________________________________________
f. Alamat
:
_________________________________________
Kota
:
_________________________________________
No. Telepon / HP
:
_________________________________________
g. Hubungan keluarga
:
ada / tidak *)
Bila ada, wali tersebut adalah _______________________ dari calon siswa.
3. Contoh tanda tangan orangtua / wali :
AYAH
Semua data diatas benar
IBU
WALI
.............................................., 20.....
Orangtua / wali
Calon Siswa
_______
Nama Terang
Nama Terang
Hal . 04
No. Pendaftaran
(diisi oleh petugas)
SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI MURID
Yang bertanda tangan di bawah ini sebagai orang tua / wali dari :
Nama murid :
Setelah MENGETAHUI / MENYADARI bahwa :
1. SMAK Cor Jesu adalah sekolah swasta dengan ciri khas Katolik dimana para murid
akan dididik dalam semangat Katolik, berdoa dan beribadat secara Katolik.
2. Satu-satunya pendidikan/pelajaran agama dan ulangan/ujian yang diberikan
hanyalah Pendidikan Agama Katolik.
3. Murid bukan Katolik tidak dipaksa / tidak diharuskan untuk menjadi penganut
Agama Katolik.
4. Setiap murid harus mematuhi semua peraturan sekolah.
5. Sebagai sekolah swasta, semua biaya penyelenggaraan pendidikan dan pengajaran
(pemeliharaan gedung, pengadaan alat-alat laboratorium, gaji guru / karyawan,
dll.) berasal / bergantung dari orang-tua murid.
6. Uang sekolah (untuk semua tingkat kelas) dalam satu tahun dibayar untuk 12
bulan, yaitu dari bulan Juli sampai dengan bulan Juni tahun berikutnya.
7. Uang daftar ulang (untuk kelas X dan XI) dalam satu tahun dibayar 1 (satu) kali,
yaitu pada bulan Juni.
Dengan ini MENYATAKAN bahwa :
1. Memilih dan memasukkan anak kami ke SMAK Cor Jesu atas kehendak kami
sendiri.
2. Bersedia menerima dan mengikuti semua peraturan yang berlaku di sekolah
termasuk ketentuan mengenai pakaian seragam sekolah dan semua program
pendidikan / kegiatan yang diselenggarakan oleh sekolah.
3. Bersedia menerima dan mengikuti pendidikan / pelajaran Agama Katholik,
termasuk ULANGAN dan UJIAN Agama Katholik.
4. Menyetujui bila terjadi ketidakjujuran saat pendaftaran, sehingga uang sekolah
dan uang pangkal terlalu rendah dibandingkan kemampuan ekonomi keluarga,
sekolah akan menaikkan uang sekolah beberapa kali lipat.
5. Menyetujui kenaikan uang sekolah, (SPP, dll.) yang diperlukan dalam rangka
penyesuaian / peningkatan pelayanan pendidikan di SMAK Cor Jesu.
6. Menyetujui bahwa sekolah berhak membatalkan hak anak menjadi murid SMAK
Cor Jesu bila ternyata keterangan yang diberikan tidak benar / palsu
(menggunakan rapor / ijazah palsu). Dalam hal ini, semua biaya yang telah
dibayarkan tidak dapat diminta kembali.
20…
Kami yang membuat pernyataan,
Orang tua / wali
Meterai
6000
Nama Terang
Hal . 05
DAFTAR NILAI SMP
No. Pendaftaran
(diisi oleh petugas)
Nama
: ………………………………………….
SMP Asal
: ………………………………………….
Alamat (Kota) SMP asal
: ………………………………………….
Isilah daftar nilai berikut dengan TELITI dan BENAR
NILAI RAPOR SMP
No
Kelas 7
Nilai
SKBM
Mata Pelajaran
Kelas 8
Nilai
SKBM
Kelas 9
Nilai
SKBM
(SKM) Sem I Sem II (SKM) Sem I Sem II (SKM) Sem I Sem II
1
Bahasa Indonesia
2
Bahasa Inggris
3
Matematika
4
IPA
5
IPS
Privat Les di luar sekolah (bila pernah) untuk mata pelajaran :
1. ……………………………….
2. ……………………………
3. ……………………………….
SURAT PERNYATAAN
NILAI RAPOR dan UJIAN
Yang bertanda-tangan di bawah ini ,
Nama
:
…………..........................................................
Orang-tua dari nama (anak)
:
………………………………………………...
Sekolah asal
:
………………………………………………...
Menyatakan bahwa
:
1. Nilai rapor tersebut di atas
Dan
2. Nilai ujian yang tertulis / fotocopy
adalah
BENAR
Apabila di kemudian hari diketahui bahwa nilai di atas TIDAK BENAR (PALSU), kami
bersedia menerima sanksi : pembatalan hak anak untuk menjadi murid SMAK Cor Jesu,
tanpa pengembalian uang pangkal.
…………………………………….. 20...
Orang-tua/wali
Calon siswa
Nama Terang
Nama Terang
Hal . 06
SURAT PERNYATAAN
MENAATI TATA TERTIB SEKOLAH
(disalin di kertas F4 dan ditulis tangan)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama siswa
:
Nomor induk
: (dikosongi)
Kelas/ no. Absen
: (dikosongi)
Tempat, tanggal lahir :
Alamat
:
Dengan ini, saya menyatakan bahwa :
1. Bersedia menjaga nama baik SMAK Cor Jesu
2. Bersedia menaati seluruh peraturan tata tertib sekolah selama menjadi siswa di
SMAK Cor Jesu
3. Jika melanggar tata tertib sekolah, saya bersedia melaksanakan segala mekanisme sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, penuh kesadaran, dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
Malang, ..........................
Menyetujui,
Orang tua/ Wali Siswa
yang menyatakan,
Meterai
6000
..........................................
......................................
Hal . 07
LAMPIRAN 1
SMA KATOLIK COR JESU
Jalan JA Suprapto 55, Tromol Pos 25, Malang 65112
Telepon/Fax : (0341)362329 & (0341) 361711
:
LP / LK …. ……………
No. Pendft. :
……………………………………
(diisi oleh petugas)
Kode
FORMULIR PERNYATAAN PENGIRIMAN UANG
UNTUK SMAK COR JESU MALANG
Yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama orang-tua
:
………………………………………………………………
Alamat lengkap
:
Jalan ……………………………………………………….
Kota : …………………………………………………….
Telepon : ..………. - ……………………….
Sebagai orang-tua / wali dari calon siswa :
Nama anak
:
………………………………………………………………
Sekolah Asal
:
………………………………………………………………
Alamat Sekolah Asal
:
Jalan ……………………………………………………….
Kota ……………………………………………………….
Telah mengirim uang sejumlah Rp. ……………………………………. untuk pembayaran
sebagian dari biaya masuk SMAK Cor Jesu sebagai ketentuan daftar ulang.
Uang dikirim pada tanggal ………………………. (sesuai dengan tanggal pada slip pengiriman
uang) melalui Bank …………………………………. dari kota ……………………………………
kepada Kepala SMAK Cor Jesu di rekening : (pilih salah satu)
144-00-1482901-1, Mandiri KCP Malang-Suprapto a.n. Yayasan Dhira Bhakti
011 324 7255, BCA KCU Malang a.n. Yayasan Dhira Bhakti
Yang mentransferkan uang adalah : ayah / ibu / saudara / orang lain. (coret yang tidak perlu)
………………………., …………. 20....
Nama terang yang mentransfer uang
Catatan
:
1. Lampirkan fotocopy slip/bukti pengiriman uang
2. Bukti pengiriman uang yang asli tetap disimpan
Hal . 08
Hal . 09
Hal . 010
Hal . 011
Hal . 012