ACUAN (TARIF) JASA MEDIK DOKTER

Kata Pengantar

Puji Syukur kita panjatkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa kita diberikan kesehatan dan kekuatan dalam melaksanakan tugas sebagai insan profesi maupun melakukan aktifitas sehari-hari di masyarakat. Sebagai Organisasi Profesi,Ikatan Dokter Indonesia berperan menghasilkan kebijakan dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan kepada Masyarakat. Peran dokter sebagai Profesi tidak terlepas dari Sistem yang berlaku di Indonesia.

Pemerintah telah menerbitkan UU No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang mengamanatkan bahwa setiap orang atau warga negara berhak atas jaminan sosial untuk dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak dan meningkatkan martabatnya menuju terwujudnya masyarakat Indonesia yang sejahtera, adil dan makmur. Program jaminan sosial menurut Undang-Undang tersebut meliputi: jaminan kesehatan, jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun dan jaminan kematian.

Sehubungan dengan jaminan kesehatan, Dokter sebagai salah satu pemberi pelayanan kesehatan, mempunyai arti penting dalam pelaksanaan SJSN. Kinerja dan perilaku dokter berpengaruh besar pada seluruh biaya pelayanan kesehatan. Terkait hal ini Ikatan Dokter Indonesia telah Menyusun Acuan (Tarif) Jasa Medis Dokter. Acuan ini diharapkan menjadi salah satu dasar perhitungan dalam menetapkan tarif keseluruhan jasa pelayanan sebagaimana yang dirancang dalam pembiayaan BPJS – Ina CBG’s. Acuan ini merupakan dasar perhitungan dalam mencapai kesepakatan besaran jasa medis yang akan diterima dan atau diberikan antara Para Dokter dengan Direksi Rumah Sakit; di masing-masing Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya

Kami menyadari bahwa acuan (tarif) jasa medis ini masih belum sempurna, oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran dari Bapak/Ibu/Saudara untuk perbaikan yang akan datang. Terima kasih kepada seluruh pihak yang telah berkontribusi sehingga tersusunnya Acuan (Tarif) Jasa Medis Ini. Semoga acuan (tarif) ini memberikan bermanfaat demi peningkatan pelayanan kesehatan bagi masyarakat.

Ketua Tim Pokja Harmonisasi Tarif Jasa Medis

Kata Sambutan Ketua Umum Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia

Salam Sehat Indonesia, Dalam mewujudkan sistem kesehatan yang baik tidak lepas dari dua sistem yaitu sistem pelayanan dan sistem pembiayaan kesehatan. Dalam sistem pelayanan, selain sarana prasarana pelayanan, standar pelayanan dari tenaga kesehatan harus tetap diperhatikan. Standar pelayanan merupakan bagian dari standar profesi yang merupakan kewenangan organisasi profesi untuk menyusunnya. Begitupun dengan standar pembiayaan, diperlukan suatu kendali agar masyarakat dapat merasakan pelayanan kesehatan yang bermutu.

Kedua sistem di atas, yaitu sistem pelayanan dan sistem pembiayaan mengharuskan IDI sebagai organisasi profesi kedokteran untuk terlibat di dalamnya. Hal ini disebabkan IDI memiliki peran yang diamanahkan oleh Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran yaitu Kendali Mutu dan Kendali Biaya. Atas amanah ini, IDI diharuskan mengeluarkan aturan dan kebijakan organisasi yang dijadikan acuan bagi seluruh dokter yang melakukan praktik di Indonesia agar tercipta sistem kesehatan yang baik.

Terkait dengan kendali biaya, selain fokus pada pembiayaan di layanan primer, IDI dengan segenap Perhimpunan Dokter Spesialis (PDSp) bersama menyusun acuan tarif dokter spesialis, dimana diharapkan menjadi acuan bagi penetapan standar tarif dalam pelayanan kesehatan di masa mendatang. Apalagi, menjelang pelaksanaan Sistem Jaminan Sosial Nasional di bidang kesehatan, permasalahan terkait pembiayaan harus tuntas berdasarkan usulan IDI. Hal ini untuk menjaga agar tidak terjadi disharmoni antar spesialisasi, serta dapat meminimalisir potensi moral hazard di dalam pembiayaan.

Semoga dengan buku acuan (tarif) jasa dokter spesialis ini dapat memberikan kontribusi besar terhadap perbaikan mutu pelayanan dokter Indonesia pada khususnya serta sistem kesehatan di Indonesia pada umumnya. Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada tim penyusun dan segenap pengurus perhimpunan yang terlibat dalam penyusunan acuan ini. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa meridhoi upaya kita semua. Amin Billahit Taufiq Walhidayah,

Pendahuluan

Perkembangan sosio kultural dan kemajuan Ilmu Kedokteran saat ini menuntut hubungan dokter – pasien bukan lagi merupakan hubungan yang bersifat paternalistik tetapi menjadi hubungan yang didasari pada kedudukan yang seimbang. Ketika dalam hubungan itu disertai dengan hak dokter untuk mendapatkan imbalan jasa dari pasien dan pasien bersedia memenuhinya maka hubungan itu menjadi hubungan kontraktual. Hubungan kontraktual terjadi karena para pihak yaitu dokter dan pasien masing-masing diyakini mempunyai kebebasan dan mempunyai kedudukan yang setara. Kedua belah pihak mengadakan suatu perikatan atau perjanjian di mana masing-masing pihak harus melaksanakan peranan atau fungsinya satu terhadap yang lain. Peranan tersebut bisa berupa hak dan kewajiban. Seluruh proses tersebut diatas berlangsung dan berlaku dalam lingkup Rumah Sakit.

Hubungan dokter-pasien sangat dipengaruhi oleh etika profesi kedokteran, sebagai bentuk konsekuensi kewajiban profesi yang merupakan batasan atau rambu-rambu hubungan tersebut. Kewajiban tersebut tertuang di dalam prinsip moral profesi, yaitu autonomy (menghormati hak-hak pasien), beneficence (berorientasi kepada kebaikan pasien), non maleficence (tidak mencelakakan atau memperburuk keadaan pasien) dan justice (keadilan distribusi, meniadakan diskriminasi) sebagai prinsip utama profesionalisme seorang dokter.

Sebagai salah satu konsekuensi dari hubungan profesionalisme tersebut maka secara tidak langsung menyangkut masalah pembiayaan Jasa Medis, merupakan hal yang sangat sensitif.

Dengan adanya perkembangan aturan pemerintah tentang pelaksanaan BPJS, ditenggarai bahwa perhitungan komponen jasa medis yang tidak proporsional berpotensi terjadinya kecenderungan penurunan profesionalisme seorang dokter hingga kemungkinan menimbulkan

“moral hazard”.

Esensi dari acuan jasa medis ini adalah pernyataan sikap para dokter anggota IDI bagaimana selayaknya penghargaan terhadap tindak profesi yang dikonversi dalam bentuk nominal, sekaligus menunjukan bagaimana besarnya kontribusi profesi dokter untuk program BPJS ini.

Oleh karena itu sebagai representative dari seluruh dokter Indonesia, IDI telah membuat suatu ketetapan bersama tentang tata cara pembiayaan imbalan jasa (dikenal dengan jasa medis) yang bersumber dari masukan seluruh Perhimpunan Dokter-Dokter dilingkungan IDI, MPPK; narasumber dari bidang terkait; seluruhnya terhimpun dalam Pokja Harmonisasi Acuan Tarif Jasa Medis. Sebagai perbandingan kami juga melakukan bench marking jasa medis / take home pay para dokter di negara-negara tetangga seperti Malaysia, Thailand, Filipina, Myanmar, Australia, dan Jerman.

Setelah melalui proses interaktif dan sangat partisipatif dari seluruh peserta pokja dihasilkan tarif jasa medis yang cukup berkeadilan, bukan hanya bagi dokter atau tenaga medis tetapi juga bagi semua pihak terkait; termasuk Rumah Sakit.

Disepakati dan ditetapkan bahwa Acuan Tarif Jasa Medis menyesuaikan dan selaras dengan masa transisi periode awal era BPJS - Ina CBG’s, yaitu berdasarkan:

1. Kinerja atau upaya yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa sampai tindakan/prosedur

medis yang diperlukan termasuk rehabilitasi. ini diformulasikan dalam scoring system.

2. Nilai nominal aplikatif yang merupakan bagian dari komponen tarif pelayanan yaitu Relative Value Unit.

Scoring system merupakan kumpulan dari 5 (lima) variabel, yang bersifat konstan, yaitu:

1. Kualifikasi SDM ( F.1 )

2. Pencapaian Kompetensi ( F.2.1 )

3. Tindakan atau prosedur yang memerlukan bantuan, misalnya anestesi ( F.2.2 )

4. Faktor tanggung jawab atau risiko ( F.3 ) 4. Faktor tanggung jawab atau risiko ( F.3 )

Berdasarkan kesepakatan dan wacana selama pembahasan dalam Pokja Harmonisasi Acuan Tarif Jasa Medis melalui pertemuan diskusi berkelanjutan yang komprehensif, diyakini bahwa cara pembayaran-penghasilan profesi yang paling ideal adalah sistem remunerasi. Namun untuk menyusun sistem remunerasi tersebut memerlukan referensi dan penelaahan akademis yang lebih sempurna serta dibutuhkan waktu yang cukup panjang; sehingga disepakati dalam masa transisi ini cara pembayaran-penghasilan profesi dokter mengacu pada:

1. Penghasilan jasa tetap ( basic salary )

2. Penghasilan jasa Profesi ( fee for service )

Penghasilan jasa tetap yang selanjutnya disebut sebagai basic salary merupakan penghasilan dasar setiap dokter yang besarannya bersifat tetap dalam kurun waktu tertentu sesuai dengan kesepakatan bersama antara dokter dan Rumah Sakit. Penghasilan dasar ini meliputi / terdiri dari antara lain: gaji pokok, tunjangan fungsional, tunjangan keluarga, tunjangan natura, dan lain-lain sejenisnya selain penghasilan dari Jasa Medis. Dikenal juga sebagai fee for position. Acuan Basic salary yang ideal antara lain :

1. Acuan basic salary Dokter Pelayanan Primer : Rp 12.500.000,00 sampai Rp 15.000.000,00 / bulan

2. Acuan basic salary Dokter Spesialis : Rp 22.500.000,00 sampai Rp 42.500.000,00 / bulan

Penghasilan jasa Profesi yang selanjutnya disebut sebagai fee for service besarannya tergantung dari kinerja / produktivitas dokter yang bersangkutan; merupakan tambahan penghasilan positif terhadap basic salary. Diperhitungkan dari hasil kinerja, performance, atau produktifitas dokter yang bersangkutan yang telah melebihi nilai nominal basic salary. dikenal juga sebagai Fee for performance dan fee for person.

Khusus mengenai basic salary Dokter Pelayanan Primer, acuan tersebut di atas diajukan

Acuan Tarif Jasa Medis tersebut di atas merupakan tarif dasar ( tarif sosial ) bagi perawatan kelas III; untuk perhitungan tarif profesional dianjurkan menggunakan faktor pengali yang ditetapkan berdasarkan gradasi kelas perawatan, yaitu:

Kelas II - Faktor pengali (1.10 - 1.15) Kelas I

- Faktor pengali (1.20 - 1.25) VIP

- Faktor pengali (1.30 - 1.40) Seyogyanya komponen tarif jasa medis wajib tertabulasi atau tertulis dengan jelas disamping

tarif pelayanan yang ditentukan oleh setiap Rumah Sakit. Pokja Harmonisasi Acuan Tarif Jasa Medis akan terus bekerja, tidak saja hanya memantau

dan mengevaluasi pelaksanaan acuan tarif jasa medis ini; namun yang lebih penting lagi adalah realisasi tarif lanjutan (dengan melakukan survey, study banding, perhitungan real cost) sehingga terwujud tarif rasional, berkeadilan dengan referensi akademik yang dapat dipertanggungjawabkan; serta kesepahaman implementasi clinical pathway yang mempengaruhi biaya pelayanan secara keseluruhan.

Kami menyadari bahwa acuan (tarif) jasa medis ini masih belum sempurna, masih belum sesuai benar dengan apa yang kita harapkan, namun ini adalah tahap awal dari salah satu pernyataan eksistensi para dokter anggota IDI. Koreksi, kritik dan saran para sejawat akan sangat bermakna bagi perbaikan-perbaikan dikemudian hari.

Terima kasih dan maaf yang sebesar-besarnya kepada seluruh teman sejawat yang sejak semula dikeluarkannya SK Pokja ini yaitu dari MPPK, unsur pimpinan PB IDI, perwakilan-perwakilan seluruh perhimpunan, para konsultan dan tim ahli serta seluruh anggota Pokja; yang hampir tidak pernah absen dalam setiap rapat pembahasan sampai tahap akhir rapat pleno dengan penuh semangat dan keikhlasan berkontribusi demi terwujudnya acuan (tarif) jasa medis ini. Kiranya Yang Maha Kuasa jualah yang akan membalas semuanya ini.

LINGKUP BEDAH

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM TOTAL

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3 F4

RVU JASA

SKOR

1 Aff Arch Barr

2 Aff Arch Barr dan suspensi maksila

3 Amputasi Above Knee

4 Amputasi Below Knee

5 Amputasi Jari (Phalangs - Traumatik)

6 Amputation of digiti single **

7 Anal fistulectomy

8 Anal fistulotomy

9 Aneurisma A. Brachialis (diluar graft)

10 Aneurisma A. Femoralis (diluar graft)

12 Arterial pungsi, kanulasi, sectie

13 Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika

14 Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika

15 AV – Shunt (Lokal Anestesi)

16 Axillary dissection

18 Batu Saluran Kemih *

19 Bilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans)

20 Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, not otherwise specified

21 Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose

22 Bilateral Ovariectomy

23 Bilateral radical mastectomy

24 Bilateral repair of direct inguinal hernia

25 Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthetis

26 Bilateral repair of femoral hernia with/without graft of prosthesis

27 Bilateral repair of indirect inguinal hernia

TOTAL

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3 F4

RVU JASA

SKOR

28 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis

29 Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified

30 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect

20000 2,900,000 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect, with graft or

32 Bilateral simple mastectomy

33 Biopsi pembuluh darah (perifer) *

34 Biopsi Perikardium *

35 Biopsi terbuka bronkhus *

36 Biopsi terbuka diafragma *

37 Biopsi terbuka mediastinum *

38 Biopsi terbuka paru *

39 Biopsi terbuka pleura *

40 Biopsi terbuka pleura dengan VATS *

41 Biopsi terbuka tumor dinding thoraks *

42 Biopsy insisional dengan anastesi lokal

43 Biopsy of anus

44 Biopsy of perianal tissue

48 Clipping Costae (diluar plate)

49 Closed reduction of temporomandibular dislocation

50 Closure of anal fistula

51 Closure of appendiceal fistula

52 Closure of cholecystostomy

53 Closure of fistula of large intestine

54 Closure of fistula of small intestine, except duodenum

55 Closure of intestinal stoma

56 Closure of leceration of liver

57 Colostomy, not otherwise specified

TOTAL

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3 F4

RVU JASA

SKOR

58 Combustio (Luka Bakar) *

59 Common duct exploration for removal of calculus

60 Compartement excision

61 complete glossectomy

62 Complete thyroidectomy

63 Control of hemorrhage of anus

64 Debridement mediastinum (Sternotomi) *

65 Debridement-nekrotomi luka gangren

66 Deseksi submandibula

67 Disartikulasi sendi ekstremitas

68 Diseksi leher radikal / radikal neck dissection *

69 Dislokasi bahu *

70 Drainage of appediceal abscess

71 Drainage of pancreatic cyst by catheter

72 Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah

73 Eksisi gld submandibula

74 Eksisi higroma leher *

75 Eksisi kista tiroglosus

76 Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal

77 Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh

78 Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi

79 Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap lokal

80 Eksisi pada bronkhus

81 Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula

82 Eksisi Pseudoaneurisma

83 Eksisi Tumor Dinding dada *

84 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit

85 Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal

86 Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer **

87 Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) **

88 Ekskokleasi epulis

TOTAL

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3 F4

RVU JASA

SKOR

89 Ekskokleasi kista folikuler

90 Ekskokleasi kista radikuler

91 Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma)

92 Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran <2cm **

93 Ekstirpasi kista dermoid *

94 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks *

95 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks dengan VATS *

96 Embolektomi (diluar alat)

97 Embolektomi/trombektomi aorta

98 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah arteri ekstremitas bawah *

20000 3,000,000 100 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas atas (diluar alat) *

99 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah arteri abdominal *

20000 2,400,000 101 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas bawah (diluar alat) *

20000 2,400,000 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah regio servikal (karotis,jugular)

20000 2,400,000 (diluar alat) *

103 Endoscopic polypectomy of rectum

20000 2,100,000 104 Endoscopic thyroidectomy

20000 4,100,000 105 Evakuasi Hematom (pasca pungsi)

86.01 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000 106 Evakuasi hematom di ekstremitas (pasca pungsi HD/traumatik)

86.01 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000 107 Excision of ectopic breast tissue

20000 2,500,000 108 Excision of hemorrhoids

20000 2,300,000 109 excision of lesion of breast with narcose

20000 2,800,000 110 Excision of other bile duct

20000 4,300,000 111 Excision of perianal skin tags

20000 2,000,000 112 Excision of thyroglossal duct or trac

20000 3,100,000 113 Exploration of common duct

20000 3,900,000 114 Exploratory laparotomy

20000 3,700,000 115 Exteriorization of large intestine

20000 3,500,000 116 Exteriorization of small intestine

20000 2,400,000 118 Fiksasi interna fraktur maksilofasial 1-2 tempat patahan *

TOTAL

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3 F4

RVU JASA

SKOR

119 Fiksasi interna fraktur nasal

20000 3,100,000 120 Fiksasi interna Fraktur Panfacial

20000 5,100,000 121 Fiksasi Sternum (Wire, Plate) (diluar wire/plate) *

20000 3,400,000 122 Fraktur Antebrachi

20000 2,900,000 123 Fraktur Colles & Pergelangan tangan lainnya

20000 2,900,000 124 Fraktur Cruris

20000 3,500,000 125 Fraktur Femur *

20000 2,800,000 126 Fraktur Humerus *

20000 2,400,000 127 Fraktur klavikula

20000 2,700,000 128 Fraktur Olekranon

20000 3,100,000 129 Fraktur Patela

20000 3,100,000 130 Fraktur Suprakondiler Humerus

20000 3,500,000 131 Free skin graft

20000 2,600,000 132 Full-thickness skin graft to hand

20000 2,600,000 133 Full-thickness skin graft to other sites *

43.1 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000 135 Groin dissection

20000 3,500,000 136 Hemiglosektomi

20000 3,500,000 137 Hidrokel Testis/Funikuli **

20000 2,400,000 138 Hipertropi Prostat Beningna (BPH) *

20000 2,700,000 139 Ileostomy, not otherwise specified *

20000 2,800,000 140 Incision of perianal abscess

49.01 25 15 15 5 15 75 20000 1,500,000 141 Incisional hernia repair

20000 3,100,000 142 Incisional hernia repair with prosthesis

20000 3,100,000 143 insertion of synthetic implant in facial bone

20000 3,500,000 144 Insisi abses dengan anastesi lokal

86.03 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000 145 Insisi flegmon dasar mulut

20000 2,900,000 146 Internal drainage of pancreatic cyst

20000 3,500,000 147 Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula

20000 3,900,000 148 Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan/ lebih

20000 3,900,000 149 Internal Fiksasi fraktur Mandibula segmental

TOTAL

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3 F4

RVU JASA

SKOR

150 Intra-abdominal manipulation of intestine, not otherwise specified

20000 3,700,000 151 Intra-abdominal manipulation of large intestine

20000 3,700,000 152 Intra-abdominal manipulation of small intestine

27.54 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000 154 Laparoscopic appendectomy

20000 3,100,000 155 Laparoscopic appendectomy (elective)

20000 3,100,000 156 Laparoscopic cholecystectomy

20000 3,100,000 157 Laparoscopic incidental appendectomy

20000 3,100,000 158 Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions

20000 3,100,000 160 Large-to-large intestinal anastomosis

20000 4,200,000 162 Laringectomi dengan diseksi leher *

20000 4,200,000 163 Left hemicolectomy

20000 3,900,000 164 Left lateral anal sphincterotomy

20000 3,100,000 165 Ligasi vaskular ekstremitas

38.8 25 15 15 5 15 75 20000 1,500,000 166 Ligation of hemorrhoids

20000 2,300,000 167 Lobektomi parsial (reseksi paru segmental) *

20000 4,200,000 168 Local excision of lesion of breast

20000 2,000,000 169 Local excision of rectal lesion or tissue

20000 2,100,000 170 Maksilektomi total + Rekonstruksi *

20000 4,300,000 172 Modifikasi RND / functional neck dissection

20000 4,900,000 173 Multipel excision of lesion of breast with narcose

20000 3,200,000 174 Muscle flap graft to breast

20000 3,900,000 175 Muscle flap graft to breast (TRAM flap/LD flap)

20000 3,900,000 176 Mutilasi digiti ekstremitas (Multiple)

20000 2,800,000 177 Open biopsi of breast

20000 2,700,000 178 Open biopsy of gallbladder or bile ducts

20000 3,100,000 179 Open biopsy of liver

20000 3,100,000 180 Open biopsy of pancreas

TOTAL

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3 F4

RVU JASA

SKOR

181 Open biopsy of rectum

48.25 25 45 15 5 5 95 20000 1,900,000 182 open biopsy of salivary gland or duct

20000 2,500,000 183 open reduction of alveolar fracture *

20000 2,400,000 184 open reduction of malar and zygomatic fracture

20000 3,500,000 185 Open reduction of mandibular fractur

20000 3,500,000 186 open reduction of maxillary fracture

20000 3,500,000 187 Operasi Commando

20000 5,100,000 188 Osteotomi eksisi tulang maksilofasial

20000 3,300,000 189 Other appendectomy (elective) *

20000 2,300,000 190 Other bilateral femoral herniorraphy

20000 2,900,000 191 Other destruction of lesion of liver

20000 4,100,000 192 Other diagnostic procedures of abdominal region

20000 2,100,000 193 Other excision of perianal tissue

85 20000 1,700,000 194 Other hernia repair

20000 2,800,000 195 Other incidental appendectomy *

20000 2,300,000 196 Other incision of anus

20000 2,100,000 197 Other incision of skin and subcutaneous tissue

86.09 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000 198 Other laparotomy

20000 4,100,000 Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous

200 Other lysis of peritoneal adhesions

20000 2,900,000 201 Other operations on anus

20000 2,100,000 202 Other operations on intestines

20000 3,700,000 203 Other operations on pancreas

20000 4,900,000 204 Other operations on the breast/ Reconstruction of the breast

20000 4,300,000 205 Other operations on trachea

20000 2,500,000 206 Other pancreatotomy

20000 5,100,000 207 Other partial excision of large intestine

20000 3,900,000 208 Other partial thyroidectomy

20000 3,700,000 209 Other procedures on hemorrhoids

20000 2,900,000 210 Other reconstruction of other facial bone

TOTAL

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3 F4

RVU JASA

SKOR

211 Other reconstruction of mandible

20000 3,900,000 212 Other repair and plastic operation of tongue

20000 3,900,000 213 Other repair of abdominal wall

20000 2,500,000 214 Other repair of anal sphincter

20000 2,500,000 215 Other repair of intestine

20000 3,500,000 216 Other repair of mesentery

20000 3,500,000 217 Other skin graft to hand

20000 2,000,000 218 Other skin graft to other sites

20000 2,500,000 219 Other small-to-large intestinal anastomosis

20000 3,900,000 220 Other suture of abdominal wall

20000 3,500,000 221 Other umbilical herniorraphy*

20000 3,000,000 222 Other unilateral femoral herniorraphy

20000 2,400,000 224 Parathyroidectomy subtotal

20000 4,500,000 225 Parathyroidectomy total

20000 4,500,000 226 Parotidektomi superfisial *

20000 2,800,000 227 Parotidektomi total

20000 5,000,000 228 Partial Gastrectomy

20000 5,100,000 229 partial glossectomy

20000 3,500,000 230 Partial hepatectomy

20000 5,100,000 231 partial mandibulectomy hemimandibulectomy

20000 4,500,000 232 Partial splenectomy

20000 4,100,000 233 Pasang Double Lumen Hemodialysis (HD) (diluar alat)

20000 2,300,000 234 Pasang Implantable Central Venous Access (diluar alat:port-a-cath®,celsite®) *

38.93 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000 235 Pasang Thoraks Drain/ WSD (diluar alat) *

20000 2,000,000 236 Pedicle or flaps graft, not otherwise specified

20000 3,900,000 237 Pelepasan plat & skrup maksilofasial 3 tempat atau lebih

20000 2,500,000 238 Pelepasan plat & skrup tulang maksilofasial 1-2 tempat

20000 2,500,000 239 Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) (diluar alat)

38.93 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000 240 Pemasangan interdental wiring / arch bar

TOTAL

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3 F4

RVU JASA

SKOR

241 Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) Catheter (diluar alat)

20000 2,300,000 242 Pembedahan teleangiectasis

20000 3,700,000 243 Pembuatan Thoracic window

20000 3,400,000 246 Perikardiotomi/ Pericardial window *

20000 3,000,000 247 Permanent colostomy

20000 3,500,000 248 Permanent ileostomy

20000 3,700,000 250 Pleural window (Eloeser Flap) *

20000 4,000,000 252 Pleurodesis (pleurosklerosis) *

34.6 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000 253 Plikasi Bulae / Bleb Emfisematous

20000 3,100,000 254 Plikasi diafragma *

20000 4,200,000 256 Prosedur Sistrunk kista duktus tiroglosus

20000 3,100,000 257 Pulmonary decortication *

20000 3,400,000 258 Pungsi hematom/ seroma

86.01 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000 259 Radical excision of skin lesion

20000 3,100,000 260 Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall

20000 2,900,000 261 Redo Torakotomi *

20000 3,800,000 262 Reduction of anal prolapse

20000 3,100,000 263 Rekonstruksi arteri ekstremitas dengan Bypass Graft synthetic (diluar protesa)

20000 5,100,000 264 Rekonstruksi fraktur blow-out

20000 4,900,000 265 Rekonstruksi menggunakan flap bebas

20000 5,100,000 266 Rekonstruksi sternum & dinding dada

20000 4,900,000 Rekonstruksi vaskular ekstremitas inferior (Arteri femoralis & poplitea) (diluar

Rekonstruksi vaskular ekstremitas superior (Arteri brakialis,radialis & ulnaris) 268

20000 4,300,000 (diluar graft)

TOTAL

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3 F4

RVU JASA

SKOR

269 Release Kontraktur mandibula

20000 2,600,000 270 Release tong tie *

20000 2,000,000 271 Release tortikolis

20000 3,500,000 272 Removal of foreign body from retro-peritoneal cavity

20000 3,500,000 273 Removal of foreign body from peritoneal cavity

20000 3,500,000 274 Reopening of recent laparotomy site

20000 3,500,000 275 Repair aneurisma Aorta Abdominalis (diluar protesa) *

20000 5,000,000 276 Repair Ar.Poplitea & Femoralis (diluar graft)

20000 4,100,000 277 Repair Laserasi Diafragma *

20000 3,000,000 278 Repair of diaphragmatic hernia, abdominal approach

20000 3,500,000 279 Repair of direct inguinal hernia

20000 2,800,000 280 Repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis

20000 2,800,000 281 Repair of gastroschisis

20000 4,700,000 282 Repair of indirect inguinal hernia

20000 2,800,000 283 Repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis

20000 2,800,000 284 Repair of laceration of gallbladder

20000 4,100,000 285 Repair of other bile ducts

20000 4,900,000 286 Repair of other hernia of anterior abdominal wall

20000 2,500,000 287 Repair of other hernia of anterior abdominal wall with prosthesis

20000 3,100,000 288 Repair of umbilical hernia with prosthesis *

20000 2,400,000 289 Repair pembuluh darah regio servikal (karotis,jugular) *

20000 4,000,000 290 Reposisi Dislokasi sendi rahang dengan Pembiusan ( TMJ ) *

20000 2,200,000 291 Reposisi Dislokasi TMJ tanpa pembiusan

76.93 25 15 15 15 5 75 20000 1,500,000 292 Reposisi tertutup Fraktur Condilus Mandibula

85 20000 1,700,000 293 Reposisi tertutup fraktur nasal

85 20000 1,700,000 294 Resection of transverse colon

20000 3,900,000 295 Reseksi maksila infrastuktural

20000 4,100,000 296 Reseksi maksila suprastuktural

20000 4,300,000 297 Reseksi mandibula dengan rekonstruksi graft tulang / K-wire **

20000 3,800,000 298 Reseksi mandibula tanpa rekonstruksi

20000 4,100,000 299 Revisi Arteriovenous shunt *

TOTAL

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3 F4

RVU JASA

SKOR

300 Revisi Thoraks drain/ Water Sealed Drainage (WSD) (diluar alat)

20000 2,100,000 301 Revision of anastomosis of large intestine

20000 3,500,000 302 Revision of anastomosis of small intestine

20000 3,500,000 303 Revision of stoma of large intestine

20000 2,500,000 304 Revision of stoma of small intestine

20000 2,500,000 305 Revision of tracheostomy

20000 2,300,000 306 Right hemicolectomy

20000 3,900,000 307 Rupture Buli-buli *

20000 3,000,000 308 Rupture tendon Achiles

20000 3,100,000 309 Scleroterapi dan / atau ligasi hemangioma

20000 3,900,000 311 Simple suture of common bile duct

64 20 5 15 5 10 55 20000 1,100,000 313 Skleroterapi vena (Varises, Hemangioma) *

39.92 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000 314 Small-to-small intestinal anastomosis

20000 3,900,000 315 Split-thickness graft to breast

20000 3,300,000 316 Stripping varises ekstremitas inferior

20000 3,100,000 317 Subtotal mastectomy

20000 4,100,000 318 Suture of laceration of anus

20000 2,900,000 319 Suture of laceration of large intestine

20000 3,100,000 320 Suture of laceration of small intestine, except duodenum

20000 3,100,000 321 Suture of peritoneum

20000 3,500,000 322 Temporary colostomy

20000 3,100,000 323 Temporary ileostomy *

20000 3,400,000 Thoracal Symphatectomy dengan Video Assissted Thoracoscopic Surgery

20000 2,100,000 326 Thymectomy dengan VATS

20000 4,500,000 327 Tiroidektomi subtotal/ total nodul tiroid **

20000 2,400,000 328 Tiroidektomi total dengan Berry Picking

20000 4,500,000 329 Tiroidektomi total dengan diseksi leher fungsional

TOTAL

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3 F4

RVU JASA

SKOR

20000 3,400,000 331 Torsio testis **

330 Torakotomi/ Sternotomi Eksplorasi *

20000 3,200,000 332 Total Gastrectomy

20000 6,000,000 333 Total splenectomy *

20000 3,400,000 334 Trakeostomi dengan penyulit tumor pada akses trakea ***

20000 2,800,000 335 Trakeostomi temporary **

31.1 20 15 15 15 5 70 20000 1,400,000 336 Tumor Jinak Kulit&Tumor Non Neoplastik Kulit *

86.2 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000 337 Unilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans)

20000 2,700,000 338 Unilateral radical mastectomy

20000 4,100,000 339 Unilateral repair of femoral/inguinal hernia with/without graft or prosthesis

20000 2,800,000 340 Unilateral simple mastectomy

20000 2,900,000 341 Unilateral thyroid lobectomy

20000 3,700,000 342 Vascular shunting (Splenorenal shunt, De palma shunt)

20000 6,000,000 343 Vena punctie, kanulasi, sectie *

38.94 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000 344 Whipple Procedure

20000 6,000,000 345 Wide excision of Soft tissue tumor

* Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis) ** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis) *** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH ANAK TOTAL

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA

SKOR

1 Abdominoperineal Pull Through (Malformasi Anorectal)

2 Abdominorectal Pull Through (Swenson Procedure)

3 Amputasi Eksisi Kista Bronchiogenik

5 Bedah Laparoskopi Anak

6 Billroth I & li/Reseksi Gaster Parsial

7 Biopsi Rektum "Full Thickness"

8 Biopsi Eksisional Dalam Narkose

9 Biopsi Insisional Dalam Narkose

10 Biopsi Perlaparatomi

11 Biopsi/Eksisi KGB, Lipoma. Ateroma, Ganglion

12 CDH (Paediatrik)

16 Detorsi Testis + Orcidopexy **

17 Duodenoduodenostomi/Duodenojejunostomi

18 Eksisi Baker Cyst

19 Eksisi Granuloma Umbilikal

20 Eksisi Hemangioma Besar/Multiple

21 Eksisi Hemangioma Dengan Skin Graft STSG/FTSG

22 Eksisi Hemangioma Kecil

23 Eksisi Higroma Colli/Limfangioma Simple *

24 Eksisi Higroma Colli/Axilla Pada Neonatus

25 Eksisi Kelenjar Getah Bening

26 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula

27 Eksisi Kista Brachial

TOTAL

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA

SKOR

28 Eksisi Kista Duktus Tiroglosus

29 Eksisi Kista Saluran Empedu

30 Eksisi Kista Urachus

31 Eksisi Neuroblastoma

32 Eksisi Teratoma Retroperitoneal

33 Eksisi Teratoma Sacrococcygeal

34 Eksisi Tumor Jaringan Lunak Ukuran Kecil (Marginal Margin Excisi)

35 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit <3 Cm **

36 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit >3 Cm

37 Endorectal Pull Through (Soave-Bolley Procedure)

38 Esofagomyotomi (Operasi Heller)

39 Esofagostomi + Gastrostomi (Atresia Esofagus)

40 Esophagus Replacement Procedure

41 Fistulektomi Kompleks

42 Fundoplikasi Gaster

43 Gastrostomi Anak *

44 Gastrostomi Neonatus

45 Genitoplasty (Clitoroplasty, Vaginoplasty, Phalioplasty)

46 Glosektomi Totalis

50 Herniotomi Bilateral

51 Herniotomi Pada Hernia Strangulata

52 Herniotomi Residif

53 Herniotomi Umbilikalis *

54 Herniotomy + Laparotomy + Reseksi + Anastomosis

55 Ligasi Tinggi Kelas II (Narkose) **

57 Insisi Abses Perianal

58 Insisi Drainase/Debridement Abses

TOTAL

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA

SKOR

59 Insisi Tongue Tie *

60 Jari, Polydactyly, Amputasi With Rekonstruksi

61 Jari, Ring Constriction (Multiple), Koreksi

62 Jarj, Ring Constriction (Single), Koreksi

63 Jari, Syndactyly (Multiple)

64 Jari, Syndactyly (Single) Koreksi

65 Kelainan Umbilikus

67 Kolostomi Anak

68 Kolostomi Neonatus

70 Laparaskopik Appendektomi

71 Laparaskopik Diagnostik/Biopsi

72 Laparaskopik Gastrektomi

73 Laparaskopik Lobektomi

74 Laparatomi + Appendektomi Pada App Perforasi

75 Laparatomi + Milking/Reseksi Pada Invaginasi

76 Laparatomi + Reseksi Anasm

77 Laparatomi + Reseksi Usus Halus/Kolon

78 Laparatomi Adhesiolisis

79 Laparatomi Eksplorasi/Biopsi

80 Laparatomi Pada Perforsi Usus

81 Laparatomi Pada Trauma Abdomen

82 Laparatomi Pada Peritonitis Neonatus

83 Limpoma, Atheroma, dll

84 Lobektomi Sub Totalis (Tiroid)

85 Marsupialisasi dengan Ranula (Kelas 2)

86 Minimal/Limited PSARP

87 Near Total Tiroidektomi

88 Nefrektomi Parsial *

89 Nefrouretektomi Tumor Wilms

TOTAL

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA

91 Orchidektomi Bilateral

92 Orchidektomy Sub Kabsuler

93 Parotidektomi Radikal

94 Parotidektomi Superfisialis

95 Parotidektomi Totalis

96 Pasang Akses Port Ceisite *

97 Pasang PEG

98 Pemasangan Double Lumen Kateter Dengan Lokal Anestesi

99 Plikasi Diafragma

20000 2,900,000 101 Polipektomi Rektum

20000 2,900,000 102 Portoenterostomi (Operas! Kassai)

20000 12,800,000 103 Postero Sagital Anorectoplaty/PSARP

20000 7,600,000 104 Posterosagital Anorectovaginourethroplasty/PSARVUP

20000 11,000,000 105 Potong Stump

20000 2,800,000 106 Prosedur Tiersch Pada Prolap Rekti

20000 4,500,000 107 PSARP + Laparotomy

20000 5,400,000 109 Pyloromyotomi (Operasi Fredet Ramstedt)

20000 5,400,000 110 Release Sinekhia Vulva

20000 3,400,000 111 Repair Bladder Extrophy

20000 12,800,000 112 Repair Cloacal Extrophy

20000 12,800,000 113 Repair Defek Dinding Perut (Omphalocele/Gastroschizis)

20000 9,400,000 114 Repair Defek Hernia Umbilikalis *

20000 2,400,000 115 Repair Fistel Rectovaginal

20000 7,400,000 116 Repair Ruptura Perineum Lama

20000 5,600,000 117 Repair Vesika Urinaria

20000 5,400,000 118 Reseksi + Anastomosis Esofagus

20000 8,500,000 119 Reseksi Anastomosis Pada Atresia Usus, Duplikasi

20000 6,000,000 120 Reseksi Esofagus & Rekonstruksi

TOTAL

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA

SKOR

121 Reseksi Gaster

20000 6,700,000 122 Reseksi Hepar (Tumor, Trauma)

20000 12,800,000 123 Reseksi Sigmoid

20000 3,800,000 124 Reseksi Urachus

20000 3,600,000 125 Retrorectal Pull Through (Duhamel Procedure)

20000 6,700,000 126 Salpingo Oophorektomi Bilateral

20000 3,600,000 127 Sirkumsisi (Narkose) ***

20000 2,800,000 129 Skleroterapi Dengan Anestesi

20000 3,400,000 131 Splenectomi Pada Trauma *

20000 3,400,000 132 Splenektomi Ec. Hipertensi Portal/Kelainan Hematologi Lain

20000 4,700,000 133 Suntik Scleroting Agent Malformasi Vaskular

20000 2,800,000 134 Thoracotomi +Anastomosis Esofagus

20000 9,400,000 135 Tiroidektomi Subtotalis **

20000 2,400,000 136 Total Gastrektomi Dan Rekonstruksi

20000 2,800,000 138 Transanal Mucosektomy

20000 9,700,000 139 Uretero Neosistostomi

20000 6,700,000 140 Uretroplasty (Hipopadia) *

20000 4,000,000 141 Vena Seksi Dan Pasang Akses Vaskuler

* Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis) ** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis) *** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI TOTAL

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA

SKOR HAND

1 Jari, extra digit, amputasi

2 Jari, various lesions, Ray amputasi (single)

3 Jari, various lesions, amputasi (multiple)

4 Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi

5 Jari, various, amputation (single) **

6 Angkat K-Wire with anestesia regional

7 Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis

8 Nerve, Various Lesions, biopsy

9 Sendi (jari), contracture, capsulectomy/ capsulotomy

10 Jari, injury, debridement

11 Jari, crush injuries (complex) wound debridement

12 Jari, crush injury (simple), wound debridement

13 Jari, macrodactyly, debulking

82.83 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000 Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment Syndrome (other), Decompression

Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression

Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression with

04.49 25 90 45 45 60 20,000 5,300,000 nerve transportation/ endoneurolysis

17 Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple), drainage

18 Tendon Sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single), drainage

19 Jari, superficial infection, drainage

20 Jari, deep infection, drainage

21 Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage

22 Jari, jaringan lunak tumor, excision

23 Jari, wart/com/naevus, excision

24 Tendon sheath (extremitas atas) ganglion / villo nodular synovitis, excision

TOTAL

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA

SKOR

25 Tendon Sheath & jaringan Subkutis, ganglion/small bursa, excision

26 Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment

27 Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle

28 Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap (division)

29 Kulit dan jaringan subkultis, Defect (single digit), free full thickness graft

30 Nerve defect, peripheral graft

31 Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft

32 Tendon-flexor (ekstremitas atas), Defect grafting (single)

33 Jari, ring construction (single), koreksi

34 Thumb, Deformitas, Koreksi

35 Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi

36 Jari, swan neck/ Boutonniere deformity (single), koreksi

37 Jari, deformities, koreksi

38 Jari, Syndactyly (single) koreksi

39 Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap (division)

40 Thumb, paralysis, oppnens plasty

41 Jari, deformities, osteotomy

42 Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/entrapment, pulley rekonstruksi

43 Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna *

44 Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna (multiple) *

45 Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi terbuka dan fixation (single)

46 Jari, deformities, major reconstruction procedure

47 Jari, Defect/contracture (single) Rekonstruksi

48 Jari, defect/contracture (multiple) rekonstruksi

49 Carpus, delayed/non union, rekonstruksi

50 Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome, Release (unilateral)

51 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral), Release

52 Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple), Release

53 Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release (bilateral with

04.49 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000 Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, release (bilateral with

04.49 25 90 45 45 60 20,000 5,300,000 endoneurolysis)

TOTAL

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA

SKOR

55 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral), release

56 Jari, syndactyly (multiple)

57 Elbow, tennis elbow, release

58 Jari, deformity, instrinsic muscle release

59 Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release

60 Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation

61 Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Removal

78.6 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000 Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascular

63 Tendon-extensor (extremitas atas) injury, repair (single)

64 Tendon-extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple)

65 Nail bed, Laceration, repair (single)

66 Artery, large, injury, repair with grafting

67 Nerve digital, injury, primary repair

68 Kulit dan Jaringan subkutis, laceration ( superficial ) of more than 7 cm , repair

69 Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple)

70 Nail Bed, Laceration, Repair (multiple)

71 Nerve digital, Injury, microsurgical (single)

72 Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair (single)

73 Nerve various lesions, primary/ secondary suture

74 Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty

76 Jari/Digit, Stump, Revision

77 Jari, Scar, Revision Osteotomy

78 Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (single)

79 Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, Tenolysis (multiple)

80 Tendon (wkstremitas atas) , contracture, tenotomy

81 Jari, Trauma, Terminalisation (single)

82 Jari, trauma, terminalisation (multiple)

83 Jari, deformity, instrinsic muscle transfer

TOTAL

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA

SKOR

84 Nerve ulnar, entrapment, transposition

SPINE

85 Plaster application of the spine

86 Facet Block Multilevel

87 Facet Block (1 level)

88 Foraminal Block Multilevel

89 Foraminal Block (1 level)

03.09 25 90 90 90 20 315 20,000 6,300,000 Manipulation & Reduction of simple fracture and dislocation with general

04.8 25 90 90 90 40 335 20,000 6,700,000 anaesthesia

91 Biopsy Vertebra (1 level) *

92 Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF) *

93 Anterior cervcal discetomy + Fusion (ACDF) *

25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000 Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/

Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/

03 25 180 90 180 120 595 20,000 11,900,000 Instrumentation.

96 Scoliosis kurva kurang dari 70 o Corrective Surgery *

97 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis*

98 Scoliosis kurva lebih dari 70 o Corrective Surgery *

81.6 25 90 180 180 210 685 20,000 13,700,000 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang

20,000 13,700,000 dari 3 m *

100 Mayor desloughing, wound debridement of the spine *

77.69 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000 101 Debridement and anterior fusion in TB Spine *

86.28+81.02/81.04 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000 102 Total Disc Replacement (Multilevel) *

84.6 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000 103 Discograph (1 level) *

87.29 25 90 90 90 20 315 20,000 6,300,000 104 Discograph Multilevel *

87.29 25 90 90 90 40 335 20,000 6,700,000 105 Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus *

80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000 106 Micro endoscopic Disectomy (1 level) *

80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000 107 Microscopic Disectomy (1 Level)

80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000 108 Open Disectomy Multilevel *

80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000 109 Posterolateral Fusion *

TOTAL

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA

SKOR

110 Alar transverse fusion *

81.0 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000 111 Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis *

03.09 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000 112 Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis + Stabilization *

03.09 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000 113 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization

03.09 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000 114 Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization *

03.09 25 90 90 90 120 415 20,002 8,300,830 115 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture *

79.39 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000 116 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation *

81.05 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000 117 Posterior Cervical Fusion *

81.03 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000 118 Removal of implants (Plate, Nail, Screw) *

KNEE

119 Arthroscopy Debridement Knee

80.26 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000 120 Arthroscopy Diagnostic Shoulder

80.21 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000 121 Arthroscopy Remove Loose Body

80.2 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000 122 Arthroscopy Debridement Shoulder

80.21 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000 123 Rotator Cuff Repair by Arthroscopy

80.21 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000 124 Arthroscopy Meniscus Repair

80.29 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000 125 Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee

80.26 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000 126 Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder

80.21 25 135 90 45 40 335 20,000 6,700,000 127 Arthroscopy Diagnostic

80.2 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000 128 Open Knee Debridement

86.22 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000 129 Shoulder Hemiarthroplasty

81.8 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000 130 Anterior Cruciate Ligament Reconstruction

81.45 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000 131 Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction

81.45 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000 132 Lateral Collateral Ligament Reconstruction

81.45 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000 133 Medial Collateral Ligament Reconstruction

81.45 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000 134 Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI

81.82 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000 135 Revisi Total knee replacement

81.55 25 135 90 45 80 375 20,000 7,500,000 136 Revisi Total Shoulder replacement

81.85 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000 137 Total Knee Replacement

81.54 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000 138 Total Shoulder Replacement

TOTAL

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA

SKOR ONCOLOGY

139 Ray Amputation Jari

84.01 25 45 45 45 40 200 20,000 4,000,000 140 Open Biopsy : Soft Tissue

86.11 25 90 90 45 40 290 20,000 5,800,000 141 Open Biopsy Bone Tumor

77.4 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000 142 Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft)

78.0 25 45 45 45 120 280 20,000 5,600,000 143 Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor

86.3 25 180 90 45 120 460 20,000 9,200,000 144 Wide excision Soft Tisue Sarcoma/

86.4 25 180 45 45 120 415 20,000 8,300,000 145 Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil)

86.2 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000 146 Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease

81.4 25 180 90 45 80 420 20,000 8,400,000 147 Hemipelvectomy

84.19 25 180 90 45 120 460 20,000 9,200,000 148 Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma

84.17 25 90 45 45 120 325 20,000 6,500,000 149 Limb ablation : above /below knee amputation Bone Tumor

84.17 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000 150 Forequarter amputation

84.09 25 180 90 45 120 460 20,000 9,200,000 151 Limb salvage Surgery Tahap 1

25 180 90 45 120 460 20,000 9,200,000 152 Limb salvage Surgery Tahap 2

25 180 90 45 120 460 20,000 9,200,000 Limb salvage Surgery : resection adan rekonstruksi dengan fibular

20,000 9,200,000 transfer/hemiartroplasty

154 Limb salvage Surgery : Tumor Resection only

84.1 25 180 90 45 120 460 20,000 9,200,000 155 Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction

84.1 25 180 90 45 120 460 20,000 9,200,000 156 Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis

84.1 25 180 90 45 120 460 20,000 9,200,000 157 ORIF : MBD

79.3 25 180 90 45 80 420 20,000 8,400,000 158 Total Patellectomy dan rekonstruksi

PAEDIATRIC

159 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition

81.1 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000 160 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur

79.0 20 90 45 45 40 240 20,000 4,800,000 161 Koreksi curly toe

77.58 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000 162 Koreksi overriding toe polidactily

77.58 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000 163 Koreksi syrdactyly kaki

86.85 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000 164 Debridement fraktur terbuka pada anak

79.6 20 90 45 45 40 240 20,000 4,800,000 165 Nekrotomy

86.22 20 90 45 45 40 240 20,000 4,800,000 166 Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy

TOTAL

NO

NAMA TINDAKAN

ICD IX-CM

F1 F2.1 F2.2 F3 F4 RVU JASA

SKOR

167 Skin Graft

86.7 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000 168 Percutaneous Tendon Tenotomy

83.13 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000 169 Open Achilles Tendon Lengthening

83.85 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000 170 Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH

79.00 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000 171 Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak

79.05 20 90 45 45 40 240 20,000 4,800,000 172 Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili

80.70 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000 173 Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE

78.1 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000 Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina Bifida,

175 Posteromedial soft tissue release CTEV

83.84 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000 Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual dislokasi lutut pada

177 Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi

86.28 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000 Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku

25 90 45 45 60 20,000 5,300,000 pada anak

179 Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits

86.22 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000 180 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak