Asuhan Keperawatan pada Ny.D dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Hambatan Mobilitas Fisik di Kelurahan Harjosari, Kecamatan Medan Amplas
Nama : Ny.Darmiaty
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 83 Tahun
Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln. Panca Karya No.81, Kelurahan Harjosari II,
Kecamatan Medan Amplas, Medan.
Tanggal Masuk RS : April 2013 No. Register : -
Ruangan/kamar : -
Golongan Darah : B
Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015 Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : Stroke Hemiparase
(2)
Pasien mengeluh kelumpuhan pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra sehingga tidak bisa digerakkan.
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG g) Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya :
Pasien ada riwayat hipertensi diketahui 2 tahun yang lalu dapat memicu terjadinya penyakit stroke hemiparase yang dialami pasien.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
- Pasien mengatakan hal-hal yang memperbaiki keadaan setiap pagi berjemur, melakukan terapi, berdoa, dan istirahat untuk dapat melatih pergerakan pada bagian anggota tubunhya.
- Pasien mengatakan menonton jika sedang bosan maka istirahat. h) Quantity/ quality
1. Bagaimana dirasakan : Pasien sulit membedakan sensasi apapun
pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra.
2. Bagaimana dilihat : Pasien hanya berbaring ditempat tidur dan duduk di kursi roda, pasien kaku dan tidak bisa digerakkan pada sisi bagian tubuh sebelah kiri.
(3)
13. Dimana lokasinya : Bagian ekstremitas sinistra superior dan ekstremitas sinistra inferior.
14. Apakah menyebar : Kelumpuhan pada bagian ekstremitas sebelah kiri tidak menyebar.
j) Severity
Pasien saat ini yang dialami kelumpuhan pada ekstremitas sinistra superior dan ekstremitas sinistra inferior mengakibatkan sulit untuk melakukan mobilisasi fisik sehingga terganggu melakukan aktivitasnya.
k) Time
Pasien mengatakan serangan stroke terjadi pada bulan April 2013 saat melakukan aktivitas.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU d) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan penyakit yang pernah dialami sebelumnya adalah hipertensi, ada riwayat maag dan sakit kepala.
e) Pengobatan/ tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan sudah melakukan pengobatan dengan hanya meminum obat antihipertensi, antipeuretik dan analgesik serta beristirahat yang cukup.
f) Pernah dirawat/ dioperasi
Pasien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit Silalahi dan tidak pernah dioperasi.
(4)
Pasien mengatakan pernah dirawat kurang lebih 1 minggu. h) Alergi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi. i) Imunisasi
Pasien mengatakan imunisasinya tidak lengkap.
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 14. Orang tua
Pasien mengatakan ibunya pernah mengalami penyakit jantung 15. Saudara kandung
Pasien mengatakan saudara kandung ada yang terkena hipertensi dan sudah meninggal.
16. Penyakit keturunan yang ada
Pasien mengatakan ada riwayat hipertensi.
17. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Jika ada, hubungan keluarga : tidak ada
Gejala : tidak ada
Riwayat pengobatan/perdarahan: tidak ada 18. Anggota keluarga yang meninggal
Pasien mengatakan anggota keluarga yang sudah meninggal yaitu 1 laki-laki anak ke-13, dan 3 perempuan anak ke-4, ke-9, dan ke-11.
(5)
Pasien mengatakan penyebab anggota keluarga meninggal karena sakit hipertensi, pada anak perempuan karena melahirkan dan sudah tua.
20. Genogram
Keterangan:
= pasien laki-laki = laki-laki meninggal
= tinggal serumah = perempuan meninggal
= pasien perempuan
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL 14. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan bahwa penyakit stroke akan merasa sembuh jika melakukan terapi, dan pengobatan.
(6)
4. Gambaran diri : Pasien mengatakan kurang percaya diri dengan bentuk dan fungsi tubuh karena keadaannya sekarang.
5. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas
6. Harga diri : Pasien mengatakan senang jika diberi dukungan di dalam
keluarga.
7. Peran diri : Pasien mengatakan apa yang dikerjkakan sesuai dengan perannya didalam keluarga.
8. Identitas : Pasien mengatakan bahwa sudah memiliki anak yang sudah berkeluarga, dan mempunyai cucu yang masih kecil.
16. Keadaan Emosi
Pasien mampu mengungkapkan dan mengontrol emosinya dengan baik. 17. Hubungan Sosial
9. Orang yang berarti : Pasien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah keluarga.
10. Hubungan dengan keluarga : Hubungan pasien dengan keluarga baik.
11. Hubungan dengan orang lain : Hubungan dengan orang lain baik.
12. Hambatan dalam berhubungan : Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
18. Spiritual
13. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan nilai dan keyakian yang dianut diberi kepada anak-anaknya dalam bentuk mengaji dan sholat.
(7)
VI. STATUS MENTAL
15. Tingkat Kesadaran : Compos mentis dan tampak sadar
16. Penampilan : Rapi
17. Pembicaraan : Lambat
18. Alam perasaan : Lesu
19. Afek : Datar
20. Interaksi selama wawancara : Kontak mata kurang
21. Persepsi : Penglihatan
22. Proses pikir : Mampu menginformasikan dengan baik
23. Isi pikir : Ide yang terkait
24. Memori : Gangguan daya ingat jangka panjang
25. Waham : Keyakinan yang baik sesuai kenyataan
VII. PEMERIKSAAN FISIK 2. Keadaan Umum
Pasien tampak sadar dan tenang, tidak mampu menggerakkan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra sehingga pasien hanya berbaring di tempat dan duduk di kursi roda dan aktivitasnya dibantu oleh keluarganya.
(8)
26. Suhu tubuh : 36,5ºC
27. Tekanan darah : 150/80 mmHg
28. Nadi : 78 kali/menit
29. Pernafasan : 23 kali/menit
30. Skala nyeri : 0 (1-10)
31. TB : 155 cm
32. BB : 45 Kg
4. Pemeriksaan Head to toe c. Kepala dan rambut
33. Bentuk : Normal, kepala oval dan simetris.
34. Ubun-ubun : Letaknya ditengah, tertutup dan keras.
35. Kulit Kepala : Kurang bersih d. Rambut
36. Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata dan rambut
beruban.
37. Bau : Rambut berbau keringat
38. Warna kulit : Sawo matang
e. Wajah
39. Warna Kulit :Sawo matang dan tampak bersih
40. Struktur wajah :Simetris, bentuk oval dan tidak ada kelainan.
(9)
41. Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap, simetris, dan palpebra berwarna merah muda, dan tidak ptosis.
42. Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva tidak anemis dan sklera ikterik (-)
43. Pupil : Isokor, refleks terhadap cahaya normal
44. Cornea dan iris : Ada tanda pengapuran katarak, ada refleks jika disentuh, dan iris gelap
45. Visus : Pasien tidak dapat membaca 4 cm dan
pasien dapat melihat lambaian dalam jarak 2 meter.
46. Tekanan bola mata : Baik.
g. Hidung
47. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris.
48. Lubang hidung : Lubang hidung lengkap, simetris, dan
tidak ada polip.
49. Cuping hidung : Normal, pada saat bernafas tidak ada
gerakan cuping hidung.
h. Telinga
50. Bentuk telinga : Lengkap, daun telinga normal dan simetris.
51. Ukuran telinga : Normal.
(10)
53. Ketajaman pendengaran : Normal
i. Mulut dan faring
54. Keadaan bibir : Mukosa bibir kering, tidak ada sianosis 55. Keadaan gusi dan gigi :Tidak ada perdarahan, gigi tidak lengkap 56. Keadaan lidah : Bersih, tidak ada stomatitis
57. Orofaring : Normal, tidak ada peradangan j. Leher
58. Posisi trakea : Posisi trakea tegak lurus dengan leher, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
59. Tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. 60. Suara : Terdengar dengan jelas, tidak ada
pembengkakan.
61. Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe 62. Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis teraba, kuat,
teratur
63. Denyut nadi karotis : Teraba jelas, dan teratur k. Pemeriksaan integumen
64. Kebersihan : Kulit tidak berminyak.
65. Kehangatan : Akral hangat, ekstremitas atas dan bawah
Teraba
(11)
disekitarnya.
67. Turgor : Turgor kulit baik, dengan CRT (Capillary Refill Time) < 2 detik.
68. Kelembaban : Kulit lembab
69. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan l. Pemeriksaan payudara dan ketiak
Tidak dilakukan pemeriksaan. m. Pemeriksaan thoraks/ dada
70. Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks normal, simetris, tidak ada
kelainan.
71. Pernafasan (frekuensi, irama) : 23 kali/ menit, reguler.
72. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada sumbatan jalan nafas. n. Pemeriksaan paru
73. Palpasi getaran suara : Fremitus taktil, simetris kanan dan kiri. 74. Perkusi : Suara paru resonan, irama nafas teratur. 75. Auskultasi : Suara nafas vesikuler, suara ucapan
terdengar, tidak ada suara tambahan. o. Pemeriksaan jantung
76. Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak, tidak ada retraksi. 77. Palpasi : Iktus cordis pada ics 5 mid kalvikula sinistra
teraba teratur, tidak ada pembengkakan. 78. Perkusi : Suara dullness, tidak ada pembengkakan. 79. Auskultasi : Bunyi jantung normal, 78 kali/menit, reguler
(12)
p. Pemeriksaan abdomen
80. Inspeksi (bentuk, benjolan) : Simetris, bentuk abdomen normal, tidak ada
pembengkakan.
81. Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 8 kali/menit.
82. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, benjolan, tidak ada
benjolan, dan ascites.
83. Perkusi (suara abdomen) : Timpani q. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
Klien tidak dilakukan pengkajian.
r. Pemeriksaan musculoskeletal/ ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) :
84. Kesimetrisan otot : Otot tampak tidak simetris pada sisi bagian tubuh sebelah kanan dengan sebelah kiri
85. Pemeriksaan edema : Tidak ada
86. Kekuatan otot : Pasien mengalami penurunan kekuatan otot ekstremitas superior sinistra dan extremitas
inferior sinistra, kekuatan otot 1 (tidak ada gerakan)
87. Kelainan pada ekstremitas kulit: Terdapat kelainan pada ekstremitas lengan
kiri bawah, jari tangan, dan kaki kiri sulit digerakkan, tidak ada tanda-tanda edema.
(13)
88. Nervus Olfaktorius/N I :
Fungsi terganggu, tidak mampu mengidentifikasi bau dengan baik
89. Nervus Optikus/N II :
Fungsi terganggu, pandangan kabur dan klien membaca harus menggunakan alat bantu baca (kacamata) dan hanya mampu melihat lambaian tangan hingga jarak 2 meter pada bagian mata.
90. Nervus Okulomotoris/ N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI :
Fungsi terganggu, tidak mampu menggerakkan bola mata ke segala arah pada bagian sebelah kiri.
91. Nervus Trigeminus/N V :
Fungsi terganggu, tidak dapat mengidentifikasi sentuhan dengan stimulan dan getaran apapun yang diberikan pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra.
92. Nervus Facialis/N VII :
Fungsi terganggu, pasien hanya dapat mengidentifikasi rasa asam, manis, pahit tetapi sulit untuk dapat menggerakkan otot wajah.
93. Nervus vestibulocochlearis/ VIII:
Fungsi normal, pasien mampu mendengar suara dengan baik
94. Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X:
Fungsi terganggu, pasien kehilangan kemampuan menelan, mengunyah dan membuka mulut.
(14)
Fungsi terganggu, pasien tidak mampu mengerakkan bahu sebelah kiri.
96. Nervus Hipoglossus/ N XII :
Fungsi terganggu, kekuatan otot lidah pasien lemah, pasien hanya mampu menjulurkan lidah sebentar.
t. Fungsi Motorik :
3) Cara berjalan : Tremor dan tidak dapat menggerakkan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra. 4) Romberg test : Tidak dapat berdiri dan tidak mampu menggerakkan
lengan dan tungkai bawah sebelah kiri. 5) Tes jari-hidung : Koordinasi buruk
6) Pronasi-supinasi test :Tidak dapat mampu menahan tahanan dan mengangkat tangannya, tidak ada gerakan pada ekstremitas inferior dan ekstremitas superior sinistra, kekuatan otot 1 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau
dilihat).
7) Heel to shin test : - Tidak dapat menggerakkan posisi fleksi ekstensi (meluruskan jari) pada ekstremitas superior sinistra.
97. Tidak dapat menggerakkan posisi abduksi dan adduksi pada ekstremitas superior sinistra.
u. Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) :
(15)
a. Nyeri superfisial
Pasien tidak mampu merasakan sensasi benda tumpul dan tajam pada saat perawat memeriksa dengan tusukan benda.
b. Suhu
Pasien tidak mampu membedakan suhu panas dengan suhu dingin pada wajah. c. Sentuhan ringan
Pasien tidak mampu merasakan sentuhan ringan/lembut saat perawat melakukan usapan kapas tanpa melihat pada bagian ekstremitas sinistra.
d. Tes getaran
Tidak dilakukan pemeriksaan. e. Membedakan dua titik
Pasien tidak dapat membedakan kedua yang diberikan pada saat diberikan benda seperti jepitan.
f. Stereognosis test
Tidak dilakukan pemeriksaan
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum
98. Frekuensi makan/ hari : 3-4 kali sehari.
99. Nafsu/ selera makan : Makan porsi sedikit tapi sering 100. Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati
101. Alergi : Tidak ada alergi
(16)
103. Tampak makan memisahkan diri : Tidak tampak
104. Waktu pemberian makan : Pagi, siang dan malam.
105. Jumlah dan jenis makanan : Porsi cangkir kecil
106. Waktu pemberian cairan/ minum : Pagi 2x sesudah makan, siang 2x sesudah makan, sore 1x, dan malam 2x sesudah makan dengan cangkir gelas.
107. Masalah makan dan minum : Terdapat masalah atau kesulitan dalam menelan dan mengunyah makanan pada pasien.
B. Perawatan diri/ personal hygiene
108. Kebersihan tubuh : Tubuh pasien kurang bersih.
109. Kebersihan gigi dan mulut : Mulut bersih tetapi gigi jarang disikat. 110. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan kurang bersih. C. Pola kegiatan/ Aktivitas
111. Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total :
Secara umum aktivitas pasien sangat tergantung pada keluarganya. 112. Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/ sakit :
Pasien merasa kesulitan dalam beribadah, pasien hanya bisa beribadah di tempat tidur dan dikursi.
D. Pola eliminasi 13. BAB
(17)
113.Pola BAB : 1-2 kali/ hari.
114.Karakter feses : Lembek, kuning kecoklatan. 115.Riwayat perdarahan : Tidak ada
116.BAB terakhir : 18 Mei 2015
117.Diare : Tidak ada
118.Penggunaan laksatif : Tidak ada 14. BAK
119.Pola BAK : 3-4 kali/hari
120.Karakter urine : Berwarna kuning terang. 121.Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK.
122.Riwayat penyakit ginjal : Tidak ada riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih.
123.Penggunaan diuretik : Tidak menggunakan obat antidiuretik. 124.Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah
E. Mekanisme Koping
125. Adaptif : Bicara dengan orang lain
126. Maladaptif : Menghindar
F. Pola tidur
1. Waktu tidur : 8 jam
2. Waktu bangun : ± 16 jam
3. Masalah tidur : Tidak ada
4. Hal- hal yang mempermudah tidur : Keadaan yang nyaman dan tenang 5. Hal- hal yang mempermudah bangun : Mendengar suara bising, bunyi alarm
(18)
Catatan Perkembangan Pasien
Nama Pasien : Ny.D
Umur : 83 Tahun
Hari / Tanggal
No. Dx
Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Rabu, 20 Mei 2015
1 08:15 WIB 08:25 WIB
09:00 WIB
09:20 WIB
16. Memperkenalkan diri dan mengkaji keluhan utama pasien. 17. Mengkaji riwayat penyakit masa sekarang, masa lalu, dan
kesehatan keluarga.
18. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan tingkatan 0-4 secara berkala.
19. Mengkaji kekuatan/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan skala kekuatan otot (0-5) secara
S :
- Pasien mengatakan sebagi-an dapat menggerakksebagi-an tetapi belum dapat meng-angkat tubuhnya sebelah kiri.
(19)
09:30 WIB
09:40 WIB
09:50 WIB
10:00 WIB
10:20 WIB
teratur
20. Mengukur melakukan pemeriksaan fisik dan tanda-tanda vital
21. Mengubah posisi meminimal setiap 2 jam (terlentang, miring), dan sebagainya jika biasa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu yaitu ekstremitas.
22. Menginstruksikan pasien pada aktivitas sesuai kemampuannya.
23. Menginstruksikan kepada keluarga dalam motivasi pasien dan mengatur jadwal aktivitas sesuai kemampuan pada klien.
24. Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu seperti kursi roda.
e.Pasien dibantu oleh perawat dan keluarga untuk menggerakkan bagi-an ekstremitas ybagi-ang lumpuh walaupun secara maksimal, kekuatan otot = 1 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat), dan tingkat mobilitas = 3 (memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan).
(20)
me-10:30 WIB
10:40 WIB
10:55 WIB
11:05 WIB
11:15 WIB 11:30 WIB
25. Membantu berjalan dan latihan fisik untuk membentuk kekuatan
26. Menginstruksikan/membantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten.
27. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yangberkaitan dengan terapi mobilitas ROM.
28. Mengajarkan pada klien dan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien.
29. Menganjurkan klien untuk duduk beristirahat
30. Membuat kontrak waktu yang akan datang dengan klien dan keluarga.
lakukan rentang gerak terutama bahu.
- Pasien dibantu untuk ber-pindah tempat seperti duduk, dan tidur. - Hasil TTV:
• TD=150/80 mmHg • HR=80 kali/menit • RR=23 kali/menit • Temp=36,5oC
A: Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
(21)
21 Mei
2015 09:30 WIB
09:45 WIB 10:00 WIB 10:25 WIB
10:30 WIB 10:45 WIB
11:00 WIB
Sehari) secara mandiri, menggunakan skala yang berterima 16. Mengkaji dan mengakomodasi perubahan fisik dan kognitif
yang dapat menyebabkan defisit perawatan diri 17. Melibatkan keluarga dalam pemberi asuhan 18. Memantau adanya perubahan kemampuan fungsi
19. Memastikan terdapat susur tangan dan permukaan antiselip di kamar mandi
20. Mengajarkan posisi klien saat mandi
21. Menggunakan pembersih tanpa detergen; bukan
sabun;menggunakan air hangat untuk cuci rambut dengan sampo, membersihkan wajah dan mulut dengan air hangat bersih.
22. Menginstruksikan klien untuk membersihkan kuku dengan gunting kuku sampai bersih
- Pasien mengatakan dibantu oleh keluarga mandi ke kamar mandi, dan ganti pakaian. - Pasien tidak mampu
membersihkan tubuhnya. O:
f. Pasien tampak rapi dan bersih
g.mulut tampak bersih, badan wangi, kulit bersih dan tidak lengket
A: Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
(22)
12:10 WIB
12:15 WIB
12:25 WIB 12:30 WIB
12:40 WIB
12.50 WIB
23. Mempertahankan lingkungan mandi hangat;dan
memajankan hanya area tubuh yang sedang dimandikan 24. Meningkatkan kemandirian seoptimal mungkin, sesuai
kemampuan klien.
25. Mengkaji kondisi kulit sesudah mandi
26. Menggunakan pakaian bersih dengan membantu sesuai kemampuan klien
27. Mendukung pasien dalam kemandirian dalam berpakaian/berhias dan dibantu.
28. Membuat kontrak yang akan datang dengan klien dan keluarga.
Kamis, 21 Mei 2015
1 08:10 WIB
08:20 WIB
1. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan tingkatan 0-4 secara berkala.
2. Mengkaji kekuatan/kemampuan fungsional mobilitas sendi S :
- Pasien mengatakan sebagian dapat
(23)
08:30 WIB 08:45 WIB
09:00 WIB
09:15 WIB
09:25 WIB
dengan menggunakan skala kekuatan otot (0-5) secara teratur
3. Mengukur tanda-tanda vital
4. Mengubah posisi meminimal setiap 2 jam(terlentang, miring), dan sebagainya jika biasa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu yaitu ekstremitas.
5. Menginstruksikan pasien pada aktivitas sesuai kemampuannya.
6. Menginstruksikan kepada keluarga dalam motivasi pasien dan mengatur jadwal aktivitas sesuai kemampuan pada klien.
7. Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu seperti kursi roda.
menggerakkan sisi bagian tubuhnya sebelah kiri. - Pasien juga mengatakan
sebagian dapat
mengangkat tubuhnya sebelah kiri seperti bahu dan pergelangan.. O :
h.Pasien dibantu oleh keluarganya menggerak-kan bagian ekstremitas yang walaupun secara maksimal, kekuatan otot =2 (gerakan otot penuh
(24)
09:35 WIB
09:50 WIB
10:00 WIB
10:20 WIB
10:30 WIB 11:00 WIB
8. Membantu berjalan dan latihan fisik untuk membentuk kekuatan
9. Menginstruksikan/membantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten.
10. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yangberkaitan dengan terapi mobilitas ROM.
11. Mengajarkan pada klien dan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien.
12. Menganjurkan klien untuk duduk beristirahat
13. Membuat kontrak waktu yang akan datang dengan klien dan keluarga.
melawan gravitasi dengan topangan), dan tingkat mobilitas = 3 (memerlu-kan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan). i. Pasien sebagian mampu
melakukan gerakan fleksi pada bahu, siku tangan dan kaki dengan rentang sebelah kiri.
- Pasien dibantu untuk berpindah tempat, dan makan.
(25)
Kamis, 21 Mei 2015
2 09:10 WIB
09:20 WIB
09:35 WIB 09:45 WIB 10:00 WIB
10:10 WIB
10:15 WIB 10:20 WIB
1. Mengkaji kemampuan untuk AKS (Aktivitas Kehidupan Sehari) secara mandiri, menggunakan skala yang berterima 2. Mengkaji dan mengakomodasi perubahan fisik dan kognitif
yang dapat menyebabkan defisit perawatan diri 3. Melibatkan keluarga dalam pemberi asuhan 4. Memantau adanya perubahan kemampuan fungsi 5. Membantu berjalan dan latihan fisik untuk membentuk
kekuatan
6. Memastikan terdapat susur tangan danpermukaan antiselip di kamar mandi
7. Mengajarkan posisi klien saat mandi
8. Menggunakan pembersih tanpa detergen; bukan
sabun;menggunakan air hangat untuk cuci rambut dengan
S:
- Pasien mengatakan sudah bisa ganti pakaian dan belum kuat mandi sendi tetapi masih dibantu oleh keluarga.
O :
j. Pasien tampak bersih dan rapi dan menggunakan kursi roda
k.Mulut, badan bersih dan wangi
(26)
10:35 WIB
10:45 WIB
10:50 WIB
11:10 WIB 11:25 WIB
11:35 WIB
12:15 WIB
sampo, membersihkan wajah dan mulut dengan air hangat bersih.
9. Menginstruksikan klien untuk membersihkan kuku dengan gunting kuku sampai bersih
10. Mempertahankan lingkungan mandi hangat;dan
memajankan hanya area tubuh yang sedang dimandikan 11. Meningkatkan kemandirian seoptimal mungkin, sesuai
kemampuan klien.
12. Mengkaji kondisi kulit sesudah mandi
13. Menggunakan pakaian bersih dengan membantu sesuai kemampuan klien
14. Mendukung pasien dalam kemandirian dalam berpakaian/berhias dan dibantu.
15. Membuat kontrak yang akan datang dengan klien dan
A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
(27)
keluarga. Jumat,
22 Mei 2015
1 08:15 WIB
08:25 WIB
08:35 WIB 08:55 WIB
09:10 WIB
09:20 WIB
1. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan tingkatan 0-4 secara berkala.
2. Mengkaji kekuatan/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan skala kekuatan otot (0-5) secara teratur
3. Mengukur tanda-tanda vital
4. Mengubah posisi meminimal setiap 2 jam(terlentang, miring), dan sebagainya jika bias lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu yaitu ekstremitas.
5. Menginstruksikan pasien pada aktivitas sesuai kemampuannya
6. Menginstruksikan kepada keluarga dalam motivasi pasien
S :
m. Pasien mengatakan
sebagian mampu digerakkan badannya
khususnya ekstremitas. O:
n. Pasien merasa susah untuk melakukan pergerakan pada tubuhnya, kekuatan otot = 2 (gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan), tingkat mobilisasi = 2
(28)
10:45 WIB
10:50 WIB
11:15 WIB
11.30 WIB
11.45 WIB
dan mengatur jadwal aktivitas sesuai kemampuan pada klien.
7. Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu seperti kursi roda.
8. Membantu berjalan dan latihan fisik untuk membentuk kekuatan
9. Menginstruksikan/membantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten.
10. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yangberkaitan dengan terapi mobilitas ROM.
11. Mengajarkan pada klien dan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien.
(memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain). - Pasien sebagian mampu
melakukan rentang gerak secara normal terutama siku dan bahu.
o. Hasil TTV:
• TD=140/70 mmHg • HR=76 kali/menit • RR =22 kali/menit • Temp =36,7 0 C A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
(29)
12:15 WIB 12:35 WIB
12. Menganjurkan klien untuk duduk beristirahat.
13. Membuat kontrak waktu yang akan datang dengan klien dan keluarga.
Jumat, 21 Mei 2015
2 09:15 WIB
09:30 WIB
09:45 WIB 09:55 WIB 10:10 WIB
10:30 WIB
10:35 WIB
1. Mengkaji kemampuan untuk AKS secara mandiri, menggunakan skala yang berterima
2. Mengkaji dan mengakomodasi perubahan fisik dan kognitif yang dapat menyebabkan defisit perawatan diri
3. Melibatkan keluarga dalam pemberi asuhan 4. Memantau adanya perubahan kemampuan fungsi 5. Membantu berjalan dan latihan fisik untuk membentuk
kekuatan
6. Memastikan terdapat susur tangan dan permukaan antiselip di kamar mandi
7. Mengajarkan posisi klien saat mandi
S:
- Pasien mengatakan sudah bisa ganti pakaian dan belum kuat mandi sendi tetapi masih dibantu oleh keluarga.
O :
p.Pasien tampak bersih dan rapi dan menggunakan kursi roda
(30)
10:40 WIB
10:55 WIB
11:05 WIB
11:25 WIB
11:30 WIB 11:45 WIB
11:55 WIB
8. Menggunakan pembersih tanpa detergen; bukan
sabun;menggunakan air hangat untuk cuci rambut dengan sampo, membersihkan wajah dan mulut dengan air hangat bersih.
9. Menginstruksikan klien untuk membersihkan kuku dengan gunting kuku sampai bersih
10. Mempertahankan lingkungan mandi hangat;dan
memajankan hanya area tubuh yang sedang dimandikan 11. Meningkatkan kemandirian seoptimal mungkin, sesuai
kemampuan klien.
12. Mengkaji kondisi kulit sesudah mandi
13. Menggunakan pakaian bersih dengan membantu sesuai kemampuan klien
14. Mendukung pasien dalam kemandirian dalam
r. Kuku pendek dan bersih A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
(31)
12:35 WIB
berpakaian/berhias dan dibantu.
15. Membuat kontrak yang akan datang dengan klien dan keluarga.
Sabtu, 22 Mei 2015
1 08:00 WIB
08:05 WIB
08:15 WIB 08:25 WIB
1. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan tingkatan 0-4 secara berkala.
2. Mengkaji kekuatan/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan skala kekuatan otot (0-5) secara teratur
3. Mengukur tanda-tanda vital
4. Mengubah posisi meminimal setiap 2 jam (terlentang, miring), dan sebagainya jika bias lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu yaitu ekstremitas.
S:
- Pasien mengatakan sudah bisa menggerakkan
sebagian tubuhnya sebelah kiri seperti bahu, siku, pergelangan tangan. O:
s. Pasien untuk melakukan pergerakan pada tubuhnya, kekuatan otot = 2 (gerakan
(32)
08:35 WIB
08:45 WIB
08:50 WIB
09:10 WIB
09:25 WIB
09:30 WIB
5. Menginstruksikan pasien pada aktivitas sesuai kemampuannya
6. Menginstruksikan kepada keluarga dalam motivasi pasien dan mengatur jadwal aktivitas sesuai kemampuan pada klien.
7. Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu seperti kursi roda.
8. Membantu berjalan dan latihan fisik untuk membentuk kekuatan
9. Menginstruksikan/membantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten.
10. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yangberkaitan dengan terapi mobilitas ROM.
otot penuh melawan gravitasi dengan topangan), tingkat
mobilisasi 2 (memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain)
t. Hasil TTV:
• TD=140/70 mmHg • HR=78 kali/menit • RR =22 kali/menit • Temp =36,7 0 C A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
(33)
10:35 WIB
11:00 WIB 12:00 WIB
11. Mengajarkan pada klien dan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien.
12. Menganjurkan klien untuk duduk beristirahat
13. Membuat kontrak waktu yang akan datang dengan klien dan keluarga.
Sabtu, 22 Mei 2015
2 09:05 WIB
09:15 WIB
10:25 WIB 10:30 WIB 11:05 WIB
1. Mengkaji kemampuan untuk AKS secara mandiri, menggunakan skala yang berterima
2. Mengkaji dan mengakomodasi perubahan fisik dan kognitif yang dapat menyebabkan defisit perawatan diri
3. Melibatkan keluarga dalam pemberi asuhan 4. Memantau adanya perubahan kemampuan fungsi 5. Membantu berjalan dan latihan fisik untuk membentuk
kekuatan
S :
u. Pasien mengatakan sudah dapat melakukan aktivitas seperti ganti pakaian dan belum bisa mandi sendiri karena hanya dibantu keluarga.
(34)
11:20 WIB
11:35 WIB 12:50 WIB
13:05 WIB
13:35 WIB
13:55 WIB
14:10 WIB
6. Memastikan terdapat susur tangan danpermukaan antiselip di kamar mandi
7. Mengajarkan posisi klien saat mandi
8. Menggunakan pembersih tanpa detergen; bukan
sabun;menggunakan air hangat untuk cuci rambut dengan sampo, membersihkan wajah dan mulut dengan air hangatbersih.
9. Menginstruksikan klien untuk membersihkan kuku dengan gunting kuku sampai bersih
10. Mempertahankan lingkungan mandi hangat;dan
memajankan hanya area tubuh yang sedang dimandikan 11. Meningkatkan kemandirian seoptimal mungkin, sesuai
kemampuan klien.
12. Mengkaji kondisi kulit sesudah mandi
v. Pasien terlihat rapi dan bersih,kuku pendek dan bersih, wajah dan badan terlihat bersih sedang duduk tenang.
w.Pasien sudah bisa
membersihkan tubuhnya dengan bantuan keluarga. A : Masalah teratasi sebagian
(35)
14:25 WIB
11:45 WIB
12:15 WIB
13. Menggunakan pakaian bersih dengan membantu sesuai kemampuan klien
14. Mendukung pasien dalam kemandirian dalam berpakaian/berhias dan dibantu.
15. Membuat kontrak yang akan datang dengan klien dan keluarga
(36)
RANGE OF MOTION
(ROM) PADA PASIEN
STROKE
DISUSUN OLEH: RIDWAN MARBUN
122500090
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2015
d. Gerakan menekuk dan
meluruskan pergelangan tangan:
Pegang lengan bawah dengan tangan satu, tangan lainnya memegang pergelangan tangan pasien
Tekuk pergelangan tangan ke atas dan ke bawah
e. Gerakan memutar ibu jari:
Pegang telapak tangan dan keempat jari dengan tangan satu, tangan lainnya memutar ibu jari tangan.
f. Gerakan menekuk dan
meluruskan jari-jari tangan :
Pegang pergelangan tangan dengan tangan satu, tangan yang lainnya menekuk & meluruskan jari-jari tangan g. Gerakan menekuk dan
meluruskan pangkal paha:
Pegang lutut dengan tangan satu, tangan lainnya
memegang tungkai
Naikkan dan turunkan kaki dengan lutut yang lurus.
LATIHAN ROM PASIF
:
a. Gerakan menekuk dan meluruskan sendi bahu :
Tangan satu penolong memegang siku, tangan lainnya memegang lengan.
Luruskan siku naikan dan turunkan lengan dengan siku tetap lurus
b. Gerakan menekuk dan meluruskan siku :
Pegang lengan atas dengan tangan satu, tangan lainnya menekuk dan meluruskan siku c. Gerakan memutar pergelangan
tangan :
Pegang lengan bawah dengan tangan satu, tangan yang lainnya menggenggam telapak tangan pasien
Putar pergelangan tangan pasien ke arah luar
(terlentang) dan ke arah dalam (telungkup).
Daftar Pustaka :
Skills Lab. 2004. Range of Motion, Program Studi Ilmu Keperawatan, FK
(37)
Waktu dan Frekuensi
dilakukannya ROM:
1. Idealnya latihan ini dilakukan sekali sehari.
2. Lakukan masing-masing gerakan sebanyak 10 hitungan, latihan dilakukan dalam waktu 30 menit. 3. Mulai latihan secara perlahan,
dan lakukan latihan secara bertahap.
4. Usahakan sampai mencapai gerakan penuh , tetapi jangan memaksakan gerakan.
5. Jangan memaksakan suatu gerakan pada pasien, gerakan hanya sampai pada batas yang ditoleransi pasien.
6. Jaga supaya tungkai dan lengan, anggota badan menyokong seluruh gerakan.
7. Hentikan latihan apabila pasien merasa nyeri, dan segera konsultasikan ke tenaga kesehatan.
8. Dilakukan dengan pelan-pelan dan hati-hati dengan melihat respon/keadaan pasien.
Tujuan ROM :
1. Meningkatkan atau
mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot.
2. Mempertahankan fungsi jantung dan pernapasan. 3. Mencegah kontraktur dan
kekakuan pada sendi. 4. Melancarkan peredaran
darah.
Macam-macam ROM:
ROM Pasif:
Latihan yang dilakukan dengan bantuanorang lain.
ROM Aktif :
Pasien menggunakan ototnya untukmelakukan gerakan secara mandiri.
Range Of Motion (ROM)
ROM pada pasien stroke
adalah sejumlah pergerakan
yang mungkin dilakukan
pada bagian-bagian tubuh
pada pasien stroke untuk
menghindari adanya
kekakuan sebagai dampak
dari perjalanan penyakit
ataupun gejala sisa
(1)
08:35 WIB
08:45 WIB
08:50 WIB
09:10 WIB
09:25 WIB
09:30 WIB
5. Menginstruksikan pasien pada aktivitas sesuai kemampuannya
6. Menginstruksikan kepada keluarga dalam motivasi pasien dan mengatur jadwal aktivitas sesuai kemampuan pada klien.
7. Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu seperti kursi roda.
8. Membantu berjalan dan latihan fisik untuk membentuk kekuatan
9. Menginstruksikan/membantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten.
10. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yangberkaitan dengan terapi mobilitas ROM.
otot penuh melawan gravitasi dengan topangan), tingkat
mobilisasi 2 (memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain)
t. Hasil TTV:
• TD=140/70 mmHg
• HR=78 kali/menit
• RR =22 kali/menit
• Temp =36,7 0 C A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
(2)
10:35 WIB
11:00 WIB 12:00 WIB
11. Mengajarkan pada klien dan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien.
12. Menganjurkan klien untuk duduk beristirahat
13. Membuat kontrak waktu yang akan datang dengan klien dan keluarga.
Sabtu, 22 Mei 2015
2 09:05 WIB
09:15 WIB
10:25 WIB 10:30 WIB 11:05 WIB
1. Mengkaji kemampuan untuk AKS secara mandiri, menggunakan skala yang berterima
2. Mengkaji dan mengakomodasi perubahan fisik dan kognitif yang dapat menyebabkan defisit perawatan diri
3. Melibatkan keluarga dalam pemberi asuhan 4. Memantau adanya perubahan kemampuan fungsi 5. Membantu berjalan dan latihan fisik untuk membentuk
kekuatan
S :
u. Pasien mengatakan sudah dapat melakukan aktivitas seperti ganti pakaian dan belum bisa mandi sendiri karena hanya dibantu keluarga.
(3)
11:20 WIB
11:35 WIB 12:50 WIB
13:05 WIB
13:35 WIB
13:55 WIB
14:10 WIB
6. Memastikan terdapat susur tangan danpermukaan antiselip di kamar mandi
7. Mengajarkan posisi klien saat mandi
8. Menggunakan pembersih tanpa detergen; bukan
sabun;menggunakan air hangat untuk cuci rambut dengan sampo, membersihkan wajah dan mulut dengan air hangatbersih.
9. Menginstruksikan klien untuk membersihkan kuku dengan gunting kuku sampai bersih
10. Mempertahankan lingkungan mandi hangat;dan
memajankan hanya area tubuh yang sedang dimandikan 11. Meningkatkan kemandirian seoptimal mungkin, sesuai
kemampuan klien.
12. Mengkaji kondisi kulit sesudah mandi
v. Pasien terlihat rapi dan bersih,kuku pendek dan bersih, wajah dan badan terlihat bersih sedang duduk tenang.
w. Pasien sudah bisa membersihkan tubuhnya
dengan bantuan keluarga. A : Masalah teratasi sebagian
(4)
14:25 WIB
11:45 WIB
12:15 WIB
13. Menggunakan pakaian bersih dengan membantu sesuai kemampuan klien
14. Mendukung pasien dalam kemandirian dalam berpakaian/berhias dan dibantu.
15. Membuat kontrak yang akan datang dengan klien dan keluarga
(5)
RANGE OF MOTION
(ROM) PADA PASIEN
STROKE
DISUSUN OLEH: RIDWAN MARBUN
122500090
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2015
d. Gerakan menekuk dan
meluruskan pergelangan tangan: Pegang lengan bawah dengan
tangan satu, tangan lainnya memegang pergelangan tangan pasien
Tekuk pergelangan tangan ke atas dan ke bawah
e. Gerakan memutar ibu jari: Pegang telapak tangan dan
keempat jari dengan tangan satu, tangan lainnya memutar ibu jari tangan.
f. Gerakan menekuk dan
meluruskan jari-jari tangan : Pegang pergelangan tangan
dengan tangan satu, tangan yang lainnya menekuk & meluruskan jari-jari tangan g. Gerakan menekuk dan
meluruskan pangkal paha: Pegang lutut dengan tangan
satu, tangan lainnya memegang tungkai
Naikkan dan turunkan kaki dengan lutut yang lurus.
LATIHAN ROM PASIF
:
a. Gerakan menekuk dan meluruskan sendi bahu :
Tangan satu penolong memegang siku, tangan lainnya memegang lengan. Luruskan siku naikan dan
turunkan lengan dengan siku tetap lurus
b. Gerakan menekuk dan meluruskan siku :
Pegang lengan atas dengan tangan satu, tangan lainnya menekuk dan meluruskan siku c. Gerakan memutar pergelangan
tangan :
Pegang lengan bawah dengan tangan satu, tangan yang lainnya menggenggam telapak tangan pasien
Putar pergelangan tangan pasien ke arah luar
(terlentang) dan ke arah dalam (telungkup).
Daftar Pustaka :
Skills Lab. 2004. Range of Motion, Program Studi Ilmu Keperawatan, FK
(6)
Waktu dan Frekuensi
dilakukannya ROM:
1. Idealnya latihan ini dilakukan sekali sehari.
2. Lakukan masing-masing gerakan sebanyak 10 hitungan, latihan dilakukan dalam waktu 30 menit. 3. Mulai latihan secara perlahan,
dan lakukan latihan secara bertahap.
4. Usahakan sampai mencapai gerakan penuh , tetapi jangan memaksakan gerakan.
5. Jangan memaksakan suatu gerakan pada pasien, gerakan hanya sampai pada batas yang ditoleransi pasien.
6. Jaga supaya tungkai dan lengan, anggota badan menyokong seluruh gerakan.
7. Hentikan latihan apabila pasien merasa nyeri, dan segera konsultasikan ke tenaga kesehatan.
8. Dilakukan dengan pelan-pelan dan hati-hati dengan melihat respon/keadaan pasien.
Tujuan ROM :
1. Meningkatkan atau
mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot.
2. Mempertahankan fungsi jantung dan pernapasan. 3. Mencegah kontraktur dan
kekakuan pada sendi. 4. Melancarkan peredaran
darah.
Macam-macam ROM:
ROM Pasif:
Latihan yangdilakukan dengan bantuan orang lain.
ROM Aktif :
Pasienmenggunakan ototnya untuk melakukan gerakan secara
mandiri.