Hubungan Kadar Glukosa Darah Penderita Diabetes Melitus yang Mengalami Kandidiasis dengan Perubahan Jumlah Koloni Candida albicans Rongga Mulut

Lampiran 1

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nomor :
Tanggal :

REKAM MEDIS

DATA DEMOGRAFI

A. Nama

:

B. Umur

:

C. Jenis Kelamin

: a. Laki-laki

Tahun

B
C

b. Perempuan
D. KGD DM tipe 2
E. Lama Menderita DM tipe 2

:
:

PEMERIKSAAN RONGGA MULUT
Pemeriksaan Ekstra Oral
1 Bibir

Universitas Sumatera Utara

Pemeriksaan Intra Oral
1 Mukosa Bukal
2 Mukosa Labial
3 Palatum Durum
4 Palatum Molle
5 Lidah
6 Lain-lain

JENIS KANDIDIASIS
No

Jenis Kandidiasis

1

Kandidiasis Pseudomembran Akut

2

Kandidiasis Atrofik Akut

3

Keilitis Angularis

Yang Ditemukan Pada Pasien

Jumlah koloni Candida Albicans :

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin : L/P
Alamat

:

Telepon/HP

:

Menyatakan telah membaca lembar penjelasan kepada subjek penelitian dan sudah
mengerti serta bersedia untuk turut serta sebagai subjek penelitian, dalam penelitian
atas nama Deli Masri yang berjudul “Hubungan Perubahan Jumlah Koloni
Candida Albicans Rongga Mulut dengan Kadar Glukosa Darah Penderita

Diabetes Melitus Tipe 2 di RSU. Pringadi Medan” tidak keberatan maupun
melakukan tuntutan di kemudian hari.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran
dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Medan, .........................
Pembuat Pernyataan

(………………………)
Tanda tangan dan nama jelas

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat Pagi
Saya Deli Masri, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, Medan. Pada saat ini saya

akan melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan Kadar Glukosa Darah Penderita
Diabetes Melitus yang Mengalami Kandidiasis dengan Perubahan Jumlah Koloni
Candida Albicans Rongga Mulut” . Penderita diabetes melitus yang saya periksa pada
penelitian ini sebanyak 58 orang. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan
kadar glukosa darah penderita diabetes melitus dengan perubahan koloni candida.
Pada penelitian ini Bapak/ Ibu akan saya tanyakan beberapa hal yang
menyangkut tentang diri Bapak/ Ibu, dan juga saya akan memeriksa rongga mulut dan
mengambil apusan bakteri dari rongga mulut Bapak/ Ibu, untuk hal tersebut saya akan
menggunakan waktu Bapak/ Ibu sekitar 15 menit. Pada saat proses nantinya risiko
yang kemungkinan terjadi adalah ketidaknyamanan sewaktu melakukan pemeriksaan
rongga mulut, bahaya lainnya mungkin terjadi sedikit sakit bila tertekan alat-alat yang
digunakan, tetapi saya akan berusaha melakukannya sebaik mungkin dengan tidak
menimbulkan sakit. Manfaat penelitian ini bagi tenaga kesehatan yaitu sebagai
sumber informasi untuk lebih memperhatikan kesehatan rongga mulut Bapak/ Ibu dan
dapat mengedukasi serta memberi penyuluhan kepada penderita diabetes melitus
mengenai cara menjaga kebersihan rongga mulutnya. Penelitian ini juga bermanfaat
agar Bapak/Ibu lebih menjaga kebersihan rongga mulut serta mengikuti instruksi dari
pelayanan kesehatan gigi.
Akhir dari penelitian ini akan diperoleh banyak data yang penting dan
bermanfaat dan bila data Bapak/ Ibu akan dipublikasikan maka kerahasiaan akan

tetap dijaga. Sebagai ucapan terima kasih akan turut serta dalam penelitian ini saya
akan memberikan imbalan berupa sikat gigi serta penjelasan tentang kelainan di
rongga mulut.

Universitas Sumatera Utara

Demikian keterangan yang dapat saya berikan bila diperlukan penjelasan lebih
lanjut dapat menghubungi saya melalui nomor telepon 081396785459. Perlu saya
sampaikan bahwa partisipasi pada penelitian ini bersifat sukarela, Bapak/ Ibu dapat
tidak meneruskan keturutsertaannya dalam penelitian ini dan tidak akan terjadi
perubahan pelayanan oleh dokter ataupun pihak RSUD. Pirngadi Medan. Demikian
keterangan yang dapat saya berikan atas bantuan, partisipasi dan kesediaan Bapak/
Ibu sekalian, saya ucapkan terimakasih.

Peneliti

(Deli Masri)

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara