Asuhan Keperawatan pada Tn.R dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman dan Aman (Nyeri) di Lingkungan V Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas

Asuhan Keperawatan pada Tn.R dengan Prioritas

Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman dan Aman

(Nyeri) di Lingkungan V Kelurahan

Harjosari II Kecamatan Medan Amplas

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Dani R. Butar-butar

122500145

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2015

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ... .... i

Kata Pengantar ... ii

Daftar Isi ... iv

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan ... 2

C. Manfaat ... 3

BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman (Nyeri) ... 4

1. Pengkajian ... 4

2. Analisa Data ... 7

3. Diagnosa Keperawatan ... 8

4. Perencanaan ... 9

5. Implementasi ... 11

6. Evaluasi ... 12

B. Asuhan Keperawatan Kasus………... 11

1. Pengkajian ... 13

2. Analisa data ... 23

3. Rumusan Masalah ... 24

4. Perencanaan Keperawatan ... 25

5. Implementasi ... 27

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan ... 28

B. Saran ... 28 DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sistem perkemihan merupakan organ vital dalam melakukan ekskresi dan melakukan eliminasi sisa-sisa hasil metabolisme tubuh. Selain mempunyai fungsi eliminasi, system perkemihan juga mempunyai fungsi lainya, yaitu sebagai berikut:

1.Meregulasi volume darah dan tekanan darah dengan mengeluarkan sejumlah cairan kedalam urine dan melepaskan eritropoietin, serta melepaskan renin.

2.Meregulasi konsentrasi plasma dari sodium, potasium, klorida, dan mengontrol kuantitas kehilangan ion-ion lainnya kedalam urine, serta menjaga batas ion kalsium dengan menyintesi kalsitrol

3.Mengonstribusi stabilisasi PH darah dengan mengontrol jumlah keluarnya ion hydrogen dan ion bikarbonat ke dalam urine.

4.Menghemat pengeluaran nutrisi dengan memelihara ekskresi

pengeluaran nutrisi tersebut pada saat proses eliminasi produk sisa, terutama pada saat pembuangan.

5.Membantu organ hati dalam mendetoksikasi racun selama kelaparan, deaminasi asam amino yang dapat merusak jaringan.

Aktivitas system perkemihan dilakukan secara hati-hati untuk menjaga komposisi darah dalam batas yang bias diterima. Setiap adanya gangguan dari fisiologis diatas akan memberikan dampak yang fatal.Sistem perkemihan terdiri atas ginjal, ureter, kandung kemih, dan uretra. Untuk menjaga fungsi ekskresi, system perkemihan mempunyai dua ginjal, Organ ini memproduksi urine yang berisikan air, ion-ion, dan senyawa-senyawa solute yang kecil. Urine meninggalkan kedua ginjal dan melewati sepasang ureter menuju dan di tampung sementara pada kandung kemih. Proses ekskresi urine dinamakan miksi, terjadi ketika adanya kontraksi dari otot-otot kandung kemih menekan urine untuk keluar

melewati uretra dan keluar dari tubuh (Arif Muttaqin dan Kumala Sari, 2011)

Kondisi yang menyebabkan ketidaknyamanan klien adalah nyeri. Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat individual. Klien merespons terhadap nyeri yang dialaminya dengan beragam cara, misalnya berteriak, meringis, dan lain-lain. Oleh karena nyeri bersifat subjektif, maka perawat mesti peka terhadap sensasi nyeri yang dialami klien. Penatalaksanaan nyeri yang efektif tidak hanya mengurangi ketidaknyamanan fisik, tetapi juga mengingkat mobilisasi lebih awal dan membatu klien kembali bekerja lebih dini, mengurangi kunjungan klinik, memperpendek masa hospitalisasi, dan mengurangi biaya perawatan kesehatan (Asmadi, 2008).

Dalam memberikan asuhan keperawatan guna mengatasi rasa nyeri pada pasien, perawat harus selalu berusaha untuk mengembangkan strategi penatalaksanaan nyeri, sehingga lebih dari sekedar pemberian obat-obatan analgesik. Dengan memahami konsep nyeri secara holistik, diharapkan perawat mampu mengembangkan strategi-strategi yang dapat mengtasi nyeri yang dirasakan seorang pasien (Asmadi, 2008).

Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenagkan yang terkadang dialami individu. Kebutuhan terbatas dari rasa nyeri itu merupakan salah satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada seorang pasien dirumah sakit (Sigit, 2010).

B. Tujuan

1. Mengetahui kebutuhan dasar yang terkait dengan masalah nyeri.

2. Melakukan asuhan keperawatan secara komprehensif dan profesional kepada klien dengan gangguan kebutuhan dasar rasa nyaman (nyeri).

C. Manfaat

Karya tulis ilmiah ini diharapkan dapat memberi manfaat, yakni : 1. Bagi Institusi Pendidikan

Dapat digunakan sebagai bahan masukan dalam kegiatan proses belajar mengajar tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar nyeri yang dapat digunakan sebagai acuan bagi praktik mahasiswa keperawatan.

2. Bagi Praktik Keperawatan

Dapat digunakan bahan masukan kepada perawat untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan prioritas masalah kebutuhan dasar nyeri.

3. Bagi Kebutuhan Klien

Dapat digunakan untuk mengetahui cara memenuhi kebutuhan dasar nyeri.

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman (Nyeri)

1. Pengkajian

Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat didalam memulai mengkaji respon nyeri yang dialami klien. Donovan & Girton (1984) mengidentifikasi komponen-komponen tersebut diantaranya: a. Penentuan ada tidanya nyeri

Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cidera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan klien adalah nyata.

b. Karakteristik Nyeri (Metode P,Q,R,S,T) 1. Faktor Pencetus ( P: Provocate)

Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cidera (Sigit, 2010)

2. Kualitas (Q:Quality)

Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskrifsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk, dan lain-lain. Dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan (Sigit,2010)

3. Lokasi ( R: Region)

Untuk mnegkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri,

kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar) (Sigit, 2010)

4. Keparahan (S:Server)

Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang

paling subjektif. Pada pengkajian ini, klien, diminta untuk

menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang, atau berat (Sigit, 2010).

5. Durasi (T: Time)

Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, danb rangkaian nyeri (Sigit, 2010).

6. Faktor yang memperberat/memperingan nyeri.

Perawat perlu menhkaji faktor-faktor yang dapat memperberat nyeri pasien, misalnya peningkatan aktivitas, perubahan suhu, stress, dan yang lianya, sehingga dengan demikian perawat dapat memberikan tindakan yang tepat untuk menghidari peningkatan respon nyeri pada klien (Sigit, 2010).

c. Respon Fisilogis

Pada saat impuls nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang otak dan thalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon stress (Sigit, 2010).

Tabel 2 Respon fisiologis terhadap nyeri Respon Fisiologis Terhadap Nyeri

Respon simpatik Peningkatan frekuensi pernafasan Dilatasi saluran bronkiolus

Peningkatan frekuensi denyut jantung Vasokontriksi perifer (pucat, tekanan darah.

Peningkatan kadar glukosa darah Diaforesis

Dilatasi pupil

Penurunan motilitas saluran cerna

Respon parasimpatik Pucat

Ketegangan otot

Penurunan denyut jantung atau tekanan darah

Pernafasan cepat dan tidak tertur Mual dan muntah

Kelemahan dan kelelahan

d. Respon Perilaku

Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa dilanjutkan oleh pasien antara lain: merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit,

menggeretakan gigi, menunjukan ekspresi wajah meringis,

mengerutkan alis, ekspresi verbal menangis, mengaduh, menjerit, meraung (Sigit, 2010)

e. Respon Afektif

Respon afektif juga perlu diperhatikan oleh seorang perawat didalam melakukan pengkajian terhadap pasien dengan gengguan rasa nyeri. Ansietas (kecemasan) perlu digali dengan menanyakan pada pasien

seperti:”Apakah pada saat ini anda merasaka cemas?”. Selain itu juga

adanya depresi, ketidaktertarikan pada aktivitas fisik dan perilaku menarik diri lingkungan perlu diperhatikan (Sigit, 2010).

f. Pengaruh Nyeri Terhadap Kehidupan Klien

Klien yang merasa nyeri setiap hari akan mengalami gangguan dalam kegiatan sehari-harinya, pengkajian pada perubahan aktivitas ini bertujuan untuk mengetahui sejauh mana kemampuan klien dalam berpartisipasi terhadap kegiatan-kegiatan sehari-hari, sehingga perawat juga mengetahui sejauh mana dia dapat membantu dalam program aktivitas pasien (Sigit, 2010).

g. Persepsi Klien Tentang Nyeri

Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri, bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang ia alami dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri atau lingkungan disekitarnya (Sigit,2010).

h. Mekanisme Adaptasi Klien Terhadap Nyeri

Terkadang individu memiliki cara masing-masing dalam beradaftasi terhadap nyeri. Perawat dalam hala ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa klien gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia alami, mengkaji keefektifan cara tersebut dan apakah bisa digunakan saat klien menjalani perawatan dirumah sakit. Apabila cara tersebut dapat digunakan, perawat dapat mamasukannya dalam rencana tindakan (Sigit, 2010).

2. Analisa Data

Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendir, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya (Sigit, 2010)

Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tndakkan yang dilaksanakan terhadapa klien.

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistenatis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulam informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merancanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dumulai sejak pasien masuk rumah

sakit (initial assesment), selama klilen dirawat secara terus menerus

(ongoing assesment), serta pengkajian ulang untuk

menambah/melengkapi data (re-asessment) (Sigit, 2010).

Tujuan Pengumpulan Data

a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien

b. Untuk menentuks\an masalah keperawatan dan kesehatan klien.

c. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.

d. Untuk membuat keptusuan yang tepat dalam menentukan

langkah-langkag berikutnya.

Tipe Data :

a. Data Subjektif

Data yang didapatkan dari klien sebagi suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak dapar ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, ide klien status kesehatannya, misalnya tenyang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustasi, mual, perasaan malu.

b. Data Objektif

Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, cium, dengar, sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan, dan tingkat kesadaran.

3. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau resiko terjadi masalah. Saat mengidentifikasi diagnosa keperawatan, perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan

dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (potter & perry, 2006).

Diagnosa keperawatan untuk klien yang mengalami nyeri atau ketidaknyamanan adalah nyeri akut dan nyeri kronis. Terdapat beberapa diagnosis berhubungan dengan masalah nyeri (sigit,2010), diantara nya:

1. Nyeri berhubungan dengan cedera fisik atau trauma.

2. Nyeri kronik yang berhubungan dengan jaringan parut dan kontrol nyeri yang tidak adekuat.

3. Ansietas berhubungan dengan nyeri yang tidak hilang.

4. Gangguan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan nyeri

muskuloskeletal dan nyeri insisi.

5. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan nyeri punggung bagian bawah.

4. Perencanaan

Perencanaan yang dibuat untuk klien nyeri diharapkan beriorientasi untuk memenuhi hal hal sebagai berikut:

1. Klien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri. 2. Klien melaporkan adanya peningkatan rasa nyaman.

3. Klien mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki.

4. Klien mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri.

5. Klien mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk

mengurangi nyeri saat dirumah.

Berikut ini merupakan contoh rencana tindakan pada beberapa masalah keperawatan (sigit, 2010):

Nyeri Akut:

2. Kurangi atau hilangkan faktor-faktor yang dapat meningkatkan nyeri.

3. Kolaborasikan dengan individu untuk menjelaskan metode-metode apa saja yang dapat digunakan untuk menurunkan rasa nyerinya.

4. Kolaborasikan dengan individu untuk memulai tindakan

mengurangi nyeri secara non -invasif yang cocok.

5. Berikan analgesik pada penurunan rasa nyeri yang optimal. 6. Kaji respon terhadap tindakan penurunan rasa sakit.

7. Berikan penyuluhan kesehatan sesuai indikasi.

8. Diskusikan dengan individu dan keluarga tentang tindakan untuk mengurangi rasa nyeri no-invasif(relaksasi, distraksi, masase)

9. Ajarkan beberapa teknik pilihan pada klien dan keluarga.

Nyeri Kronik:

1. Kaji pengalaman nyeri individu gambarkan intensitasnya. Minta klien untuk merentangkan nyerinya dengan skala nyeri. 2. Kaji faktor-faktor yang menyebabkan nyeri.

3. Kurangi atau hilangkan faktor-faktor yang dapat meningkatkan nyeri

4. Kaji efek nyeri kronik terhadap kehidupan individu, dengan menggunakan individu dan keluarga.

5. Bantu keluarga dan individu untuk menetukan metode yang dapat digunakan untuk mengurangi nyerinya.

6. Diskusikan dengan individu untuk menentukan metode yang dapat digunakan untuk mengurangi nyerinya.

7. Kolaborasikan dengan individu untuk memulai tindakan

mengurangi rasa nyeri non-invasif yang cocok.

8. Berikan penurunan nyeri dengan obat analgesik yang

diresepkan.

5. Implementasi

Tindakan perawat untuk mengurangi rasa nyeri ada 3 (sigit, 2010):

1. Tindakan farmakologis

Merekomendasikan petunjuk untuk pengibatan, WHO

mengombinasikan penggunaan obat-obatan analgesik dan obat-obatan adjuvan yang efektif untuk mengontrol nyeri.

2. Tindakan non-invasif

Tindakan pengontrolan nyeri non-invasif digunakan untuk mendukung terapi farmakologis yang sudah diberikan. Jenis tindakan non-invasif antara lain:

1. Membangun terapiutik perawat-klien 2. Bimbingan antisipasi

3. Relaksasi

4. Imajinasi terbimbing 5. Distraksi

6. Akupungtur

7. Biofeedback

8. Stimulasi kutaneus

9. Akupresur

10.Psikoterapi

3. Tindakan invasif atau pembedahan

Tindakan invasif merupakan komplemen dari tindakan-tindakan lainnya dalam upaya membebaskan nyeri, seperti tindakan perilaku-kognitif, fisik maupun terapi farmakologis. Tindakan ini dilakukan apabila dengan tindakan-tindakan non-invasif tidak dapat untuk membebaskan nyeri.klien perlu diberikan pengetahuan tentang implikasi setelah tindakan pembedahan untuk pengontrol nyeri. Beberapa kasus pembedahan antara lain:

2. Neurectomy

3. Symphatectomy

4. Rhizotomy

6. Evaluasi

Evaluasi keperawatan terhadap pasien masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri, diantaranya:

klien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri, mampu

mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki, mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri (Sigit, 2010)

B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian

PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI LINGKUNGAN IX KELURAHAN HARJOSARI MEDAN AMPLAS

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.R

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 71 Tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Berladang

Alamat : Jl. Panca. Kec.Medan Amplas

Tanggal masuk Rs : -

No. Register : -

Ruang/kamar : -

Golongan darah : O

Tanggal pengkajian : 18 Mei 2015

Tanggal operasi : -

Diagnosa Medis : BPH

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Povocative/Palliative

1. Apa penyebabnya:

- sakit dirasakan apabila klien makan kangkung maka asam Urat klien kambuh

2. hal-hal yang memperbaiki keadaan:

- istirahat dan berobat

B. Quantity/Quality

1. Bagaimana dirasakan:

- Terasa berdenyut pada kaki 2. Bagaimana dilihat

- Terlihat bengkak pada kaki

C. Region

1. Dimana lokasinya

- Kaki sebelah kanan, tangan, dan bahu.

2. Apakah menyebar

- Pasien mengatakan nyeri dimulai dari kaki menjalar ke tangan dan bahu

D. Severity

- klien mengatakan penyakitnya mengganggu aktivitasnya

sehari-hari

E. Time

- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada saat malam hari dan saat bangun tidur.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernag dialami

- Klien mengatkan pernah mengalami usus turun.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

- Klien pernah berobat kerumah sakit

C. Pernah dirawat/dioperasi

- Klien mengatakan pernah dirawat tapi tidak dioperasi. D. Lama dirawat

- 19 hari

E. Alergi

- Klien mengatakan tidak pernah menderita alergi sampai saat ini.

F. Imunisasi

- Klien mengatakan tidak mengingat tentang imunisasinya.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua

- Klien mengatakan tidak mengetahui

B. Saudara Kandung

- Tidak ada masalah kesehatan saudara kandung klien.

C. Penyakit Keturunan yang Ada

- Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan

D. Anggota Keluarga Yang Meninggal

- Ayah, Ibu, Kakak, Abang, dan Adik.

E. Penyebab meninggal

- Akibat meninggal karena sakit

A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya

- Klien yakin penyakitnya akan sembuh.

B. Konsep Diri

- Gambaran diri

klien mengatakan dirinya masih berguna sebagai seorang suami

- Ideal Diri

Klien berharap penyakitnya cepat sembuh.

- Harga Diri

Klien mengatakan harga diri nya baik jika keluarga ada didekatnya

- Peran Diri

Klein mengatakan bahwa dia tidak bisa melakukan perannya sebagai kepala keluarga semenjak sakit.

- Identitas Diri

Klien berperan sebagai suami, ayah, serta kakek C. Keadaan Emosi

- Baik, karena klien dapat mengonrtol emosinya. D. Hubungan Sosial

- Orang yang berarti : suami, anak, dan cucu

- Hubungan dengan keluarga : baik

- Hubungan dengan orang lain : baik

- Hambatan dengan orang lain : baik

E. Spiritual

- Nilai dan keyakinan:

Klien menganut agama islam,klien mengatakan dengan berdoa kepada tuhan penyakitnya agar disembuhkan.

- Kegiatan Ibadah

Sholat dan wirit

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum

- Compos Mentis (CM)

B. Tanda-tanda Vital

- Suhu tubuh : 37ºC

- Tekanan darah : 120/70 mmHg

- Nadi : 90 x/ menit

- Pernafasan : 22 x/ menit

- Skala nyeri : 5

- TB : 150 cm

- BB : 40 kg

C. Pemeriksaan Head To Toe Kepala dan rambut

- Bentuk : bulat dan simetris

- Ubun-ubun : ada

- Kulit kepala : bersih

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : merata

- Bau : tidak berbau

- Warna kulit : kuning langsat

Wajah

- Warna kulit : Sawo Matang

- Struktur wajah : simetris dan lengkap

Mata

- Kelengkapan kesimetrisaan : lengkap dan simetris

- Palpebra : normal

- Konjungtiva dan sclera : normal

- Kornea dan Iris : adanya pengapuran katarak dimata kanan

- Visus : penglihatan klien sudah kabur

- Tekanan bola mata : pasien merasa nyeri saat ditekan.

Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris

- Lubang hidung : lengkap

- Cuping hidung : normal

Telinga

- Bentuk telinga : simetris

- Ukuran telinga : simetris kanan dan kiri - Lubang telinga : tidak ada serum, bersih

- Ketajaman pendengaran : sudah mulai berkurang

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : mukosa bibir kering

- Keadaan gusi dan gigi : jumlah gigi tidak lengkap dan kurang bersih

- Keadaan lidah : lidah kotor

- Orofaring

Leher

- Posisi trachea : normal

- Throid : tidak ada pembesaran kelenjar

- Suara : baik tidak ada serak

- Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar

- Vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis - Denyut nadi karotis : teraba jelas dan teratur

Pemeriksaan integumen

- Kebersihan : bersih

- Kehangatan : akral hangat

- Warna : sawo matang

- Turgor : turgor kulit kembali lambat

- Kelmbaban : kulit kering

- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit

Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Ukuran dan bentuk : ukuran dan bentuk dada

simetris

- Warna payudara dan areola : hitam kecoklatan

- Kondisi payudara dan puting : puting menojol

- Aksilla dan Clavicula : benjolan (-) dan clavicula

simetris

Pemeriksaan Thorax/dada

- Inspeksi thoraks (normal, burel chest, funnel chest, pigeon

chest, flail chest, kifos koliasis) : normal

- Pernafasan (frekuensi, irama) : 22x/ menit

- Tanda kesulitan bernafas : tidak ada

Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara: Terdengar dan teratur

- Perkusi:

Resonan

- Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan): Suara nafas teratur, suara ucapan jelas, dan tidak ada suara tambahan.

Pemriksaan Jantung

- Inspeksi : tidak ada kelainan

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

- Perkusi : dulnes

- Auskultasi : bunyi jantung normal

Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi (bentuk, benjolan):

Bentuk andomen simetris tidak ada benjolan

- Auskultasi:

Peristaltik 24x/ menit

- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien): Adanya nyeri tekan akibat penyakit usus turu

Pemeriksaan Kelamin dan Daerah sekitarnya - Genetalia (rambut pubis, lubang uretra):

Rambut pubis mulai berkurang berhubungan dengan usia yang semakin tua

- Anus dan perineum (lubang anus, kelianan pada anus, perineum):

Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema):

- Ekstremitas atas : tangan dextra dan sinistra simetris - Ekstremitas bawah : kaki dextra dan sinistra simetris - Derajat kekuatan otot :

sekala 2 : kekuatan 25% kekuatan normal, otot dapat melawan gravitasi

Pemeriksaan Neurologi (Nervus Cranialis) Tidak perlu dilakukan.

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola Makan dan Minum

- Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari - Nafsu/selera makan : selera makan baik - Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati

- Alergi : tidak ada alergi

- Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah - Waktu pemberian makan : pagi, siang, dan malam - Jumlah dan jenis makanan : setengah porsi dan jenis

makanan biasa

- Waktu pemberian minum : ± 2 liter

II.Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) Tidak ada masalah

III. Perawatan Diri/ personal hygiene

- Kebersihan tubuh : setiap pagi dasn sore

klien selalu mandi

- Kebersihan gigi dan mulut : kebersihan gigi dan mulut kurang baik

- Kebersihan kuku, kaki, dan tangan : baik

IV. Pola kegiatan/aktivitas

- uraikan aktivitas kien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total: Total, karena klien masih dapat beraktivitas.

- Uraikan aktivitas ibadah klien selama dirawat/sakit: baik

V. Pola Eliminasi 1. BAB

- Pola BAB : 1 kali sehari

- Karakter Feses : lembek

- BAB terakhir : tadi pagi

- Diare : tidak ada

- Penggunakan laksatif : tidak ada 2. BAK

- Pola BAK : adanya kesulitan

BAK

- Karakter urin : kuning jernih

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : ada - Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : ada

- Penggunaan diuretik : tidak ada

- Upaya mengatsi masalah : tidak ada

2. Analisa Data

No. Data Penyebab Masalah

Keperawatan

1. Ds: Tn. R mengatakan nyeri

pada bagian bawah pusat yaitu pada daerah bekas luka post operasi.

Tn. R mengatakan nyeri pada saat BAK, tidur, dan saat kaki di tekuk.

Do: skala nyeri 5

Klien tampak meringis

kesakitan, klien

memegangi daerah bekas luka

Insisi perut daerah sectio alfa (di atas blast)

↓ Incontinuitas jaringan kulit ↓ Jaringan mengeluarkan zat kimia bradikinin, serotanin, prostaglandin hingga menstimulasi nyeri ↓ Diteruskan ke thalamus sebagai

Gangguan rasa nyaman nyeri

2.

Ds : Klien mengatakan tidak mengetahui atau tidak paham cara perawatan luka bekas operasi.

Pada saat ditanya tentang perawatan luka bekas operasi

klien mengatakan takut

bertambah parah saat

dilakukan pengobatan pada daerah luka.

Do : Klien tampak bingung pada saat diberi penjelasan tentang pengobatan

pusat sensorik otak

↓

Nyeri dipersepsikan

ketidaktahuan tentang cara perawatan luka bekas operasi

↓

Kurang pengetahuan

Kurang pengetahuan

Masalah Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman (Nyeri)

2. Kurang pengetahuan

3. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan prosedur bedah BPH ditandai dengan Tn. R mengatakan nyeri pada daerah bawah perut yaitu bekas luka post operasi, skala nyeri 5 dan Tn. R tampak meringis kesakitan.

2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang

perawatan pada post operasi BPH d/d klien mengatakan tidak tahu bagaimana cara perawatan luka bekas operasi, tampak pada jahitan operasi sudah tidak rapi (hampir terbuka)

3. Perencanaan Keperawatan

Hari/tanggal No. Dx Perencanaan keperawatan

Senin, 18 Mei 2015

1 Tujuan :

- Nyeri hilang atau terkontrol Kriteria hasil :

- Melaporkan nyeri berkurang dengan

menggunakan menejemen nyeri

- Mampu mengontrol nyeri

- Tanda vital dalam rentang normal

Rencana Tindakan Rasional

- Kaji sekala nyeri - Kaji penyebab nyeri - Ajarkan teknik relaksasi

- Anjurkan klien untuk istirahat dan tidur yang adekuat

- Observasi tanda-tanda vital

-Untuk mengetahui keparahan nyeri yang dirasakan klien

-Membantu menentukan pilihan intervensi yang akan dilakukan

-Mengurangi tingkat neyri -Mencegah terjadinya spasme otot Selasa,

19 Mei 2015

2 Tujuan :

- mengerti dan mampu mengungkapkan dan

mendemonstrasikan perawatan luka bekas operasi

Kriteria hasil :

- Klien mengerti bagaimana cara perawatan pada luka bekas operasi

- Agar klien dan keluarga klien dapat

melakukan perawatan secara mandiri

Rencana Tindakan Rasional

- Kaji rasa sakit pada ekstremitas bawah

- Kaji tanda-tanda vital

- Tingkatkan dan bantu klien dalam berjalan

- Berikan lingkungan yang aman dan

- Tingkat aktivitas/latihan tergantung dari rasa sakit yang dialami

- Mengetahui keadaan umum klien

melalui tanda-tanda vital

- Untuk mempertahankan atau

menganjurkan untuk menggunaka alat bantu

- Observasi tanda-tanda vital

dan volunter selama pengobatan dan pemulihan dari kondisi sakit atau cedera

- Menghindari cedera akibat kecelakaan seperti jatuh

4. Pelaksanaan Keperawatan

Hari/tanggal No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi

Rabu, 20 Mei 2015

1 -Mengkaji skala nyeri

-Mengkaji penyebab nyeri

-Mengajarkan teknik

relaksasi

-Menganjurkan klien untuk istirahat dan tidur yang adekuat

-Mengobservasi

tanda-tanda vital

-Mengajarkan klien melakukan tindakan pembersihan luka yang benar

S:

Klien mengeluh nyeri pada daerah bagian bawah perut, nyeri terasa seperti tersayat sayat pada area yang sakit, nyeri hilang timbul dengan

durasi 5-6 menit, klien

mengatakan sulit BAK dan tidur, nyeri dapat muncul ketika klien beraktivitas O:

Wajah meringis kesakitan,

ekspresi wajah menahan

nyeri, tampak klien

memegangi sekitar area sakit TD: 120/70 mmHg RR: 22 x/ menit HR: 90 x/ menit T : 37ºC A:

Masalah sebagian teratasi P:

Kamis, 21 mei 2015

2 - Mengkaji rasa sakit pada

daerah bekas luka

operasi

-Mengajarkan teknik

relaksasi (tarik nafas dalam)

- Mengkaji tanda-tanda

vital

-Mengobservasi

tanda-tanda vital

S:

klien mengatakan tidak

melakukan aktivitas seperti biasanya karena daerah bekas luka operasi belum sembuh tampak tanda tanda membaik O:

Tampak daerah luka bekas

operasi masih merah,

sehingga Tn. P meringis kesakitan pada saat nyerinya kambuh

TD: 180/110 mmHg RR: 22 x/ menit HR: 90 x/ menit T : 37ºC A:

Masalah sebagian teratasi P:

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

3.1. Kesimpulan

Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn. R dengan prioritas masalah gangguan kebutuhan dasar nyaman (nyeri) dan melakukan pembahasan kesenjangan antara teoritis dengan kasus, maka pada kesempatan ini penulis menarik kesimpulan dan memberikan beberapa saran sesuai dengan penerapan proses keperawatan yang penulis lakukan pada Tn. R sebagai berikut:

1.Prioritas masalah pada Tn. R adalah gangguan rasa Nyaman (nyeri). 2.Perkembangan masalah Tn. R didapatkan bahwa masalah

keperawatan gangguan rasa Nyaman (nyeri) belum teratasi karena belum adanya tanda-tanda sembuh pada lokasi bekas operasi, sedangkan kurangnya pengetahuan tentang penyakit sudah mulai teratasi, karena pasien dan keluarga pasien sudah mulai mengerti bagaimana cara mengobati luka bekas operasi secara mandiri.

3.Belum ada perkembangan yang terjadi pada Tn. R karena Tn. R luka bekas operasi klien belum adanya tanda-tanda sembuh dan kurang pengetahuan klien sudah mulai teratasi, karena klien sudah mulai mengerti cara melakukan pengobatan.

3.2. Saran

1. Bagi Pelayanan Kesehatan

Dengan adanya pengkajian yang relevan dengan diagnosa, diharapkan pelayanan kesehatan dapat memberikan asuhan keperawatan yang sesuai. 2. Bagi Institusi pendidikan

Didalam institusi pendidikan dapat menambahkan pengetahuan mengenai konsep nyeri dan asuhan keperawatan didalam mata kuliah kebutuhan dasar manusia.

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi

Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika.

Hidayat, A.A, (2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia : Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan.Jakarta : Salemba Medika.

Tarwoto dan Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika.

Mubarak, Wahit Iqbal. (2005). Buku ajar kebutuhan dasar manusia teori dan aplikasi dalam praktik. Jakarta : EGC

Potter, P.A. and Perry, A.G. (2005). Buku Ajar : Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktek. Edisi 4. Jakarta : EGC.

.(2006). Buku Ajar : Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktek. Edisi 4 Volume 2. Jakarta : EGC.

Wilkinson, J.M.(2007). Buku saku diagnosis keperawatan. Edisi 7. Jakarta : EGC. .(2012). Buku saku diagnosis keperawatan. Edisi 9. Jakarta : EGC.

Lampiran

CATATAN PERKEMBANGAN

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.

Dx

Hari/tanggal Pukul Implementasi Evaluasi

DX 1 Jumat, 22 Mei 2015

08.00 08.30

09.00

10.00

- mengkaji skala nyeri - mengkaji penyebab nyeri

Mengajarkan teknik relaksasi

- Menganjurkan klien untuk istirahat dan tidur

- mengobservasi tanda-tanda vital

S:

Klien mengeluh nyeri pada bagian perut bekas operasi, nyeri hilang timbul dengan durasi 5-6 menit, klien mengatakan sulit istirahat dan tidur, nyeri dapat muncul ketika klien beraktivitas

O:

Wajah meringis kesakitan, ekspresi wajah menahan nyeri, klien tidak mampu berjalan

TD: 110/70 mmHg RR: 20 x/ menit HR: 87x /menit T : 37ºC A:

Masalah sebagian teratasi P:

Intervensi dilanjutkan DX 2 Sabtu,

23 mei 2015

08.00

08.30

09.00

-mengkaji rasa sakit pada luka bekas operasi. -mengkaji tanda-tanda

vital

-mengajarkan kepada klien bagaiman cara pengobatan yang alami dapat dilakukan.

S:

Rasa sakit yang dialami klien mulai kurang.

Kurang pengetahuan klien dan keluarga klien sudah mulai mengerti tentang bagaimanan cara pengobatan pada luka.

O:

10.30 -mengobservasi tanda-tanda vital

mulai berkurang, dan klien dan keluarga klien sudah mengerti bagaimana cara melakukan pengobatan mandiri.

TD: 120/70mmHg RR:24 x/ menit HR: 83 x/ menit T : 37ºC A:

Masalah sebagian teratasi P:

menganjurkan untuk menggunaka alat bantu

- Observasi tanda-tanda vital

dan volunter selama pengobatan dan pemulihan dari kondisi sakit atau cedera

- Menghindari cedera akibat kecelakaan seperti jatuh

4. Pelaksanaan Keperawatan

Hari/tanggal No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi Rabu,

20 Mei 2015

1 -Mengkaji skala nyeri -Mengkaji penyebab nyeri -Mengajarkan teknik

relaksasi

-Menganjurkan klien untuk istirahat dan tidur yang adekuat

-Mengobservasi tanda-tanda vital

-Mengajarkan klien melakukan tindakan pembersihan luka yang benar

S:

Klien mengeluh nyeri pada daerah bagian bawah perut, nyeri terasa seperti tersayat sayat pada area yang sakit, nyeri hilang timbul dengan durasi 5-6 menit, klien mengatakan sulit BAK dan tidur, nyeri dapat muncul ketika klien beraktivitas O:

Wajah meringis kesakitan, ekspresi wajah menahan nyeri, tampak klien memegangi sekitar area sakit

TD: 120/70 mmHg RR: 22 x/ menit HR: 90 x/ menit T : 37ºC A:

Kamis, 21 mei 2015

2 - Mengkaji rasa sakit pada daerah bekas luka operasi

-Mengajarkan teknik relaksasi (tarik nafas dalam)

- Mengkaji tanda-tanda vital

-Mengobservasi tanda-tanda vital

S:

klien mengatakan tidak melakukan aktivitas seperti biasanya karena daerah bekas luka operasi belum sembuh tampak tanda tanda membaik O:

Tampak daerah luka bekas operasi masih merah, sehingga Tn. P meringis kesakitan pada saat nyerinya kambuh

TD: 180/110 mmHg RR: 22 x/ menit HR: 90 x/ menit T : 37ºC A:

Masalah sebagian teratasi P:

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

3.1. Kesimpulan

Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn. R dengan prioritas masalah gangguan kebutuhan dasar nyaman (nyeri) dan melakukan pembahasan kesenjangan antara teoritis dengan kasus, maka pada kesempatan ini penulis menarik kesimpulan dan memberikan beberapa saran sesuai dengan penerapan proses keperawatan yang penulis lakukan pada Tn. R sebagai berikut:

1.Prioritas masalah pada Tn. R adalah gangguan rasa Nyaman (nyeri). 2.Perkembangan masalah Tn. R didapatkan bahwa masalah

keperawatan gangguan rasa Nyaman (nyeri) belum teratasi karena belum adanya tanda-tanda sembuh pada lokasi bekas operasi, sedangkan kurangnya pengetahuan tentang penyakit sudah mulai teratasi, karena pasien dan keluarga pasien sudah mulai mengerti bagaimana cara mengobati luka bekas operasi secara mandiri.

3.Belum ada perkembangan yang terjadi pada Tn. R karena Tn. R luka bekas operasi klien belum adanya tanda-tanda sembuh dan kurang pengetahuan klien sudah mulai teratasi, karena klien sudah mulai mengerti cara melakukan pengobatan.

3.2. Saran

1. Bagi Pelayanan Kesehatan

Dengan adanya pengkajian yang relevan dengan diagnosa, diharapkan pelayanan kesehatan dapat memberikan asuhan keperawatan yang sesuai. 2. Bagi Institusi pendidikan

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika.

Hidayat, A.A, (2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia : Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan.Jakarta : Salemba Medika.

Tarwoto dan Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika.

Mubarak, Wahit Iqbal. (2005). Buku ajar kebutuhan dasar manusia teori dan aplikasi dalam praktik. Jakarta : EGC

Potter, P.A. and Perry, A.G. (2005). Buku Ajar : Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktek. Edisi 4. Jakarta : EGC.

.(2006). Buku Ajar : Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktek. Edisi 4 Volume 2. Jakarta : EGC.

Wilkinson, J.M.(2007). Buku saku diagnosis keperawatan. Edisi 7. Jakarta : EGC. .(2012). Buku saku diagnosis keperawatan. Edisi 9. Jakarta : EGC.

Lampiran

CATATAN PERKEMBANGAN

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.

Dx

Hari/tanggal Pukul Implementasi Evaluasi

DX 1 Jumat, 22 Mei 2015

08.00 08.30

09.00

10.00

- mengkaji skala nyeri - mengkaji penyebab nyeri

Mengajarkan teknik

relaksasi

- Menganjurkan klien untuk istirahat dan tidur

- mengobservasi

tanda-tanda vital

S:

Klien mengeluh nyeri pada bagian perut bekas operasi, nyeri hilang timbul dengan durasi 5-6 menit, klien mengatakan sulit istirahat dan tidur, nyeri dapat muncul ketika klien beraktivitas

O:

Wajah meringis kesakitan,

ekspresi wajah menahan nyeri, klien tidak mampu berjalan

TD: 110/70 mmHg RR: 20 x/ menit HR: 87x /menit T : 37ºC A:

Masalah sebagian teratasi P:

Intervensi dilanjutkan DX 2 Sabtu,

23 mei 2015

08.00

08.30

09.00

-mengkaji rasa sakit pada luka bekas operasi.

-mengkaji tanda-tanda

vital

-mengajarkan kepada klien S:

Rasa sakit yang dialami klien mulai kurang.

Kurang pengetahuan klien dan keluarga klien sudah mulai

10.30 -mengobservasi tanda-tanda vital

mulai berkurang, dan klien dan keluarga klien sudah mengerti

bagaimana cara melakukan

pengobatan mandiri. TD: 120/70mmHg RR:24 x/ menit HR: 83 x/ menit T : 37ºC A:

Masalah sebagian teratasi P: