formulir pendaftaran mahasiswa baru wask
SEKOLAH TINGGI ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
" WASKITA DHARMA" MALANG
SK. Mendikbud RI No. 0260 / O /1987
SK. Dikti No. 13906/D/T/K-VII/2012 Tanggal 19 Desember 2012
Kampus 1 : Jl. Sawojajar V/28. Malang Telp./ Fax. (0341) 715811
Kampus 2 : Jl. Hamid Rusdi III/161 Malang Telp. /Fax. ( 0341 ) 323678
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
STISOSPOL “WASKITA DHARMA” MALANG
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
A.
NO PENDAFTARAN
NO ………………………...
:
B. DATA CALON MAHASISWA
1.
2.
Nama
Tempat, Tgl. Lahir
: …………………………………….……………………………………………………………………............
: .………………………………………………………………………….……………………………………...
3.
4.
Jenis Kelamin
Alamat
:
Laki-laki
Perempuan *)
: ………………………………………………………………………………………….....................................
................…………………………………………………………..……………RT/R.…………/..……….....
: ……………………………………........Propinsi : ..................……...............……Kode Pos : .………….....
Kota/Kabupaten
C.
Telp
: ....……………………................………….................…Hp : …………….........................………………......
5.
6.
7.
Agama
Asal S ekolah
Alamat S ekolah
:
Islam
Kristen
Katholik
Budha
Hindu
Konghuchu *)
: ……………………………………………………………….………………………………………………....
: ……………………………………….………………………………………………………………………....
8.
9.
Jurusan
Tahun Lulus
:
IPA
IPS
Bahasa
Lainnya…………………………......................................
: …………………………….................................................................................................................................
DATA KELUARGA
Nama Orang Tua/Wali :…………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat
: …………………………………………………………………………………………...................................
................…………………………………………………………..……………RT/RW : .....……/..………..
Kota/Kabupaten
: ……………………………………........Propinsi : ..................……...............……Kode Pos : .……...……..
1.
2.
Telp
: ....……………………................…………...Hp : ……………...........................................………………......
3.
4.
5.
Pekerjaan
Kantor/Perusahaan
Jabatan
: …………………………………………………………………………………………….………………….....
: ………………………………………………………………………………………………….…………….....
: ……………………………………................…………………………………………………………….……..
6.
Penghasilan per bulan :
7.
Alamat Kantor
< 500.000
1-2 Juta
3-5 Juta
> 5 Juta
: ……………………………………………………………………………….....................................................
D. PROGRAM STUDI YANG DIPILIH
S 1 Ilmu Administrasi Negara
PPAK Ilmu Komputer
PPAK Bahasa Inggris
PPAK Public Relation
PPAK Akuntansi Komputer
PPAK Ilmu Komunikasi
E. SPESIFIKAS I PROGRAM PILIHAN
SBM
F.
PMDK
Bidik Misi
BBM-Fs
BU
PPA
Reguler
Rp. 0, -
MENGETAHUI STISOSPOL “WASKITA DHARMA” MALANG DARI:
1.
S ekolah
2.
Orang tua/Kerabat
3.
S panduk/Banner
4.
Internet
6.
Teman
7.
Brosur/Poster
8.
Koran/S urat
9.
Radio
10.
_______________________
TAHAP SELEKSI :
Lainnya…………….
___________________________
Potong Disini
Foto 3x4
Televisi
Malang,......................................
Calon Mahasiswa
Foto 3x4
Petugas,
5.
Petugas
No. Pendaftaran :
Nama
: .....................................................................................................................
Program
: .....................................................................................................................
Asal Sekolah : ...........................................................................................................
Pendaftaran
Heregistrasi
Tes
Foto
Waw ancara
Pernyataan
" WASKITA DHARMA" MALANG
SK. Mendikbud RI No. 0260 / O /1987
SK. Dikti No. 13906/D/T/K-VII/2012 Tanggal 19 Desember 2012
Kampus 1 : Jl. Sawojajar V/28. Malang Telp./ Fax. (0341) 715811
Kampus 2 : Jl. Hamid Rusdi III/161 Malang Telp. /Fax. ( 0341 ) 323678
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
STISOSPOL “WASKITA DHARMA” MALANG
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
A.
NO PENDAFTARAN
NO ………………………...
:
B. DATA CALON MAHASISWA
1.
2.
Nama
Tempat, Tgl. Lahir
: …………………………………….……………………………………………………………………............
: .………………………………………………………………………….……………………………………...
3.
4.
Jenis Kelamin
Alamat
:
Laki-laki
Perempuan *)
: ………………………………………………………………………………………….....................................
................…………………………………………………………..……………RT/R.…………/..……….....
: ……………………………………........Propinsi : ..................……...............……Kode Pos : .………….....
Kota/Kabupaten
C.
Telp
: ....……………………................………….................…Hp : …………….........................………………......
5.
6.
7.
Agama
Asal S ekolah
Alamat S ekolah
:
Islam
Kristen
Katholik
Budha
Hindu
Konghuchu *)
: ……………………………………………………………….………………………………………………....
: ……………………………………….………………………………………………………………………....
8.
9.
Jurusan
Tahun Lulus
:
IPA
IPS
Bahasa
Lainnya…………………………......................................
: …………………………….................................................................................................................................
DATA KELUARGA
Nama Orang Tua/Wali :…………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat
: …………………………………………………………………………………………...................................
................…………………………………………………………..……………RT/RW : .....……/..………..
Kota/Kabupaten
: ……………………………………........Propinsi : ..................……...............……Kode Pos : .……...……..
1.
2.
Telp
: ....……………………................…………...Hp : ……………...........................................………………......
3.
4.
5.
Pekerjaan
Kantor/Perusahaan
Jabatan
: …………………………………………………………………………………………….………………….....
: ………………………………………………………………………………………………….…………….....
: ……………………………………................…………………………………………………………….……..
6.
Penghasilan per bulan :
7.
Alamat Kantor
< 500.000
1-2 Juta
3-5 Juta
> 5 Juta
: ……………………………………………………………………………….....................................................
D. PROGRAM STUDI YANG DIPILIH
S 1 Ilmu Administrasi Negara
PPAK Ilmu Komputer
PPAK Bahasa Inggris
PPAK Public Relation
PPAK Akuntansi Komputer
PPAK Ilmu Komunikasi
E. SPESIFIKAS I PROGRAM PILIHAN
SBM
F.
PMDK
Bidik Misi
BBM-Fs
BU
PPA
Reguler
Rp. 0, -
MENGETAHUI STISOSPOL “WASKITA DHARMA” MALANG DARI:
1.
S ekolah
2.
Orang tua/Kerabat
3.
S panduk/Banner
4.
Internet
6.
Teman
7.
Brosur/Poster
8.
Koran/S urat
9.
Radio
10.
_______________________
TAHAP SELEKSI :
Lainnya…………….
___________________________
Potong Disini
Foto 3x4
Televisi
Malang,......................................
Calon Mahasiswa
Foto 3x4
Petugas,
5.
Petugas
No. Pendaftaran :
Nama
: .....................................................................................................................
Program
: .....................................................................................................................
Asal Sekolah : ...........................................................................................................
Pendaftaran
Heregistrasi
Tes
Foto
Waw ancara
Pernyataan