BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
SYARAT TEKNIS PENGAJUAN IMB Mengisi blangko permohonan diketahui oleh Kepala Desa / Lurah dan Camat setempat dilampiri :
a. FC bagi pemohon perorangan dan Akta pendirian bagi pemohon Badan Hukum (rangkap 3); b. FC sertifikat tanah pekarangan / surat keterangan kepemilikan tanah, IPPT / ijin perubahan penggunaan tanah pertanian (rangkap 3);
c. Gambar teknis bangunan lengkap (rangkap 3);
d. Rekomendasi dari Depag dan FKUB (khusus bangunan tempat ibadah); e. Perhitungan Struktur (khuasus bangunan bertingkat / bentang panjang); f. Ijin Lokasi / Surat Keterangan Perolehan Tanah dan
Penggunaan Tanah, (SKPPT) (Khusus bangunan usaha bagi pemohon yang berbadan Hukum dan bangunan perumahan);
g. Fc surat pemberitahuan pajak terhutang bumi dan bangunan (SPPT-PBB) terbaru dan bukti pelunasannya;
h. Dokumen analisis mengenai dampak dan ganggunan terhadap lingkungan atau upaya pemantau lingkungan (UPL) upaya pengelolasan lingkungan (UKL) bagi yang terkena kewajiban; i. Membayar biaya retribusi; j. Surat keterangan dari Kades / Lurak bahwa tanah tersebut tidak bermasalah untuk pengajuan IMB.
Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Boyolali
Jl. Raya Boyolali – Klaten Km. 3. Kalurahan Kemiri, Kecamatan Mojosongo, Kabupaten Boyolali
Telp. / Fex. (0276) 331105, 321678 Kode Pos 57321
PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
1. PEMOHON
Nama lengkap : Alamat lengkap : Dk/Kp. :
Ds/Kel. : Kec. : Kab./Kota :
No. Telp. : Badan / Lembaga yang diwakili :
2. LOKASI LETAK BANGUNAN
Terletak di : Dk/Kp. : Ds/Kel. : Kec. :
Diatas tanah Hak : Nama Pemilik Tanah : Nomor : Tanggal : SKPPT/IPPT *) : No.
: Tanggal,
3. Gambar Rencana / Syarat Lain
Gambar rencana arsitektur : Gambar rencana kontruksi *) :
4. Gambar Kontruksi Bangunan :
5. Peruntukan Bangunan : 6.
1. Mendirikan
2. Memperbaiki
Isi ringkasan permohonan : (lingkari yang sesuai) Boyolali, ……………………..
PEMOHON, (………………………………)
Mengetahui : Kepala Desa/Lurah
Camat,
PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Alamat : Jl. Raya Boyolali - Klaten, Km.03, Telp./Fax. (0276) 321105, 321678 Kemiri,Mojosongo,Boyolali 57321 email : bpmp2t@boyolalikab.go.id
BERITA ACARA PEMERIKSAAN Nomor : .
Pada hari ini___________ tanggal ____________ bulan _____________ tahun _________ yang bertanda tangan dibawah ini, telah mengadakan pemeriksaan di lokasi tempat bangunan yang di mohonkan Izin Mendirikan Bangunan terhadap : Nomor Permohonan IMB : Nama Pemohon : Letak Bangunan : Hasil pemeriksaan lapangan terhadap permohonan izin tersebut diatas adalah :
1. Kondisi di lokasi : Belum ada kegiatan pembangunan Sedang proses pembangunan …… % ____________________________________________________ ____________________________________________________
2. Bangunan berada di tepi jalan________________________________________________
3. Jarak antara as jalan dengan bangunan terdepan _________________________________ m
4. Peruntukan bangunan ______________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan.
Telah membenarkan semua isi Petugas Pemeriksa lapangan Tanda tangan Pemeriksaan lapangan ini 1.
1. Pemohon izin NIP.
2.
2. NIP.
3.
3. NIP. (……………………………….) 4.
4. NIP.
5.
5. NIP.
6.
6. NIP.
BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN BOYOLALI Ka. Bidang Pelayanan Perizinan Non Investasi
PERNYATAAN STATUS TANAH TIDAK SENGKETA
Yang bertanda tangan dibawah ini saya : N a m a : …………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sertifikat tanah / surat keterangan tanah pekarangan atas nama : N a m a : Nomor : Kelas : Luas : Tiadak dalam status sengketa dengan pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Boyolali, ………………………… Yang menyatakan,
Meterai 6000
(…………………………) Kepala Desa / lurah,
(……………………………) NIP. SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA INDUSTRI KECIL / MENENGAH / BESAR
(SPI SISI KECIL/ MENENGAH / BESAR) MELALUI TAHAB PERSETUJUAN PRINSIP / TANPA MELALUI TAHAB PERSETUJUAN
PRINSIP / CARA LANGSUNG ___________________________________________________________________________________
DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor ……………………… Tanggal ………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Industri Pusat / Cabang sebagaimana dimaksud pada peraturan Daerah Nomor ……………… tanggal, …………… tentang ketentuan dan Tata Cara Pemberian Surat Izin Usaha Indusntri sebagai berikut :
I. Maksud Permohonan Izin. Memperoleh SIUI (lingkari angka yang dimaksud) 1. SIUI Baru.
2. Pendaftaran Ulang SIUI.
3. Pembaharuan SIUI 1) diisi oleh Dinas
Kepada Yth. : Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Boyolali Di –
BOYOLALI Persetujuan : Nomor : Tanggal :
KEPALA BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN BOYOLALI EL RUSDIJANTI HL , SH.
Pembina Utama Muda NIP. 19571005 198503 1 019.
Diisi oleh pemohon
- Jalan / lorong (gang)2) :
- Dukuh dan RT / RW :
- Desa / Kalurahan :
- Kecamatan :
- Telepon / Fax.2) :
3. Nama Pemilik / Penanggungjawab :
d. Kompleks Industri (PIK/LIK) Kawasan Berikut
c. Di luar Kawasan Industri/
b. Di dalam Kawasan Industri Kawasan Berikut
a. Lahan Peruntukan Industri (LPI)
1. Lokasi
V. Lokasi dan Luas Tanah
7. Nomor / tanggal IUI / TDI :
6. Komoditi Industri :
5. Jenis Produksi / KLUI :
4. Alamat Pemilik / Penanggungjawab :
2. Alamat :
III. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaah :
IV. Jika Status Perusahaan Pusat / Cabang Sebutkan. 3)
9. Nama Suami / Istri2) :
8. Merk Perusahaan :
7. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
6. Status tempat Usaha :
5. Pendidikan Terakhir : SD / SLTP / SLTA / D3 / S1 / S2 / S3 2)
4. Alamat Perusahaan :
3. Bentuk Perusahaan :
2. Nama Penanggungjawab :
1. Nama Perusahaan :
2. Luas Tanah (m2) 2) Coret yang tidak perlu 3) Jika Kantor Cabang lebih dari satu di buatkan lembar sendiri
Produksi, Mesin dan Peralatan, Bahan baku dan Penolong
2. Mesin/ Peralatan Pengendalian Pencemaran No Jenis Mesin/
2) Coret yang tidak perlu
Catatan : Jika tidak cukup dibuatkan daftar tersendiri *) Harga Impor (C & F), Kurs …………..... = mata uang asing ( )……..………….
Dalam Negeri Impor (eks impor)
b.
Harga *) Rp.000 ) a.
Negara Asal
Merk Dan Tahun Pembuatan
Terpasang dan Spesifikasi
Peralatan Utama Jumlah Kapasitas
Dalam Negeri Impor (eks impor) *) Harga Impor (C & F), Kurs …………..... = mata uang asing ( )……..………….
a. Produksi No Jenis Produk Kapasitas terpasang/ Tahun
b.
Harga *) Rp.000 ) a.
Negara Asal
Dan Tahun Pembuatan
Spesifikasi Merk
Jumlah Kapasitas Terpasang dan
No Jenis Mesin/ Peralatan Utama
b. Mesin dan Peralatan 1) Mesin dan peralatan Produksi
Produk Rill Keterangan
c. Bahan Baku dan Penolong yang digunakan selama setahun 1) Bahan baku (digunakan selama 1 tahun)
- ) Harga Impor (C & F), Kurs …………..... = mata uang asing ( )……..……………
VIII. Nilai Investasi
b. Pinjaman : Rp …………………………………………….. 2)Coret yang tidak perlu
3. Sumber Pembiayaan a. Modal sendiri : Rp ……………………………………………..
c. Dan Lain-lain : Rp ……………………………………………..
b. Upah : Rp ……………………………………………..
2. Modal Kerja : a. Bahan baku untuk ……… Bulan : Rp ……………………………………………..
d. Dan lain-lain : Rp ……………………………………………..
c. Mesin / Peralatan : Rp ……………………………………………..
b. Bangunan : Rp ……………………………………………..
1. Modal Tetap : a. Tanah : Rp ……………………………………………..
Produksi
No Nama Spesifikasi Jumlah Satuan Negara Asal
2. Penyelesaian Pembangunan Sarana : Bulan ……………... Tahun …………………..
Pabrik dan Sarana Produksi 1. Penyelesaian Pembangunan Pabrik : Bulan ……………... Tahun …………………..
VII. Jadwal waktu penyelesaian pembangunan
a. Bahan Baku 1) Dalam Negeri 2) Impor (eks impor)
(Rp.000) Keterangan
Asal Harga *)
2) Bahan Penolong No Nama Spesifikasi Jumlah Satuan Negara
a. Bahan Baku 1) Dalam Negeri 2) Impor (eks impor)
Keterangan
Harga *) (Rp.000)
IX.Tenaga Kerja
a. Tenaga Administrasi : Laki-laki ………. Orang, Wanita ………Orang
b. Tenaga Produksi : Laki-laki ………. Orang, Wanita ………Orang
c. Tenaga Pemasaran : Laki-laki ………. Orang, Wanita ………Orang
2. Penggunaan Tenaga Asing
a. Tenaga Administrasi : Laki-laki ………. Orang, Wanita ………Orang
b. Tenaga Produksi : Laki-laki ………. Orang, Wanita ………Orang
c. Tenaga Pemasaran : Laki-laki ………. Orang, Wanita ………Orang d. Negara Asal : ………………………………………………….
e. Jangka waktu tinggal di Indonesia : ………………………………………………….
X. Pemasaran
1. Dalam Negeri : ………………………….. %
2. Ekspor : ………………………….. % 3. Merk Produk ( milik sendiri / lisensi) : ………………………………………………….
XI. Gudang untuk penyimpanan bahan dan hasil produksi
No Lokasi Gudang Luas Jenis barang yang disimpan Keterangan
XII. Peralatan Kemetrologi
No Jenis UTTP banyaknya Tahun Peneraan
1. Ukuran
2. Takaran
3. Timbangan : Timbangan Meja - Centisimal Bobot - Dacin Logam -
4. Perlengkapan Anak Timbangan - Lainya -
5. Tangki penyimpanan BBM
XIII. Sumber Daya Energi b. Pengelolaan dan Pemantauan lingkungan Hidup Diisi dengan RKL dan RPL dari AMDAL, UKL UPL atau SPPL
No Nama dan Spesifikasi Satuan Kapasitas Terpasang
Jumlah Pemakaian /
Tahun Keterangan 1.
2. Air
a. ABT
b. APT Energi Penggerak
a) Listrik
- PLN
- Milik Sendiri
- ) Diisi sesuai dengan mesin / peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan
- ) - RKL : Rencana Pengelolaan Lingkungan - RPL : Rencana Pemantauan Lingkungan - AMDAL : Analisa Mengenai Dampak Lingkungan - UKL : Upaya Pengelolaan Lingkungan - UPL : Upaya Pemantauan Lingkungan - SPPL : Surat Pernyataan Pengendalian Lingkungan 2)Coret yang tidak perlu
b) Gas
c) Lain-lain Liter/detik Liter/detik KVA KVA Mmcf/hari
XIV. Pengendalian Pencemaran
a. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan No Jenis Volume Satuan Cara Penanganan Limbah *) 1.
2.
3.
4. Padat Cair Gas Lain-lain
Demikian surat permohonan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterngan dan atau yang telah disampaikan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut SIUI-nya dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku.
Boyolali,………………………… Pemilik/Direktur/penanggung jawab perusahaan 2) …….……………………………………………….
4) ……………………………….
Catatan : Catatan :
1. Lembar Pertama : Kepala Dinas
2. Lembar Kedua : Arsip Perusahaan yang bersangkutan 3) Coret yang tidak perlu 4) Tanda tangan pemilik / Direktur/ penanggung jawab perusahaan dan materei Rp. 6.000,-
(enam ribu rupiah)