formulir pendaftaran mahasiswa baru wask

SEKOLAH TINGGI ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
" WASKITA DHARMA" MALANG
SK. Mendikbud RI No. 0260 / O /1987
SK. Dikti No. 13906/D/T/K-VII/2012 Tanggal 19 Desember 2012
Kampus 1 : Jl. Sawojajar V/28. Malang Telp./ Fax. (0341) 715811
Kampus 2 : Jl. Hamid Rusdi III/161 Malang Telp. /Fax. ( 0341 ) 323678

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
STISOSPOL “WASKITA DHARMA” MALANG
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
A.

NO PENDAFTARAN

NO ………………………...

:

B. DATA CALON MAHASISWA
1.
2.


Nama
Tempat, Tgl. Lahir

: …………………………………….……………………………………………………………………............
: .………………………………………………………………………….……………………………………...

3.
4.

Jenis Kelamin
Alamat

:
Laki-laki
Perempuan *)
: ………………………………………………………………………………………….....................................
................…………………………………………………………..……………RT/R.…………/..……….....
: ……………………………………........Propinsi : ..................……...............……Kode Pos : .………….....


Kota/Kabupaten

C.

Telp

: ....……………………................………….................…Hp : …………….........................………………......

5.
6.
7.

Agama
Asal S ekolah
Alamat S ekolah

:
Islam
Kristen
Katholik

Budha
Hindu
Konghuchu *)
: ……………………………………………………………….………………………………………………....
: ……………………………………….………………………………………………………………………....

8.
9.

Jurusan
Tahun Lulus

:
IPA
IPS
Bahasa
Lainnya…………………………......................................
: …………………………….................................................................................................................................

DATA KELUARGA

Nama Orang Tua/Wali :…………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat
: …………………………………………………………………………………………...................................
................…………………………………………………………..……………RT/RW : .....……/..………..
Kota/Kabupaten
: ……………………………………........Propinsi : ..................……...............……Kode Pos : .……...……..

1.
2.

Telp

: ....……………………................…………...Hp : ……………...........................................………………......

3.
4.
5.

Pekerjaan
Kantor/Perusahaan

Jabatan

: …………………………………………………………………………………………….………………….....
: ………………………………………………………………………………………………….…………….....
: ……………………………………................…………………………………………………………….……..

6.

Penghasilan per bulan :

7.

Alamat Kantor

< 500.000

1-2 Juta

3-5 Juta


> 5 Juta

: ……………………………………………………………………………….....................................................

D. PROGRAM STUDI YANG DIPILIH
S 1 Ilmu Administrasi Negara

PPAK Ilmu Komputer

PPAK Bahasa Inggris

PPAK Public Relation

PPAK Akuntansi Komputer

PPAK Ilmu Komunikasi

E. SPESIFIKAS I PROGRAM PILIHAN
SBM
F.


PMDK

Bidik Misi

BBM-Fs

BU

PPA

Reguler

Rp. 0, -

MENGETAHUI STISOSPOL “WASKITA DHARMA” MALANG DARI:
1.

S ekolah


2.

Orang tua/Kerabat

3.

S panduk/Banner

4.

Internet

6.

Teman

7.

Brosur/Poster


8.

Koran/S urat

9.

Radio

10.

_______________________

TAHAP SELEKSI :

Lainnya…………….

___________________________
Potong Disini

Foto 3x4


Televisi

Malang,......................................
Calon Mahasiswa

Foto 3x4

Petugas,

5.

Petugas

No. Pendaftaran :
Nama
: .....................................................................................................................
Program
: .....................................................................................................................
Asal Sekolah : ...........................................................................................................


Pendaftaran

Heregistrasi

Tes

Foto

Waw ancara

Pernyataan