Evaluasi Hubungan Antara Asuhan Kefarmasian Terhadap Hasil Terapi dan Kualitas Hidup Pasien Hipertensi Primer Rawat Jalan di RSUD dr. R. M. Djoelham Binjai
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 Hipertensi
Hipertensi adalah kondisi ketika tekanan darah sistolik (TDS) 140 mmHg
atau lebih tinggi dan tekanan darah diastolik (TDD) 90 mmHg atau lebih
tinggi.Ada hubungan positif antara TDS, TDD, dan risiko kejadiankardiovaskular,
serebrovaskular,
dan
penyakit
ginjal.
Oleh
karena
itu
tujuan
utama
mengidentifikasi dan menatalaksana hipertensi adalah untuk mengurangi risiko
tersebut (Chobanian, et al., 2003).
2.2 Klasifikasi Hipertensi
Menurut Chobanian, et al., (2003) pada laporannya yaituThe Seventh
Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure, mengklasifikasikan tekanan darah pada
orang dewasa seperti ditunjukkan pada Tabel 2.1. Prehipertensi dikatagorikan
tidak sebagai penyakit hipertensi. Tetapi hanya sebagai penanda untuk identifikasi
bahwa seseorangberpotensi risiko tinggi untuk berkembang menjadi hipertensi.
Tabel 2.1Klasifikasi tekanan darah menurutThe Joint National Committee 7 (JNC
7)
Klasifikasi Tekanan Tekanan Darah SistolikTekanan
DarahDiastolikDarah(mmHg)
(mmHg)
Normal
< 120
dan < 80
Prehipertensi
120-139
atau 80-89
Hipertensi derajat 1
140-159 atau
90-99
Hipertensi derajat 2
≥160 atau ≥ 100
2.3 Etiologi Hipertensi
Hipertensi merupakan suatu penyakit dengan kondisi medis yang beragam.
Pada kebanyakan pasien, etiologi patofisiologinya tidak diketahui (esensial
atauhipertensi primer). Hipertensi primer ini tidak dapat disembuhkan tetapi dapat
8
dikontrol. Kelompok lain dari populasi dengan persentase yang rendah
mempunyaipenyebab yang khusus, dikenal sebagai hipertensi sekunder. Banyak
penyebabhipertensi sekunder baik endogen maupun eksogen. Bila penyebab
hipertensi sekunderdapat diidentifikasi, hipertensi pada pasien-pasien ini dapat
disembuhkan secara potensial (Dosh, 2001).Berdasarkan penyebabnya, hipertensi
dibagi menjadi 2 golongan, yaitu hipertensi esensial atau hipertensi primer dan
hipertensi sekunder atau hipertensi renal.
a. Hipertensi primer(esensial)
Lebih dari 90% pasien yang mengidap hipertensi merupakan hipertensi
esensial. Literatur lain mengatakan, hipertensi esensial merupakan95% dari
seluruh kasus hipertensi.Beberapa mekanisme yang mungkin berkontribusi
penyebab hipertensi initelah diidentifikasi, namun belum satupun teori yang tegas
menyatakanpatogenesis hipertensi primer tersebut. Hipertensi sering turun
temurun dalamsuatu keluarga, hal ini setidaknya menunjukkan bahwa faktor
genetik memegang peranan penting pada patogenesis hipertensi primer. Menurut
data, bila ditemukan gambaran bentuk disregulasi tekanan darah yang monogenik
dan poligenik mempunyai kecenderungan timbulnya hipertensi primer. Banyak
karakteristik genetik dari gen-gen ini yang mempengaruhi keseimbangan natrium,
tetapi juga telah didokumentasikan adanya mutasi genetik sehinggaekskresisistem
kalikrein-kininurin, pelepasan nitrat oksida, ekskresi aldosteron, steroid adrenal,
danangiotensinogen (Oparil, et al., 2003)
b. Hipertensi sekunder
9
Kurang dari 10% penderita hipertensi merupakan hipertensi sekunder yang
disebabkan penyakitkomorbid, seperti disfungsi renal akibat penyakit ginjal
kronis ataupenyakit renovaskularatau obat-obat tertentu yang dapat meningkatkan
tekanan
darah.
Apabila
penyebab
sekunder
dapat
diidentifikasi, maka
denganmenghentikan obat yang bersangkutan atau mengobati kondisikomorbid
yang menyertainya merupakan tahap pertama dalam penanganan hipertensi
sekunder (Depkes, 2006).
2.4Patofisiologi Hipertensi
Mekanisme patofisiologi yang berhubungan dengan peningkatan hipertensi
primer antara lain:
a. Curah jantung dan tahanan perifer
Keseimbangan curah jantung dan tahanan perifer sangat berpengaruh
terhadap kenormalan tekanan darah. Pada sebagian besar kasus hipertensi esensial
curah jantung biasanya normal tetapi tahanan perifernya meningkat. Tekanan
darah ditentukan oleh konsentrasi sel otot halus yang terdapat pada arteriol.
Peningkatan konsentrasi sel otot halus akan berpengaruh pada peningkatan
konsentrasi kalsium intraseluler. Peningkatan konsentrasi otot halus ini semakin
lama akan mengakibatkan penebalan pembuluh darah arteriol yang mungkin
dimediasi oleh angiotensin yang menjadi awal meningkatnya tahanan perifer yang
irreversible (Gray, et al.,2005; Oparil,et al., 2003).
b. Sistem Renin-Angiotensin
Ginjal mengontrol tekanan darah melalui pengaturan volume cairan
ekstraseluler dan sekresi renin. Sistem Renin-Angiotensin merupakan sistem
endokrin yang penting dalam pengaturan tekanan darah. Renin disekresi oleh
10
juxtaglomerulus
apparatus
ginjal
sebagai
respon
terhadap
glomerulus
underperfusion atau penurunan asupan garam, ataupun respon dari sistem saraf
simpatetik (Gray, et al.,2005; Oparil,et al., 2003). Faktor-faktor yang
mempengaruhi tekanan darah dapat dilihat pada Gambar 2.1.
Gambar 2.1 Faktor-faktor yang mempengaruhi tekanan darah (Sumber: Kaplan,
1998)
Mekanisme terjadinya hipertensi adalah melalui terbentuknya angiotensin II
dari angiotensin I yang dikatalisis olehangiotensin-Iconverting enzyme (ACE).
ACE memegang peranan fisiologis penting dalam mengatur tekanan darah. Darah
mengandung angiotensinogen yang diproduksi di hati, dan oleh hormon renin
yang dirilis dari juxtaglomerulus akan diubah menjadi angiotensin I (dekapeptida
yang tidak aktif). Oleh ACE yang terdapat di paru-paru, angiotensin I diubah
menjadi angiotensin II (oktapeptida yang sangat aktif). Angiotensin II
berpotensibesar
meningkatkan
tekanan
darah
karena
bersifat
sebagai
vasokonstriktormelalui beberapa jalur:
i. meningkatkan sekresi hormon antidiuretik (ADH) dan rasa haus. ADH
diproduksi di hipotalamus (kelenjar pituitari) dan bekerja pada ginjal
untuk mengatur osmolalitas dan volume urin. Dengan meningkatnya
ADH, sangat sedikit urin yang diekskresikan ke luar tubuh (antidiuresis)
11
sehingga urin menjadi pekat dan osmolalitasnya tinggi. Untuk
mengencerkannya, maka volume cairan ekstraseluler akan ditingkatkan
dengan cara menarik cairan dari bagian instraseluler. Akibatnya volume
darah meningkat sehingga meningkatkan tekanan darah.
ii. menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Untuk mengatur
volume cairan ekstraseluler, aldosteron akan mengurangi ekskresi NaCl
(garam) dengan cara mereabsorpsinya dari tubulus ginjal. Naiknya
konsentrasi NaCl akan diencerkan kembali dengan cara meningkatkan
volume cairan ekstraseluler yang pada gilirannya akan meningkatkan
volume dan tekanan darah (Gray, et al., 2005; Oparil,et al., 2003).
c.Sistem Saraf Otonom
Sistem saraf simpatetik dapat menyebabkan vasokonstriksi dan dilatasi
arteriol. Sistem saraf otonom ini mempunyai peran yang penting dalam
mempertahankan tekanan darah. Hipertensi dapat terjadi karena interaksi antara
sistem saraf otonom dan sistem renin-angiotensin bersama – sama dengan
faktorlain termasuk natrium, volume sirkulasi, dan beberapa hormon (Gray, et al.,
2005).
d. Disfungsi Endotelium
Sel endotel pembuluh darah mempunyai peran yang penting dalam
pengontrolan pembuluh darah dengan memproduksi sejumlah vasoaktif lokal
yaitu molekul oksida nitrit dan peptida endotelium (Gray, et al., 2005; Oparil, et
al.,2003).
e. Substansi vasoaktif
12
Sistem vasoaktif mempengaruhi transpor natrium untuk mempertahankan
tekanan darah dalam keadaan normal. Bradikinin merupakan vasodilator yang
potensial dan begitu juga endothelin. Endothelin akanmeningkatkan kepekaan
garam terhadap tekanan darah serta mengaktifkan sistem renin-angiotensin lokal.
Arterial natriuretic peptide(ANP) merupakan hormon yang diproduksi pada
atrium jantung untuk merespon peningkatan volum darah. Hal ini akan
meningkatkan sekresi garam dan air dari ginjal yang pada akhirnya meningkatkan
retensi cairan dan hipertensi (Gray, et al., 2005).
f. Hiperkoagulasi
Pasien hipertensi akan memiliki dinding pembuluh darah yang abnormal
(disfungsi endotelium atau kerusakan sel endotelium), ketidaknormalan faktor
homeostasis, platelet, dan fibrinolisis. Diduga hipertensi dapat menyebabkan
protombotik dan hiperkoagulasi yang semakin lama akansemakin parah dan
merusak organ target (Gray, et al., 2005).
g. Disfungsi diastolik
Hipertropi ventrikel kiri menyebabkan ventrikel tidak dapat beristirahat
ketika terjadi tekanan diastolik. Karena untuk memenuhi peningkatan kebutuhan
input ventrikel, terutama pada saat olahraga akan terjadi peningkatan tekanan
atrium kiri melebihi normal, dan penurunan tekanan ventrikel (Gray, et al., 2005).
2.5 Diagnosis
Hipertensi disebut sebagai silent killer karena penderitahipertensi esensial
biasanya tanpa gejala (asimptomatik). Penemuan fisik yangutama penderita
hipertensi primeradalah meningkatnya tekanan darah. Diagnosa hipertensi
13
ditentukan dengan melihat nilai rerata tekanan darah dalam dua kali
pemeriksaan.(Saseen dan Carter, 2005).
2.6 Penatalaksanaan Hipertensi
Penatalaksanaan hipertensi dapat dilakukan dengan terapi nonfarmakologi
dan farmakologi. Algoritma penatalaksanaan hipertensi menurut The Joint
National Committee 7 (JNC 7) ditunjukkan pada Gambar 2.2.
Modifikasi gaya hidup
Tekanan darah tidak mencapai target (
2.1 Hipertensi
Hipertensi adalah kondisi ketika tekanan darah sistolik (TDS) 140 mmHg
atau lebih tinggi dan tekanan darah diastolik (TDD) 90 mmHg atau lebih
tinggi.Ada hubungan positif antara TDS, TDD, dan risiko kejadiankardiovaskular,
serebrovaskular,
dan
penyakit
ginjal.
Oleh
karena
itu
tujuan
utama
mengidentifikasi dan menatalaksana hipertensi adalah untuk mengurangi risiko
tersebut (Chobanian, et al., 2003).
2.2 Klasifikasi Hipertensi
Menurut Chobanian, et al., (2003) pada laporannya yaituThe Seventh
Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure, mengklasifikasikan tekanan darah pada
orang dewasa seperti ditunjukkan pada Tabel 2.1. Prehipertensi dikatagorikan
tidak sebagai penyakit hipertensi. Tetapi hanya sebagai penanda untuk identifikasi
bahwa seseorangberpotensi risiko tinggi untuk berkembang menjadi hipertensi.
Tabel 2.1Klasifikasi tekanan darah menurutThe Joint National Committee 7 (JNC
7)
Klasifikasi Tekanan Tekanan Darah SistolikTekanan
DarahDiastolikDarah(mmHg)
(mmHg)
Normal
< 120
dan < 80
Prehipertensi
120-139
atau 80-89
Hipertensi derajat 1
140-159 atau
90-99
Hipertensi derajat 2
≥160 atau ≥ 100
2.3 Etiologi Hipertensi
Hipertensi merupakan suatu penyakit dengan kondisi medis yang beragam.
Pada kebanyakan pasien, etiologi patofisiologinya tidak diketahui (esensial
atauhipertensi primer). Hipertensi primer ini tidak dapat disembuhkan tetapi dapat
8
dikontrol. Kelompok lain dari populasi dengan persentase yang rendah
mempunyaipenyebab yang khusus, dikenal sebagai hipertensi sekunder. Banyak
penyebabhipertensi sekunder baik endogen maupun eksogen. Bila penyebab
hipertensi sekunderdapat diidentifikasi, hipertensi pada pasien-pasien ini dapat
disembuhkan secara potensial (Dosh, 2001).Berdasarkan penyebabnya, hipertensi
dibagi menjadi 2 golongan, yaitu hipertensi esensial atau hipertensi primer dan
hipertensi sekunder atau hipertensi renal.
a. Hipertensi primer(esensial)
Lebih dari 90% pasien yang mengidap hipertensi merupakan hipertensi
esensial. Literatur lain mengatakan, hipertensi esensial merupakan95% dari
seluruh kasus hipertensi.Beberapa mekanisme yang mungkin berkontribusi
penyebab hipertensi initelah diidentifikasi, namun belum satupun teori yang tegas
menyatakanpatogenesis hipertensi primer tersebut. Hipertensi sering turun
temurun dalamsuatu keluarga, hal ini setidaknya menunjukkan bahwa faktor
genetik memegang peranan penting pada patogenesis hipertensi primer. Menurut
data, bila ditemukan gambaran bentuk disregulasi tekanan darah yang monogenik
dan poligenik mempunyai kecenderungan timbulnya hipertensi primer. Banyak
karakteristik genetik dari gen-gen ini yang mempengaruhi keseimbangan natrium,
tetapi juga telah didokumentasikan adanya mutasi genetik sehinggaekskresisistem
kalikrein-kininurin, pelepasan nitrat oksida, ekskresi aldosteron, steroid adrenal,
danangiotensinogen (Oparil, et al., 2003)
b. Hipertensi sekunder
9
Kurang dari 10% penderita hipertensi merupakan hipertensi sekunder yang
disebabkan penyakitkomorbid, seperti disfungsi renal akibat penyakit ginjal
kronis ataupenyakit renovaskularatau obat-obat tertentu yang dapat meningkatkan
tekanan
darah.
Apabila
penyebab
sekunder
dapat
diidentifikasi, maka
denganmenghentikan obat yang bersangkutan atau mengobati kondisikomorbid
yang menyertainya merupakan tahap pertama dalam penanganan hipertensi
sekunder (Depkes, 2006).
2.4Patofisiologi Hipertensi
Mekanisme patofisiologi yang berhubungan dengan peningkatan hipertensi
primer antara lain:
a. Curah jantung dan tahanan perifer
Keseimbangan curah jantung dan tahanan perifer sangat berpengaruh
terhadap kenormalan tekanan darah. Pada sebagian besar kasus hipertensi esensial
curah jantung biasanya normal tetapi tahanan perifernya meningkat. Tekanan
darah ditentukan oleh konsentrasi sel otot halus yang terdapat pada arteriol.
Peningkatan konsentrasi sel otot halus akan berpengaruh pada peningkatan
konsentrasi kalsium intraseluler. Peningkatan konsentrasi otot halus ini semakin
lama akan mengakibatkan penebalan pembuluh darah arteriol yang mungkin
dimediasi oleh angiotensin yang menjadi awal meningkatnya tahanan perifer yang
irreversible (Gray, et al.,2005; Oparil,et al., 2003).
b. Sistem Renin-Angiotensin
Ginjal mengontrol tekanan darah melalui pengaturan volume cairan
ekstraseluler dan sekresi renin. Sistem Renin-Angiotensin merupakan sistem
endokrin yang penting dalam pengaturan tekanan darah. Renin disekresi oleh
10
juxtaglomerulus
apparatus
ginjal
sebagai
respon
terhadap
glomerulus
underperfusion atau penurunan asupan garam, ataupun respon dari sistem saraf
simpatetik (Gray, et al.,2005; Oparil,et al., 2003). Faktor-faktor yang
mempengaruhi tekanan darah dapat dilihat pada Gambar 2.1.
Gambar 2.1 Faktor-faktor yang mempengaruhi tekanan darah (Sumber: Kaplan,
1998)
Mekanisme terjadinya hipertensi adalah melalui terbentuknya angiotensin II
dari angiotensin I yang dikatalisis olehangiotensin-Iconverting enzyme (ACE).
ACE memegang peranan fisiologis penting dalam mengatur tekanan darah. Darah
mengandung angiotensinogen yang diproduksi di hati, dan oleh hormon renin
yang dirilis dari juxtaglomerulus akan diubah menjadi angiotensin I (dekapeptida
yang tidak aktif). Oleh ACE yang terdapat di paru-paru, angiotensin I diubah
menjadi angiotensin II (oktapeptida yang sangat aktif). Angiotensin II
berpotensibesar
meningkatkan
tekanan
darah
karena
bersifat
sebagai
vasokonstriktormelalui beberapa jalur:
i. meningkatkan sekresi hormon antidiuretik (ADH) dan rasa haus. ADH
diproduksi di hipotalamus (kelenjar pituitari) dan bekerja pada ginjal
untuk mengatur osmolalitas dan volume urin. Dengan meningkatnya
ADH, sangat sedikit urin yang diekskresikan ke luar tubuh (antidiuresis)
11
sehingga urin menjadi pekat dan osmolalitasnya tinggi. Untuk
mengencerkannya, maka volume cairan ekstraseluler akan ditingkatkan
dengan cara menarik cairan dari bagian instraseluler. Akibatnya volume
darah meningkat sehingga meningkatkan tekanan darah.
ii. menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Untuk mengatur
volume cairan ekstraseluler, aldosteron akan mengurangi ekskresi NaCl
(garam) dengan cara mereabsorpsinya dari tubulus ginjal. Naiknya
konsentrasi NaCl akan diencerkan kembali dengan cara meningkatkan
volume cairan ekstraseluler yang pada gilirannya akan meningkatkan
volume dan tekanan darah (Gray, et al., 2005; Oparil,et al., 2003).
c.Sistem Saraf Otonom
Sistem saraf simpatetik dapat menyebabkan vasokonstriksi dan dilatasi
arteriol. Sistem saraf otonom ini mempunyai peran yang penting dalam
mempertahankan tekanan darah. Hipertensi dapat terjadi karena interaksi antara
sistem saraf otonom dan sistem renin-angiotensin bersama – sama dengan
faktorlain termasuk natrium, volume sirkulasi, dan beberapa hormon (Gray, et al.,
2005).
d. Disfungsi Endotelium
Sel endotel pembuluh darah mempunyai peran yang penting dalam
pengontrolan pembuluh darah dengan memproduksi sejumlah vasoaktif lokal
yaitu molekul oksida nitrit dan peptida endotelium (Gray, et al., 2005; Oparil, et
al.,2003).
e. Substansi vasoaktif
12
Sistem vasoaktif mempengaruhi transpor natrium untuk mempertahankan
tekanan darah dalam keadaan normal. Bradikinin merupakan vasodilator yang
potensial dan begitu juga endothelin. Endothelin akanmeningkatkan kepekaan
garam terhadap tekanan darah serta mengaktifkan sistem renin-angiotensin lokal.
Arterial natriuretic peptide(ANP) merupakan hormon yang diproduksi pada
atrium jantung untuk merespon peningkatan volum darah. Hal ini akan
meningkatkan sekresi garam dan air dari ginjal yang pada akhirnya meningkatkan
retensi cairan dan hipertensi (Gray, et al., 2005).
f. Hiperkoagulasi
Pasien hipertensi akan memiliki dinding pembuluh darah yang abnormal
(disfungsi endotelium atau kerusakan sel endotelium), ketidaknormalan faktor
homeostasis, platelet, dan fibrinolisis. Diduga hipertensi dapat menyebabkan
protombotik dan hiperkoagulasi yang semakin lama akansemakin parah dan
merusak organ target (Gray, et al., 2005).
g. Disfungsi diastolik
Hipertropi ventrikel kiri menyebabkan ventrikel tidak dapat beristirahat
ketika terjadi tekanan diastolik. Karena untuk memenuhi peningkatan kebutuhan
input ventrikel, terutama pada saat olahraga akan terjadi peningkatan tekanan
atrium kiri melebihi normal, dan penurunan tekanan ventrikel (Gray, et al., 2005).
2.5 Diagnosis
Hipertensi disebut sebagai silent killer karena penderitahipertensi esensial
biasanya tanpa gejala (asimptomatik). Penemuan fisik yangutama penderita
hipertensi primeradalah meningkatnya tekanan darah. Diagnosa hipertensi
13
ditentukan dengan melihat nilai rerata tekanan darah dalam dua kali
pemeriksaan.(Saseen dan Carter, 2005).
2.6 Penatalaksanaan Hipertensi
Penatalaksanaan hipertensi dapat dilakukan dengan terapi nonfarmakologi
dan farmakologi. Algoritma penatalaksanaan hipertensi menurut The Joint
National Committee 7 (JNC 7) ditunjukkan pada Gambar 2.2.
Modifikasi gaya hidup
Tekanan darah tidak mencapai target (