Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Sarana
POKJA PANITIA PEMBANGUNAN
SARANA LINGKUNGAN GEDUNG KANTOR
PENGADILAN NEGERI KUPANG
JL. R. A. KARTINI – KOTA KUPANG
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 016/PSL-PN.KPG/VIII/2014
Kode Lelang : 1065555
Pekerjaan
: Pembangunan Sarana Lingkungan Gedung Kantor Pengadilan Negeri Kupang
Satker
: Pengadilan Negeri Klas IA Kupang
Sumber Dana : DIPA Tahun Anggaran 2014
Pada hari ini Jumat tanggal Lima belas bulan Agustus tahun Dua ribu empat belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini Pokja Panitia Pembangunan Sarana Lingkungan Gedung Kantor
Pengadilan Negeri Kupang Tahun Anggaran 2014 telah melakukan klarifikasi/pembuktian
kualifikasi terhadap penawaran dan formulir isian kualifikasi yang dimasukan oleh CV. CORAL,
sebagaimana dibawah ini.
Adapun hal – hal yang diklarifikasi/pembuktian adalah sebagai berikut :
1. Administrasi
Kelengkapan persyaratan kualifikasi yang disyaratkan dalam dokumen kualifikasi
2. Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yang masih berlaku
3. Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlaku
4. Data Pengurus Perusahaan (KTP)
5. Akta perusahaan termasuk perubahannya
6. Memiliki laporan bulanan pajak PPH Pasal 25 atau pasal 21/pasal 23 atau PPN untuk 3 (tiga)
bulan : April, Mei dan Juni 2014
7. Bukti telah melunasi kewajiban SPT Tahun 2013
8. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
9. Kontrak Asli sesuai dengan daftar pengalaman perusahaan yang tertuang dalam dokumen
penawaran
10. Data Personil
11. Data Peralatan
Keseluruhan data – data tersebut dapat ditunjukan bukti asli atau legalisir dari yang
berwenang serta diserahkan 1 (satu) berkas fotocopynya kepada Pokja Panitia.
Adapun data tersebut di atas, sebagaimana di bawah ini :
NO.
URAIAN PEMBUKTIAN
Kelengkapan persyaratan kualifikasi :
a. Ijin Usaha Jasa Konstruksi
(IUJK)
b. Sertifikat Badan Usaha (SBU)
yang masih berlaku
c. SIUP
d. SITU
e. TDP
f. Dukungan Bank dan Rekening
Koran
g. Pengurus Perusahaan (KTP)
Menunjukan
Dokumen Asli
(Ya/Tidak)
Menyerahkan
Foto copy
(Ya/Tidak)
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
KETERANGAN
POKJA PANITIA PEMBANGUNAN
SARANA LINGKUNGAN GEDUNG KANTOR
PENGADILAN NEGERI KUPANG
JL. R. A. KARTINI – KOTA KUPANG
h.
Akta perusahaan termasuk
perubahannya
i.
Data Keuangan :
1. Memiliki laporan bulanan
PPh pasal 25 atau pasal
21/pasal 23 atau PPN 3
Bulan
2. Bukti telah melunasi
kewajiban SPT/PPh Tahun
2013
3. Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP )
Kontrak asli sesuai dengan
daftar pengalaman perusahaan
yang tertuang dalam dokumen
penawaran (Addendum, PHO,
FHO)
Data Personil :
1. Kepala Proyek
- Ijasah/SKA/SKT
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
2. Pelaksana Lapangan
- Ijasah
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
3. Pembantu Pelaksana
- Ijasah
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
4. Tata Usaha
- Ijasah
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
j.
k.
l. Data Peralatan
1. DUMP TRUCK 2 UNIT
Bukti milik (STNK, BPKB)
Pembelian, Sewa, Invoice
2. BETON MOLEN 1 UNIT
3. TRAVO LAS 1 UNIT
4. Alat – Alat Pertukangan
- Jumlah kapasitas dan kondisi
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
-
-
Bukti
m. Data pekerjaan yang sedang
dilaksanakan (sesuai dokumen
penwaran : Kontrak, Progress
Terakhir)
HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
(Memenuhi/Tidak Memenuhi)
KETERANGAN
(Lulus/Gugur)
MEMENUHI
LULUS
POKJA PANITIA PEMBANGUNAN
SARANA LINGKUNGAN GEDUNG KANTOR
PENGADILAN NEGERI KUPANG
JL. R. A. KARTINI – KOTA KUPANG
POKJA PANITIA PEMBANGUNAN
SARANA LINGKUNGAN GEDUNG KANTOR
PENGADILAN NEGERI KUPANG
JL. R. A. KARTINI – KOTA KUPANG
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 016/PSL-PN.KPG/VIII/2014
Kode Lelang : 1065555
Pekerjaan
: Pembangunan Sarana Lingkungan Gedung Kantor Pengadilan Negeri Kupang
Satker
: Pengadilan Negeri Klas IA Kupang
Sumber Dana : DIPA Tahun Anggaran 2014
Pada hari ini Jumat tanggal Lima belas bulan Agustus tahun Dua ribu empat belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini Pokja Panitia Pembangunan Sarana Lingkungan Gedung Kantor
Pengadilan Negeri Kupang Tahun Anggaran 2014 telah melakukan klarifikasi/pembuktian
kualifikasi terhadap penawaran dan formulir isian kualifikasi yang dimasukan oleh CV.CAHAYA
BIDADARI, sebagaimana dibawah ini.
Adapun hal – hal yang diklarifikasi/pembuktian adalah sebagai berikut :
1. Administrasi
Kelengkapan persyaratan kualifikasi yang disyaratkan dalam dokumen kualifikasi
2. Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yang masih berlaku
3. Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlaku
4. Data Pengurus Perusahaan (KTP)
5. Akta perusahaan termasuk perubahannya
6. Memiliki laporan bulanan pajak PPH Pasal 25 atau pasal 21/pasal 23 atau PPN untuk 3 (tiga)
bulan : April, Mei dan Juni 2014
7. Bukti telah melunasi kewajiban SPT Tahun 2013
8. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
9. Kontrak Asli sesuai dengan daftar pengalaman perusahaan yang tertuang dalam dokumen
penawaran
10. Data Personil
11. Data Peralatan
Keseluruhan data – data tersebut dapat ditunjukan bukti asli atau legalisir dari yang
berwenang serta diserahkan 1 (satu) berkas fotocopynya kepada Pokja Panitia.
Adapun data tersebut di atas, sebagaimana di bawah ini :
NO.
URAIAN PEMBUKTIAN
Kelengkapan persyaratan kualifikasi :
a. Ijin Usaha Jasa Konstruksi
(IUJK)
b. Sertifikat Badan Usaha (SBU)
yang masih berlaku
c. SIUP
d. SITU
e. TDP
f. Dukungan Bank dan Rekening
Koran
g. Pengurus Perusahaan (KTP)
Menunjukan
Dokumen Asli
(Ya/Tidak)
Menyerahkan
Foto copy
(Ya/Tidak)
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
KETERANGAN
POKJA PANITIA PEMBANGUNAN
SARANA LINGKUNGAN GEDUNG KANTOR
PENGADILAN NEGERI KUPANG
JL. R. A. KARTINI – KOTA KUPANG
h.
Akta perusahaan termasuk
perubahannya
i.
Data Keuangan :
1. Memiliki laporan bulanan
PPh pasal 25 atau pasal
21/pasal 23 atau PPN 3
Bulan
2. Bukti telah melunasi
kewajiban SPT/PPh Tahun
2013
3. Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP )
Kontrak asli sesuai dengan
daftar pengalaman perusahaan
yang tertuang dalam dokumen
penawaran (Addendum, PHO,
FHO)
Data Personil :
1. Kepala Proyek
- Ijasah/SKA/SKT
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
2. Pelaksana Lapangan
- Ijasah/SKA/SKT
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
3. Pembantu Pelaksana
- Ijasah/SKA/SKT
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
4. Tata Usaha
- Ijasah/SKA/SKT
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
j.
k.
l. Data Peralatan
1. DUMP TRUCK 2 UNIT
Bukti milik (STNK, BPKB)
Pembelian, Sewa, Invoice
2. BETON MOLEN 1 UNIT
3. TRAVO LAS 1 UNIT
4. Alat – Alat Pertukangan
- Jumlah kapasitas dan kondisi
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Bukti
m. Data pekerjaan yang sedang
dilaksanakan (sesuai dokumen
penwaran : Kontrak, Progress
Terakhir)
HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
(Memenuhi/Tidak Memenuhi)
KETERANGAN
(Lulus/Gugur)
TIDAK
MEMENUHI
GUGUR
POKJA PANITIA PEMBANGUNAN
SARANA LINGKUNGAN GEDUNG KANTOR
PENGADILAN NEGERI KUPANG
JL. R. A. KARTINI – KOTA KUPANG
POKJA PANITIA PEMBANGUNAN
SARANA LINGKUNGAN GEDUNG KANTOR
PENGADILAN NEGERI KUPANG
JL. R. A. KARTINI – KOTA KUPANG
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 016/PSL-PN.KPG/VIII/2014
Kode Lelang : 1065555
Pekerjaan
: Pembangunan Sarana Lingkungan Gedung Kantor Pengadilan Negeri Kupang
Satker
: Pengadilan Negeri Klas IA Kupang
Sumber Dana : DIPA Tahun Anggaran 2014
Pada hari ini Jumat tanggal Lima belas bulan Agustus tahun Dua ribu empat belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini Pokja Panitia Pembangunan Sarana Lingkungan Gedung Kantor
Pengadilan Negeri Kupang Tahun Anggaran 2014 telah melakukan klarifikasi/pembuktian
kualifikasi terhadap penawaran dan formulir isian kualifikasi yang dimasukan oleh CV. WARNI
BERSAUDARA, Sebagaimana dibawah ini.
Adapun hal – hal yang diklarifikasi/pembuktian adalah sebagai berikut :
1. Administrasi
Kelengkapan persyaratan kualifikasi yang disyaratkan dalam dokumen kualifikasi
2. Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yang masih berlaku
3. Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlaku
4. Data Pengurus Perusahaan (KTP)
5. Akta perusahaan termasuk perubahannya
6. Memiliki laporan bulanan pajak PPH Pasal 25 atau pasal 21/pasal 23 atau PPN untuk 3 (tiga)
bulan : April, Mei dan Juni 2014
7. Bukti telah melunasi kewajiban SPT Tahun 2013
8. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
9. Kontrak Asli sesuai dengan daftar pengalaman perusahaan yang tertuang dalam dokumen
penawaran
10. Data Personil
11. Data Peralatan
Keseluruhan data – data tersebut dapat ditunjukan bukti asli atau legalisir dari yang
berwenang serta diserahkan 1 (satu) berkas fotocopynya kepada Pokja Panitia.
Adapun data tersebut di atas, sebagaimana di bawah ini :
NO.
URAIAN PEMBUKTIAN
Kelengkapan persyaratan kualifikasi :
a. Ijin Usaha Jasa Konstruksi
(IUJK)
b. Sertifikat Badan Usaha (SBU)
yang masih berlaku
c. SIUP
d. SITU
e. TDP
f. Dukungan Bank dan Rekening
Koran
g. Pengurus Perusahaan (KTP)
Menunjukan
Dokumen Asli
(Ya/Tidak)
Menyerahkan
Foto copy
(Ya/Tidak)
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
KETERANGAN
POKJA PANITIA PEMBANGUNAN
SARANA LINGKUNGAN GEDUNG KANTOR
PENGADILAN NEGERI KUPANG
JL. R. A. KARTINI – KOTA KUPANG
h.
Akta perusahaan termasuk
perubahannya
i.
Data Keuangan :
1. Memiliki laporan bulanan
PPh pasal 25 atau pasal
21/pasal 23 atau PPN 3
Bulan
2. Bukti telah melunasi
kewajiban SPT/PPh Tahun
2013
3. Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP )
Kontrak asli sesuai dengan
daftar pengalaman perusahaan
yang tertuang dalam dokumen
penawaran (Addendum, PHO,
FHO)
Data Personil :
1. Kepala Proyek
- Ijasah/SKA/SKT
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
2. Pelaksana Lapangan
- Ijasah
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
3. Pembantu Pelaksana
- Ijasah
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
4. Tata Usaha
- Ijasah
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
j.
k.
l. Data Peralatan
1. DUMP TRUCK 2 UNIT
Bukti milik (STNK, BPKB)
Pembelian, Sewa, Invoice
2. BETON MOLEN 1 UNIT
3. TRAVO LAS 1 UNIT
4. Alat – Alat Pertukangan
- Jumlah kapasitas dan kondisi
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
-
-
Bukti
m. Data pekerjaan yang sedang
dilaksanakan (sesuai dokumen
penwaran : Kontrak, Progress
Terakhir)
HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
(Memenuhi/Tidak Memenuhi)
KETERANGAN
(Lulus/Gugur)
MEMENUHI
LULUS
POKJA PANITIA PEMBANGUNAN
SARANA LINGKUNGAN GEDUNG KANTOR
PENGADILAN NEGERI KUPANG
JL. R. A. KARTINI – KOTA KUPANG
POKJA PANITIA PEMBANGUNAN
SARANA LINGKUNGAN GEDUNG KANTOR
PENGADILAN NEGERI KUPANG
JL. R. A. KARTINI – KOTA KUPANG
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 016/PSL-PN.KPG/VIII/2014
Kode Lelang : 1065555
Pekerjaan
: Pembangunan Sarana Lingkungan Gedung Kantor Pengadilan Negeri Kupang
Satker
: Pengadilan Negeri Klas IA Kupang
Sumber Dana : DIPA Tahun Anggaran 2014
Pada hari ini Jumat tanggal Lima belas bulan Agustus tahun Dua ribu empat belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini Pokja Panitia Pembangunan Sarana Lingkungan Gedung Kantor
Pengadilan Negeri Kupang Tahun Anggaran 2014 telah melakukan klarifikasi/pembuktian
kualifikasi terhadap penawaran dan formulir isian kualifikasi yang dimasukan oleh CV. KARYA
EXPRESS, sebagaimana dibawah ini.
Adapun hal – hal yang diklarifikasi/pembuktian adalah sebagai berikut :
1. Administrasi
Kelengkapan persyaratan kualifikasi yang disyaratkan dalam dokumen kualifikasi
2. Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yang masih berlaku
3. Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlaku
4. Data Pengurus Perusahaan (KTP)
5. Akta perusahaan termasuk perubahannya
6. Memiliki laporan bulanan pajak PPH Pasal 25 atau pasal 21/pasal 23 atau PPN untuk 3 (tiga)
bulan : April, Mei dan Juni 2014
7. Bukti telah melunasi kewajiban SPT Tahun 2013
8. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
9. Kontrak Asli sesuai dengan daftar pengalaman perusahaan yang tertuang dalam dokumen
penawaran
10. Data Personil
11. Data Peralatan
Keseluruhan data – data tersebut dapat ditunjukan bukti asli atau legalisir dari yang
berwenang serta diserahkan 1 (satu) berkas fotocopynya kepada Pokja Panitia.
Adapun data tersebut di atas, sebagaimana di bawah ini :
NO.
URAIAN PEMBUKTIAN
Kelengkapan persyaratan kualifikasi :
a. Ijin Usaha Jasa Konstruksi
(IUJK)
b. Sertifikat Badan Usaha (SBU)
yang masih berlaku
c. SIUP
d. SITU
e. TDP
f. Dukungan Bank dan Rekening
Koran
g. Pengurus Perusahaan (KTP)
Menunjukan
Dokumen Asli
(Ya/Tidak)
Menyerahkan
Foto copy
(Ya/Tidak)
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
KETERANGAN
Rekening koran tidak
ada
POKJA PANITIA PEMBANGUNAN
SARANA LINGKUNGAN GEDUNG KANTOR
PENGADILAN NEGERI KUPANG
JL. R. A. KARTINI – KOTA KUPANG
h.
Akta perusahaan termasuk
perubahannya
i.
Data Keuangan :
1. Memiliki laporan bulanan
PPh pasal 25 atau pasal
21/pasal 23 atau PPN 3
Bulan
2. Bukti telah melunasi
kewajiban SPT/PPh Tahun
2013
3. Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP )
Kontrak asli sesuai dengan
daftar pengalaman perusahaan
yang tertuang dalam dokumen
penawaran (Addendum, PHO,
FHO)
Data Personil :
1. Kepala Proyek
- Ijasah/SKA/SKT
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
2. Pelaksana Lapangan
- Ijasah
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
3. Pembantu Pelaksana
- Ijasah
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
4. Tata Usaha
- Ijasah
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
j.
k.
l. Data Peralatan
1. DUMP TRUCK 2 UNIT
Bukti milik (STNK, BPKB)
Pembelian, Sewa, Invoice
2. BETON MOLEN 1 UNIT
3. TRAVO LAS 1 UNIT
4. Alat – Alat Pertukangan
- Jumlah kapasitas dan kondisi
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
-
-
Bukti
m. Data pekerjaan yang sedang
dilaksanakan (sesuai dokumen
penwaran : Kontrak, Progress
Terakhir)
HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
(Memenuhi/Tidak Memenuhi)
KETERANGAN
(Lulus/Gugur)
TIDAK
MEMENUHI
GUGUR
POKJA PANITIA PEMBANGUNAN
SARANA LINGKUNGAN GEDUNG KANTOR
PENGADILAN NEGERI KUPANG
JL. R. A. KARTINI – KOTA KUPANG
SARANA LINGKUNGAN GEDUNG KANTOR
PENGADILAN NEGERI KUPANG
JL. R. A. KARTINI – KOTA KUPANG
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 016/PSL-PN.KPG/VIII/2014
Kode Lelang : 1065555
Pekerjaan
: Pembangunan Sarana Lingkungan Gedung Kantor Pengadilan Negeri Kupang
Satker
: Pengadilan Negeri Klas IA Kupang
Sumber Dana : DIPA Tahun Anggaran 2014
Pada hari ini Jumat tanggal Lima belas bulan Agustus tahun Dua ribu empat belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini Pokja Panitia Pembangunan Sarana Lingkungan Gedung Kantor
Pengadilan Negeri Kupang Tahun Anggaran 2014 telah melakukan klarifikasi/pembuktian
kualifikasi terhadap penawaran dan formulir isian kualifikasi yang dimasukan oleh CV. CORAL,
sebagaimana dibawah ini.
Adapun hal – hal yang diklarifikasi/pembuktian adalah sebagai berikut :
1. Administrasi
Kelengkapan persyaratan kualifikasi yang disyaratkan dalam dokumen kualifikasi
2. Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yang masih berlaku
3. Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlaku
4. Data Pengurus Perusahaan (KTP)
5. Akta perusahaan termasuk perubahannya
6. Memiliki laporan bulanan pajak PPH Pasal 25 atau pasal 21/pasal 23 atau PPN untuk 3 (tiga)
bulan : April, Mei dan Juni 2014
7. Bukti telah melunasi kewajiban SPT Tahun 2013
8. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
9. Kontrak Asli sesuai dengan daftar pengalaman perusahaan yang tertuang dalam dokumen
penawaran
10. Data Personil
11. Data Peralatan
Keseluruhan data – data tersebut dapat ditunjukan bukti asli atau legalisir dari yang
berwenang serta diserahkan 1 (satu) berkas fotocopynya kepada Pokja Panitia.
Adapun data tersebut di atas, sebagaimana di bawah ini :
NO.
URAIAN PEMBUKTIAN
Kelengkapan persyaratan kualifikasi :
a. Ijin Usaha Jasa Konstruksi
(IUJK)
b. Sertifikat Badan Usaha (SBU)
yang masih berlaku
c. SIUP
d. SITU
e. TDP
f. Dukungan Bank dan Rekening
Koran
g. Pengurus Perusahaan (KTP)
Menunjukan
Dokumen Asli
(Ya/Tidak)
Menyerahkan
Foto copy
(Ya/Tidak)
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
KETERANGAN
POKJA PANITIA PEMBANGUNAN
SARANA LINGKUNGAN GEDUNG KANTOR
PENGADILAN NEGERI KUPANG
JL. R. A. KARTINI – KOTA KUPANG
h.
Akta perusahaan termasuk
perubahannya
i.
Data Keuangan :
1. Memiliki laporan bulanan
PPh pasal 25 atau pasal
21/pasal 23 atau PPN 3
Bulan
2. Bukti telah melunasi
kewajiban SPT/PPh Tahun
2013
3. Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP )
Kontrak asli sesuai dengan
daftar pengalaman perusahaan
yang tertuang dalam dokumen
penawaran (Addendum, PHO,
FHO)
Data Personil :
1. Kepala Proyek
- Ijasah/SKA/SKT
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
2. Pelaksana Lapangan
- Ijasah
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
3. Pembantu Pelaksana
- Ijasah
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
4. Tata Usaha
- Ijasah
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
j.
k.
l. Data Peralatan
1. DUMP TRUCK 2 UNIT
Bukti milik (STNK, BPKB)
Pembelian, Sewa, Invoice
2. BETON MOLEN 1 UNIT
3. TRAVO LAS 1 UNIT
4. Alat – Alat Pertukangan
- Jumlah kapasitas dan kondisi
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
-
-
Bukti
m. Data pekerjaan yang sedang
dilaksanakan (sesuai dokumen
penwaran : Kontrak, Progress
Terakhir)
HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
(Memenuhi/Tidak Memenuhi)
KETERANGAN
(Lulus/Gugur)
MEMENUHI
LULUS
POKJA PANITIA PEMBANGUNAN
SARANA LINGKUNGAN GEDUNG KANTOR
PENGADILAN NEGERI KUPANG
JL. R. A. KARTINI – KOTA KUPANG
POKJA PANITIA PEMBANGUNAN
SARANA LINGKUNGAN GEDUNG KANTOR
PENGADILAN NEGERI KUPANG
JL. R. A. KARTINI – KOTA KUPANG
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 016/PSL-PN.KPG/VIII/2014
Kode Lelang : 1065555
Pekerjaan
: Pembangunan Sarana Lingkungan Gedung Kantor Pengadilan Negeri Kupang
Satker
: Pengadilan Negeri Klas IA Kupang
Sumber Dana : DIPA Tahun Anggaran 2014
Pada hari ini Jumat tanggal Lima belas bulan Agustus tahun Dua ribu empat belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini Pokja Panitia Pembangunan Sarana Lingkungan Gedung Kantor
Pengadilan Negeri Kupang Tahun Anggaran 2014 telah melakukan klarifikasi/pembuktian
kualifikasi terhadap penawaran dan formulir isian kualifikasi yang dimasukan oleh CV.CAHAYA
BIDADARI, sebagaimana dibawah ini.
Adapun hal – hal yang diklarifikasi/pembuktian adalah sebagai berikut :
1. Administrasi
Kelengkapan persyaratan kualifikasi yang disyaratkan dalam dokumen kualifikasi
2. Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yang masih berlaku
3. Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlaku
4. Data Pengurus Perusahaan (KTP)
5. Akta perusahaan termasuk perubahannya
6. Memiliki laporan bulanan pajak PPH Pasal 25 atau pasal 21/pasal 23 atau PPN untuk 3 (tiga)
bulan : April, Mei dan Juni 2014
7. Bukti telah melunasi kewajiban SPT Tahun 2013
8. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
9. Kontrak Asli sesuai dengan daftar pengalaman perusahaan yang tertuang dalam dokumen
penawaran
10. Data Personil
11. Data Peralatan
Keseluruhan data – data tersebut dapat ditunjukan bukti asli atau legalisir dari yang
berwenang serta diserahkan 1 (satu) berkas fotocopynya kepada Pokja Panitia.
Adapun data tersebut di atas, sebagaimana di bawah ini :
NO.
URAIAN PEMBUKTIAN
Kelengkapan persyaratan kualifikasi :
a. Ijin Usaha Jasa Konstruksi
(IUJK)
b. Sertifikat Badan Usaha (SBU)
yang masih berlaku
c. SIUP
d. SITU
e. TDP
f. Dukungan Bank dan Rekening
Koran
g. Pengurus Perusahaan (KTP)
Menunjukan
Dokumen Asli
(Ya/Tidak)
Menyerahkan
Foto copy
(Ya/Tidak)
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
KETERANGAN
POKJA PANITIA PEMBANGUNAN
SARANA LINGKUNGAN GEDUNG KANTOR
PENGADILAN NEGERI KUPANG
JL. R. A. KARTINI – KOTA KUPANG
h.
Akta perusahaan termasuk
perubahannya
i.
Data Keuangan :
1. Memiliki laporan bulanan
PPh pasal 25 atau pasal
21/pasal 23 atau PPN 3
Bulan
2. Bukti telah melunasi
kewajiban SPT/PPh Tahun
2013
3. Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP )
Kontrak asli sesuai dengan
daftar pengalaman perusahaan
yang tertuang dalam dokumen
penawaran (Addendum, PHO,
FHO)
Data Personil :
1. Kepala Proyek
- Ijasah/SKA/SKT
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
2. Pelaksana Lapangan
- Ijasah/SKA/SKT
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
3. Pembantu Pelaksana
- Ijasah/SKA/SKT
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
4. Tata Usaha
- Ijasah/SKA/SKT
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
j.
k.
l. Data Peralatan
1. DUMP TRUCK 2 UNIT
Bukti milik (STNK, BPKB)
Pembelian, Sewa, Invoice
2. BETON MOLEN 1 UNIT
3. TRAVO LAS 1 UNIT
4. Alat – Alat Pertukangan
- Jumlah kapasitas dan kondisi
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Bukti
m. Data pekerjaan yang sedang
dilaksanakan (sesuai dokumen
penwaran : Kontrak, Progress
Terakhir)
HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
(Memenuhi/Tidak Memenuhi)
KETERANGAN
(Lulus/Gugur)
TIDAK
MEMENUHI
GUGUR
POKJA PANITIA PEMBANGUNAN
SARANA LINGKUNGAN GEDUNG KANTOR
PENGADILAN NEGERI KUPANG
JL. R. A. KARTINI – KOTA KUPANG
POKJA PANITIA PEMBANGUNAN
SARANA LINGKUNGAN GEDUNG KANTOR
PENGADILAN NEGERI KUPANG
JL. R. A. KARTINI – KOTA KUPANG
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 016/PSL-PN.KPG/VIII/2014
Kode Lelang : 1065555
Pekerjaan
: Pembangunan Sarana Lingkungan Gedung Kantor Pengadilan Negeri Kupang
Satker
: Pengadilan Negeri Klas IA Kupang
Sumber Dana : DIPA Tahun Anggaran 2014
Pada hari ini Jumat tanggal Lima belas bulan Agustus tahun Dua ribu empat belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini Pokja Panitia Pembangunan Sarana Lingkungan Gedung Kantor
Pengadilan Negeri Kupang Tahun Anggaran 2014 telah melakukan klarifikasi/pembuktian
kualifikasi terhadap penawaran dan formulir isian kualifikasi yang dimasukan oleh CV. WARNI
BERSAUDARA, Sebagaimana dibawah ini.
Adapun hal – hal yang diklarifikasi/pembuktian adalah sebagai berikut :
1. Administrasi
Kelengkapan persyaratan kualifikasi yang disyaratkan dalam dokumen kualifikasi
2. Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yang masih berlaku
3. Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlaku
4. Data Pengurus Perusahaan (KTP)
5. Akta perusahaan termasuk perubahannya
6. Memiliki laporan bulanan pajak PPH Pasal 25 atau pasal 21/pasal 23 atau PPN untuk 3 (tiga)
bulan : April, Mei dan Juni 2014
7. Bukti telah melunasi kewajiban SPT Tahun 2013
8. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
9. Kontrak Asli sesuai dengan daftar pengalaman perusahaan yang tertuang dalam dokumen
penawaran
10. Data Personil
11. Data Peralatan
Keseluruhan data – data tersebut dapat ditunjukan bukti asli atau legalisir dari yang
berwenang serta diserahkan 1 (satu) berkas fotocopynya kepada Pokja Panitia.
Adapun data tersebut di atas, sebagaimana di bawah ini :
NO.
URAIAN PEMBUKTIAN
Kelengkapan persyaratan kualifikasi :
a. Ijin Usaha Jasa Konstruksi
(IUJK)
b. Sertifikat Badan Usaha (SBU)
yang masih berlaku
c. SIUP
d. SITU
e. TDP
f. Dukungan Bank dan Rekening
Koran
g. Pengurus Perusahaan (KTP)
Menunjukan
Dokumen Asli
(Ya/Tidak)
Menyerahkan
Foto copy
(Ya/Tidak)
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
KETERANGAN
POKJA PANITIA PEMBANGUNAN
SARANA LINGKUNGAN GEDUNG KANTOR
PENGADILAN NEGERI KUPANG
JL. R. A. KARTINI – KOTA KUPANG
h.
Akta perusahaan termasuk
perubahannya
i.
Data Keuangan :
1. Memiliki laporan bulanan
PPh pasal 25 atau pasal
21/pasal 23 atau PPN 3
Bulan
2. Bukti telah melunasi
kewajiban SPT/PPh Tahun
2013
3. Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP )
Kontrak asli sesuai dengan
daftar pengalaman perusahaan
yang tertuang dalam dokumen
penawaran (Addendum, PHO,
FHO)
Data Personil :
1. Kepala Proyek
- Ijasah/SKA/SKT
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
2. Pelaksana Lapangan
- Ijasah
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
3. Pembantu Pelaksana
- Ijasah
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
4. Tata Usaha
- Ijasah
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
j.
k.
l. Data Peralatan
1. DUMP TRUCK 2 UNIT
Bukti milik (STNK, BPKB)
Pembelian, Sewa, Invoice
2. BETON MOLEN 1 UNIT
3. TRAVO LAS 1 UNIT
4. Alat – Alat Pertukangan
- Jumlah kapasitas dan kondisi
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
-
-
Bukti
m. Data pekerjaan yang sedang
dilaksanakan (sesuai dokumen
penwaran : Kontrak, Progress
Terakhir)
HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
(Memenuhi/Tidak Memenuhi)
KETERANGAN
(Lulus/Gugur)
MEMENUHI
LULUS
POKJA PANITIA PEMBANGUNAN
SARANA LINGKUNGAN GEDUNG KANTOR
PENGADILAN NEGERI KUPANG
JL. R. A. KARTINI – KOTA KUPANG
POKJA PANITIA PEMBANGUNAN
SARANA LINGKUNGAN GEDUNG KANTOR
PENGADILAN NEGERI KUPANG
JL. R. A. KARTINI – KOTA KUPANG
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 016/PSL-PN.KPG/VIII/2014
Kode Lelang : 1065555
Pekerjaan
: Pembangunan Sarana Lingkungan Gedung Kantor Pengadilan Negeri Kupang
Satker
: Pengadilan Negeri Klas IA Kupang
Sumber Dana : DIPA Tahun Anggaran 2014
Pada hari ini Jumat tanggal Lima belas bulan Agustus tahun Dua ribu empat belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini Pokja Panitia Pembangunan Sarana Lingkungan Gedung Kantor
Pengadilan Negeri Kupang Tahun Anggaran 2014 telah melakukan klarifikasi/pembuktian
kualifikasi terhadap penawaran dan formulir isian kualifikasi yang dimasukan oleh CV. KARYA
EXPRESS, sebagaimana dibawah ini.
Adapun hal – hal yang diklarifikasi/pembuktian adalah sebagai berikut :
1. Administrasi
Kelengkapan persyaratan kualifikasi yang disyaratkan dalam dokumen kualifikasi
2. Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yang masih berlaku
3. Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlaku
4. Data Pengurus Perusahaan (KTP)
5. Akta perusahaan termasuk perubahannya
6. Memiliki laporan bulanan pajak PPH Pasal 25 atau pasal 21/pasal 23 atau PPN untuk 3 (tiga)
bulan : April, Mei dan Juni 2014
7. Bukti telah melunasi kewajiban SPT Tahun 2013
8. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
9. Kontrak Asli sesuai dengan daftar pengalaman perusahaan yang tertuang dalam dokumen
penawaran
10. Data Personil
11. Data Peralatan
Keseluruhan data – data tersebut dapat ditunjukan bukti asli atau legalisir dari yang
berwenang serta diserahkan 1 (satu) berkas fotocopynya kepada Pokja Panitia.
Adapun data tersebut di atas, sebagaimana di bawah ini :
NO.
URAIAN PEMBUKTIAN
Kelengkapan persyaratan kualifikasi :
a. Ijin Usaha Jasa Konstruksi
(IUJK)
b. Sertifikat Badan Usaha (SBU)
yang masih berlaku
c. SIUP
d. SITU
e. TDP
f. Dukungan Bank dan Rekening
Koran
g. Pengurus Perusahaan (KTP)
Menunjukan
Dokumen Asli
(Ya/Tidak)
Menyerahkan
Foto copy
(Ya/Tidak)
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
KETERANGAN
Rekening koran tidak
ada
POKJA PANITIA PEMBANGUNAN
SARANA LINGKUNGAN GEDUNG KANTOR
PENGADILAN NEGERI KUPANG
JL. R. A. KARTINI – KOTA KUPANG
h.
Akta perusahaan termasuk
perubahannya
i.
Data Keuangan :
1. Memiliki laporan bulanan
PPh pasal 25 atau pasal
21/pasal 23 atau PPN 3
Bulan
2. Bukti telah melunasi
kewajiban SPT/PPh Tahun
2013
3. Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP )
Kontrak asli sesuai dengan
daftar pengalaman perusahaan
yang tertuang dalam dokumen
penawaran (Addendum, PHO,
FHO)
Data Personil :
1. Kepala Proyek
- Ijasah/SKA/SKT
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
2. Pelaksana Lapangan
- Ijasah
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
3. Pembantu Pelaksana
- Ijasah
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
4. Tata Usaha
- Ijasah
- Pendidikan
- Pengalaman Kerja
j.
k.
l. Data Peralatan
1. DUMP TRUCK 2 UNIT
Bukti milik (STNK, BPKB)
Pembelian, Sewa, Invoice
2. BETON MOLEN 1 UNIT
3. TRAVO LAS 1 UNIT
4. Alat – Alat Pertukangan
- Jumlah kapasitas dan kondisi
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
-
-
Bukti
m. Data pekerjaan yang sedang
dilaksanakan (sesuai dokumen
penwaran : Kontrak, Progress
Terakhir)
HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
(Memenuhi/Tidak Memenuhi)
KETERANGAN
(Lulus/Gugur)
TIDAK
MEMENUHI
GUGUR
POKJA PANITIA PEMBANGUNAN
SARANA LINGKUNGAN GEDUNG KANTOR
PENGADILAN NEGERI KUPANG
JL. R. A. KARTINI – KOTA KUPANG