Gambaran CT Scan Tumor Paru Jinak & Ganas Pada Pasien di RSUP Haji Adam Malik Medan Periode Januari 2015-Desember 2015

5

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Embriologi Paru
Pada kehamilan minggu ketiga sampai keempat, sistem respirasi sederhana
berkembang dari sulkus laringotrakeal, pada bagian ventral foregut. Sulkus ini
menjadi sebuah kantong keluar (diventrikulum), yang kemudian memanjang
membentuk pipa laringotrakeal, terpisah oleh esofagus oleh septum trakeoesofageal. Ujung proksimal pipa menjadi laring, bagian tengahnya menjadi trakea,
dan ujung distal membentuk tunas pulmonis.
Pada akhir minggu keempat, diventrikulum laringotrakeal membentuk tunas
pulmonis sebagai dua kantong keluar ke arah lateral. Kedua tunas pulmonis
mengembangkan bronki dan pohon bronkus antara kehamilan bulan ke-2 dan 7
(periode pseudoglandular dan kanalikular). Bagian paru-paru yang terlambat
matang dibandingkan dengan yang lain: sakus terminalis dan akhirnya alveoli
yang baru mulai terbentuk pada minggu ke 26, ketika pohon bronkus sempurna,
dan produksi sulfaktan dimulai antara minggu ke 25 dan 28 dengan peningkatan
produksinya seiring berjalannya waktu (periode sakular dan alveolar). 17

Gambar 2.1. Perkembangan Paru

Universitas Sumatera Utara

6

2.2. Anatomi Paru
Paru dibagi menjadi yakni paru kiri dan paru kanan. Paru kanan mempunyai 3
lobus (lobi superior, medius, dan inferior) yang dipisahkan oleh fissura obliqua
dan fissura horizontalis. Paru kiri hanya mempunyai 2 lobus (lobi superior dan
inferior) yang dipisahkan oleh fissura obliqua. Lobus paru terdiri dari beberapa
segmen paru. Paru kanan memiliki 10 segmen paru sedangkan paru kiri
mempunyai 8 segmen paru. Segmen paru merupakan unit paru yang topografinya
perlu dihapal jika ingin mengidentifikasi regio paru pada saat membaca foto
toraks.18

Gambar 2.2 Segmen paru

2.3. Definisi dan Klasifikasi Tumor Paru
Tumor adalah suatu benjolan atau pembengkakan yang abnormal dalam tubuh
yang disebabkan oleh berbagai penyakit seperti keganasan dan infeksi. Tumor

paru merupakan tumor pada jaringan paru yang bersifat jinak ataupun ganas. 11
Tumor ganas paru merupakan tumor yang berasal dari tumor ganas epitel primer

Universitas Sumatera Utara

7

saluran pernafasan yang menginvasi struktur jaringan disekitarnya dan dapat
menyebar keseluruh tubuh melalui aliran darah dan sistem limfatik.
Tumor paru dapat dibagi atas tumor jinak dan ganas, pembagiannya antara
lain2,3,19:




Hamartoma








Jinak

Papiloma






Hemangioma





Paling sering dijumpai
Didapati pada pasien diatas 40

tahun
Sebagian besar (90%) ditemukan
di perifer paru dan sebagian di
sentral
Berbentuk bulat dan berbatas
tegas
Berukuran < 4cm
Kalsifikasi gambaran “popcorn”
Nilai attenuasi antara -40 dan 120 HU menunjukkan adanya
lemak

Jarang dijumpai
Berhubungan dengan human
papilomavirus (HPV)
Terjadi pada anak-anak dan
dewasa
Lokasi di saluran nafas besar dan
dapat menyumbat jalan nafas

Jarang dijumpai

Disebabkan karena proliferasi
pembuluh darah yang tidak
normal
Sering terjadi pada wanita

Universitas Sumatera Utara

8



Karsinoma sel
squamosa





Adenokarcinoma
NSCLC

(Non Small
Cell Lung
Cancer)

Karsinoma large
cell

Ganas
Karsinoid

SCLC
(Small Cell
Lung
Cancer)




Insiden karsinoma 30%
Berasal dari epithelium

squamosa di jalan nafas
Lokasi di jalan nafas
bagian proksimal.
Dapat mengalami
nekrosis
Dikaitkan dengan
kebiasaan merokok



Insiden karsinoma 50%
Berasal dari kelenjar
mukus
Lokasi di perifer paru





Insiden karsinoma < 5%

Berasal dari sel epitel
Lokasi di perifer paru









Insiden karsinoma < 5%
Dapat melepaskan
hormon serotonin yang
menyebabkan sindrom
karsinoid ( flushing,diare,
salivasi, wheezing)

Insiden karsinoma 20%
Berasal dari sel-sel

neuroendokrin Kulchitsky
bronkus primer dan
sekunder
Lokasi di sentral(bronkus)

Universitas Sumatera Utara

9

Gambar 2.3. Tumor jinak

Gambar 2.4. Tumor ganas adenocarcinoma

Gambar 2.5.Squamous cell carsinoma dengan kavitas

Universitas Sumatera Utara

10

2.4. Faktor Risiko

Beberapa faktor risiko penyebab tumor ganas paru, yakni20-22:


Merokok






Perokok
pasif

Faktor
resiko

Asbestosis


Usia




Pola makan


Genetik

Faktor resiko tersering
Meningkatnya jumlah rokok yang
dihisap
Lama tahun merokok
Usia saat pertama merokok
Kedalaman hisapan rokok, tar,
nikotin, dan rokok tanpa filter

Memiliki faktor resiko karena
menghirup asap rokok yang
mengandung racun seperti nikotin

Terdiri dari gabungan mineral dan
magnesium yang terdapat dipabrik
semen, keramik, asbes, tekstil, dan
berbagai bahan bangunan serta
plastik
3-4% sebabkan kanker paru

Karena semakin banyak terpajan
faktor resikodan kemampuan
perbaikan sel semakin menurun
Insiden puncak usia 55-74 tahun

Karotenoid, vitamin C & E,
selenium antioksidan yang dapat
mengumpulkan radikal bebas dari
asap tembakau dan polutan

Metabolisme karsinogen
merupakan jalan untuk
menciptakan metabolisme secara
genetik
Universitas Sumatera Utara

11

2.5. Patofisiologi Kanker Paru
Kanker paru dimulai ketika terpapar karsinogen. Penyebab tersering adalah
asap rokok, 85% dari kasus kanker paru disebabkan oleh faktor resiko ini. Faktor
resiko lain dapat disebabkan karena terpapar polusi seperti asbestosis dan tar,
bahan metal seperti arsenic dan chromium. Paparan lingkungan sering diperberat
oleh faktor genetik pada mereka yang terkena kanker paru. Faktor – faktor resiko
tersebut menyebabkan terjadinya karsinogenesis yang apabila mengenai sel
neuroendrokin menyebabkan pembentukan SCLS dan apabila mengenai sel epitel
menyebabkan pembentukan NSCLC. Small cell dan non small cell lung cancer
(SCLC, NSCLC) muncul dari tipe sel dan gejala klinis yang berbeda. SCLC
pertumbuhan tumor berada dibagian sentral sedangkan NSCLC bisa berada di
central dan dibagian perifer.30

Universitas Sumatera Utara

12

2.6. Gejala Klinis
Gejala-gejala pada paru yang terjadi disebabkan oleh beberapa hal, diantaranya
dari tumor itu sendiri, seperti batuk, nyeri dada, dan hemoptisis (batuk berdarah).
Apabila tumor menyebabkan obstruksi pada bronkus maka gejala yang muncul
berupa mengi (wheezing), stridor, dan dispnea. Ketika Pertumbuhan tumor sampai
ke pleura gejala yang muncul berupa nyeri pleura dan gejala-gejala efusi pleura.
Metastasis yang menyebar sampai ke kelenjar mediastinum dapat menyebabkan
suara serak, sindroma vena cava superior, disfagia, efusi perikardial, hemiparese
diagfragma. Metastasis jauh sampai ke cerebral dan medula spinalis menyebabkan
kejang, dan nyeri punggung.5,21

2.7. Stadium Kanker Paru
Staging digunakan untuk menetukan lokasi dari tumor. Faktor T, N, dan M
digunakan bersama sama untuk membedakan tingkatan dari stadium kanker. 5,21
Tabel 2.1 Luas Tumor (T) Paru
T1

Tumor berdiameter ≤ 3cm, dikelilingi oleh paru atau pleura viseralis,
tanpa invasi proksimal ke bronkus lobaris

T1a

Tumor berdiameter < 2cm

T1b

Tumor berdiameter > 2cm tetapi < 3cm

T2

Tumor > 3cm tetapi < 7cm dengan salah satunya terdapat:





Melibatkan bronkus utama,

2cm disebelah distal dari canina

Menginvasi pleura viseralis
Diikuti dengan atelektasis atau pneumonitis obstruksi yang
meluas ke daerah hilus tetapi tidak mengenai seluruh paru-paru

T2a

Tumor berdiameter > 3cm tetapi ≤ 5cm

T2b

Tumor berdiameter > 5cm tetapi ≤ 7cm

T3

Tumor > 7cm atau secara langsung menginvasi struktur didekatnya
seperti:

dinding

dada,

nervus

frenikus,

pleura

mediastinum,

pericardium parietalis
Tumor < 2cm disebelah distal canina tetapi tidak mengenai canina

Universitas Sumatera Utara

13

Tumor yang diikuti dengan atelektasis atau pneumonitis obstruksi pada
seluruh lapangan paru
T4

Tumor dari berbagai ukuran yang menginvasi struktur yang terdiri dari:
mediastinum, jantung atau pembuluh darah besar, trachea, esofagus,
canina

Tabel 2.2 Nodus Limfatikus Regional (N)
N0

Tidak terdapat metastasis ke nodus limfatikus regional

N1

Terdapat metastasis ke nodus limfatikus peribronkial atau hilus nodus
limfatikus dan nodus intrapulmonar

N2

Metastasis ke mediastinum sisi ipsilateral dan/atau nodus limfatikus
subcarinal

N3

Metastasis ke mediastinum sisi kontralateral, hilus, skalenus atau nodus
limfatikus supraclavicular ipsilateral atau kontralateral

Tabel 2.3 Metastasis (M)
M0

Tidak terdapat metetastasis jauh

M1

Terdapat metastasis jauh

M1a

Tumor paru berada di lobus kontralateral
Tumor dengan nodul pleura atau pleura ganas atau efusi pericardium

M1b

Metastase jauh

Tabel 2.4 Stadium
IA

T1a-T1bN0M0

IB

T2aN0M0

IIA

T1a-T2aN1M0 atau T2bN0M0

IIB

T2bN1M0 atau T3N0M0

IIIA

T1a-T3N2M0 atau T3N1M0 atau T4N0-1M0

IIIB

T4N2M0 atau T1a-T4N3M0

IV

Semua T Semua N M1a atau M1b

Universitas Sumatera Utara

14

2.8. Diagnosa dan Diagnosa Dini Kanker Paru
Dalam menegakkan diagnosa kanker paru dapat digunakan beberapa
pemeriksaan sebagai berikut:
1. Anamnesis
Dari anamnesis kita dapat mengetahui keluhan utama, seperti batuk-batuk
dengan/tanpa dahak, batuk berdarah, sesak nafas, suara serak, nyeri dada,
sulit/sakit menelan, pembengkakan pada wajah atau leher dan dapat juga
disertai dengan keluhan yang tidak khas seperti berat badan menurun, nafsu
makan hilang, demam yang hilang timbul.19,21
2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan beberapa gejala,diantaranya:
mengi (wheezing), ronki, gambaran vakularisasi yang menunjukkan pelebaran
pembuluh vena pada dinding toraks, sindroma cushing yang disebabkan oleh
ACTH yang diskresikan oleh karsinoma small cell, dan ginekomastida yang
berhubungan dengan pelepasan hormon gonadotropin yang disebabkan
karsinoma large cell.19,21
3. Gambaran radiologi
a. Foto toraks
Dapat melihat massa tumor dengan ukuran tumor >1 cm dengan
pemeriksaan foto toraks PA/lateral. Dapat membedakan tumor jinak dan
ganas dimana tumor jinak memiliki tepi yang rata sedangkan tumor ganas
memiliki tepi yang tidak rata, berbenjol-benjol, gambaran pseudopodi atau
nodul seperti gambaran satelit.10 Nilai sensitivitas pada foto toraks
mencapai 78,3% dan spesitifitas 97,0%.29

Universitas Sumatera Utara

15

Gambar 2.6. Hamartoma

Gambar 2.7. Tumor ganas sentral
b. CT scan
Pemeriksaan ini dapat melihat kelainan paru lebih baik dibandingkan
foto toraks. CT scan merupakan modlitas yang paling banyak digunakan
untuk evaluasi penyakit paru pada tingkat lobar. CT scan dapat melihat
masa tumor 400 hari.

Universitas Sumatera Utara

16

b) Nodul dengan kalsifikasi difus, central, atau popcorn
c) Tepinya halus/rata
d) Ketebalan kavitasnya < 5 mm
e) Ukurannya < 3 cm
2) Gambaran tumor ganas adalah14,23:
a) Waktu perkembangan volume/masa cepat 15 mm
e) Ukurannya >3cm
4. Sitologi
Proses keganasan dapat diketahui dengan pemeriksaan sitologi sputum.
Pemeriksaan sitologi dapat digunakan untuk mendiagnosis kanker lebih dini
dibandingkaan dengan pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan ini dapat
menemukan sel-sel yang khas beberapa tahun sebelum kanker paru
ditemukan. Tetapi pemeriksaan ini sulit dilakukan karena fasilitas yang
terbatas atau interpretasi terhadap bentuk-bentuk sel yang patologi dapat
bersifat subjektif atau kontroversial.21
5. Biopsi
Tindakan ini dilakukan untuk 2 hal, yakni untuk mengetahui histopatologi
dari sel kanker dan untuk mengetahui metastasis dari kanker paru, kecuali
pada biopsi transtorakal dan transbronkial.21
6. Angiografi
Pada kanker paru dapat terjadi perubahan di pembuluh darahnya. Pada
daerah tumor, pergerakan dari paru akan berkurang dan aliran darah
mengalami penurunan dan keadaan ini dapat diketahui dengan pemeriksaan
angiografi. Peranan angiografi pada kanker paru dibagi atas 2 bagian, yakni:
untuk mengetahui diagnosis lebih lanjut sehubungan dengan adanya invasi
tumor ke pembuluh darah dan mengetahui bentuk dasar dari lokasi tumor.23

Universitas Sumatera Utara

17

2.9. Hounsfield Unit (HU) dan Cara Kerja CT Scan
Merupakan pengukuran densitas dari jaringan. Ukuran tersebut berkisar dari
skala -1024 sampai +3071.24 CT scan dengan komputer secara matematis
merekonstruksi gambaran digital dari “potongan” bagian tubuh yang sedang
diteliti. Nilai densitas ditunjukkan melalui bayangan abu-abu (gray-scale)
sementara sturktur yang padat (seperti tulang) ditunjukkan berwarna putih
sedangkan densitas yang paling sedikit ditunjukkan berwarna hitam (udara).
Dengan merubah pengaturan untuk gray-scale , kita dapat merubah tampilan dari
gambar, untuk menunjukkan organ atau kelainan patologis. Terdapat beberapa
pengaturan yang sudah distandarisasi untuk melihat tulang, otak, paru-paru,dan
jaringan lunak secara optimal.25
Tabel 2.5 Perkiraan Pengukuran CT Scan dengan Menggunakan Hounsfield Unit
Udara
-1000 HU
Paru
-500 HU
Lemak
-100 HU
Air
0 HU
Cairan tubuh
< 25 HU
Jaringan lunak
25-90 HU
Kalsifikasi
>100 HU
Tulang
1000 HU
CT scan mempunyai beberapa komponen utama yaitu gentry, couch (meja
pemeriksaan), dan komputer yang digunakan untuk menerima data-data dari CT
scan yang kemudian dikelolah dan disajikan pada layar monitor. Gantry
merupakan tabung dan kumpulan detektor yang berada dalam suatu wadah.
Ditengah gantry terdapat lubang yang digunakan untuk memasukkan atau
menggeser meja beserta pasien dengan motor. Mulai dari pesawat CT generasi
ketiga, gantry dapat dimiringkan kebelakang atau kedepan maksimal sampai 20º,
sehingga tidak hanya penampang tegak yang dapat dibuat, scan miring juga dapat
dilakukan dengan sudut yng dikehendaki. Tabung berhadapan dengan sejumlah
detektor-detektor yang bergerak memutari pasien yang ditempatkan diantaranya,
360º. Selama gerakan memutar, tabung menyinari pasien dan masing-masing
detektor menangkap sisa-sisa sinar X yang telah menembus pasien. Semua data
langsung dikirim ke komputer yang mengelolahnya. Hasil pengelolahan muncul

Universitas Sumatera Utara

18

dalam layar TV yang digunakan sebagai monitor. Penampang bagian tubuh yang
diputari tersebut merupakan hasilnya yang disebut scan. 28

2.10. Terapi
Pengobatan tumor paru terdiri dari:
1. Operasi
Dilakukan pada tumor yang terlokalisir. Segmentektomi, lobektomi,
bilobektomi, atau pneumonektomi merupakan jenis-jenis operasi yang
mungkin dilakukan pada pasien kanker paru.21
2. Radioterapi
a. Dilakukan pada pasien yang tidak mau dilakukan operasi
b. Tindakan dilakukan atas pertimbangan untuk menekan metastasis
c. Digunakan sebagai terapi paliatif (simtomatik) terhadap gejala obstruksi
dan hemoptisis.
Tetapi perlu diingatkan bahwa radioterapi mempunyai efek samping yaitu
esofagitis.
3. Kemoterapi
Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Obat-obat
kemoterapi yang diberikan untuk KPBSK (Kanker Paru Bukan Sel Kecil)
yaitu:
Tabel 2.6 Obat yang Diberikan Untuk Kemoterapi
1

CAP (menurut Eagan)
Siklofosfamid 400 mg/m2 IV

Setiap 4 minggu

Adriamisin 40 mg/m2 IV
Sisplatin 40 mg/M2 IV
2

FOMI-CAP
5FU 300 mg/m2/hari x 4 IV
Onkovin (vinkristin)1 mg pada hari pertama

Berselang-seling dengan
CAP setiap 4 minggu

IV
Mitomycin-C 10 mg/m2 pada hari pertama IV

Universitas Sumatera Utara