Asuhan Keperawatan pada Ny. N dengan prioritas masalah Kebutuhan Dasar Aman dan Nyaman : Nyeri di Lingkungan V Kelurahan Harjo sari II Kecamatan Medan Amplas Kota Medan

Asuhan Keperawatan pada Ny.N dengan Prioritas

Masalah Kebutuhan Dasar Aman dan Nyaman: Nyeri

di Lingkungan V Kelurahan harjosari II Kecamatan

Medan Amplas

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Kepe rawatan

Oleh

Alex Brando Silalahi

122500028

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang M aha Esa, yang senantiasa melimpahkan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan dan menyusun karya tulis ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny. N dengan prioritas masalah Kebutuhan Dasar Aman dan Nyaman : Nyeri di Lingkungan V Kelurahan Harjo sari II Kecamatan M edan Amplas Kota M edan” sebagai judul untuk penulisan Karya Tulis Ilmiah dengan baik.

Karya tulis ilmiah ini disusun dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan untuk menyelesaikan pendidikan pendidikan Diploma III Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Dalam penyusunan karya tulis ini penulis mendapatkan banyak bantuan ,bimbingan,dorongan dan doa serta kerja sama yang baik dari semua pihak, sehingga saya dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini. Oleh karena itu dalam kesempatan yang baik ini penulis akan menyampaikan ucapan terima kasih kepada.

1. dr. Dedi Ardinata M .Kes, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara M edan.

2. Ibu Erniyati, S.Kp., M NS, selaku Wakil Dekan I Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara M edan.

3. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp., M .Kep, selaku ketua prodi DIII Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara M edan.

4. Ibu Dr.Siti Saidah Nasution, S.Kp., M .Kep., Sp.M at, selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan meluangkan waktu serta pikiran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

5. Ibu Cholina T. Siregar, S.Kep,Ns., M .Kep., Sp.KMB, selaku penguji yang telah meluangkan waktu serta dengan sabar memberikan saran-sarannya. Orang tua saya, Bapak (H.Silalahi, Amk) dan Bunda (St.L.Purba), Abang saya R.Silalahi.SPd, kakak saya Ririn Silalahi. SPd dan adik saya D.Silalhi yang selalu memberikan dukungan moril maupun materil dengan penuh

kasih sayang sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

7. Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara M edan Khususnya Program DIII Keperawatan stambuk 2012 yang telah mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari para pembaca, demi sempurnanya karya tulis ilmiah ini.

Semoga karya tulis ilmiah ini dapat bermanfaat bagi penulis khususnya dan para pembaca umumnya.

M edan, 08 Juli 2015

DAFTAR IS I

Lembar Pengesahan...i

Kata Pengantar...ii

Daftar Isi...iv

BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang...1

1.2.Tujuan...4

1.3. M anfaat...5

BAB II PENGELO LAAN KAS US A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah kebutuhan Dasar Aman dan Nyaman : Nyeri...6

2.1. Pengkajian...6

2.2. Analisa Data...14

2.3. Rumusan M asalah...16

2.4. Perencanaan...28

B. Asuhan Keperawatan Kasus 2.5. Pengkajian...23

2.6. Analisa Data...29

2.7. Rumusan M asalah...31

2.7.1. Diagnosa Keperawatan (Prioritas)...31

2.8. Perencanaan dan Rasional...32

2.9. Implementasi dan Evaluasi...37

BAB III KES IMPULAN DAN S ARAN 3.1. Kesimpulan...41

3.2. Saran...42

Daftar Pustaka...44

BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang

Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang terkadang dialami individu. M enurut Long (1996) dalam M ubarak (2007) secara umum, nyeri dapat didefinisikan sebagai perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun berat. Sedangkan menurut Artur (1983) dalam Hidayat (2008), mengatakan nyeri merupakan suatu mekanisme bagi tubuh, timbul ketika jaringan dirusak sehingga individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan nyeri. Kebutuhan terbebas dari nyeri itu merupakan salah satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada seorang pasien di Rumah sakit (Prasetyo, 2010)

Kenyamanan memiliki subjektivitas yang sama dengan nyeri. Setiap individu memiliki karakteristik fisiologis, sosial, spiritual, psikologis, dan kebudayaan yang mempengaruhi cara mereka menginterpretasikan dan merasakan nyeri. Kolcaba (1992) mendefinisikan kenyamanan dengan cara yang konsisten pada pengalaman subjektif klien. Kolcaba mendefinisikan kenyamanan sebagai suatu keadaan telah terpenuhi kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan ini meliputi kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri) (Potter & Perry, 2005)

Setiap individu pernah mengalami nyeri dalam tingkatan tertentu. Nyeri merupakan alasan yang paling umum orang mencari perawatan kesehatan. Walau

tidak ada nyeri pun merupakan salah satu dari gejala yang paling sering terjadi di bidang medis, nyeri merupakan salah satu yang paling sedikit dipahami. Individu yang merasakan nyeri merasa tertekan atau menderita dan mencari upaya untuk menghilangkan nyeri. Perawat menggunakan berbagai intervensi untuk menghilangkan nyeri atau mengembalikan kenyamanan. Perawat tidak dapat melihat atau merasakan nyeri yang klien rasakan. Nyeri bersifat subjektif, tidak ada dua individu yang mengalami nyeri yang sama dan tidak ada dua kejadian nyeri yang sama menghasilkan respons atau perasaan yang identik pada seorang individu. Nyeri merupakan sumber penyebab frustasi, baik klien maupun tenaga kesehatan. Asosiasi Internasional untuk Penelitian Nyeri (International Association for the Study of Pain, IASP) mendefenisikan nyeri sebagai “suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian di mana terjadi kerusakan” (IASP, 1979). Nyeri dapat merupakan faktor utama yang menghambat kemampuan dan keinginan individu untuk pulih dari suatu penyakit. (Potter & Perry, 2005)

Nyeri juga tidak lepas dirasakan ibu yang akan melahirkan melalui persalinan normal. M enurut sarwono (2002) dalam rukiyah (2002), persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung tidak lebih dari 18 jam tanpa komplikasi baik bagi ibu maupun janin. Sedangkan menurut Prawirohardjo (1997) dalam rukiyah (2002), Persalinan normal adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar dengan presentasi belakang kepala tanpa

memakai alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam (Rukiyah dkk, 2002)

Setelah ibu selesai mengalami proses persalinan dimana bayi dilahirkan dan plasenta keluar lepas dari rahim sampai enam minggu berikutnya, disertai dengan pulihnya kembali organ-organ berkaitan dengan kandungan, yang mengalami perubahan seperti perlukaan dan lain sebagainya berkaitan saat melahirkan disebut postpartum. Post partum adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti sebelum hamil. Setelah proses persalinan selesai, secara fisiologis timbul rasa nyeri yang dialami pasien (Rukiyah dkk, 2002)

Nyeri post partum setelah dilakukan tindakan epiostomi adalah dimana terasa nyeri di daerah perineum yaitu daerah antara vagina dan anus. Jahitan, robekan, atau luka akan sangat tidak nyaman. Epiostomi adalah insisi perineum untuk melebarkan orifisium (lubang/muara) vulva sehingga mempermudah jalan keluar bayi (Benson, 2009)

Seorang pasien yang sedang dirawat di Rumah sakit tidak bisa dipisahkan dari fenomena nyeri. Tugas dari seorang perawat adalah mengkaji keberadaan nyeri tersebut, menegakkan diagnosa, merencanakan tindakan keperawatan untuk mengatasi nyeri tersebut, melakukan implementasi serta mengevaluasi dari tindakan yang telah diberikan. Dalam memberikan asuhan keperawatan guna mengatasi nyeri pada pasien, perawat harus selalu berusaha untuk mengembangkan strategi penatalaksanaan nyeri, sehingga lebih dari sekedar pemberian obat-obatan analgesic. Dengan memahami konsep nyeri secara

holistik, diharapkan perawat mampu mengembangkan strategi-strategi yang dapat mengatasi nyeri yang dirasakan seorang pasien. (Prasetyo, 2010).

Berdasarkan latar belakang diatas penulis tertarik untuk mengangkat Asuhan Keperawatan pada pasien dengan prioritas masalah Kebutuhan Dasar Aman dan Nyaman : Nyeri di Lingkungan V Kelurahan Harjo sari II Kecamatan M edan Amplas Kota M edan sebagai judul untuk penulisan Karya Tulis Ilmiah.

1.2. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Tujuan Umum dari karya tulis ilmiah ini adalah untuk mengidentifikasi pemberian asuhan keperawatan pada pasien Post partum spontan dengan masalah kebutuhan dasar aman dan nyaman di Lingkungan V Kelurahan Harjo sari II Kecamatan M edan Amplas Kota M edan.

2. Tujuan Khusus

Tujuan khusus dari karya tulis ilmiah ini adalah untuk :

a. M engidentifikasi pengkajian yang dilakukan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar aman dan nyaman.

b. M engidentifikasi perumusan diagnosa keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar aman dan nyaman.

c. M engidentifikasi penyusunan rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar aman dan nyaman.

d. M engidentifikasi implementasi yang dilakukan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar aman dan nyaman.

e. M engidentifikasi evaluasi keperawatan pasien dengan masalah kebutuhan dasar aman dan nyaman.

1.3. Manfaat

1. M anfaat Teoritis

Hasil penulisan ini dapat digunakan sebagai bahan kajian dalam pengembangan ilmu yang berkaitan dengan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar aman dan nyaman.

2. M anfaat Praktis

a. Praktik Pelayanan Keperawatan

Hasil penulisan ini dapat digunakan sebagai sumber pengetahuan dan strategi bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar aman dan nyaman. b. Pendidikan Keperawatan

Hasil penulisan ini dapat digunakan sebagai bahan masukan dalam kegiatan proses belajar mengajar tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar aman dan nyaman yang dapat digunakan sebagai pedoman bagi praktik mahasiswa keperawatan.

c. Bagi Penulis

Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan pembelajaran dalam meningkatkan pengetahuan dan keterampilan personal dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar aman dan nyaman.

BAB II

PENGELO LAAN KAS US

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah kebutuhan Dasar Aman dan Nyaman : Nyeri

2.1. Pengkajian

Kenyamanan adalah Konsep sentral tentang kiat keperawatan. Donahue (1989) meringkaskan melalui rasa nyaman dan tidak untuk mengupayakan kenyamanan. Perawat memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan. Berbagai teori Keperawatan menyatakan kenyamanan sebagai kebutuhan dasar klien yang merupakan tujuan pemberian Asuhan Keperawatan.

Konsep Kenyamanan memiliki subjektivitas yang sama dengan nyeri.

Setiap individu memiliki karakteristik fisiologis, sosial, spiritual, psikologis, dan kebudayaan yang mempengaruhi cara merekan menginterpretasi dan merasa nyeri dan merasakan nyeri. Kolcaba (1992) mendefenisikan kenyaman dengan cara yang konsisten pada pengalaman sunjektif klien. Kolcaba mendefenisikan kenyamanan sebagai suatu keadaan telah terpenuhi kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan ini meliputi kebutuhan akan ketentaraman (Suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari) kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan teransenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri) (Potter & Perry, 2005)

Konsep keselamatan dan keamanan terkait dengan kemampuan seseorang dalam menghindari bahaya, yang ditentuakan oleh pengetahuan dan kesadaran

serta motivasi orang tersebut untuk melakukan tindakan pencegahan. Ada tiga faktor penting yang terkait dengan keselamatan dan keamanan, yaitu tingkat pengetahuan dan kesadaran individu, kemampuan fisik dan mental dalam memperaktikkan upaya pencegahan, serta lingkungan fisik yang membahayakan atau berpotensi menimbulkan bahaya (Roper, 2002).

Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unit, universal, dan bersifat individual. Dikatakan bersifat individual karena respon individu terhadap sensasi nyeri beragam dan tidak bisa disamakan satu dengan yang lainnya. Hal tersebut menjadi dasar bagi perawat dalam mengatasi nyeri pada klien (Asmadi, 2008

Nyeri post partum setelah dilakukan tindakan epiostomi adalah dimana terasa nyeri di daerah perineum yaitu daerah antara vagina dan anus. Jahitan, robekan, atau luka akan sangat tidak nyaman. M aka dari itu diperlukan pengkajian yang sangat objektif untuk dapat menegakkan diagnosa dan intervensi yang akan dilakukan.

Pengkajian nyeri yang terkini, lengkap dan akurat akan memudahkan perawat di dalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan (Prasetyo, 2010).

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan, untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian dalam menangani masalah-masalah klien sehingga dapat menentukan tindakan keperawatan yang tepat. Pada anamnesis, keluhan utama yang paling sering ditemukan adalah nyeri.

Pengkajian dengan pendekatan PQRST dapat membantu perawat dalam menentukan rencana intervensi yang sesuai (M uttaqin, 2011).

Tabel 2.1. Pengkajian nyeri dengan pendekatan PQRS T (Muttaqin, 2011):

Variabel Deskripsi dan Pertanyaan

Faktor Pencetus (P: Provoking Incident)

Pengkajian untuk mengindentifikasi faktor yang menjadi predisposisi nyeri.

− Bagaimana peristiwa sehingga terjadi nyeri? − Faktor apa saja yang bisa menurunkan nyeri? Kualitas

(Q: Quality of Pain)

Pengkajian untuk menilai bagaimana rasa nyeri dirasakan secara subyektif. Karena sebagian besar deskripsi sifat dari nyeri sulit ditafsirkan.

− Seperti apa rasa nyeri yang dirasakan pasien? − Bagaimana sifat nyeri yang digambarkan pasien? Lokasi

(R: Region)

Pengkajian untuk mengindentifikasi letak nyeri secara tepat, adanya radiasi dan penyebabnya.

− Dimana (dan tunjukan dengan satu jari) rasa nyeri paling hebat mulai dirasakan?

− Apakah rasa nyeri menyebar pada area sekitar nyeri? (S: Scale of

Pain)

Pengkajian untuk menentukan seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan pasien. Pengkajian ini dapat dilakukan berdasarkan skala nyeri dan pasien menerangkan seberapa jauh rasa sakit memengaruhi kemampuan fungsinya. Berat ringannya suatu keluhan nyeri bersifat subyektif.

− Seberapa berat keluhan yang dirasakan. − Dengan menggunakan rentang 0-10. Keterangan:

0 = Tidak ada nyeri 1-3 = Nyeri ringan 4-5 = Nyeri sedang 6-7 = Nyeri hebat 8-9 = Nyeri sangat 10 = Nyeri paling hebat Waktu

(T: Time)

Pengkajian untuk mendeteksi berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari. − Kapan nyeri muncul?

− Tanyakan apakah gejala timbul mendadak, perlahan-lahan atau seketika itu juga?

− Tanyakan apakah gejala-gejala timbul secara terus-menerus atau hilang timbul.

− Tanyakan kapan terakhir kali pasien merasa nyaman atau merasa sangat sehat.

Pengukuran intensitas nyeri tidak dapat diukur secara objektif misalnya dengan X-Ray atau tes darah. Namun tipe nyeri yang muncul dapat diramalkan berdasarkan tanda dan gejalanya. Kadang-kadang perawat hanya bisa mengkaji nyeri dengan bertumpu pada ucapan dan perilaku klien karena hanya klien yang mengetahui nyeri yang dialaminya. Oleh sebab itu perawat harus mempercayai bahwa nyeri tersebut memang ada. Gambaran skala dari berat nyeri merupakan makna yang lebih objektif yang dapat diukur. Gambaran skala nyeri tidak hanya berguna dalam mengkaji beratnya nyeri, tetapi juga dalam mengevaluasi perubahan kondisi klien (Potter dan Perry, 2005)

M enurut Hayward (1975) dalam M ubarak (2007), mengembangkan sebuah alat ukur nyeri (painometer) dengan skala longitudinal yang pada salah satu ujungnya tercantum nilai 0 (untuk keadaan tanpa nyeri) dan ujung lainnya nilai 10 (untuk kondisi nyeri paling hebat). Untuk mengukurnya, penderita memilih salah satu bilangan yang menurutnya paling menggambarkan pengalaman nyeri yang terakhir kali ia rasakan, dan nilai ini dapat dicatat pada sebuah grafik yang dibuat menurut waktu. Intensitas nyeri ini sifatnya subyektif dan dipengaruhi oleh banyak hal, seperti tingkat kesadaran, konsentrasi, jumlah distraksi, tingkat aktivitas, dan harapan keluarga. Intensitas nyeri dapat dijabarkan dengan beberapa kategori (M ubarak, 2007).

Tabel 2.2. Nyeri Menurut Hayward

Skala nyeri menurut Hayward

Skala Keterangan

0 Tidak Nyeri

1-3 Nyeri Ringan : secara objekstif klien dapat berkomunikasi dengan baik

4-6 Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik

7-9 Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapatmengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan,

dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat

mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.

10 Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.

1. Numerik (0-10)

Skala penilaian numerik (Numerical Rating Scale, NRS) lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsikan kata dengan menggunakan skala analog visual (Visual Analog Scale, VAS) merupakan suatu garis lurus yang mewakili intensitas nyeri. Skala nyeri yang digunakan yaitu:

2. Face Rating Scale

Ada pula skala wajah, yakni Wong-Baker FACES Rating Scale yang ditujukan untuk klien yang tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu

berkomunikasi secara verbal dan lansia yang mengalami gangguan kognisi dan komunikasi (M ubarak, 2007)

Keterangan:

0 = Tidak ada nyeri (1)1-3 = Nyeri ringan (2) 4-5 = Nyeri sedang (3) 6-7 = Nyeri hebat (4) 8-9 = Nyeri sangat (5) 10 = Nyeri paling hebat

Pengkajian nyeri yang dilakukan meliputi pengkajian data subjektif dan data objektif.

1. Data S ubjektif

a. Intensitas (skala) nyeri

Karakteristik nyeri yang paling subjektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau intensitas nyeri tersebut. Klien sering diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai nyeri ringan, sedang, atau parah. Namun, makna istilah tersebut berbeda bagi klien dan perawat. Skala deskriptif merupakan pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih objektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale) merupakan sebuah garis yang terdiri dari lima kata

pendeskripsi yaitu “tidak nyeri, sampai nyeri tidak tertahankan”. Skala Penilaian Numerik (Numerical Rating Scale) lebih digunakan sebagai alat pengganti deskripsi kata yang menggunakan skala 0-10 dimana 0 mengindikasikan adanya nyeri, dan 10 mengindikasikan nyeri yang sangat hebat.

b. Karakteristik nyeri

Laporan tunggal klien tentang nyeri yang dirasakan merupakan indikator tunggal yang paling dapat dipercaya tentang keberadaan dan intensitas nyeri dan apapun yang berhubungan dengan ketidaknyamanan (NIH, 1986). Pengkajian karakteristik nyeri antara lain; awitan dan durasi (kapan, berapa lama, terjadi pada waktu yang sama atau tidak, kekambuhan nyeri), lokasi nyeri, irama (terus-menerus, hilang timbul, periode bertambah dan berkurangnya intensitas atau keberadaan dari nyeri), dan kualitas nyeri (seperti ditusuk, terbakar, sakit, nyeri seperti ditekan).

c. Faktor yang meredakan nyeri, misalnya gerakan, kurang bergerak, pengerahan tenaga, istirahat, obat-obatan bebas, dan apa yang dipercaya pasien dapat membantu mengatasi nyerinya.

d. Efek nyeri terhadap klien

Apabila klien mengalami nyeri maka perawat perlu mengkaji kata-kata yang diucapkan, respon verbal (meringis, menangis), gerakan wajah dan tubuh (meringis sambil mengguling ke kanan, melindungi area nyeri), interaksi sosial klien, dan aktivitas klien. Pada aktivitas sehari-hari nyeri menyebabkan klien kurang mampu berpartisipasi dalam aktivitas rutin. Seperti pada kehidupan

sehari-hari, misalnya tidur, nafsu makan, konsentrasi, interaksi dengan orang lain, gerakan fisik, bekerja, dan aktivitas-aktivitas santai.

e. Kekhawatiran klien tentang nyeri.

Dapat meliputi berbagai maslah yang luas, seperti beban ekonomi, prognosis, pengaruh terhadap peran dan perubahan citra diri (Smeltzer & Bare, 2002).

2. Data Objektif

Data objektif didapatkan dengan mengobservasi respons pasien terhadap nyeri. M enurut Taylor (1997), respons pasien terhadap nyeri berbeda-beda, dapat dikategorikan sebagai :

a. Respons Perilaku

respon prilaku yang ditunjukkan klien yang mengalami nyeri bermacam-macam. Perawat perlu belajar dan mengenal berbagai respon prilaku tersebut untuk memudahkan dan membantu dalam mengidentifikasi masalah nyeri yang dirasakan pasien. Respon prilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukkan oleh pasien antara lain : merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menggeretakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis, ekspresi verbal menangis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung (Prasetyo, 2010.

b. Respons Fisiologik

Respons fisiologik antara lain seperti meningkatnya peranfasan dan denyut nadi, meningkatnya tekanan darah, meningkatnya ketegangan otot, dilatasi pupil, berkeringat, wajah pucat, mual dan muntah (Berger, 1992). Respon fisiologik ini dapat digunakan sebagai pengganti untuk laporan verbal dari nyeri pada klien tidak sadar (Smeltzer & Bare, 2002).

c. Respons Afektif

respon afektif juga perlu diperhatikan oleh seorang perawat di dalam melakukan pengkajian terhadap pasien dengan gangguan rasa nyeri. Ansietas perlu digali dengan menanyakan pada pasien seperti : “ Apakah anda saat ini merasakan cemas ?”. selain itu juga adanya depresi, ketidaktertarikan pada aktivitas fisik dan prilaku menarik diri dari lingkungan perlu diperhatikan (Prasetyo, 2010)

2.2. Analisa Data

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. Selama pengkajian, data dikumpulkan dari berbagai sumber, divalidasi, dan diurut kedalam kelompok yang membentuk pola. Data dasar secara kontinu direvisi sejalan dengan perubahan dalam fisik status dan emosi klien. Hal ini juga mencakup hasil laboratorium dan diagnostic. Selama langkah ini, perawat

menggunakan pengetahuan dan pengalaman, menganalisis dan menginterpretasi dan menarik konklusi tentang kelompok dan pola data (Potter & Perry, 2005).

No Data Penyebab M asalah

Keperawatan 1. DS :

- Ibu mengatakan nyeri pada bekas luka jahitan epiostomi di perineum menyebar sampai area suprapubik.

- Ibu mengatakan nyeri

terasa panas dan

tertusuk-tusuk.

- Klien mengatakan nyeri dirasakan sepanjang hari,

semakin terasa saat

miring kanan/kiri dan berjalan.

- Klien mengatakan skala nyeri 8.

DO:

- Tampak lemah, tampak meringis saat merubah posisi.

- Perilaku ekspresif

(misalnya gelisah) saat

nyeri dan tampak

berkeringat.

- Terdapat Luka jahitan di perineum ± 3cm -Tanda-tanda Vital TD: 130/70 mmHg, HR: 84x/menit RR:24x/menit

Proses persalinan spontan Robekan di jalan lahir M erangsang saraf perifer M enimbulkan rangsangan

nyeri

Impuls dikirim otak bagian thalamus

Nyeri dipersepsikan Gangguan rasa

nyaman:nyeri

Gangguan Rasa

Nyaman : Nyeri

2. DS :

- Ibu mengatakan susah tidur karena nyeri.

- Sebelum melahirkan ibu dapat tidur 7-8 jam setiap hari dan setelah

melahirkan 3-4 jam

setiap hari.

- Ibu mengatakan nyeri

terasa panas dan

tertusuk-tusuk.

Proses persalinan spontan Luka pada perineum

Nyeri Gangguan tidur

Gangguan pola

DO:

- Konjungtiva anemis - Ibu tampak lemah

- Palpebra/Kantong mata tampak hitam

- Ibu sering menguap - Terdapat Luka jahitan episiotomi di perineum ±3cm

- Skala nyeri 8 3. DS :

- Ibu mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas mandiri, misalnya berdiri, berjalan, menggunakan pakaian sendiri.

- Ibu mengatakan ia tidak mampu beraktivitas disebabkan oleh luka jahitan episiotomi di perineum.

- Ibu mengatakan nyeri

terasa panas dan

tertusuk-tusuk. DO:

- Ibu terbaring di tempat tidur

- Ibu tampak lemah, pucat dan berkeringat - Terdapat Luka jahitan episiotomi di perineum ±3cm

Proses persalinan spontan Robekan di perineum

Nyeri

Terbaring ditempat tidur Kesulitan dalam memenuhi

kebutuhan dasar secara mandiri

Intoleransi aktivitas

Intoleransi Aktivitas

2.3. Rumusan Masalah

Diagnosa yang akurat dibuat hanya setelah pengkajian lengkap semua variabel. Dalam contoh diagnosa nyeri, perawat dapat mengkaji perilaku klien yang menarik diri dari komunikasi, postur tubuh kaku, klien mengeluh, ungkapan verbal ketidaknyamanan klien. Perawat harus dapat menyeleksi pola data untuk mengidentifikasi nyeri sebagai diagnosa yang tepat (Potter & Perry, 2005)

Diagnosa keperawatan harus berfokus pada sifat khusus nyeri untuk membantu perawat mengidentifikasi jenis intervensi yang paling berguna untuk menghilangkan nyeri dan meminimalkan efek intervensi itu pada gaya hidup dan fungsi klien. Nyeri yang berhubungan dengan trauma fisik melawan nyeri yang berhubungan dengan proses melahirkan membutuhkan intervensi yang sangat berbeda. Identifikasi yang akurat pada faktor terkait memastikan pemilihan terapi keperawatan yang sesuai (Potter & Perry, 2005)

M enurut North American Nursing Diagnosis Assocation (NANDA, 2001), nyeri akut didefenisikan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan onset tiba-tiba ataupun lambat, dari intensitas yang ringan sampai berat, dapat diprediksi untuk berakhir dan durasinya kurang dari 6 bulan (NANDA, 2001 p. 129); (Prasetyo, 2010).

Diagnosa-diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan

gangguan nyeri:

1) Nyeri berhubungan dengan:

a) Cedera fisik/trauma

b) Penurunan suplai darah ke jaringan

c) Proses melahirkan

2) Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri yang dirasakan, cedera fisik/trauma

3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri akut/kronis, tirah baring/imobilitas.

2.4. Perencanaan

No.Dx Perencanaan keperawatan

1. Tujuan : Diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri

kriteria Hasil :

1. Pasien akan menunjukkan tekhnik relaksasi secara individu yang efektif untuk mencapai kenyamanan.

2. Pasien akan mempertahankan nyeri pada skala 0-1 dalam rentang (0-10) atau berkurang

3. Pasien akan mengenali faktor penyebab dan menggunakan

tindakan untuk mencegah nyeri

4. Pasien akan melaporkan nyeri pada penyedia perawatan kesehatan

Rencana Tindakan Rasional

Pengkajian:

1. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri atau faktor presipitasinya. Observasi/monitoring:

2. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien

terhadap

ketidaknyamanan. 3. Pantau tanda-tanda

vital Mandiri:

4. Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum menjadi berat.

5. Berikan tindakan

M embantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan kebutuhan untuk/keefektipan analgesik dan kemajuan penyembuhan.

M enurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar dan meningkatkan istirahat atau relaksasi.

Nyeri yang berlanjut akan berdampak pada peningkatan tanda-tanda vital

Jika kondisi nyeri keluhan nyeri masih menunjukkan tahap awal, baiknya berikan langsung therapy awal pengendalian nyeri (M is. Napas dalam).

kenyamanan dasar dan aktivitas terapeutik.

6. Bantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa nyaman yang telah berhasil dilakukannya seperti distraksi, relaksasi, atau kompres hangat/dingin 7. Bantu pasien dalam

memenuhi posisi yang nyaman Kolaborasi :

8. Anjurkan pasien agar mengonsumsi obat yang telah diberikan dokter

Pendidikan Kesehatan: 9. Berikan informasi

tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, seberapa lama akan berlangsung dan antisipasi

ketidaknyamanan dari prosedur

10. Ajarkan penggunaan tekhnik

nnonfarmakologi(mis . Umpan balik biologis, imajinasi terbimbing, terapi musik, distraksi, kompres

hangat/dingin) sebelum, setelah dan jika memungkinkan, selama aktivitas yang menyakitkan;

sebelum nyeri terjadi

terhadap luka.

Akan mempermudah proses perawatan selanjutnya

M embantu menurunkan ketidaknyamanan lebih lanjut

Dapat menurunkan nyeri

Pasien yang mendapat penjelasan tentang nyeri, akan lebih sedikit mengalami stress dibandingkan dengan pasien yang tidak mendapatkan penjelasan.

Penggunaan metode pereda nyeri nonfarmakologi dapat meningkatkan efek terapeutik pada obat-obat pereda nyeri.

atau meningkat; dan selama penggunaan tindakan pengurangan nyeri yang lain.

2. Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan kebutuhan tidur dapat terpenuhi, tidak ada gangguan tidur

Kriteria Hasil:

- Jumlah tidur tidak terganggu - Perasaan segar setelah tidur

- Tidak ada masalah dengan pola tidur

Rencana Tindakan Rasional

Mandiri :

1. M engatur waktu khusus untuk rutinitas sehingga sesuai dengan jadwal

2. Sedapat mungkin

mengupayakan tingkat kebisingan diluar dan di dalam ruang rawat minimal;tutup pintu ruangan saat

beristirahat.

3. M engatur tidur siang tanpa mengganggu bayi. Lakukan

persiapan untuk tidur malam seperti pada jam 9 malam sesuai dengan pola tidur pasien.

4. M enyarankan untuk membatasi pengunjung dan menerima telepon 5. M endiskusikan

tekhnik yang pernah dipakainya untuk meningkatkan

istirahatnya, misalnya, minum minuman hangat, membaca,

M emperbaiki pola tidur individu

M engurangi rangsangan dari luar yang mengganggu

M eningkatkan pola tidur

M eningkatkan pola tidur

menonton tv sebelum tidur. Berikan susu hangat pada bayi sebelum tidur. 6. M elakukan upaya

untuk menciptakan rasa nyaman saat klien merasa nyeri;

menggosok punggung, member analgesik. Keadaan tempat tidur yang nyaman, dan bersih.

7. Bunyi alarm, telepon dikecilkan

8. M emberikan

pengetahuan tentang tidur, jadwal tidur dan latihan relaksasi

M eningkatkan relaksasi mengurangi nyeri dan ketegangan dan istirahat

M engurangi gangguan tidur

M eningkatkan relaksasi dan istirahat dan meningkatkan tidur

3. Tujuan : Pasien dapat memenuhi aktivitas secara bertahap Kriteria Hasil :

1. Klien akan mengidentifikasi aktivitas dan/atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang berkontribusi pada intoleransi aktivitas.

2. Klien akan berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan yang memadai pada denyut jantung, frekuensi respirasi, dan tekanan darah dan pola yang dipantau dalam batas normal.

3. Klien akan mengungkapkan secara verbal pemahaman tentang kebutuhan oksigen, pengobatan, dan /atau peralatan yang dapat meningkatkan toleransi terhadap aktivitas.

4. Klien akan menampilkan aktivitas kehidupan sehari-hari dengan beberapa bantuan.

5. Klien akan menampilkan pengelolaan pemeliharaan di rumah dengan beberapa bantuan.

Rencana Tindakan Rasional

Pengkajian:

1. Kaji respons emosi, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas. 2. Evaluasi dan motivasi

M embantu dalam mengidentifikasi derajat kemampuan klien terhadap aktivitas

keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas. Monitoring/observasi:

3. Tentukan penyebab keletihan.

4. Pantau asupan nutrisi.

5. Pantau/dokumentasikan pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur. Mandiri:

6. Bantu dengan aktivitas fisik teratur sesuai kebutuhan (misalnya ambulasi, berubah posisi). 7. Batasi rangsangan

lingkungan (Seperti cahaya dan kebisingan).

Kolaborasi :

8. Rujuk pada pelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan tentang bantuan

perawatan rumah, sesuai dengan kebutuhan. Pendidikan Kesehatan:

9. Intruksikan kepada klien/keluarga dalam untuk penggunaan teknik relaksasi selama aktivitas. 10. Ajarkan tentang

pengaturan-pengaturan aktivitas dan tehnik manajemen waktu

pada klien agar bisa

melakukan aktivitas seperti dahulu.

.

M ampu mempermudah proses perawatan selanjutnya.

Untuk memastikan keadekuatan sumber-sumber energi

M engidentifikasi penyebab terjadinya intoleransi aktivitas

Akan mempermudah klien dalam beraktivitas

Untuk memfasilitasi relaksasi

Dengan dilakukannya perawatan di rumah akan mempercepat

terjadinya proses penyembuhan

Akan mempermudah penyembuhan dengan dilakukannya relaksasi terlebih dahulu

Untuk mencegah terjadinya kelelahan, diperlukan manajemen waktu dan pengaturan aktivitas.

B. Asuhan Keperawatan Kasus

2.5. Pengkajian

Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal praktik mahasiswa di komunitas Kelurahan Harjo Sari II Kecamatan M edan Amplas, pada tanggal 18 mei 2015 mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada klien Ny.N. Berikat deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran.

1. Identitas Klien

Pada tanggal 18 mei dilakukan pengkajian pada Ny.N, berusia 23 tahun, golongan darah O. Ny.N beragama islam dan pendidikan terakhir SLTA. Klien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan bertempat tinggal di Jalan. STM Ujung Suka Resmi No.5D.

2. Keluhan Utama

Pada tanggal 18 M ei 2015 jam 10:00 dilakukan pengkajian pada Ny.N post partum hari ke dua. Keluhan utama klien mengatakan nyeri di perineum bekas luka jahitan episiotomi paska melahirkan spontan, seperti tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 8, dirasakan hampir setiap saat dan pasien mengatakan sakit yang dirasakan sangat mengganggu kenyamanan dan aktivitasnya.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Dari hasil pengkajian klien mengatakan nyeri di area perineum, Skala nyeri 8. Klien tampak gelisah, berkeringat, menahan sakit. Sesekali pasien tampak

meringis kesakitan ketika akan miring kanan atau kiri , berdiri maupun berjalan. Klien mengatakan rasa nyeri berkurang ketika dilakukan posisi yang nyaman dan melakukan teknik pernapasan/relaksasi (tarik nafas dalam).

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pengkajian riwayat kesehatan masa lalu klien yaitu klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius. Klien juga mengatakan tidak ada menggunakan obat-obatan khusus, belum pernah dirawat atau dioperasi, tidak ada riwayat alergi dan imunisasi lengkap.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat penyakit keluarga, orang tua klien tidak memiliki penyakit menular ataupun penyakit keturunan. Saudara kandung klien juga tidak memiliki penyakit menular atau keturunan. Dari pengakuan klien tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa dan tidak ada anggota keluarga yang meninggal akibat melahirkan.

6. Riwayat Obstetrik

Setelah dilakukan pengkajian terhadap Ny.N didapat G:0 P:1 A:0, HPHT: 10 Agustus 2014, HPL:17 M ei 2015. Saat ini pasien post partum hari ke 2 dengan riwayat kehamilan dan persalinan normal. Kondisi anak sehat dan ditolong oleh seorang bidan di klinik bersalin.

7. Riwayat Keadaan Psikososial

Persepsi pasien tentang penyakitnya klien merasa takut akan nyeri yang dirasakan di area perineum bekas jahitan episiotomi. Pengkajian konsep diri klien, gambaran diri: ibu mengatakan menyukai bagian tubuhnya, ideal diri: ibu berharao bisa tetap menjadi seorang ibu dari satu orang anaknya dan menjadi istri yang baik, harga diri: ibu mengatakan semua keluarga sangat memperhatikan dirinya, peran diri : klien sebagai IRT tidak bisa melaksanakan pekerjaan sebagai IRT di karenakan nyeri luka jahitan di perineum, identitas klien : Ny.N adalah seorang Ibu Rumah Tangga. Pengkajian keadaan emosi klien, keadaan emosi ibu dalam keadaan stabil, ibu bahagia telah dikaruniakan seorang bayi laki-laki. Hubungan sosial klien, Orang yang berarti :klien mengatakan orang yang paling berarti adalah keluarganya. Hubungan dengan keluarga: hubungan ibu dengan keluarganya tampak baik, terlihat suami dan ibu memeluk bayi dan saling menyayangi, hubungan dengan orang lain : hubungan ibu dengan orang lain tampak baik, terlihat tetangga mendatangi rumah Ny.N dan memberi selamat atas kelahiran anak dari Ny.N, hambatan dalam hubungan dengan orang lain :Tidak ada hambatan. Pengkajian spiritual, Nilai dan keyakinan : klien menganut agama islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya, kegiatan ibadah : untuk sementara ini ibu tidak dapat mengikuti kegiatan ibadah sholat 5 waktu.

8. S tatus Mental

Tingkat kesadaran : Compos mentis, GCS 15, penampilan : bersih, rapi, pembicaraan : terarah, tidak cepat, alam perasaan : bahagia karena telah memiliki seorang anak, afek : normal, interaksi selama wawancara : Ibu tampak kooperatif,

persepsi : alat indra normal, waham : Tidak ditemukan waham, memori : dapat mengingat kejadian 1 tahun yang lalu.

9. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum klien tampak menahan sakit, pucat, tegang dan berkeringat. Tanda-tanda vital : suhu :36.7oC, tekanan darah : 130/70 mmH g, nadi : 84x/menit, pernapasan : 24x/menit, TB : 156 cm, BB : 68 K g, skala nyeri : 8.

Pemeriksaan head to toe pada klien. Kepala dan rambut, bentuk : bulat, ubun-ubun : keras, kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe. Rambut, penyebaran dan keadaan rambut : rambut lebat dan tidak rontok, bau : tidak berbau, warna kulit : pucat. wajah, warna kulit : pucat, struktur wajah : tampak menahan sakit, ekspresi meringis. M ata, kelengkapan dan kesimetrisan : mata lengkap dan simetris kiri dan kanan, palpebra : tidak ada edema, tidak ada memar dan bengkak, kantong mata atau lingkaran mata tampak hitam, konjungtiva dan sklera : konjungtiva anemis dan sclera tidak icterik, pupil : reaksi cahaya (+), besar kiri dan kanan sama, cornea dan iris : tak ada kelainan, tekanan bola mata : tidak lembek dan juga tidak keras, penglihatan : masih tajam.

Pemeriksaan hidung, tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung normal, letak ditengah, lubang hidung : lubang hidung bersih, tidak ada sumbatan oleh secret, tidak ada polip, cuping hidung : pernapasan cuping hidung tidak ditemukan. Telinga, bentuk telinga : kecil dan simetris kiri dan kanan, ukuruan telinga : kecil, lubang telinga : bersih dan tidak ditemukan cairan serumen, ketajaman pendengaran : masih mampu mendengar secara normal. M ulut dan faring, keadaan bibir : tidak kering, keadaan gusi dan gigi : gigi tidak berlubang,

caries tidak ada, keadaan lidah : lidah tampak bersih, orofaring : mampu menelan dengan baik. Leher, posisi trachea : normal di medial, thyroid : tidak ditemukan pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe : tidak ditemukan pembesaran kelenjar limfe, vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis. Pemeriksaan integumen, kebersihan : kulit tampak bersih, kehangatan : kulit hangat, warna : pucat, turgor : kembali cepat, kelembaban : kulit lembab, kelainan pada kulit : tidak ada sianosis, memar maupun jejas. Pemeriksaan payudara dan ketiak, tidak dilakukan pemeriksaan. Pemeriksaan thoraks/dada, inspeksi : normal, tidak ada memar. pernapasan : 21x/menit, tanda kesulitan bernapas : tidak ditemukan tanda kesulitan bernapas.

Pemeriksaan paru, tidak dilakukan pemeriksaan. Pemeriksaan jantung tidak dilakukan. Pemeriksaan abdomen, inspeksi : abdomen simetris, palpasi : abdomen teraba soepel, tidak ada distensi, perkusi : tympani, auskultasi : terdengar suara peristaltic usus 15 kali per menit, TFU 2 jari dibawah pusat. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya, genitalia : ibu dapat berkemih dengan normal tanpa kateter, anus dan perineum : anus tidak ada sumbatan, pasien mengatakan ada bekas luka jahitan di area perineum ± 3cm, kondisi lochea : terdapat lochea rubra merah muda, segar. Pemeriksaan muskuloskeletal/ ekstremitas : simetris kanan dan kiri, edema tungkai tidak ditemukan, kekuatan otot ekstremitas atas 5/5. Pemeriksaan neurologis, tingkat kesadaran: compos

mentis, GCS: 15 E: 4 M : 6 V:5. Nervus olfaktorius/N I : klien mampu

mengidentifikasi bau minyak kayu putih dengan baik. Nervus Optikus/N II : Klien mampu membaca hingga jarak 1 meter tanpa alat bantu baca dengan bacaan lebih besar dan luas lapang pandang klien baik. Nervus Okulomotoris/N III,

Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI : klien mampu menggerakkan kedua bola mata dengan baik, reflek pupil terhadap rangsangan cahaya normal. Nervus Trigeminus/N V : klien mampu membedakan panas, dingin, getaran dan rabaan. Nervus Fasialis/ N VII : klien mampu menggerakkan otot wajah dan mampu membedakan rasa. Nervus vestibulocochlearis/ N VIII : klien mampu mendengar getaran garputala dengan jarak 30 cm pada masing-masing telinga. Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X : klien mampu menelan, mengunyah dan membuka mulut. Nervus Aksesorius/N XI : klien mampu mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya, menoleh kanan-kiri. Nervus Hipoglosus/N XII : gerakan lidah klien terkoordinasi, klien mampu melakukan tes jari-hidung, mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik pada telapak tangannya.

10. Pola Kebiasaan Sehari-hari.

Klien mengatakan makan 3 kali sehari, nafsu makan ada, tidak ditemukan nyeri ulu hati, tidak ditemukan alergi makanan dan minuman. Klien mengatakan tidak ditemukan mual muntah, waktu pemberian makan : Pagi (08:30), siang (13:00) dan malam (18:30), jumlah dan jenis makan : 1/2 piring sekali makan berupa nasi, ikan, sayur dan buah, dan minum 8 gelas sehari sebanyak 2.000ml. klien mengatakan tidak ada kesulitan menelan dan mengunyah.

Perawatan diri/personal hygine, klien mandi 1 kali sehari dibantu oleh keluarga. Gigi dan mulut tampak bersih, kuku tangan dan kaki bersih.

Pola kegiatan /aktivitas, klien mengatakan aktivitas seperti mandi, ganti pakaian, memasak, mencuci masih dibantu oleh keluarga. Aktivitas lain klien seperti berdoa, sholat 5 waktu belum dapat dilakukan.

Pola eliminasi, klien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan karakteristik lembek dan tidak ada riwayat perdarahan. Klien mengatakan, BAB terakhir pagi tanggal 18 M ei 2015, tidak ada diare dan tidak ditemukan penggunaan laksatif. Klien mengatakan BAK 5 kali sehari, karakteristik urin kuning dan tidak ada sulit dalam melakukan BAK. Klien mengatakan tidak ada penyakit ginjal/ kandung kemih, tidak ada penggunaan diuretik dan tidak ada masalah dalam BAK.

M ekanisme koping, Ibu mengatakan menghadapi masalah dengan berbicara dengan orang lain dan mampu menyelesaikan masalah dengan baik dan berdoa untuk memohon petunjuk dari pencipta.

2.6. Analisa Data

No Data Penyebab M asalah

Keperawatan 1. Tanggal: 19 M ei 2015

DS :

- Ibu mengatakan nyeri pada bekas luka jahitan epiostomi di perineum menyebar sampai area suprapubik.

- Ibu mengatakan nyeri

terasa panas dan

tertusuk-tusuk.

- Klien mengatakan nyeri dirasakan sepanjang hari,

semakin terasa saat

miring kanan/kiri dan berjalan.

- Klien mengatakan skala nyeri 8

DO:

- Tampak lemah, tampak meringis saat merubah posisi.

- Perilaku ekspresif

(misalnya gelisah) saat

nyeri dan tampak

Proses persalinan spontan Robekan di jalan lahir M erangsang saraf perifer M enimbulkan rangsangan

nyeri

Impuls dikirim otak bagian thalamus

Nyeri dipersepsikan Gangguan rasa

nyaman:nyeri

Gangguan Rasa

berkeringat.

- Terdapat Luka jahitan di perineum ± 3cm -Tanda-tanda Vital TD: 130/70 mmHg, HR: 84x/menit RR:24x/menit 2. DS :

- Ibu mengatakan susah tidur karena nyeri.

- Sebelum melahirkan ibu dapat tidur 7-8 jam setiap hari dan setelah

melahirkan 3-4 jam

setiap hari.

- Ibu mengatakan nyeri

terasa panas dan

tertusuk-tusuk. DO:

- Konjungtiva anemis - Ibu tampak lemah

- Palpebra/Kantong mata tampak hitam

- Ibu sering menguap - Terdapat Luka jahitan episiotomi di perineum ±3cm

- Skala nyeri 8

Proses persalinan spontan Luka pada perineum

Nyeri Gangguan tidur

Gangguan pola

tidur

3. DS :

- Ibu mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri, misalnya berdiri,

berjalan, menggunakan pakaian sendiri.

- Ibu mengatakan ia tidak mampu beraktivitas disebabkan oleh luka jahitan episiotomi di perineum.

- Ibu mengatakan nyeri

terasa panas dan

tertusuk-tusuk. DO:

- Ibu terbaring di tempat tidur

- Ibu tampak lemah, pucat dan berkeringat

Proses persalinan spontan Robekan di perineum

Nyeri

Terbaring ditempat tidur Kesulitan dalam memenuhi

kebutuhan dasar secara mandiri

Intoleransi aktivitas

Intoleransi Aktivitas

- Terdapat Luka jahitan episiotomi di perineum ±3cm

2.7. Rumusan Masalah

1. Nyeri

2. Gangguan pola tidur 3. Intoleransi aktivitas

2.7.1. Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

1. Nyeri akut berhubungan dengan Luka bekas jahitan episiotomi di perineum (agen injuri fisik) ditandai dengan pasien tampak meringis kesakitan dengan skala nyeri : 8.

2. Gangguam pola tidur berhubungan dengan nyeri epiostomi ditandai dengan adanya luka jahitan di perineum paska persalinan spontan dengan skala nyeri:8, pasien tampak lemah, mata sembab, tidur hanya 2-3 jam paska melahirkan.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring/imobilitas ditandai dengan terdapat luka bekas jahitan epiostomi post persalinan spontan, pasien tampak lemah, pucat dan berkeringat.

2.8. Perencanaan dan Rasional

No.Dx Perencanaan keperawatan

1. Tujuan : Diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri

kriteria Hasil :

1. Pasien akan menunjukkan tekhnik relaksasi secara individu yang efektif untuk mencapai kenyamanan.

2. Pasien akan mempertahankan nyeri pada skala 0-1 dalam rentang (0-10) atau berkurang

3. Pasien akan mengenali faktor penyebab dan menggunakan

tindakan untuk mencegah nyeri

4. Pasien akan melaporkan nyeri pada penyedia perawatan kesehatan

Rencana Tindakan Rasional

Pengkajian:

1. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri atau faktor presipitasinya. Observasi/monitoring:

2. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien

terhadap

ketidaknyamanan. 3. Pantau tanda-tanda

vital Mandiri

4. Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum menjadi berat.

5. Berikan tindakan kenyamanan dasar dan aktivitas terapeutik.

M embantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan kebutuhan untuk/keefektipan analgesik dan kemajuan penyembuhan.

M enurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar dan meningkatkan istirahat atau relaksasi.

Nyeri yang berlanjut akan berdampak pada peningkatan tanda-tanda vital.

Jika kondisi nyeri keluhan nyeri masih menunjukkan tahap awal, baiknya berikan langsung therapy awal pengendalian nyeri (M is. Napas dalam).

Dapat menurunkan ketidaknyamanan terhadap luka.

6. Bantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa nyaman yang telah berhasil dilakukannya seperti distraksi, relaksasi, atau kompres hangat/dingin 7. Bantu pasien dalam

memenuhi posisi yang nyaman

Kolaborasi :

8. Anjurkan pasien agar mengonsumsi obat yang telah diberikan dokter

Pendidikan Kesehatan: 9. Berikan informasi

tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, seberapa lama akan berlangsung dan antisipasi

ketidaknyamanan dari prosedur

10. Ajarkan penggunaan tekhnik nonfarmakologi(mis. Umpan balik biologis, imajinasi terbimbing, terapi musik, distraksi, kompres hangat/dingin) sebelum, setelah dan jika memungkinkan, selama aktivitas yang menyakitkan;

sebelum nyeri terjadi atau meningkat; dan selama penggunaan

Akan mempermudah proses perawatan selanjutnya

M embantu menurunkan ketidaknyamanan lebih lanjut

Dapat menurunkan nyeri episiotomi

Pasien yang mendapat penjelasan tentang nyeri, akan lebih sedikit mengalami stress dibandingkan dengan pasien yang tidak mendapatkan penjelasan.

Penggunaan metode pereda nyeri nonfarmakologi dapat meningkatkan efek terapeutik pada obat-obat pereda nyeri.

tindakan pengurangan nyeri yang lain.

2. Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan kebutuhan tidur dapat terpenuhi, tidak ada gangguan tidur

Kriteria Hasil:

- Jumlah tidur tidak terganggu - Perasaan segar setelah tidur

- Tidak ada masalah dengan pola tidur

Rencana Tindakan Rasional

Mandiri

1. M engatur waktu khusus untuk rutinitas sehingga sesuai dengan jadwal

2. Sedapat mungkin

mengupayakan tingkat kebisingan diluar dan di dalam ruang rawat minimal;tutup pintu ruangan saat

beristirahat.

3. M engatur tidur siang tanpa mengganggu bayi. Lakukan

persiapan untuk tidur malam seperti pada jam 9 malam sesuai dengan pola tidur pasien.

4. M enasehati untuk membatasi pengunjung dan menerima telepon 5. M endiskusikan

tekhnik yang pernah dipakainya untuk meningkatkan

istirahatnya, misalnya, minum minuman hangat, membaca, menonton tv sebelum

M emperbaiki pola tidur individu

M engurangi rangsangan dari luar yang mengganggu

M eningkatkan pola tidur

M eningkatkan pola tidur

tidur. Berikan susu hangat pada bayi sebelum tidur. 6. M elakukan upaya

untuk menciptakan rasa nyaman saat klien merasa nyeri;

menggosok punggung, member analgesik. Keadaan tempat tidur yang nyaman, dan bersih.

7. Bunyi alarm, telepon dikecilkan

8. M emberikan pengetahuan tidur, jadwal tidur dan latihan relaksasi

M eningkatkan relaksasi mengurangi nyeri dan ketegangan dan istirahat

M engurangi gangguan tidur

M eningkatkan relaksasi dan istirahat dan meningkatkan tidur

3. Tujuan : Pasien dapat memenuhi aktivitas secara bertahap Kriteria Hasil :

1. Klien akan mengidentifikasi aktivitas dan/atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang berkontribusi pada intoleransi aktivitas.

2. Klien akan berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan yang memadai pada denyut jantung, frekuensi respirasi, dan tekanan darah dan pola yang dipantau dalam batas normal.

3. Klien akan mengungkapkan secara verbal pemahaman tentang kebutuhan oksigen, pengobatan, dan /atau peralatan yang dapat meningkatkan toleransi terhadap aktivitas.

4. Klien akan menampilkan aktivitas kehidupan sehari-hari dengan beberapa bantuan.

5. Klien akan menampilkan pengelolaan pemeliharaan di rumah dengan beberapa bantuan.

Rencana Tindakan Rasional

Pengkajian:

1. Kaji respons emosi, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas. 2. Evaluasi dan motivasi

keinginan pasien untuk

M embantu dalam mengidentifikasi derajat kemampuan klien terhadap aktivitas

M ampu memberi semangat pada klien agar bisa

meningkatkan aktivitas. Monitoring/observasi:

3. Tentukan penyebab keletihan.

4. Pantau asupan nutrisi.

5. Pantau/dokumentasikan pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur. Mandiri:

6. Bantu dengan aktivitas fisik teratur sesuai kebutuhan (misalnya ambulasi, berubah posisi). 7. Batasi rangsangan

lingkungan (Seperti cahaya dan kebisingan). Kolaborasi :

8. Rujuk pada pelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan tentang bantuan

perawatan rumah, sesuai dengan kebutuhan. Pendidikan Kesehatan:

9. Intruksikan kepada klien/keluarga dalam penggunaan teknik

relaksasi selama aktivitas. 10. Ajarkan tentang

pengaturan-pengaturan aktivitas dan tehnik manajemen waktu

melakukan aktivitas seperti dahulu.

.

M ampu mempermudah proses perawatan selanjutnya.

Untuk memastikan keadekuatan sumber-sumber energi

M engidentifikasi penyebab terjadinya intoleransi aktivitas

Akan mempermudah klien dalam beraktivitas

Untuk memfasilitasi relaksasi

Dengan dilakukannya perawatan di rumah akan mempercepat

terjadinya proses penyembuhan

Akan mempermudah penyembuhan dengan dilakukannya relaksasi terlebih dahulu

Untuk mencegah terjadinya kelelahan, diperlukan manajemen waktu dan pengaturan aktivitas.

2.9. Implementasi dan Evaluasi

Hari /tanggal

No. Dx

Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Rabu/20

M ei 2015

1. 1. M elakukan pengkajian nyeri

meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi , kualitas,

intensitas atau keparahan

nyeri.

2. M emberikan informasi tentang

nyeri untuk meminimalisir

stressor pada klien, misalnya: penyebab nyeri, seberapa lama akan berlangsung.

3. M embantu pasien dalam

menemukan posisi yang

nyaman. M isalnya :

semifowler.

4. M enjelaskan cara mengurangi

ketidaknyamanan : nyeri

dengan menciptakan

lingkungan yang tenang.

M isalnya : M eminimalisir

kebisingan seperti mematikan alarm, Nada dering handphone

silent, mengecilkan atau

mematikan Tv, pengaturan

cahaya.

5. M elakukan pemantauan

terhadap tanda-tanda vital.

Yaitu dengan melakukan

pemeriksaan tekanan darah, denyut nadi, respirasi dan suhu tubuh.

6. M enganjurkan ibu

menggunakan teknik relaksasi (tarik nafas dalam) untuk

mengurangi rasa nyeri,

sebelum, setelah dan jika

memungkinkan selama

aktivitas yang meningkatkan rasa nyeri.

S: Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan epiostomi di perineum, nyeri seperti tertusuk-tusuk, pasien

mengatakan nyeri dirasakan setiap saat, pasien mengatakan nyeri sudah sedikit lebih berkurang.

O: Pasien tampak menahan sakit, mendesis dan gelisah, Skala nyeri 6.

TD: 120/80 mmHg HR: 78x/menit RR:20x/menit T: 36.80C

A: M asalah teratasi sebagian

P: Intervensi

dilanjutkan: Anjurkan ibu melakukan tekhnik relaksasi apabila nyeri timbul.

7. M enganjurkan ibu untuk tetap mengonsumsi obat analgesik

(omegrip) yang diberikan

bidan dan obat lainnya seperti etamox dan tabion.

Rabu/20 M ei 2015

2. 1. M elakukan pengkajian pola

tidur. M isalnya penyebab

gangguan tidur, jumlah waktu tidur, siang dan malam, dan persiapan untuk memulai tidur. 2. M enganjurkan keluarga untuk membantu klien menciptakan

kondisi lingkungan yang

nyaman. M isalnya :

meminimalisir kebisingan dari luar kamar dengan menutup pintu kamar saat beristirahat.

3. M emberikan kenyamanan

menjelang tidur :

M enganjurkan meminum obat

analgesik (omegrip) yang

diberikan bidan dan obat

lainnya seperti etamox dan tabion, membuat tempat tidur yang bersih, M ematikan alarm dan Handphone.

4. M emberikan informasi tentang kebutuhan istirahat, jadwal tidur (siang jam 11:30 dan malam 22:30) dan latihan relaksasi (tarik nafas dalam) sebelum tidur.

5. M endiskusikan teknik yang

pernah dipakainya untuk

meningkatkan istirahatnya,

misalnya: minum-minuman

hangat, membaca buku,

mendengarkan musik. Berikan susu hangat pada bayi sebelum tidur

S: Pasien mengatakan terganggu tidur karena nyeri di area perineum, Pasien mengatakan hanya tidur sekitar 3-4 jam setiap hari.

Pasien mengatakan persiapan tidur dimulai pukul 22:30

O: ibu tampak lemah dan tidak segar saat bangun tidur, konjungtiva pucat, lingkaran mata hitam, sering menguap. Skala nyeri 6 A: M asalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

Rabu\20 M ei 2015

3. 1. M endokumentasikan pola

istirahat pasien dan lamanya

waktu tidur. Dengan

S: Pasien mengatakan sudah dapat berjalan ke kamar mandi tanpa

menanyakan langsung ke klien berapa lama tidur dalam satu hari.

2. M enganjurkan pengaturan

aktivitas untuk mencegah

kelelahan. M isalnya aktivitas berat yang rutin dilakukan klien sebagai ibu rumah tangga

seperti mencuci kain,

membersihkan rumah

dialihtugaskan ke keluarga. 3. M enjelaskan cara mengurangi

ketidaknyamanan untuk

memfasilitasi relaksasi dengan menciptakan lingkungan yang

tenang. M isalnya :

M eminimalisir kebisingan

seperti mematikan alarm, Nada

dering handphone silent,

mengecilkan atau mematikan Tv, dan pengaturan cahaya.

4. M enganjurkan ibu agar

mengonsumsi obat analgesik

(omegrip) yang diberikan

bidan dan obat lainnya seperti etamox dan tabion.

5. M enganjurkan kepada klien

dalam penggunaan tekhnik

relaksasi selama aktivitas.

6. M embantu klien dengan

aktivitas fisik teratur sesuai kebutuhan. M isalnya merubah posisi.

7. M engevaluasi dan memotivasi

keinginan pasien untuk

meningkatkan aktivitas.

M isalnya menyapu rumah,

dengan memberi semangat

pada klien agar bisa

melakukan aktivitas seperti dulu.

bantuan keluarga.

Pasien mengatakan tidur 3-4 jam

O: Klien dapat mengatur waktu istirahat, pasien tampak pucat,

berkeringat dan tampak menahan sakit ketika mengatur posisi yang nyaman.

A: M asalah teratasi sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan : motivasi pasien untuk melakukan aktivitasnya sesuai kekuatan yang dimiliki anjurkan ke keluarga untuk membantu pasien seperlunya.

8. M emantau asupan nutrisi klien. Dengan menanyakan jenis makanan apa saja yang dikonsumsi setiap hari, untuk

memastikan penyebab

BAB III

KES IMPULAN DAN S ARAN 3.1. Kesimpulan

Dari uraian bab pembaasan, maka penulis dapat menarik kesimpulan sebagai berikut:

1. Nyeri bersifat subjektif, tidak ada dua kesamaan yang identik pada seseorang individu yang mengalami nyeri yang sama dan tidak ada kejadian nyeri yang sama menghasilkan respons atau perasaan yang identik pada seseorang individu.

2. Pada pengkajian ibu post partum hari kedua, pasien mengatakan nyeri diperineum bekas luka jahitan episiotomi, seperti tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 8 dan nyeri dirasakan setiap saat, tekanan darah 130/70 mmH g, nadi 84 kali per menit, respirasi 24 kali per menit, suhu 36,70C, ekspresi wajah klien tampak meringis, terdapat luka jahitan ±3cm. Sehingga dapat diambil diagnosa prioritasnya yaitu nyeri akut berhubungan dengan luka bekas jahitan episiotomi di perineum (agen injuri fisik). Dan kejadian ini sesuai dengan konsep.

3. Pada klien di temukan tiga diagnosa keperawatan yang muncul setelah dilakukan pengkajian yaitu nyeri akut, gangguan pola tidur, intoleransi aktivitas. Dan diagnosa nyeri akut terbukti menjadi prioritas sesuai dengan konsep.

4. Intervensi asuhan keperawatan pada Ny.N dengan gangguan rasa nyaman

nyeri dilakukan tindakan dengan tujuan selama 2x24 jam, masalah nyeri pada Ny.N dapat teratasi.

5. Implementasi yang dilakukan pada Ny.N telah dilaksananakan dengan baik. Tetapi implementasi teknik relaksasi menggunakan kompres air hangat/dingin tidak dilakukan karena ibu merasa tidak aman menggunakan kompres air hangat/dingin.

6. Evaluasi tindakan setelah melakukan implementasi pada pasien dengan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman: Intervensi masih tetap dipertahankan dikarenakan nyeri masih dirasakan klien setiap saat, walaupun skala nyeri berkurang dari skala nyeri 8 menjadi skala nyeri 4.

3.2. S aran

1. Bagi Pelayanan Kesehatan.

Rumah sakit ,melalui perawat yang ada diruangan lebih aktif dalam meningkatkan mutu asuhan keperawatan pada pasien dengan Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri.

2. Bagi Institusi Pendidikan.

Diharapkan dapat meningkatkan mutu pendidikan yang lebih berkualitas dan profesional agar tercipta perawat yang profesional, terampil, inovatif, aktif dan bermutu yang dapat memberikan asuhan keperawatan secara menyeluruh berdasarkan kode etik keperawatan. 3. Bagi Keluarga.

Keluarga adalah orang terdekat dari pasien , diharapkan dapat mendukung pasien dan mengetahui cara mengurangi rasa nyeri yang dihadapi oleh pasien.

4. Bagi Perawat.

Diharapkan selalu berkoordinasi dengan tim kesehatan lainnya dalam memberikan asuhan keperawatan agar lebih maksimal, khususnya pada pasien dengan kebutuhan rasa nyaman nyeri. Perawat diharapkan dapat memberikan pelayanan kesehatan yang professional terutama dalam memfasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhannya

5. Bagi Penulis.

Perlu untuk menambah dan meningkatkan kemampuan dalam memberikan asuhan keperawatan pasien dengan masalah Gangguan Rasa Nyaman:Nyeri serta perlu memperbaiki agar karya tulis ini lebih sempurna.

DAFTAR PUS TAKA

Anik, M aryunani. 2010. Nyeri Dalam Persalinan Teknik dan Cara Penangananya. Jakarta: TIM .

Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba M edika.

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Buku 1, jakarta: Salemba M edika.

M ubarak, Wahit Iqbal. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan Aplikasi Dalam Praktik. Jakarta: EGC.

M uttaqin Arif dan Kumala Sari. 2011. Gangguan Gastrointestinal Aplikasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba M edika.

Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan: Konsep, proses, dan Prektek. Edisi 4 Volume 2, Jakarta: EGC

Prasetyo S. N, 2010. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri (edisi 1). Yogyakarta: Graha Ilmu.

Smeltzer, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC.

Lampiran

PROGRAM D III KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN US U

FORMAT PENGKAJIAN PAS IEN KOMUN ITAS

I. BIODATA

Nama : Ny. N

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 23 Tahun

Status Perkawinan : M enikah

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jalan. STM Ujung Suka Resmi No.5D

Tanggal M asuk Klinik : Sabtu, 16 M ei 2015

Golongan darah : A

II. KELUHAN UTAMA :

Pasien mengatakan nyeri di perineum bekas luka jahitan episiotomi pasca melahirkan spontan, seperti tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 8, yang dirasakan setiap saat.

III. RIWAYAT KES EHATAN S EKARANG A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya :

Rasa nyeri diluka bekas jahitan epiostomi. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :

Rasa nyeri berkurang ketika dilakukan posisi yang nyaman dan melakukan teknik pernapasan/relaksasi.

B. Quantity / quality

1. Bagaimana dirasakan

Nyeri seperti tertusuk-tusuk dan pasien mengatakan sakit yang dirasakan sangat mengganggu kenyamanan dan aktivitasnya. 2. Bagaimana Dilihat

Pasien tampak gelisah, berkeringat, menahan sakit. Sesekali pasien tampak meringis kesakitan ketika akan miring kanan atau kiri , berdiri maupun berjalan..

C. Region

1. Dimana lokasinya Pada area perineum.

2. Apakah menyebar

D. Severity

Nyeri yang dirasakan sangat mengganggu kenyamanan pasien dengan skala 8.

E. Time

Nyeri dirasakan sepanjang hari, dan terasa sakit saat bergerak miring kanan atau kiri maupun melakukan aktivitas.

IV. RIWAYAT KES EHATAN MAS A LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius. B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan

Ibu mengatakan tidak ada menggunakan obat-obatan. C. Pernah dirawat/ operasi

Ibu mengatakan belum pernah dioperasi D. Lama dirawat

Ibu mengatakan tidak pernah dirawat atau dioperasi. E. Alergi

Tidak ada riwayat alergi. F. Imunisasi

Imunisasi Lengkap.

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

A. Orang tua

Kedua orang tua ibu tidak memiliki penyakit menular atau pun penyakit keturunan.

B. S audara kandung

Tidak ada saudara yang memiliki penyakit menular atau keturunan.

C. Penyakit keturunan yang ada

Tidak ada yang memiliki penyakit menular atau keturunan D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

E. Anggota keluarga yang meninggal

Tidak ada anggota keluarga yang meninggal akibat melahirkan.

F. Penyebab meninggal __

VI. Riwayat Obstetrik

G: 0 P:1 A:0 HPHT: 10-08-2014 HPL: 17-05-2015

No Umur Komplikasi / M asalah Kondisi

Anak

Penolong Kehamilan persalinan Nifas

1. 2 hari Normal Normal 2 hari Sehat Bidan

VII. RIWAYAT KEAD AAN PS IKOSOS IAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Ibu merasa takut akan nyeri yang dirasakan di area perineum bekas jahitan epiostomi.

B. Konsep Diri

- Gambaran diri : Ibu mengatakan menyukai bagian tubuhnya

- Ideal diri : Ibu berharap bisa tetap menjadi seorang ibu

dari 1 orang anaknya dan menjadi istri yang baik

- Harga diri : Ibu mengatakan semua keluarga sangat

memperhatikan dirinya

- Peran diri : Ny.N sebagai IRT tidak bisa melaksanakan

pekerjaan sebagai IRT di karenakan nyeri luka jahitan di perineum.

- Identitas : Ibu adalah seorang Ibu Rumah Tangga

C. Keadaan Emosi

Keadaan emosi ibu dalam keadaan stabil, ibu bahagia telah dikauniakan seorang bayi laki-laki.

D. Hubungan sosial : - Orang yang berarti :

Ibu mengatakan orang yang paling berarti adalah keluarganya

- Hubungan dengan keluarga:

Hubungan ibu dengan keluarganya tampak baik, terlihat suami dan ibu memeluk bayi dan saling menyayangi.

- Hubungan dengan orang lain :

Hubungan ibu dengan orang lain tampak baik, terlihat tetangga mendatangi rumah Ny.N dan memberi selamat atas kelahiran anak dari Ny.N.

- Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : Tidak ada hambatan.

E. S pritual :

- Nilai dan keyakinan :

Ibu menganut agama islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya.

- Kegiatan ibadah :

Untuk sementara ini ibu tidak dapat mengikuti kegiatan ibadah sholat 5 waktu.

VIII. S TATUS MENTAL

- Tingkat kesadaran : Compos mentis, GCS 15.

- Penampilan : Bersih, Rapi

- Pembicaraan : Terarah, tidak cepat.

- Alam perasaan : Bahagia karena telah memiliki seorang anak.

- Afek : Normal

- Interaksi selama wawancara : Ibu tampak kooperatif - Persepsi : Alat indra normal

- Waham : Tidak ditemukan waham

- M emori : Dapat meningat kejadian 1 tahun yang lalu IX. PEMERIKS AAN FIS IK

A. Keadaan Umum

B. Tanda-tanda vital

- Suhu : 36.7oC

- Tekanan darah : 130/70 mmH g

- Nadi : 84x/menit

- Pernapasan : 24x/menit

- TB : 156 cm

- BB : 68 Kg

- Skala nyeri : 8

C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut

- Bentuk : Bulat

- Ubun-ubun : Keras

- Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : rambut lebat dan tidak rontok

- Bau : Tidak berbau - Warna kulit : Pucat

Wajah

- Warna kulit : Pucat

- Struktur wajah : Tampak menahan sakit, ekspresi meringis

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : M ata lengkap dan simetris kiri dan kanan

- Palpebra : Tidak ada edema, tidak ada memar dan bengkak, kantong mata atau lingkaran mata tampak hitam

- Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva anemis dan sclera tidak icterik

- Pupil : Reaksi cahaya (+), besar kiri dan kanan sama - Cornea dan iris : Tak ada kelainan

- Tekanan bola mata : Tidak lembek dan juga tidak keras. - Penglihatan : M asih tajam

Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tulang hidung

Normal, Letak ditengah

- Lubang hidung : Lubang hidung bersih, tidak ada sumbatan oleh secret, tidak ada polip.

- Cuping hidung : pernapasan cuping hidung tidak

ditemukan.

Telinga

- Bentuk telinga : Kecil dan simetris kiri dan kanan - Ukuruan telinga : Kecil

- Lubang telinga : Bersih dan tidak ditemukan cairan serumen.

- Ketajaman pendengaran : M asih mampu mendengar

secara normal.

Mulut dan faring

- keadaan bibir : Tidak kering

- Keadaan gusi dan gigi : Gigi tidak berlubang, caries tidak ada.

- Keadaan lidah : Lidah tampak bersih

- Orofaring : M ampu menelan dengan baik

Leher

- Posisi trachea : Normal di medial

- Thyroid : Tidak ditemukan pembesaran kelenjar thyroid - Kelenjar limfe : Tidak ditemukan pembesaran kelenjar

limfe

- Vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis

Pemeriksaan integumen

- Kebersihan : Kulit tampak bersih - Kehangatan : Kulit hangat. - Warna : pucat

- Turgor : kembali cepat

- Kelainan pada kulit : Tidak ada sianosis, memar maupun jejas.

Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Tidak dilakukan pemeriksaan. Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi : Normal, tidak ada memar. - Pernapasan : 21x/menit, irama ireguler

- Tanda kesulitan bernapas : Tidak ditemukan tanda kesulitan bernapas

Pemeriksaan paru

- Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan jantung

- Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi : Abdomen simetris

- Palpasi : Abdomen teraba soepel, tidak ada distensi

- Perkusi : Tympani

- Auskultasi : Terdengar suara peristaltic usus 15 kali per menit.

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

- Genitalia : Ibu dapat berkemih dengan normal tanpa kateter.

- Anus dan perineum : Anus tidak ada sumbatan, pasien

mengatakan ada bekas luka jahitan di area perineum ± 3cm

- Kondisi Lochea : Terdapat lochea rubra merah muda, segar.

Pemeriksaan muskuloskeletal/ ekstremitas:

Simetris kanan dan kiri, edema tungkai tidak ditemukan, kekuatan otot ekstremitas atas 5/5.

Pemeriksaan neurologis :

Tingkat Kesadaran: Compos mentis

GCS: 15 E: 4 M : 6 V:5

a. Nervus Olfaktorius/N I

klien mampu mengidentifikasi bau minyak kayu putih dengan baik.

b. Nervus Optikus/N II

Klien mampu membaca hingga jarak 1 meter tanpa alat bantu baca dengan bacaan lebih besar dan luas lapang pandang klien baik.

c. Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI

Klien mampu menggerakkan kedua bola mata dengan baik, reflek pupil terhadap rangsangan cahaya normal.

d. Nervus Trigeminus/N V

Klien mampu membedakan panas, dingin, getaran dan rabaan.

e. Nervus Fasialis/ N VII

Klien mampu menggerakkan otot wajah dan mampu membedakan rasa.

f. Nervus vestibulocochlearis/ N VIII

Klien mampu mendengar getaran garputala dengan jarak 30 cm pada masing-masing telinga.

g. Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X

klien mampu menelan, mengunyah dan membuka mulut.

h. Nervus Aksesorius/N XI

Klien mampu mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya, menoleh kanan-kiri.

Gerakan lidah klien terkoordinasi, klien mampu melakukan tes jari-hidung, mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik pada telapak tangannya.

X. POLA KEBIAS AAN S EHARI HARI I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : 3xsehari

- Nafsu/selera makan : Nafsu makan (+)

- Nyeri ulu hati : tidak ditemukan nyeri ulu hati

- Alergi : Tidak ditemukan alergi makanan, minuman

- M ual dan muntah : Tidak ditemukan mual muntah

- Waktu pemberian makan : Pagi (08:30), siang(13:00) dan malam (18:30)

- Jumlah dan jenis makan : 1/2 piring sekali makan berupa nasi, ikan, sayur dan buah

- Waktu pemberian cairan/minuman : Tidak tentu, 8x sehari sebanyak 2.000ml.

- M asalah makan dan minum : Tidak ada kesulitan menelan dan

mengunyah

II. Perawatan diri/personal hygine

- Kebersihan diri : M andi 1x sehari dibantu oleh orang tua - Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut tampak bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku tangan dan kaki

bersih -

III. Pola kegiatan /aktivitas - Uraian Aktivitas sehari-hari

Aktivitas seperti mandi, ganti pakaian, memasak, mencuci masih dibantu oleh orang lain.

- Uraian aktivitas ibadah

Ibu hanya berdoa, sholat 5 waktu belum dapat dilakukan. IV. Pola eliminasi

1. BAB

- Pola BAB : 1x sehari - Karakter feses : Lembek

- Riwayat perdarahan : Tidak ada Riwayat perdarahan

- BAB terakhir : Pagi tanggal 18 M ei 2015 - Diare : Tidak ada diare

- Penggunaan laksatif : tidak ditemukan penggunaan laksatif 2. BAK

- Pola BAK : 5x sehari

- Karakter urine : Kuning

- Nyeri terbakar/sulit BAK : Tidak sulit BAK

- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada penyakit ginjal/ kandung kemih

- Penggunaan diuretik : Tidak ada penggunaan diuretik

V. Mekanisme koping - Adatif

Ibu mengatakan menghadapi masalah dengan berbicara dengan orang lain dan mampu menyelesaikan masalah dengan baik dan berdoa untuk memohon petunjuk dari Pencipta

Lampiran II

CATATAN PERKEMBANGAN

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.

Dx

Hari/tanggal Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi

1. Kamis/21

M ei 2015

09:00- 09:30 WIB

1. M elakukan pengkajian

nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi , kualitas,

intensitas atau

keparahan nyeri.

2. M emberikan informasi

tentang nyeri untuk

meminimalisir stressor pada klien, misalnya:

penyebab nyeri,

seberapa lama akan

berlangsung.

3. M embantu pasien

dalam menemukan

posisi yang nyaman. M isalnya : semifowler.

4. M enjelaskan cara

mengurangi

ketidaknyamanan : nyeri

dengan menciptakan

lingkungan yang tenang.

M isalnya :

M eminimalisir

kebisingan seperti

mematikan alarm, Nada

dering handphone

silent, mengecilkan atau

mematikan Tv,

pengaturan cahaya.

5. M elakukan pemantauan

terhadap tanda-tanda

vital. Yaitu dengan

melakukan pemeriksaan tekanan darah, denyut nadi, respirasi dan suhu

S: Pasien

mengatakan nyeri pada luka jahitan epiostomi di perineum, nyeri seperti tertusuk-tusuk, pasien mengatakan nyeri dirasakan setiap saat, pasien mengatakan nyeri sudah lebih berkurang. O: Pasien tampak menahan sakit,sesekali meringis , sedikit lebih tenang dan tidak gelisah. Skala nyeri 4. TD: 120/70 mmHg

HR:82x/menit RR:22x/menit T: 36.60C A: M asalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan: Anjurkan ibu melakukan tekhnik pernapasan apabila nyeri timbul.

M eminimalisir

kebisingan seperti mematikan alarm, Nada dering handphone silent, mengecilkan atau mematikan Tv, dan pengaturan cahaya. 4. M enganjurkan ibu agar

mengonsumsi obat analgesik (omegrip) yang diberikan bidan dan obat lainnya seperti etamox dan tabion. 5. M enganjurkan kepada

klien dalam penggunaan tekhnik relaksasi selama aktivitas.

6. M embantu klien dengan aktivitas fisik teratur sesuai kebutuhan. M isalnya merubah posisi.

7. M engevaluasi dan memotivasi keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas. M isalnya menyapu rumah, dengan memberi semangat pada klien agar bisa melakukan aktivitas seperti dulu. 8. M emantau asupan

nutrisi klien. Dengan menanyakan jenis makanan apa saja yang dikonsumsi setiap hari, untuk memastikan penyebab terjadinya intoleransi aktivitas..

mengatur posisi yang nyaman Skala nyeri: 4 A: M asalah teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan : motivasi pasien untuk melakukan aktivitasnya sesuai kekuatan yang dimiliki anjurkan ke keluarga untuk membantu pasien seperlunya.

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.

Dx

Hari/tanggal Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi

1. Jumat/22 M ei 2015

08:45-09:15 WIB

1. M elakukan pengkajian nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi , kualitas, intensitas atau keparahan nyeri.

2. M emberikan informasi tentang nyeri untuk meminimalisir stressor pada klien, misalnya: penyebab nyeri, seberapa lama akan berlangsung.

3. M embantu pasien dalam menemukan posisi yang nyaman. M isalnya : semifowler. 4. M enjelaskan cara

mengurangi

ketidaknyamanan : nyeri dengan menciptakan lingkungan yang tenang.

M isalnya :

M eminimalisir

kebisingan seperti mematikan alarm, Nada dering handphone silent, mengecilkan atau mematikan Tv, pengaturan cahaya. 5. M elakukan pemantauan

terhadap tanda-tanda vital. Yaitu dengan melakukan pemeriksaan tekanan darah, denyut nadi, respirasi dan suhu tubuh.

6. M enganjurkan ibu menggunakan teknik relaksasi (tarik nafas

S: Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan epiostomi di perineum, sudah lebih berkurang. O: Pasien tampak lebih tenang, tidak gelisah, klien dapat

mengontrol nyeri yang dirasakan. Skala nyeri 4 TD: 120/80 mmHg

HR: 80x/menit RR:21x/menit T: 36.90C

A: M asalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan: Anjurkan ibu melakukan tekhnik pernapasan apabila nyeri timbul.

dalam) untuk mengurangi rasa nyeri, sebelum, setelah dan jika memungkinkan selama aktivitas yang meningkatkan rasa nyeri.

7. M enganjurkan ibu untuk tetap mengonsumsi obat analgesik (omegrip) yang diberikan bidan dan obat lainnya seperti etamox dan tabion. 2 Sabtu/23 M ei

2015

09:15-10:00 WIB

1. M elakukan pengkajian pola tidur. M isalnya penyebab gangguan tidur, jumlah waktu tidur, siang dan malam, dan persiapan untuk memulai tidur.

2. M enganjurkan keluarga untuk membantu klien menciptakan kondisi lingkungan yang nyaman. M isalnya : meminimalisir

kebisingan dari luar kamar dengan menutup pintu kamar saat beristirahat.

3. M emberikan

kenyamanan menjelang tidur : M enganjurkan meminum obat analgesik (omegrip) yang diberikan bidan dan obat lainnya seperti etamox dan tabion, membuat tempat tidur yang bersih, M ematikan alarm dan Handphone. 4. M emberikan informasi

tentang kebutuhan istirahat, jadwal tidur (siang jam 11:30 dan

S: Pasien mengatakan sudah dapat mengatur waktu istirahat, tidur. Pasien sudah dapat tidur 5-6 jam.

O: pasien tidak gelisah, tampak lebih tenang, wajah klien tampak fress saat bangun tidur, konjungtiva tidak pucat, kantong mata tidak sembab. Skala nyeri 4 A: M asalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan: motivasi klien untuk tetap mempertahankan pola tidur nya, baik siang maupun malam.

malam 22:30) dan latihan relaksasi (tarik nafas dalam) sebelum tidur.

5. M endiskusikan teknik yang pernah dipakainya untuk meningkatkan istirahatnya, misalnya: minum-minuman

hangat, membaca buku, mendengarkan musik. Berikan susu hangat pada bayi sebelum tidur 3. Sabtu/23 M ei

2015

10:00-10:20 WIB

1. M endokumentasikan pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur. Dengan menanyakan langsung ke klien berapa lama tidur dalam satu hari.

2. M enganjurkan

pengaturan aktivitas untuk mencegah kelelahan. M isalnya aktivitas berat yang rutin dilakukan klien sebagai ibu rumah tangga seperti mencuci kain, membersihkan rumah dialihtugaskan ke keluarga.

3. M enjelaskan cara mengurangi

ketidaknyamanan untuk memfasilitasi relaksasi dengan menciptakan lingkungan yang tenang.

M isalnya :

M eminimalisir

kebisingan seperti mematikan alarm, Nada dering handphone silent, mengecilkan atau mematikan Tv, dan pengaturan cahaya.

S: Pasien mengatakan sudah dapat berjalan ke kamar mandi dan menyapu rumah tanpa bantuan keluarga.

Pasien sudah dapat tidur 5-6 jam.

O: Klien dapat mengatur waktu istirahat pasien, pasien tidak pucat, tidak berkeringat, tampak lebih tenang dan dapat

mengontrol nyeri saat mengatur posisi yang nyaman. A: M asalah teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan : motivasi pasien untuk melakukan

4. M enganjurkan ibu agar mengonsumsi obat analgesik (omegrip) yang diberikan bidan dan obat lainnya seperti etamox dan tabion. 5. M enganjurkan kepada

klien dalam penggunaan tekhnik relaksasi selama aktivitas.

6. M embantu klien dengan aktivitas fisik teratur sesuai kebutuhan. M isalnya merubah posisi.

7. M engevaluasi dan memotivasi keinginan

pasien untuk

meningkatkan aktivitas. M isalnya menyapu rumah, dengan memberi semangat pada klien agar bisa melakukan aktivitas seperti dulu. 8. M emantau asupan

nutrisi klien. Dengan menanyakan jenis makanan apa saja yang dikonsumsi setiap hari, untuk memastikan penyebab terjadinya intoleransi aktivitas.

aktivitasnya sesuai kekuatan yang dimiliki anjurkan ke keluarga untuk membantu pasien seperlunya.