Asuhan Keperawatan pada Tn.A dengan Masalah Kebutuhan Dasar: Aman dan Nyaman di Lingkungan V Keluarahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas
LAMPIRAN
Catatan Perkembangan
No
Hari/
Dx
Tanggal
1.
Rabu/
mei 2015
Tindakan Keperawatan
20 1. Mengkaji
Evaluasi
tingkat, S: klien mengatakan tungkai
frekuensi, dan reaksi kaki kanannya terasa nyeri.
nyeri
yang
dialami O:
pasien.
1. Skala nyeri 5
2. Menjelaskan
pada
2. Klien
menerima
dan
pasien tentang sebab-
mengerti penjelasan yang
sebab timbulnya nyeri.
sudah diberikan
3. Menciptakan
3. Lingkungan klien tampak
lingkungan
yang
tenang.
tidak mendukung.
4. Klien mengikuti teknik
4. Mengajarkan
teknik
distraksi dan relaksasi.
5. Mengatur posisi pasien
senyaman
mungkin
sesuai keinginan pasien.
yang sudah diajarkan
5. Klien
dapat
posisinya
mengatur
senyaman
mungkin dengan posisi
semipoler
6. Luka sudah dikompres,
6. Melakukan
dan
massage
kompres
luka
dengan BWC saat rawat
luka.
dengan kompres hangat
7. Klien telah melakukan
pengobatan.
A: masalah belum teratasi
7. Menganjurkan
kolaborasi
klien
P: intervensi dilanjutkan
dengan
dokter untuk pemberian
analgesik.
32
Universitas Sumatera Utara
2.
1. Mengkaji adanya tanda- S: klien mengatakan luka
tanda
penyebaran yang terdapat ditungkai kaki
infeksi pada luka.
2. Menganjurkan
pasien
kanannya tidak diperban dan
kepada tidak dirawat.
dan
keluarga O:
untuk selalu menjaga
1. Luka teraba hangat dan
kebersihan diri selama
perawatan.
merah
2. Klien
3. Melakukan
perawatan
luka secara aseptik.
4. Menganjurkan
kebersihan rumahnya
pada
oleh perawat
4. Klien
latihan fisik, pengobatan
yang ditetapkan.
dengan
menaati
anjuran
yang sudah diberikan
5. Klien meminum obat dari
kolaborasi
dokter
pemberian
menjaga
3. Luka telah dibersihkan
pasien agar menaati diet,
5. Melakukan
sulit
untuk
antibiotika
dokter.
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
dan insulin.
3.
pola S: klien mengatakan: “
1. Mengkaji
kebutuhan
personal badannya terasa gatal-gatal,
lengket dan berbau”
hygiene klien.
2. Mencuci rambut klien O:
menggunakan
shampo 1. Klien tampak belum
selama 1x 2 hari
3. Menyisir rambut klien
mampu melakukan
perawatan pada dirinya
4. Mengajarkan klien cara 2. Klien mau untuk
menggosok gigi yang
benar
rambutnya dicuci
3. Klien tampak menyisir
5. Membantu klien
rambut
mengganti pakaian.
4. Klien mengerti cara
6. Membantu klien dalam
mengosok gigi
menjaga kebersihan
33
Universitas Sumatera Utara
badannya dengan cara
5. Klien mampu menganti
memandikan klien 2x
sehari.
pakaian
6. Klien mau menjaga
7. Memberikan
kebersihan badannya
pendidikan
kesehatan 7. Klien mendengarkan dan
tentang kebersihan diri
melakukan perawatan
pada klien.
yang sudah diajarkan
8. Memotong kuku klien 8. Klien mau memotong
1x/minggu
kukunya.
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1.
Kamis,
Mei 2015
21 1. Mengkaji
tingkat, S: klien mengatakan tungkai
frekuensi, dan reaksi kaki kanannya terasa nyeri.
nyeri
yang
dialami O:
pasien.
1. Skala nyeri 5
2. Menciptakan
2. Lingkungan klien tampak
lingkungan
yang
tenang.
3. Klien mengikuti teknik
3. Mengajarkan
teknik
distraksi dan relaksasi.
4. Mengatur posisi pasien
senyaman
mungkin
sesuai keinginan pasien.
5. Menganjurkan
klien
kolaborasi
2.
tidak mendukung.
dengan
yang sudah diajarkan
4. Klien
dapat
posisinya
mengatur
senyaman
mungkin dengan posisi
semipoler
5. Klien telah melakukan
pengobatan.
dokter untuk pemberian
A: Masalah belum teratasi
analgesik.
P: Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji adanya tanda- S: Klien mengatakan luka
tanda
penyebaran yang terdapat ditungkai kaki
infeksi pada luka.
2. Menganjurkan
pasien
dan
kanannya tidak diperban dan
kepada tidak dirawat.
keluarga
34
Universitas Sumatera Utara
untuk selalu menjaga O:
kebersihan diri selama
1. Luka teraba hangat dan
perawatan.
3. Melakukan
merah
perawatan
2. Klien
luka secara aseptik.
diet,
pada
agar
fisik,
pengobatan
dengan
4. Klien
menaati
anjuran
yang sudah diberikan
5. Klien meminum obat dari
kolaborasi
dokter
untuk
pemberian antibiotika
3.
oleh perawat
yang
ditetapkan.
5. Melakukan
3. Luka telah dibersihkan
menaati
latihan
menjaga
kebersihan rumahnya
4. Menganjurkan
pasien
sulit
dokter.
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
pola S: klien mengatakan: “
1. Mengkaji
kebutuhan
personal badannya terasa gatal-gatal,
lengket dan berbau”
hygiene klien.
2. Mengajarkan klien cara O:
menggosok gigi yang 1. Klien tampak belum
benar
mampu melakukan
3. Membantu klien
perawatan pada dirinya
mengganti pakaian.
2. Klien mengerti cara
4. Membantu klien dalam
mengosok gigi
menjaga
kebersihan 3. Klien mampu menganti
badannya dengan cara
pakaian
memandikan klien 2x 4. Klien mau menjaga
sehari.
kebersihan badannya
5. Memberikan
pendidikan
5. Klien mendengarkan dan
kesehatan
melakukan perawatan
tentang kebersihan diri
yang sudah diajarkan
pada klien.
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
35
Universitas Sumatera Utara
1.
Jumat,
mei 2015
22 1. Mengkaji
tingkat, S: Klien mengatakan tungkai
frekuensi, dan reaksi kaki kanannya terasa nyeri.
nyeri
yang
dialami O:
pasien.
1. Skala nyeri 5
2. Menciptakan
2. Lingkungan klien tampak
lingkungan
yang
tenang.
tidak mendukung.
3. Klien mengikuti teknik
3. Mengajarkan
teknik
distraksi dan relaksasi.
yang sudah diajarkan
4. Klien
4. Mengatur posisi pasien
senyaman
posisinya
mungkin
klien
kolaborasi
mengatur
senyaman
mungkin dengan posisi
sesuai keinginan pasien.
5. Menganjurkan
dapat
semipoler
5. Klien telah melakukan
dengan
pengobatan.
dokter untuk pemberian
A: Masalah belum teratasi
analgesik.
P: Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji adanya tanda- S: Klien mengatakan luka
tanda
penyebaran yang terdapat ditungkai kaki
infeksi pada luka.
2. Menganjurkan
pasien
dan
kanannya tidak diperban dan
kepada tidak dirawat.
keluarga O:
untuk selalu menjaga
kebersihan diri selama
perawatan.
3. Melakukan
perawatan
4. Menganjurkan
diet,
merah
2. Klien
luka secara aseptik.
pasien
1. Luka teraba hangat dan
agar
pengobatan
pada
fisik,
yang
ditetapkan.
menjaga
kebersihan rumahnya
3. Luka telah dibersihkan
menaati
latihan
sulit
oleh perawat
4. Klien
menaati
anjuran
yang sudah diberikan
5. Klien meminum obat dari
dokter.
36
Universitas Sumatera Utara
5. Melakukan
dengan
kolaborasi
dokter
untuk
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
pemberian antibiotika
pola S: Klien mengatakan: “
1. Mengkaji
kebutuhan
personal badannya terasa gatal-gatal,
lengket dan berbau”
hygiene klien.
2. Membantu
klien O:
mengganti pakaian.
3. Membantu klien dalam
menjaga
kebersihan
1. Klien tampak belum
mampu melakukan
perawatan pada dirinya
badannya dengan cara 2. Klien mampu menganti
memandikan klien 2x
sehari.
3. Klien mau menjaga
4. Memberikan
pendidikan
pakaian
kebersihan badannya
kesehatan 4. Klien mendengarkan dan
tentang kebersihan diri
melakukan perawatan
pada klien.
yang sudah diajarkan
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
37
Universitas Sumatera Utara
Catatan Perkembangan
No
Hari/
Dx
Tanggal
1.
Rabu/
mei 2015
Tindakan Keperawatan
20 1. Mengkaji
Evaluasi
tingkat, S: klien mengatakan tungkai
frekuensi, dan reaksi kaki kanannya terasa nyeri.
nyeri
yang
dialami O:
pasien.
1. Skala nyeri 5
2. Menjelaskan
pada
2. Klien
menerima
dan
pasien tentang sebab-
mengerti penjelasan yang
sebab timbulnya nyeri.
sudah diberikan
3. Menciptakan
3. Lingkungan klien tampak
lingkungan
yang
tenang.
tidak mendukung.
4. Klien mengikuti teknik
4. Mengajarkan
teknik
distraksi dan relaksasi.
5. Mengatur posisi pasien
senyaman
mungkin
sesuai keinginan pasien.
yang sudah diajarkan
5. Klien
dapat
posisinya
mengatur
senyaman
mungkin dengan posisi
semipoler
6. Luka sudah dikompres,
6. Melakukan
dan
massage
kompres
luka
dengan BWC saat rawat
luka.
dengan kompres hangat
7. Klien telah melakukan
pengobatan.
A: masalah belum teratasi
7. Menganjurkan
kolaborasi
klien
P: intervensi dilanjutkan
dengan
dokter untuk pemberian
analgesik.
32
Universitas Sumatera Utara
2.
1. Mengkaji adanya tanda- S: klien mengatakan luka
tanda
penyebaran yang terdapat ditungkai kaki
infeksi pada luka.
2. Menganjurkan
pasien
kanannya tidak diperban dan
kepada tidak dirawat.
dan
keluarga O:
untuk selalu menjaga
1. Luka teraba hangat dan
kebersihan diri selama
perawatan.
merah
2. Klien
3. Melakukan
perawatan
luka secara aseptik.
4. Menganjurkan
kebersihan rumahnya
pada
oleh perawat
4. Klien
latihan fisik, pengobatan
yang ditetapkan.
dengan
menaati
anjuran
yang sudah diberikan
5. Klien meminum obat dari
kolaborasi
dokter
pemberian
menjaga
3. Luka telah dibersihkan
pasien agar menaati diet,
5. Melakukan
sulit
untuk
antibiotika
dokter.
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
dan insulin.
3.
pola S: klien mengatakan: “
1. Mengkaji
kebutuhan
personal badannya terasa gatal-gatal,
lengket dan berbau”
hygiene klien.
2. Mencuci rambut klien O:
menggunakan
shampo 1. Klien tampak belum
selama 1x 2 hari
3. Menyisir rambut klien
mampu melakukan
perawatan pada dirinya
4. Mengajarkan klien cara 2. Klien mau untuk
menggosok gigi yang
benar
rambutnya dicuci
3. Klien tampak menyisir
5. Membantu klien
rambut
mengganti pakaian.
4. Klien mengerti cara
6. Membantu klien dalam
mengosok gigi
menjaga kebersihan
33
Universitas Sumatera Utara
badannya dengan cara
5. Klien mampu menganti
memandikan klien 2x
sehari.
pakaian
6. Klien mau menjaga
7. Memberikan
kebersihan badannya
pendidikan
kesehatan 7. Klien mendengarkan dan
tentang kebersihan diri
melakukan perawatan
pada klien.
yang sudah diajarkan
8. Memotong kuku klien 8. Klien mau memotong
1x/minggu
kukunya.
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1.
Kamis,
Mei 2015
21 1. Mengkaji
tingkat, S: klien mengatakan tungkai
frekuensi, dan reaksi kaki kanannya terasa nyeri.
nyeri
yang
dialami O:
pasien.
1. Skala nyeri 5
2. Menciptakan
2. Lingkungan klien tampak
lingkungan
yang
tenang.
3. Klien mengikuti teknik
3. Mengajarkan
teknik
distraksi dan relaksasi.
4. Mengatur posisi pasien
senyaman
mungkin
sesuai keinginan pasien.
5. Menganjurkan
klien
kolaborasi
2.
tidak mendukung.
dengan
yang sudah diajarkan
4. Klien
dapat
posisinya
mengatur
senyaman
mungkin dengan posisi
semipoler
5. Klien telah melakukan
pengobatan.
dokter untuk pemberian
A: Masalah belum teratasi
analgesik.
P: Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji adanya tanda- S: Klien mengatakan luka
tanda
penyebaran yang terdapat ditungkai kaki
infeksi pada luka.
2. Menganjurkan
pasien
dan
kanannya tidak diperban dan
kepada tidak dirawat.
keluarga
34
Universitas Sumatera Utara
untuk selalu menjaga O:
kebersihan diri selama
1. Luka teraba hangat dan
perawatan.
3. Melakukan
merah
perawatan
2. Klien
luka secara aseptik.
diet,
pada
agar
fisik,
pengobatan
dengan
4. Klien
menaati
anjuran
yang sudah diberikan
5. Klien meminum obat dari
kolaborasi
dokter
untuk
pemberian antibiotika
3.
oleh perawat
yang
ditetapkan.
5. Melakukan
3. Luka telah dibersihkan
menaati
latihan
menjaga
kebersihan rumahnya
4. Menganjurkan
pasien
sulit
dokter.
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
pola S: klien mengatakan: “
1. Mengkaji
kebutuhan
personal badannya terasa gatal-gatal,
lengket dan berbau”
hygiene klien.
2. Mengajarkan klien cara O:
menggosok gigi yang 1. Klien tampak belum
benar
mampu melakukan
3. Membantu klien
perawatan pada dirinya
mengganti pakaian.
2. Klien mengerti cara
4. Membantu klien dalam
mengosok gigi
menjaga
kebersihan 3. Klien mampu menganti
badannya dengan cara
pakaian
memandikan klien 2x 4. Klien mau menjaga
sehari.
kebersihan badannya
5. Memberikan
pendidikan
5. Klien mendengarkan dan
kesehatan
melakukan perawatan
tentang kebersihan diri
yang sudah diajarkan
pada klien.
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
35
Universitas Sumatera Utara
1.
Jumat,
mei 2015
22 1. Mengkaji
tingkat, S: Klien mengatakan tungkai
frekuensi, dan reaksi kaki kanannya terasa nyeri.
nyeri
yang
dialami O:
pasien.
1. Skala nyeri 5
2. Menciptakan
2. Lingkungan klien tampak
lingkungan
yang
tenang.
tidak mendukung.
3. Klien mengikuti teknik
3. Mengajarkan
teknik
distraksi dan relaksasi.
yang sudah diajarkan
4. Klien
4. Mengatur posisi pasien
senyaman
posisinya
mungkin
klien
kolaborasi
mengatur
senyaman
mungkin dengan posisi
sesuai keinginan pasien.
5. Menganjurkan
dapat
semipoler
5. Klien telah melakukan
dengan
pengobatan.
dokter untuk pemberian
A: Masalah belum teratasi
analgesik.
P: Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji adanya tanda- S: Klien mengatakan luka
tanda
penyebaran yang terdapat ditungkai kaki
infeksi pada luka.
2. Menganjurkan
pasien
dan
kanannya tidak diperban dan
kepada tidak dirawat.
keluarga O:
untuk selalu menjaga
kebersihan diri selama
perawatan.
3. Melakukan
perawatan
4. Menganjurkan
diet,
merah
2. Klien
luka secara aseptik.
pasien
1. Luka teraba hangat dan
agar
pengobatan
pada
fisik,
yang
ditetapkan.
menjaga
kebersihan rumahnya
3. Luka telah dibersihkan
menaati
latihan
sulit
oleh perawat
4. Klien
menaati
anjuran
yang sudah diberikan
5. Klien meminum obat dari
dokter.
36
Universitas Sumatera Utara
5. Melakukan
dengan
kolaborasi
dokter
untuk
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
pemberian antibiotika
pola S: Klien mengatakan: “
1. Mengkaji
kebutuhan
personal badannya terasa gatal-gatal,
lengket dan berbau”
hygiene klien.
2. Membantu
klien O:
mengganti pakaian.
3. Membantu klien dalam
menjaga
kebersihan
1. Klien tampak belum
mampu melakukan
perawatan pada dirinya
badannya dengan cara 2. Klien mampu menganti
memandikan klien 2x
sehari.
3. Klien mau menjaga
4. Memberikan
pendidikan
pakaian
kebersihan badannya
kesehatan 4. Klien mendengarkan dan
tentang kebersihan diri
melakukan perawatan
pada klien.
yang sudah diajarkan
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
37
Universitas Sumatera Utara