Asuhan Keperawatan pada Ny.D dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Hambatan Mobilitas Fisik di Kelurahan Harjosari, Kecamatan Medan Amplas

Asuhan Keperawatan pada Ny.D dengan Prioritas Masalah

Kebutuhan Dasar Hambatan Mobilitas Fisik

di Kelurahan Harjosari II, Kecamatan Medan Amplas

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh:

RIDWAN MARBUN

122500090

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAUNIVERSITAS SUMATERA

UTARA

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena kasihNya kepada penulis mendapat kekuatan baru, hikmat dan pengetahuan sehingga penulis dapat menyelesaikan pembahasan kasus dan penulisan Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Ny.D dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Hambatan Mobilitas Fisik di Kelurahan Harjosari, Kecamatan Medan Amplas”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat bagi penulis untuk menyelesaikan pendidikan program studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan, Tahun 2015.

Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada :

1. dr. Dedi Ardinata M.Kes, selaku dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

2. Ibu Erniyati S.Kp,MNS, selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Ibu Evi Karota Bukit S.Kp,MNS, selaku Pembantu Dekan II Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

4. Bapak Ikhsanuddin A.Harahap S.Kp,MNS, selaku Pembantu Dekan III Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

5. Ibu Nur Afi Darti S.Kp,Ns,M.Kep, selaku Ketua Program studi D-III Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

6. Bapak Mula Tarigan S.Kp,M.Kp, selaku Sekretaris Program studi D-III Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

7. Ibu Fatwa Imelda S.Kp,Ns,M.Biomed selaku pembimbing Karya Tulis Ilmiah yang telah banyak memberikan bimbingan, dukungan dan arahan kepada penulis sehingga Karya Tulis Ilmiah ini dapat diselesaikan

8. Bapak Iwan Rusdi S.Kp, MNS, selaku penguji dalam Karya Tulis Ilmiah ini. 9. Para dosen dan seluruh staf Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

yang banyak membantu dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

10. Kepala Lingkungan V, Kelurahan Harjosari II, Kecamatan Medan Amplas yang telah memberikan tempat, waktu dan kesempatan kepada penulis dalam melakukan penelitian sehingga dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. 11. Teristimewa kedua orang tua tercinta, Ayah L. Marbun dan Ibu M. Sinaga

yang tidak pernah lelah memberikan dukungan moril, materil dan dengan penuh kasih sayang buat penulis serta semua keluarga yang telah memberi dukungan sehingga penulis termotivasi dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

12. Kakak Sriliswaty Marbun, Retno Marbun, abang Alex Marbun, dan adik Veri Marbun yang selalu memberi semangat maupun dukungan materil.

13. Seluruh teman-teman stambuk 2012 D-III Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan semangat dan penghiburan dalam penyusunan karya tulis ilmiah.

14. Kakak PKK (Tetty Siadari) dan teman kelompok kecil (Rieska dan Elsi) yang selalu mendoakan dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dan memotivasi dalam mengerjakannya untuk selalu semangat.

15. Teman-teman kuliah Braend, Batara, Irmana, Inry dan Angina yang membantu dalam mengerjakan tugas akhir ini.

Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan baik isi maupun susunannya. Maka, dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan kritik dan saran serta masukan dari semua pihak demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.

Medan, 30 Juli 2015

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ... i

Halaman Pernyataan Orisinalitas ... ii

Kata Pengantar ... iii

Daftar Isi ... vi

Daftar Tabel, Lampiran ... vii

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan ... 6

C. Manfaat ... 7

BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Mobilitas Fisik ... 8

1. Pengkajian ... 8

2. Analisa Data ... 12

3. Rumusan Masalah ... 17

4. Perencanaan ... 18

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Kasus ... 20

1. Pengkajian ... 20

2. Analisa data ... 25

3. Rumusan Masalah ... ` 27

4. Perencanaan ... 28

5. Implementasi dan Evaluasi ... 36

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan ... 41

DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR TABEL

Tabel 1.1 Kategori kemampuan aktivitas/mobilitas ... 10

Tabel 1.2 Kemampuan rentang gerak (range of motion-ROM) ... 11

Tabel 1.3 Skala kekuatan otot ... 12

Tabel 2.1 Perencanaan tindakan keperawatan diagnosa 1 ... 29

Tabel 2.2 Perencanaan tindakan keperawatan diagnosa 2 ... 33

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 : Format Pengkajian Pasien di Komunitas Lampiran 2 : Catatan Perkembangan Pasien

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh manusia untuk mempertahankan keseimbangan fisilogis maupun psikologis yang bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan (Hidayat, 2009). Berdasarkan teori Abraham Maslow (1950) tentang kebutuhan dasar manusia dan membagi menjadi lima kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan fisiologis, kebutuhan keselamatan dan rasa aman, kebutuhan rasa cinta memiliki dan dimiliki, kebutuhan harga diri, dan kebutuhan aktualisasi diri. Kebutuhan fisiologis diuraikan menjadi delapan kebutuhan dan kebutuhan aktivitas berada pada urutan yang ke enam. Untuk memenuhi kebutuhan tersebut seorang individu harus mampu melakukan mobilisasi atau gerak sehingga dapat memenuhi kebutuhan fisiologis maupun psikologis.

Menurut WHO (World Health Organization) menetapkan bahwa defisit neurologik yang timbul semata-mata karena penyakit pembuluh darah otak dan bukan oleh sebab yang lain. Stroke atau brain attack merupakan salah satu kegawatdaruratan neurologi karena stroke adalah gangguan defisit neurologis yang mendadak (akut) akibat iskemik atau perdarahan otak (Rasyid & Soertidewi, 2007).

Cacat fisik atau disebut hemiplegic/hemiparesis (kelumpuhan separoh badan) merupakan gejala dari penyakit stroke yang merupakan gejala dari penyakit stroke

adalah stroke tipe iskemik yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan disatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. Sel-sel saraf yang mengalami iskemik, 80% (CBF 10 ml/100 gr jaringan otak/menit) akan mengalami kerusakan irreversible dalam beberapa menit.Otak tidak bisa menyimpan darah atau oksigen dan membutuhkan arteri yang membawa darah dan oksigen. Ketika arteri diblokir sel-sel otak tidak berfungsi dan mati dengan cepat. Itu sebabnya sebuah stroke iskemik mengarah kebeberapa komplikasi seperti gangguan fisik misalnya kehilangan fungsi motorik berupa hemiplegik, dan hemiparase. Kehilangan fungsi komunikasi berupa dysartria (bicara pelo/gangguan saraf kranialis ke XII), afasia(gangguan bicara), dyspagia (gangguan menelan/gangguan saraf kranialis ke IX dan X). Gangguan persepsi visual, gangguan visual spasial, kehilangan fungsi sensori, dan masih banyak lagi (Harun, 1998).

Data statistik menunjukkan hampir empat juta orang di Amerika Serikat menderita stroke akibat dan mereka hidup dengan mengalami gejala sisa akibat stroke (National State Association, 2000). Stroke penyebab kematian nomor 3 terbanyak setelah penyakit jantung dan keganasan. Di Amerika Serikat, kejadian baru stroke diperkirakan sekitar 400.000 orang per tahun. Di Eropa angka mortalitas berkisar 63,3-73,4 per 100.000 penduduk dan kasus baru stroke berkisar 100-200 per 100.000 penduduk. Stroke penyebab kecacatan nomor satu yang akan mempengaruhi ADL (activities of daily living) sampai kira-kira 20% setelah penderita bertahan dari penyakit stroke selama 1 tahun. Berdasarkan studi framingham pada tahun 1991 dari 2.930.000 kasus stroke yang mengalami gangguan ADL adalah 31% ketergantungan

parsial atau total, 20% pakai alat bantu untuk berjalan, 16% masuk asrama khusus stroke (Rasyid & Soertidewi, 2007).

Di Indonesia penelitian berskala cukup besar dilakukan oleh survey di 28 Rumah Sakit seluruh Indonesia. Penelitian ini dilakukan pada penderita stroke akut yang dirawat di Rumah Sakit (hospital based study), dan dilakukan survey mengenai faktor-faktor risiko, lama perawatan dan mortalitas dan morbiditasnya. Dengan analisa penelitian memperoleh gambaran profil stroke di Indonesia, distribusi demografik dan gambaran faktor risiko stroke, gambaran klinis, morbiditas dam mortalitasnya.

Penderita laki-laki lebih banyak dari dari perempuan dan profil usia di bawah 45 tahun cukup banyak yaitu 11, 8%, diantara usia 45-64 tahun berjumlah 54,2% dan diatas usia 65 tahun 33,5%. Dari gambaran stroke iskemik berdasarkan jenis kelamin adalah 415 orang kasus stroke, terdapat 238 orang laki-laki, dan 177 orang perempuan. Berdasarkan distribusi umur pada pasien stroke iskemik rata-rata 59,0 %, terdapat 11,8% berumur <45 tahun, 54,2% berumur 45-65 tahun, 33,5% berumur >65 tahun (Misbach, 2007).

Upaya yang dapat dilakukan untuk pencegahan primer penyakit stroke adalah memasyarakatkan gaya hidup sehat bebas stroke dengan cara yaitu; pertama, menghindari rokok, stress mental, alkohol, kegemukan, konsumsi garam berlebihan, obat-obatan golongan amfetamin, kokain dan sejenisnya. Kedua, mengurangi makanan yang banyak mengandung kolesterol tinggi,dan lemak dalam makanan.

Ketiga, mengendalikan adanya riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit jantung di dalam keluarga. Keempat, menganjurkan untuk mengkonsumsi gizi seimbang dan berolahraga secara teratur. Sedangkan untuk pencegahan sekunder bagi yang pernah mendapat atau mengalami stroke maka yang harus dilakukan adalah pertama, memodifikasi gaya hidup berisiko stroke dan faktor risiko misalnya hipertensi dengan diit, obat antihipertensi yang sesuai. Kedua, melibatkan peran serta keluarga seoptimal mungkin. Ketiga, menggunakan obat-obatan seperti asetosal (asam asetil salisilat) sebagai obat antiagregasi trombosit pilihan pertama, antikoagulan oral diberikan pada penderita dengan faktor resiko penyakit jantung (misalnya: fibrilasi atrium, infark miokard akut, kelainan katup), Clopidogrel dengan dosis 1x75 mg sebagai obat anti agregasi thrombosit ke dua, jika pasien mempunyai kontraindikasi terhadap asetosal sesuai dengan anjuran dokter. Bila faktor risiko ditanggulangi dengan baik, maka kemungkinan mendapat stroke dapat dikurangi atau ditangguhkan. Makin banyak faktor risiko yang dipunyai, makin tinggi kemungkinan mendapat stroke (Lumbantobing, 2003).

Pasien yang mengalami stroke akan akan mengalami gangguan pada saraf yang akan mempengaruhi mobilitas fisiknya, karena saraf yang mempersarafi setiap organ ekstremitas telah rusak sehingga ketidakmampuan otak dalam merespon rangsangan dari organ ekstremitas sehingga terjadi gangguan mobilitas fisik khususnya gerak, salah satu bentuk rehabilitasi awal pada penderita stroke adalah dengan memberikan mobilisasi. Mobilisasi yang awal juga mungkin mengurangi semua komplikasi yang berhubungan dengan tempat tidur seperti penderita pneumonia, Deep Vena

Thrombosis (DVT), emboli pulmoner, dekubitus, dan masalah tekanan darah orthostatik. Mobilisasi awal kemungkinan juga memiliki efek psikologis yang penting. Penelitian yang ada menunjukan bahwa mobilisasi yang sangat awal adalah salah satu faktor kunci dalam perawatan pasien stroke (Gofir, 2009).

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas dan teratur untuk memenuhi kebutuhan sehat menuju kemandirian dan mobilisasi yang mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas (Potter & Perry, 2006).

Perawat sebagai bagian dari tim pelayanan kesehatan, diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan kepada pasien stroke secara komprehensif dan terorganisir sejak fase hiperakut hingga fase pemulihan. Penatalaksanaan pasien stroke fase hiperakut dapat dilaksanakan baik di luar rumah sakit sebagai pertolongan pertama pasien dan selanjutnya dibawa ke rumah sakit khusus, misalnya di Puskesmas maupun di bagian gawat darurat rumah sakit (Misbach, 2007).

Terkait dengan penjelasan dan hasil penelitian di atas, penulis tertarik untuk memberikan “Asuhan Keperawatan Stroke pada Ny.D dengan Proritas Masalah Kebutuhan Dasar Hambatan Mobilitas Fisik di Kelurahan Harjosari II, Kecamatan Medan Amplas”.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui asuhan keperawatan stroke pada Ny.D dengan masalah kebutuhan dasarhambatan mobilitas fisik di Kelurahan Harjosari II, Kecamatan Medan Amplas.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui pengkajian asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi.

b. Untuk mengetahui analisa data asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi.

c. Untuk mengetahui rumusan masalah asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi.

d. Untuk mengetahui perencanaan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi.

e. Untuk mengetahui implementasi asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi.

f. Untuk mengetahui kriteria hasil evaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi.

C. Manfaat

1. Peneliti

Karya tulis ilmiah ini diharapkan akan dapat digunakan sebagai data tambahan bagi peneliti yang ingin melakukan penelitian lebih lanjut dengan variabel yang berkaitan dengan asuhan keperawatan pada pasien dengan prioritas masalah kebutuhan dasar hambatan mobilitas fisik pada manusia dan keterkaitan masalah keperawatan lain yang dikarenakan masalah mobilisasi fisik.

2. Pendidikan

Dari hasil penelitian ini diharapkan sebagai informasi tambahan berupa situasi terkini tentang kebutuhan dasar manusia pada masalah hambatan mobilitas fisik pada pasien stroke.

3. Masyarakat

Hasil karya tulis ilmiah ini diharapkan sebagai pedoman bagi masyarakat atau keluarga untuk mengatasi gangguan mobilitas fisik pada pasien stroke.

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilitas Fisik

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas dan teratur untuk memenuhi kebutuhan sehat menuju kemandirian dan imobilisasi yang mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas (Potter & Perry, 2005).

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Setiap orang butuh untuk bergerak. Kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan keperawatan. Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kemandirian diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degeneratif, dan untuk aktualisasi diri, harga diri dan citra tubuh (Mubarak dan Chayatin, 2007).

Sedangkan, mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam pergerakan fisik secara mandiri dan terarah pada tubuh atau satu ekstremitas atau lebih (Wilkinson, 2012). 1. Pengkajian

Hidayat (2009) mengatakan bahwa pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas dan immobilitas adalah sebagai berikut:

a. Riwayat Keperawatan Sekarang

Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas dan immobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan immobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.

b. Riwayat Keperawatan Penyakit yang Pernah Diderita

Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis (kecelakaan serebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, miastenia gravis, guillain barre, cedera medula spinalis), riwayat penyakit sistem muskuloskeletal (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat penyakit sistem muskuloskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem pernafasan (penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia), riwayat pemakaian obat, seperti sedativa, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksansia, dan lain-lain.

c. Kemampuan Fungsi Motorik dan Fungsi Sensorik

Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau spastis.

Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut.

Tingkat Aktivitas/

Mobilitas Kategori

Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh. Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat.

Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawas orang lain. Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan

peralatan.

Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan.

Tabel 1.1 Kategori kemampuan aktivitas/mobilitas.

e. Kemampuan Rentang Gerak

Pengkajian mobilisasi pasien berfokus pada rentang gerak, gaya berjalan, latihan, dan toleransi aktivitas, serta kesejajaran tubuh. Rentang gerak merupakan jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh: sagital, frontal, dan transversal tubuh.

Pengkajian rentang gerak (Range Of Motion-ROM) dilakukan pada daerah seperti: kepala (leher spinal servikal), bahu, siku, lengan, jari-tangan, ibu jari, pergelangan tangan, pinggul, dan kaki (lutut, telapak kaki, jari kaki).

Tabel 1.2 Kemampuan rentang gerak (range of motion-ROM). f. Perubahan Intoleransi Aktivitas

Pengkajian intoleransi yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thoraks, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi dan

Normal Bahu

Abduksi: Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas.

180

Siku

Fleksi: Angkat lengan bawah kearah depan dan ke arah atas menuju bahu.

150

Pergelangan tangan

Fleksi: Tekuk jari-jari tangan kearah bagian dalam lengan bawah.

Ekstensi: Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi. Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin.

Abduksi: Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas.

Adduksi: Tekuk pergelangan tangan kearah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas.

80-90 80-90 70-90 0-20 30-50

Tangan dan jari

Fleksi: Buat kepala tangan. Ekstensi: Luruskan jari.

Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin.

Abduksi: Kembangkan jari tangan.

Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi.

90 90 30 20 20

sistem kardiovaskuler seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.

g. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi

Dalam pengkajian kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak. Untuk mengetahuiskala kekuatan otot dapat ditentukan dengan melihat tabel di bawah ini, yaitu:

Skala Persentase Kekuatan

Normal Karakteristik

0 0 Paralisis sempurna.

1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat.

2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan.

3 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi. 4 75 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi

dengan melawan tahanan minimal.

5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh.

Tabel 1.3 Skala kekuatan otot. h. Perubahan Psikologis

Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan immobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-lain.

2. Analisa Data

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry, 2005).

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment),serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment) (Potter & Perry, 2005).

a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien. b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien. c. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.

d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.

Berikut beberapa tipe data dalam pengumpulan suatu data, yaitu : 1) Data Subjektif

Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian.Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya.Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu (Potter & Perry, 2005).

2) Data Objektif

Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik.Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Potter & Perry, 2005).Dan terdiri dari tiga karakteristik data adalah sebagai berikut.

a) Lengkap

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya, klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus

mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: Apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon pasien mengapa tidak mau makan (Potter & Perry, 2005).

b) Akurat dan Nyata

Perawat harus berpikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “pasien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak pasien berkomunikasi, tetapi pasien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Jika keadaan pasien tersebut ditulis oleh perawat bahwa pasien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku pasien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi pasien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian (Potter & Perry, 2005).

c) Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan.Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tetapi singkat dan jelas (Potter & Perry, 2005). Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah pasien merupakan data fokus terhadap masalah pasien dan sesuai dengan situasi khusus berdasar sumber data terdiri dari:

i. Sumber data primer

Pasien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan pasien (Potter & Perry, 2005).

ii. Sumber data sekunder

Informasi dapat diperoleh melalui orang terdekat pada pasien seperti, orang tua, suami atau istri, anak, dan teman pasie.Jika pasien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya pasien dalam kondisi tidak sadar (Potter & Perry, 2005).

iii. Sumber data lainnya

a) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.

Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan (Potter & Perry, 2005).

b) Riwayat penyakit

Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis.Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan keperawatan (Potter & Perry, 2005).

c) Konsultasi

Terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa (Potter & Perry, 2005).

Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan pasien.Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan (Potter & Perry, 2005).

e) Perawat lain

Jika pasien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat pasien sebelumnya (Potter & Perry, 2005).

f) Kepustakaan

Data dasar pasien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah pasien (Potter & Perry, 2005).

3. Rumusan Masalah

Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter & Perry, 2006).

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi (NANDA dalam Potter & Perry, 2006) yaitu:

1. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengankesejajaran tubuh yang buruk dan penurunan mobilisasi.

2. Risiko cedera yang berhubungan denganketidaktepatan mekanika tubuh, ketidaktepatan posisi dan ketidaktepatan pemindahan yang buruk.

3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan statis sekresi paru dan ketidaktepatan posisi tubuh.

4. Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan penurunan pengembangan paru, penumpukan sekresi paru dan ketidaktepatan posisi tubuh.

5. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan pola nafas tidak simetris, penurunan pengembangan paru dan penumpukan sekresi paru.

6. Gangguan integritas kulit atau risiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi, tekanan permukaan kulit, dan gaya gesek.

7. Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi, risiko infeksi dan retensi urin.

8. Risiko infeksi yang berhubungan dengan statisnya sekresi paru, kerusakan integritas kulit, dan statisnya urine.

9. Inkontinensia total yang berhubungan dengan perubahan pola eliminasi dan keterbatasan mobilisasi.

10. Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan pengurangan tingkat aktivitas dan isolasi sosial.

11. Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan pengurangan tingkat aktivitas dan isolasi sosial.

12. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi dan ketidaknyamanan.

4. Perencanaan

Berdasarkan diagnosa keperawatan hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak maka intervensi dari diagnosa keperawatan yang

mungkin muncul pada gangguan mobilisasi dan ketidaktepatan mekanika tubuh diatas (NANDA dalam Potter & Perry, 2006) adalah:

Intervensi Rasional

1. Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala.

2. Kaji kekuatan otot/kemampuan fungsi-onal mobilitas sendi dengan mengguna-kan (skala kekuatan otot 0-5) secara teratur.

3. Monitor tanda-tanda vital.

4. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (te-lentang, miring), dan sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu.

5. Instruksi/bantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten. 6. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai

dengan kemampuannya.

7. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosan-an ykebosan-ang berkaitkebosan-an dengkebosan-an terapi

mobilisasi ROM.

8. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik

1. Menunjukkan perubahan tingkatan mobilitas pasien setiap hari. 2. Menentukan perkembangan

pe-ningkatan kekuatan otot/mobilitas sendi pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak (ROM).

3. Kelumpuhan otot mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas. 4. Menurunkan resiko terjadinya

trauma/iskemia jaringan. 5. Meminimalkan atrofi otot,

meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur dan

meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi.

6. Meningkatkan kemampuan

aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan peran diri pasien sehari-hari. 7. Peran pasien mendukung motivasi

(fisioterapi)/ okupasi dan atau rehabilitasi spesialis.

9. Ajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien.

diri untuk menikmati pengobatan dan perawatan diberikan.

8. Mendukung peningkatan kekuatan otot dan fungsi ekstremitas

fungsional dan mencegah kontraktur.

9. Peran keluarga sangat menbantu peningkatan kesehatan pasien dalam mobilisasi fisik di rumah sakit dan atau dirumah.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian

Berdasarkan penugasan sesuai dengan praktek kegiatan mahasiswa di Kelurahan Harjosari II, Kecamatan Medan Amplas. Pada hari Senin, tanggal 18 Mei 2015 mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada Ny. Darmiaty. Dari hasil pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui secara lengkap terdapat pada lampiran. Berikut deskripsi hasil pengkajian yang dilakukan secara ringkas.

a. Biodata

Ny.D seorang perempuan berstatus janda berusia 83 tahun, agama Islam. Pasien mengalami stroke hemiparase dengan gangguan mobilitas fisik. Pasien mengalami stroke secara mendadak sekitar dua tahun yang lalu saat melakukan aktivitas. Ny.D tinggal di Jalan Panca Karya No.81, Kelurahan Harjosari II. Pasien pernah dirawat di rumah sakit pada bulan April 2013 karena terserang penyakit stroke. Tinggi badannya

155 cm, dengan berat badan 45 kg. Sehingga mengalami gangguan mobilitas fisik pada bagian badan sebelah kiri yaitu ekstremitas.

b. Keluhan utama

Pasien mengeluh kelumpuhan (tidak mampu menggerakkan) sisi bagian tubuh sebelah kiri khususnya ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra. Pasien tidak dapat menoleh badannya ke sebelah kiri dan semua aktivitasnya harus dibantu oleh keluarga.

c. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien ada riwayat hipertensi diketahui 2 tahun yang lalu dapat memicu terjadinya penyakit stroke hemiparase yang dialami pasien. Hal-hal yang memperbaiki keadaan klien yaitu setiap pagi berjemur, melakukan terapi, berdoa, dan istirahat untuk memudahkan klien melakukan latihan pergerakan. Pasien tidak dapat menggerakkan ekstremitas sinistra superior dan ekstremitas sinistra inferior. d. Riwayat kesehatan masa lalu

Pasien mengatakan penyakit yang pernah dialami sebelumnya adalah hipertensi, dan sakit kepala. Pasien melakukan pengobatan ke rumah sakit dan rawat jalan di RS Silalahi dengan meminum obat antihipertensi, antipeuretik, dan analgesik. Pasien belum pernah dilakukan operasi. Pasien mengatakan lamanya dirawat di rumah sakit kurang lebih 1 minggu karena mengalami sakit stroke dan hipertensi. Sebelum mengalami stroke dengan tekanan darah = 200/110 mmHg.

Pasien mengatakan ibunya pernah mengalami penyakit jantung, dan saudara kandung ada yang terkena hipertensi dan sudah meninggal. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. Anggota keluarga yang sudah meninggal yaitu anak ke-4,ke-9, ke-11, dan ke-13. Anggota keluarga meninggal karena hipertensi dan anak perempuan karena melahirkan dan sudah tua.

f. Riwayat obstetrik

Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien sudah lanjut usia. g. Riwayat keadaan psikososial

Pasien mengatakan bahwa penyakit stroke akan merasa sembuh jika melakukan terapi, dan pengobatan. Pasien senang dengan bentuk dan fungsi tubuhnya, ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas, senang jika diberi dukungan di dalam keluarga. Pasien mengatakan apa yang dikerjakan sesuai dengan perannya didalam keluarga. Pasien sudah memiliki anak yang sudah berkeluarga, dan mempunyai cucu yang masih kecil. Pasien mampu mengungkapkan dan mengontrol emosinya dengan baik. Dalam berinteraksi dengan keluarga dan masyarakat, pasien tidak memiliki hambatan dalam berinteraksi, pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan masyarakat. Pasien juga beribadah rutin setiap hari.

Tingkat kesadarannya kompos mentis, penampilan rapi, pembicaraan lambat, afek datar, dan saat dilakukan wawancara kontak mata kurang, dan pasien tidak mampu mengingat jangka panjang.

i. Pemeriksaan fisik

Pasien tampak sadar dan tenang, tidak dapat menggerakkan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra sehingga pasien duduk di kursi roda dan aktivitasnya dibantu oleh keluarga. Saat dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital didapati suhu tubuh 36,5ºC, tekanan darah = 150/80 mmHg, nadi = 78 kali/menit, pernafasan = 23 kali/menit, tinggi badan = 155 cm dan berat badan = 45 Kg. Kulit kepala kurang bersih dan rambut beruban, serta berbau keringat. Kulit wajah berwarna sawo matang, tapi berminyak dan tidak ada kelainan. Otot tidak simetris, namun pasien mengalami penurunan kekuatan otot ekstremitas superior sinistra dan extremitas inferior sinistra,dengan kekuatan otot 1, tidak ada tanda-tanda edema. Pasien tremor jika tangan dan kaki sebelah kiri digerakkan dan tidak dapat menggerakkan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra secara bebas. Pasien tidak dapat berdiri dan tidak mampu menggerakkan tungkai bawah sebelah kirinya serta tidak dapat membedakan suhu panas dengan suhu dingin. Pasien tidak mampu merasakan sentuhan ringan/lembut yang diberi cubitan dan usapan kapas.

Pasien makan tiga kali dalam sehari, dan makan porsi sedikit tetapi sering. Jumlah dan jenis makan yang dikomsumsi bubur dengan porsi cangkir kecil. Waktu pemberian cairan/minum pagi 2x sesudah makan, siang 2x sesudah makan, sore 1x, dan malam 2x sesudah makan dengan cangkir gelas. Pasien mengalami masalah atau kesulitan dalam menelan dan mengunyah makanan pada pasien.

k. Perawatan diri/ personal hygiene

Tubuh pasien kurang bersih, mulut berbau dan gigi jarang disikat, kuku kaki dan tangan kurang bersih.

l. Pola kegiatan/ Aktivitas

Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dibantu oleh anggota keluarga. Pasien merasa kesulitan dalam beribadah, pasien hanya bisa beribadah di tempat tidur.

m. Pola eliminasi

Pasien buang air besar satu sampai dua kali dalam sehari dengan konsistensi lembek, dan kecoklatan, tidak ada riwayat pendarahan dan penggunaan laksatif. Pasien buang air kecil 3-4 kali dalam sehari, dengan urin berwarna kuning terang, dan tidak ada kesulitan buang air kecil. Pasien tidak mengalami gangguan pada ginjal dan tidak ada riwayat penggunaan diuretik.

Pasien dapat berbicara dengan orang lain dan terkadang menghindari dari orang lain.

o. Pola tidur

Pasien mengatakan waktu tidur 8 jam per hari jika kondisi yang nyaman, dan tidak ribut. Pasien mudah bangun ketika mendengar suara-suara bising dan bunyi alarm.

2. Analisa Data

No. Data Penyebab

Masalah Keperawatan

1. DS:

- Pasien mengeluh ke-lumpuhan (tidak mampu menggerakkan) sisi bagian tubuh sebelah

kiri khususnya ekstremitas atas dan

bawah.

- Pasien mengatakan tidak dapat menoleh badannya ke sebelah kiri dan semua aktivitasnya harus dibantu oleh keluarga.

DO:

- Pasien tidak dapat berjalan, pasien tidak dapat menggerakkan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra hanya berbaring tempat tidur dan jika duduk dibantu

Stroke hemiparase Gangguan neuromuskuler Fungsi saraf motorik/sensorik terganggu Kelumpuhan dan kelemahan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra

Keterbatasan rentang gerak

Hambatan mobilitas fisik

Hambatan mobilitas fisik

oleh keluarganya dengan kekuatan otot derajat 1 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat), dantingkat mobilitas 3 (memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan),

- Hasil pengukuran tanda- tanda vital:

• TD=150/80 mmHg,

• HR = 78 kali/menit,

• RR = 23 kali/menit,

• Temp = 36,5ºC.

2 DS :

- Pasien mengatakan badan terasa gatal, tidak mampu mandi/hygiene sendiri.

DO:

-Pasien tampak kulit

Ekstremitas bagian kiri mengalami kelumpuhan

Gangguan pada kulit

Ketidakmampuan merawat kebersihan diri

Defisit perawatan diri

3. Rumusan Masalah

a. Masalah Keperawatan

Berdasarkan perumusan masalah keperawatan yang didapat dari data-data kasus masalah diatas mobilitas fisik adalah sebagai berikut.

1. Hambatan mobilitas fisik. 2. Defisit perawatan diri.

b.Diagnosa Keperawatan

Masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawataan berdasarkan keterkaitan dan faktor-faktor yang menandai masalah yaitu data subjek dan data objek yang telah di kaji. Dari hasil perumusan diperoleh dua diagnosa, yaitu:

rambut kurang bersih, badan berbau keringat, gigi tidak lengkap dan jarang disikat, kuku kaki dan tangan panjang kurang bersih.

-Pasien tidak mampu membersihkan tubuhnya

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas bagian atas dan bawah ditandai dengan pasien mengeluh kelumpuhan (tidak dapat menggerakkan) pada sebelah kiri khususnya ekstremitas, dan secara umum aktivitas pasien sebagian besar dibantu oleh keluarga dengan tingkat mobilitas=3(memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan), kekuatan otot derajat=1(tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat), TD=150/80 mmHg, HR=78 kali/menit, RR=23 kali/menit, Temp=36,5ºC.

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas ditandai dengan pasien mengeluh tidak dapat mandi sendiri, tampak rambut kurang bersih,badan berbau keringat, gigi tidak lengkap dan jarang disikat, lidah kurang bersih, kuku kaki dan tangan panjang dan kurang bersih.

4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional

Setelah melakukan pengkajian keperawatan, dari data yang diperoleh dilakukan analisa dan menemukan masalah-masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam diagnosa keperawatan. Pada saat itu juga perawat melakukan perencanaan tindakan keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada Ny.D. Perencanaan keperawatan dan rasional dari setiap diagnosa dapat dilihat di tabel berikut.

Tabel 2.1 Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa 1 : hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas bagian atas dan bawah ditandai dengan pasien mengeluh tidak dapat menggerakkan sebelah kiri khususnya ekstremitas, dan tampak secara umum aktivitas pasien sebagian besar dibantu oleh keluarga dengan tingkat mobilitas = 3 (memerlukan bantuan atau pengawasan orang

lain), skala kekuatan otot = 1 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat), TD=150/80 mmHg, HR=78 kali/menit, RR=23 kali/menit, T=36,5ºC.

Hari/ Tanggal

No. Dx

Perencanaan Keperawatan

Tujuan jangka pendek : Setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan mengajarkan latihan rentang gerak (ROM pasif) diharapkan klien tingkat mobilitas dan kekuatan otot meningkat.

Tujuan jangka panjang : Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur, dengan kemampuannya secara mandiri (ROM aktif) setiap hari.

Kriteria hasil:

1. Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi/ ektremitas yang lumpuh secara mandiri.

2. Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan minimal pada tingkat yang realistis.

3. Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik. Selasa, 19

Mei 2015

1 Intervensi Rasional

1. Kaji tingkat mobilisasi pesan dengan tingkat

1. Menunjukkan perubahan tingkatan mobilitas pasien

mobilisasi pasien dengan tingkatan 0-4 secara

berkala. 2. Kaji kekuatan otot/

kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakanskala kekuatan otot 0-5 secara teratur

3. Monitor tanda-tanda vital. 4. Ubah posisi minimal

setiap 2 jam.

5. Pantau penggunaan alat mobilitas

6. Dukung latihan ROM aktif.

7. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya.

setiap hari. 2. Menentukan

perkembangan

peningkatan kekuatan otot/mobilitas sendi pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak (ROM).

3. Kelumpuhan otot mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas. 4. Menurunkan resiko

terjadinya trauma/iskemia jaringan.

5. Menilai kemampuan klien dalam penggunaan alat bantu mobilitas.

6. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah

8. Gunakan ahli terapi fisik (fisioterapi) sebagai sumber dalam

perencanaan aktivitas perawatan pasien. 9. Susun rencana spesifik,

seperti menempatkan pasien di tempat tidur atau kursi, cara-cara

memindahkan/ mengubah posisi pasien, jumlah personil yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien (seperti kursi roda,

tongkat) dan peralatan eliminasi yang diperlukan (misalnya, pispot).

10.Dukung pasien/ keluarga untuk memandang keterbatasan dengan realistis.

11.Berikan penguatan positif

kontraktur dan

meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi.

7. Meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan peran diri pasien sehari-hari.

8. Mendukung peningkatan kekuatan otot dan fungsi ekstremitas fungsional dan mencegah kontraktur. 9. Mencegah terjadinya

cedera dan membantu memandirikan pasien. 10.Mengindari depresi pada

klien dan meningkatkan motivasi dan peran diri. 11.Memberi dukungan

selama aktivitas.

12.Letakkan matras/ tempat tidur teraupetik dengan benar.

13.Atur posisi pasien dengan postur tubuh yang benar.

kepada pasien

12.Menghindari cedera jatuh pada klien

13.Postur tubuh yang benar mampu memberikan rasa aman nyaman, dan menghindari cedera.

Tabel 2.2 Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa 2 : defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas ditandai dengan pasien mengeluh tidak dapat mandi sendiri, tampak rambut kurang bersih, badan berbau keringat, gigi tidak lengkap dan jarang disikat, lidah kurang bersih, kuku kaki dan tangan panjang dan kurang bersih.

Hari/ Tanggal

No. Dx

Perencanaan Tindakan

Tujuan jangka pendek : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada pasien kebersihan diri/personal hygiene dapat meningkat.

Tujuan jangka panjang : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan personal hygiene

pasien terpenuhi. Kriteria hasil:

1.Pasien akan mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene mulut.

2.Pasien mampu membersihkan dan mengeringkan tubuh. 3.Pasien mampu melakukan perawatan mulut.

Selasa, 19 Mei 2013

2 Intervensi Rasional

1. Kaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu. 2. Kaji membran mukosa oral

dan kebersihan tubuh setiap hari.

3. Kaji kondisi kulit saat mandi.

4. Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi.

5. Pantau kebersihan kuku, berdasarkan kemampuan perawatan diri pasien. 6. Ajarkan pasien/keluarga

penggunaan metode

1.Untuk mempersiap-kan alat bantu. 2.Mengetahui data

dasar dalam

melakukan intervensi 3.Mengetahui adanya

luka.

4.Memandirikan pasien. 5.Agar kuku pasien

bersih.

6.Meningkatkan pengetahuan pasien. 7.Memberikan

alternatif untuk mandi dan hygiene mulut.

7. Gunakan ahli fisioterapi dan terapi kerja sebagai sumber-sumber dalam merencanakan aktivitas perawatan pasien.

8. Dukung kemandirian

dalam melakukan mandi dan hygiene mulut, bantu jika diperlukan.

9. Berikan pendidikan

kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.

10.Berikan bantuan sampai pasien mampu secara penuh untuk melakukan perawatan diri.

11.Libatkan keluarga dalam penentuan rencana.

12.Rujuk pasien dan keluarga

pasien.

8.Memandirikan pasien. 9.Menambah

pengetahuan pasien. 10.Meningkatkan

kemampuan klien dalam merawat kebersihan secara mandiri

11.Membantu penanganan.

12.Membantu proses penyembuhan

ke layanan sosial untuk perawatan di rumah.

5. Implementasi dan Evaluasi

Hari / Tanggal

No. Dx

Rabu, 20 Mei 2015

1 1. Memperkenalkan diri dan mengkaji keluhan utama pasien.

2. Mengkaji riwayat penyakit sekarang, masa lalu, dan riwayat kesehatan keluarga. 3. Mengkaji tingkat mobilisasi

pasien dengan tingkatan 0-4 secara berkala.

4. Mengkaji kekuatan /

ke-mampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan skala kekuat-an otot (0-5) secara teratur 5. Mengukur tanda-tanda vital 6. Mengubah posisi

me-minimal setiap 2 jam (terlentang, miring), dan sebagainya jika biasa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang

terganggu yaitu ekstremitas. S :

- Pasien mengatakan se-bagian dapat meng-gerakkan tetapi belum dapat mengangkat tubuhnya sebelah kiri.

O :

- Pasien dibantu oleh perawat dan keluarga untuk menggerakkan bagian ekstremitas yang lumpuh walaupun secara maksimal, kekuatan otot = 1 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat ), dan tingkat mobilitas = 3 (memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan).

- Pasien sudah mampu melakukan rentang gerak

7. Menginstruksikan pasien pada aktivitas sesuai kemampuannya.

8. Menginstruksikan kepada keluarga dalam motivasi pasien dan mengatur jadwal aktivitas sesuai kemampuan pada klien.

9. Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu seperti kursi roda.

10. Membantu berjalan dan latihan fisik untuk membentuk kekuatan

11. Menginstruksikan / mem-bantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten.

12. Melibatkan pasien dalam perawatan diri untuk mengurangi depresi dan kebosanan yang berkaitan

terutama bahu.

- Pasien dibantu untuk berpindah tempat seperti duduk, dan tidur.

- Hasil TTV:

• TD=150/80 mmHg

• HR=80 kali/menit

• RR=23 kali/menit

• Temp=36,5oC

A : Masalah sebagian teratasi

dengan terapi mobilitas ROM.

13. Mengajarkan pada klien dan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien. 14. Menganjurkan klien untuk

duduk beristirahat

15. Membuat kontrak waktu yang akan datang dengan klien dan keluarga.

Rabu, 20 Mei 2015

2 1. Mengkaji kemampuan untuk AKS (Aktivitas Kehidupan Sehari) secara mandiri, menggunakan skala yang berterima.

2. Mengkaji dan meng-akomodasi perubahan fisik dan kognitif yang dapat menyebabkan terjadinya

S :

- Pasien mengatakan dibantu oleh keluarga mandi ke kamar mandi, dan ganti pakaian. - Pasien mengatakan tidak

mampu membersihkan tubuhnya.

defisit perawatan diri.

3. Melibatkan keluarga dalam pemberi asuhan.

4. Memantau adanya perubah-an kemampuperubah-an fungsi 5. Memastikan terdapat susur

tangan dan permukaan antiselip di kamar mandi 6. Mengajarkan posisi klien

saat mandi

7. Menggunakan pembersih tanpa detergen; bukan sabun; menggunakan air hangat untuk cuci rambut dengan sampo, membersih-kan wajah dan mulut dengan air hangat bersih.

8. Menginstruksikan klien untuk membersihkan kuku dengan gunting kuku sampai bersih.

9. Mempertahankan

- Pasien tampak rapi dan bersih

- Mulut pasien tampak bersih, badan wangi, kulit bersih dan tidak lengket

A : Masalah teratasi sebagian

lingkungan mandi hangat;dan memajankan hanya area tubuh yang sedang dimandikan

10. Meningkatkan kemandirian seoptimal mungkin, sesuai kemampuan klien.

11. Mengkaji kondisi kulit sesudah mandi

12. Menggunakan pakaian bersih dengan membantu sesuai kemampuan klien 13. Mendukung pasien dalam

kemandirian dalam ber-pakaian/berhias dan dibantu. 14. Membuat kontrak yang akan

datang dengan klien dan keluarga.

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan

Setelah penulis melaksanakan Asuhan Keperawatan pada Ny.D dengan Prioritas Masalah Hambatan Mobilitas Fisik di Kelurahan Harjosari II, Kecamatan Medan

Amplas, maka penulis mengambil kesimpulan adalah pada tahap pengkajian tidak ditemukan hambatan dalam melakukan observasi dan wawancara karena adanya kerjasama pasien dan keluarga, meskipun ditemukan kesenjangan data dalam asuhan keperawatan kasus. Pada tahap diagnosa keperawatan, penulis mengacu pada pengkajian yang dilakukan sehingga masalah keperawatan yang ada pada asuhan keperawatan kasus yaitu:

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas bagian atas dan bawah ditandai dengan pasien mengeluh kelumpuhan (tidak dapat menggerakkan) pada sebelah kiri khususnya ekstremitas, dan secara umum aktivitas pasien sebagian besar dibantu oleh keluarga dengan tingkat mobilitas = 3 (memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan), kekuatan otot derajat = 1 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat), TD=150/80 mmHg, HR=78 kali/menit, RR=23 kali/menit, T=36,5ºC.

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas ditandai dengan pasien mengeluh tidak dapat mandi sendiri, tampak rambut kurang bersih,badan berbau keringat, gigi tidak lengkap dan jarang disikat, lidah kurang bersih, kuku kaki dan tangan panjang dan kurang bersih.

Melalui pengkajian observasi penulis mengambil prioritas masalahnya adalah hambatan mobilitas fisik karena pada gangguan ini pasien sangat membutuhkan perawatan yang teratur dan intensif setiap hari guna mendukung pemulihan dari kelumpuhan fisik pasien, mencegah komplikasi immobilisasi fisik yang lain serta

pemenuhan kebutuhan dasar yang lain pasien yang berkaitan dengan masalah mobilisasi tersebut.

Pada tahap perencanaan penulis mampu merencanakan seluruh rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah tersebut sesuai dengan asuhan keperawatan kasus, walaupun terdapat hambatan yaitu keterbatasan waktu dan tenaga penulis. Tahap pelaksanaan semua intervensi keperawatan yang telah direncanakan dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dengan adanya kerjasama yang baik antara penulis dengan tim kesehatan yang lainnya, pasien dan keluarganya.

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama lima hari, penulis mengevaluasi catatan perkembangan pasien (di lampiran), dimana pada hari ketiga sampai hari ke enam pasien mengalami peningkatan mobilitas fisik dan kebutuhan fisiologis lainnya terkait masalah yang dialami pasien dengan gangguan mobilisasi fisik.

B. Saran

Hasil karya hasil tulis ini disarankan sebagai informasi tambahan berupa situasi terkini tentang kebutuhan dasar manusia pada hambatan mobilitas fisik pada pasien dengan gangguan mobilisasi seperti pada pasien stroke, fraktur, pasca bedah dan lain-lain dalam pelaksanaannya oleh perawat.

2. Bagi masyarakat

Hasil karya tulis ini disarankan bagi lingkungan masyarakat khususnya pada pasien stroke yang membutuhkan perawatan di rumah dengan tepat dan membutuhkan catatan perkembangan klien diharapkan mampu meningkatkan status kesehatan klien, pendidikan kesehatan terhadap pasien dan keluarga.

3. Penelitian

Karya tulis ilmiah ini disarankan sebagai data tambahan bagi penelitian lebih lanjut dengan variabel yang berkaitan dengan asuhan keperawatan pada pasien dengan proritas masalah kebutuhan dasar hambatan mobilitas fisik pada manusia dan keterkaitan masalah keperawatan lain dikarenakan masalah mobilitas fisik.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Sudarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Jakarta: EGC.

Doenges, Marylinn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokukumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta: EGC.

Hidayat, Alimul. (2009). Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta:Salemba Medika.

Lumbantobing, Prof.dr S.M. (2003). Stroke Bencana Peredaran Darah di Otak. Jakarta: FKUI.

Misbach, Prof. Dr Yusuf, dkk. (2007). Unit Stroke Manajemen Stroke secara Komprehensif. Jakarta: FKUI.

Mubarak, Wahit Iqbal. (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Teori & Aplikasi dalam Praktik. Jakarta:EGC.

Nursalam. (2011). Proses dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Edisi 2. Jakarta : Salemba Medika.

Potter, Patricia A. (1996). Pengkajian Kesehatan. Jakarta: EGC. Potter & Perry. (2005). Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC

Tarwoto, Wartonah. (2004). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika.

Wilkinson, Judith M. (2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan : Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Edisi 9. Jakarta: EGC.

PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU

Nama : Ny.Darmiaty

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 83 Tahun

Status Perkawinan : Janda

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jln. Panca Karya No.81, Kelurahan Harjosari II,

Kecamatan Medan Amplas, Medan.

Tanggal Masuk RS : April 2013 No. Register : -

Ruangan/kamar : -

Golongan Darah : B

Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015 Tanggal Operasi : -

Diagnosa Medis : Stroke Hemiparase

Pasien mengeluh kelumpuhan pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra sehingga tidak bisa digerakkan.

II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

g) Provocative/ palliative

1. Apa penyebabnya :

Pasien ada riwayat hipertensi diketahui 2 tahun yang lalu dapat memicu terjadinya penyakit stroke hemiparase yang dialami pasien.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :

- Pasien mengatakan hal-hal yang memperbaiki keadaan setiap pagi berjemur, melakukan terapi, berdoa, dan istirahat untuk dapat melatih pergerakan pada bagian anggota tubunhya.

- Pasien mengatakan menonton jika sedang bosan maka istirahat. h) Quantity/ quality

1. Bagaimana dirasakan : Pasien sulit membedakan sensasi apapun

pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra.

2. Bagaimana dilihat : Pasien hanya berbaring ditempat tidur dan duduk di kursi roda,pasien kaku dan tidak bisa digerakkan pada sisi bagian tubuh sebelah kiri.

13. Dimana lokasinya : Bagian ekstremitas sinistra superior dan ekstremitas sinistra inferior.

14. Apakah menyebar : Kelumpuhan pada bagian ekstremitas sebelah kiri tidak menyebar.

j) Severity

Pasien saat ini yang dialami kelumpuhan pada ekstremitas sinistra superior dan ekstremitas sinistra inferior mengakibatkan sulit untuk melakukan mobilisasi fisik sehingga terganggu melakukan aktivitasnya.

k) Time

Pasien mengatakan serangan stroke terjadi pada bulan April 2013 saat melakukan aktivitas.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

d) Penyakit yang pernah dialami

Pasien mengatakan penyakit yang pernah dialami sebelumnya adalah hipertensi, ada riwayat maag dan sakit kepala.

e) Pengobatan/ tindakan yang dilakukan

Pasien mengatakan sudah melakukan pengobatan dengan hanya meminum obat antihipertensi, antipeuretik dan analgesik serta beristirahat yang cukup.

f) Pernah dirawat/ dioperasi

Pasien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit Silalahi dan tidak pernah dioperasi.

Pasien mengatakan pernah dirawat kurang lebih 1 minggu.

h) Alergi

Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi.

i) Imunisasi

Pasien mengatakan imunisasinya tidak lengkap.

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

14. Orang tua

Pasien mengatakan ibunya pernah mengalami penyakit jantung

15. Saudara kandung

Pasien mengatakan saudara kandung ada yang terkena hipertensi dan sudah meninggal.

16. Penyakit keturunan yang ada

Pasien mengatakan ada riwayat hipertensi.

17. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Jika ada, hubungan keluarga : tidak ada

Gejala : tidak ada

Riwayat pengobatan/perdarahan: tidak ada

18. Anggota keluarga yang meninggal

Pasien mengatakan anggota keluarga yang sudah meninggal yaitu 1 laki-laki anak ke-13, dan 3 perempuan anak ke-4, ke-9, dan ke-11.

Pasien mengatakan penyebab anggota keluarga meninggal karena sakit hipertensi, pada anak perempuan karena melahirkan dan sudah tua.

20. Genogram

Keterangan:

= pasien laki-laki = laki-laki meninggal

= tinggal serumah = perempuan meninggal

= pasien perempuan

V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

14. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien mengatakan bahwa penyakit stroke akan merasa sembuh jika melakukan terapi, dan pengobatan.

4. Gambaran diri : Pasien mengatakan kurang percaya diri dengan bentuk dan fungsi tubuh karena keadaannya sekarang.

5. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas 6. Harga diri : Pasien mengatakan senang jika diberi dukungan di dalam

keluarga.

7. Peran diri : Pasien mengatakan apa yang dikerjkakan sesuai dengan perannya didalam keluarga.

8. Identitas : Pasien mengatakan bahwa sudah memiliki anak yang sudah berkeluarga, dan mempunyai cucu yang masih kecil.

16.Keadaan Emosi

Pasien mampu mengungkapkan dan mengontrol emosinya dengan baik.

17.Hubungan Sosial

9. Orang yang berarti : Pasien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah keluarga.

10. Hubungan dengan keluarga : Hubungan pasien dengan keluarga baik. 11. Hubungan dengan orang lain : Hubungan dengan orang lain baik. 12. Hambatan dalam berhubungan : Tidak ada hambatan dalam berhubungan

dengan orang lain. 18.Spiritual

13. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan nilai dan keyakian yang dianut diberi kepada anak-anaknya dalam bentuk mengaji dan sholat.

VI.STATUS MENTAL

15. Tingkat Kesadaran : Compos mentis dan tampak sadar

16. Penampilan : Rapi

17. Pembicaraan : Lambat

18. Alam perasaan : Lesu

19. Afek : Datar

20. Interaksi selama wawancara : Kontak mata kurang 21. Persepsi : Penglihatan

22. Proses pikir : Mampu menginformasikan dengan baik 23. Isi pikir : Ide yang terkait

24. Memori : Gangguan daya ingat jangka panjang 25. Waham : Keyakinan yang baik sesuai kenyataan

VII.PEMERIKSAAN FISIK

2. Keadaan Umum

Pasien tampak sadar dan tenang, tidak mampu menggerakkan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra sehingga pasien hanya berbaring di tempat dan duduk di kursi roda dan aktivitasnya dibantu oleh keluarganya.

26. Suhu tubuh : 36,5ºC

27. Tekanan darah : 150/80 mmHg

28. Nadi : 78 kali/menit

29. Pernafasan : 23 kali/menit 30. Skala nyeri : 0 (1-10)

31. TB : 155 cm

32. BB : 45 Kg

4. Pemeriksaan Head to toe

c. Kepala dan rambut

33. Bentuk : Normal, kepala oval dan simetris. 34. Ubun-ubun : Letaknya ditengah, tertutup dan keras. 35. Kulit Kepala : Kurang bersih

d. Rambut

36. Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata dan rambut

beruban.

37. Bau : Rambut berbau keringat

38. Warna kulit : Sawo matang

e. Wajah

39. Warna Kulit :Sawo matang dan tampak bersih

40. Struktur wajah :Simetris, bentuk oval dan tidak ada kelainan.

41. Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap, simetris, dan palpebra berwarna merah muda, dan tidak ptosis.

42. Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva tidak anemis dan sklera ikterik (-)

43. Pupil : Isokor, refleks terhadap cahaya normal 44. Cornea dan iris : Ada tanda pengapuran katarak, ada

refleks jika disentuh, dan iris gelap

45. Visus : Pasien tidak dapat membaca 4 cm dan

pasien dapat melihat lambaian dalam jarak 2 meter.

46. Tekanan bola mata : Baik.

g. Hidung

47. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris.

48. Lubang hidung : Lubang hidung lengkap, simetris, dan

tidak ada polip.

49. Cuping hidung : Normal, pada saat bernafas tidak ada

gerakan cuping hidung.

h. Telinga

50. Bentuk telinga : Lengkap, daun telinga normal dan simetris.

51. Ukuran telinga : Normal.

53. Ketajaman pendengaran : Normal

i. Mulut dan faring

54. Keadaan bibir : Mukosa bibir kering, tidak ada sianosis

55. Keadaan gusi dan gigi :Tidak ada perdarahan, gigi tidak lengkap

56. Keadaan lidah : Bersih, tidak ada stomatitis

57. Orofaring : Normal, tidak ada peradangan

j. Leher

58. Posisi trakea : Posisi trakea tegak lurus dengan leher, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.

59. Tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

60. Suara : Terdengar dengan jelas, tidak ada pembengkakan.

61. Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe

62. Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis teraba, kuat, teratur

63. Denyut nadi karotis : Teraba jelas, dan teratur

k. Pemeriksaan integumen

64. Kebersihan : Kulit tidak berminyak.

65. Kehangatan : Akral hangat, ekstremitas atas dan bawah

Teraba

disekitarnya.

67. Turgor : Turgor kulit baik, dengan CRT (Capillary Refill Time) < 2 detik.

68. Kelembaban : Kulit lembab

69. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan

l. Pemeriksaan payudara dan ketiak

Tidak dilakukan pemeriksaan.

m. Pemeriksaan thoraks/ dada

70. Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks normal, simetris, tidak ada

kelainan.

71. Pernafasan (frekuensi, irama) : 23 kali/ menit, reguler.

72. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada sumbatan jalan nafas.

n. Pemeriksaan paru

73. Palpasi getaran suara : Fremitus taktil, simetris kanan dan kiri.

74. Perkusi : Suara paru resonan, irama nafas teratur.

75. Auskultasi : Suara nafas vesikuler, suara ucapan terdengar, tidak ada suara tambahan.

o. Pemeriksaan jantung

76. Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak, tidak ada retraksi.

77. Palpasi : Iktus cordis pada ics 5 mid kalvikula sinistra teraba teratur, tidak ada pembengkakan.

78. Perkusi : Suara dullness, tidak ada pembengkakan.

p. Pemeriksaan abdomen

80. Inspeksi (bentuk, benjolan) : Simetris, bentuk abdomen normal, tidak ada

pembengkakan.

81. Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 8 kali/menit.

82. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, benjolan, tidak ada

benjolan, dan ascites.

83. Perkusi (suara abdomen) : Timpani

q. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

Klien tidak dilakukan pengkajian.

r. Pemeriksaan musculoskeletal/ ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot,

edema) :

84. Kesimetrisan otot : Otot tampak tidak simetris pada sisi bagian tubuh sebelah kanan dengan sebelah kiri 85. Pemeriksaan edema : Tidak ada

86. Kekuatan otot : Pasien mengalami penurunan kekuatan otot ekstremitas superior sinistra dan extremitas

inferior sinistra, kekuatan otot 1 (tidak ada gerakan)

87. Kelainan pada ekstremitas kulit: Terdapat kelainan pada ekstremitas lengan

kiri bawah, jari tangan, dan kaki kiri sulit digerakkan, tidak ada tanda-tanda edema.

88. Nervus Olfaktorius/N I :

Fungsi terganggu, tidak mampu mengidentifikasi bau dengan baik 89. Nervus Optikus/N II :

Fungsi terganggu, pandangan kabur dan klien membaca harus menggunakan alat bantu baca (kacamata) dan hanya mampu melihat lambaian tangan hingga jarak 2 meter pada bagian mata.

90. Nervus Okulomotoris/ N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI :

Fungsi terganggu, tidak mampu menggerakkan bola mata ke segala arah pada bagian sebelah kiri.

91. Nervus Trigeminus/N V :

Fungsi terganggu, tidak dapat mengidentifikasi sentuhan dengan stimulan dan getaran apapun yang diberikan pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra.

92. Nervus Facialis/N VII :

Fungsi terganggu, pasien hanya dapat mengidentifikasi rasa asam, manis, pahit tetapi sulit untuk dapat menggerakkan otot wajah.

93. Nervus vestibulocochlearis/ VIII:

Fungsi normal, pasien mampu mendengar suara dengan baik 94. Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X:

Fungsi terganggu, pasien kehilangan kemampuan menelan, mengunyah dan membuka mulut.

Fungsi terganggu, pasien tidak mampu mengerakkan bahu sebelah kiri. 96. Nervus Hipoglossus/ N XII :

Fungsi terganggu, kekuatan otot lidah pasien lemah, pasien hanya mampu menjulurkan lidah sebentar.

t. Fungsi Motorik :

3) Cara berjalan : Tremor dan tidak dapat menggerakkan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra. 4) Romberg test : Tidak dapat berdiri dan tidak mampu menggerakkan

lengan dan tungkai bawah sebelah kiri. 5) Tes jari-hidung : Koordinasi buruk

6) Pronasi-supinasi test :Tidak dapat mampu menahan tahanan dan mengangkat tangannya, tidak ada gerakan pada ekstremitas inferior dan ekstremitas superior sinistra, kekuatan otot 1 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau

dilihat).

7) Heel to shin test : - Tidak dapat menggerakkan posisi fleksi ekstensi (meluruskan jari) pada ekstremitas superior sinistra.

97. Tidak dapat menggerakkan posisi abduksi dan adduksi pada ekstremitas superior sinistra.

u. Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin,

a. Nyeri superfisial

Pasien tidak mampu merasakan sensasi benda tumpul dan tajam pada saat perawat memeriksa dengan tusukan benda.

b. Suhu

Pasien tidak mampu membedakan suhu panas dengan suhu dingin pada wajah. c. Sentuhan ringan

Pasien tidak mampu merasakan sentuhan ringan/lembut saat perawat melakukan usapan kapas tanpa melihat pada bagian ekstremitas sinistra.

d. Tes getaran

Tidak dilakukan pemeriksaan. e. Membedakan dua titik

Pasien tidak dapat membedakan kedua yang diberikan pada saat diberikan benda seperti jepitan.

f. Stereognosis test

Tidak dilakukan pemeriksaan

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola makan dan minum

98. Frekuensi makan/ hari : 3-4 kali sehari.

99. Nafsu/ selera makan : Makan porsi sedikit tapi sering

100. Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati

101. Alergi : Tidak ada alergi

103. Tampak makan memisahkan diri : Tidak tampak

104. Waktu pemberian makan : Pagi, siang dan malam.

105. Jumlah dan jenis makanan : Porsi cangkir kecil

106. Waktu pemberian cairan/ minum : Pagi 2x sesudah makan, siang 2x

sesudah makan, sore 1x, dan malam 2x sesudah makan dengan cangkir gelas.

107. Masalah makan dan minum : Terdapat masalah atau kesulitan dalam

menelan dan mengunyah makanan pada pasien.

B. Perawatan diri/ personal hygiene

108. Kebersihan tubuh : Tubuh pasien kurang bersih.

109. Kebersihan gigi dan mulut : Mulut bersih tetapi gigi jarang disikat.

110. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan kurang bersih.

C. Pola kegiatan/ Aktivitas

111. Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total :

Secara umum aktivitas pasien sangat tergantung pada keluarganya.

112. Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/ sakit :

Pasien merasa kesulitan dalam beribadah, pasien hanya bisa beribadah di tempat tidur dan dikursi.

D.Pola eliminasi

113.Pola BAB : 1-2 kali/ hari.

114.Karakter feses : Lembek, kuning kecoklatan.

115.Riwayat perdarahan : Tidak ada

116.BAB terakhir : 18 Mei 2015

117.Diare : Tidak ada

118.Penggunaan laksatif : Tidak ada

14. BAK

119.Pola BAK : 3-4 kali/hari

120.Karakter urine : Berwarna kuning terang.

121.Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK.

122.Riwayat penyakit ginjal : Tidak ada riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih.

123.Penggunaan diuretik : Tidak menggunakan obat antidiuretik.

124.Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah

E. Mekanisme Koping

125. Adaptif : Bicara dengan orang lain

126. Maladaptif : Menghindar

F. Pola tidur

1. Waktu tidur : 8 jam

2. Waktu bangun : ± 16 jam

3. Masalah tidur : Tidak ada

4. Hal- hal yang mempermudah tidur : Keadaan yang nyaman dan tenang 5. Hal- hal yang mempermudah bangun : Mendengar suara bising, bunyi alarm

Catatan Perkembangan Pasien

Nama Pasien : Ny.D Umur : 83 Tahun

Hari / Tanggal

No. Dx

Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Rabu, 20 Mei 2015

1 08:15 WIB 08:25 WIB

09:00 WIB

09:20 WIB

16. Memperkenalkan diri dan mengkaji keluhan utama pasien. 17. Mengkaji riwayat penyakit masa sekarang, masa lalu, dan

kesehatan keluarga.

18. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan tingkatan 0-4 secara berkala.

19. Mengkaji kekuatan/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan skala kekuatan otot (0-5) secara

S :

- Pasien mengatakan sebagi-an dapat menggerakksebagi-an tetapi belum dapat meng-angkat tubuhnya sebelah kiri.

09:30 WIB

09:40 WIB

09:50 WIB

10:00 WIB

10:20 WIB

teratur

20. Mengukur melakukan pemeriksaan fisik dan tanda-tanda vital

21. Mengubah posisi meminimal setiap 2 jam (terlentang, miring), dan sebagainya jika biasa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu yaitu ekstremitas.

22. Menginstruksikan pasien pada aktivitas sesuai kemampuannya.

23. Menginstruksikan kepada keluarga dalam motivasi pasien dan mengatur jadwal aktivitas sesuai kemampuan pada klien.

24. Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu seperti kursi roda.

e.Pasien dibantu oleh perawat dan keluarga untuk menggerakkan bagi-an ekstremitas ybagi-ang lumpuh walaupun secara maksimal, kekuatan otot = 1 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat), dan tingkat mobilitas = 3 (memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan).

me-10:30 WIB

10:40 WIB

10:55 WIB

11:05 WIB

11:15 WIB 11:30 WIB

25. Membantu berjalan dan latihan fisik untuk membentuk kekuatan

26. Menginstruksikan/membantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten.

27. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yangberkaitan dengan terapi mobilitas ROM.

28. Mengajarkan pada klien dan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien.

29. Menganjurkan klien untuk duduk beristirahat

30. Membuat kontrak waktu yang akan datang dengan klien dan keluarga.

lakukan rentang gerak terutama bahu.

- Pasien dibantu untuk ber-pindah tempat seperti duduk, dan tidur. - Hasil TTV:

• TD=150/80 mmHg

• HR=80 kali/menit

• RR=23 kali/menit

• Temp=36,5oC

A: Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

21 Mei

2015 09:30 WIB

09:45 WIB 10:00 WIB 10:25 WIB

10:30 WIB 10:45 WIB

11:00 WIB

Sehari) secara mandiri, menggunakan skala yang berterima 16. Mengkaji dan mengakomodasi perubahan fisik dan kognitif

yang dapat menyebabkan defisit perawatan diri 17. Melibatkan keluarga dalam pemberi asuhan 18. Memantau adanya perubahan kemampuan fungsi

19. Memastikan terdapat susur tangan dan permukaan antiselip di kamar mandi

20. Mengajarkan posisi klien saat mandi

21. Menggunakan pembersih tanpa detergen; bukan

sabun;menggunakan air hangat untuk cuci rambut dengan sampo, membersihkan wajah dan mulut dengan air hangat bersih.

22. Menginstruksikan klien untuk membersihkan kuku dengan gunting kuku sampai bersih

- Pasien mengatakan dibantu oleh keluarga mandi ke kamar mandi, dan ganti pakaian. - Pasien tidak mampu

membersihkan tubuhnya. O:

f. Pasien tampak rapi dan bersih

g.mulut tampak bersih, badan wangi, kulit bersih dan tidak lengket

A: Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

12:10 WIB

12:15 WIB

12:25 WIB 12:30 WIB

12:40 WIB

12.50 WIB

23. Mempertahankan lingkungan mandi hangat;dan

memajankan hanya area tubuh yang sedang dimandikan 24. Meningkatkan kemandirian seoptimal mungkin, sesuai

kemampuan klien.

25. Mengkaji kondisi kulit sesudah mandi

26. Menggunakan pakaian bersih dengan membantu sesuai kemampuan klien

27. Mendukung pasien dalam kemandirian dalam berpakaian/berhias dan dibantu.

28. Membuat kontrak yang akan datang dengan klien dan keluarga.

Kamis, 21 Mei 2015

1 08:10 WIB

08:20 WIB

1. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan tingkatan 0-4 secara berkala.

2. Mengkaji kekuatan/kemampuan fungsional mobilitas sendi S :

- Pasien mengatakan sebagian dapat

08:30 WIB 08:45 WIB

09:00 WIB

09:15 WIB

09:25 WIB

dengan menggunakan skala kekuatan otot (0-5) secara teratur

3. Mengukur tanda-tanda vital

4. Mengubah posisi meminimal setiap 2 jam(terlentang, miring), dan sebagainya jika biasa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu yaitu ekstremitas.

5. Menginstruksikan pasien pada aktivitas sesuai kemampuannya.

6. Menginstruksikan kepada keluarga dalam motivasi pasien dan mengatur jadwal aktivitas sesuai kemampuan pada klien.

7. Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu seperti kursi roda.

menggerakkan sisi bagian tubuhnya sebelah kiri. - Pasien juga mengatakan

sebagian dapat

mengangkat tubuhnya sebelah kiri seperti bahu dan pergelangan.. O :

h.Pasien dibantu oleh keluarganya menggerak-kan bagian ekstremitas yang walaupun secara maksimal, kekuatan otot =2 (gerakan otot penuh

09:35 WIB

09:50 WIB

10:00 WIB

10:20 WIB

10:30 WIB 11:00 WIB

8. Membantu berjalan dan latihan fisik untuk membentuk kekuatan

9. Menginstruksikan/membantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten.

10. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yangberkaitan dengan terapi mobilitas ROM.

11. Mengajarkan pada klien dan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien.

12. Menganjurkan klien untuk duduk beristirahat

13. Membuat kontrak waktu yang akan datang dengan klien dan keluarga.

melawan gravitasi dengan topangan), dan tingkat mobilitas = 3 (memerlu-kan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan). i. Pasien sebagian mampu

melakukan gerakan fleksi pada bahu, siku tangan dan kaki dengan rentang sebelah kiri.

- Pasien dibantu untuk berpindah tempat, dan makan.

08:35 WIB

08:45 WIB

08:50 WIB

09:10 WIB

09:25 WIB

09:30 WIB

5. Menginstruksikan pasien pada aktivitas sesuai kemampuannya

6. Menginstruksikan kepada keluarga dalam motivasi pasien dan mengatur jadwal aktivitas sesuai kemampuan pada klien.

7. Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu seperti kursi roda.

8. Membantu berjalan dan latihan fisik untuk membentuk kekuatan

9. Menginstruksikan/membantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten.

10. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yangberkaitan dengan terapi mobilitas ROM.

otot penuh melawan gravitasi dengan topangan), tingkat

mobilisasi 2 (memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain)

t. Hasil TTV:

• TD=140/70 mmHg

• HR=78 kali/menit

• RR =22 kali/menit

• Temp =36,7 0 C A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

10:35 WIB

11:00 WIB 12:00 WIB

11. Mengajarkan pada klien dan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien.

12. Menganjurkan klien untuk duduk beristirahat

13. Membuat kontrak waktu yang akan datang dengan klien dan keluarga.

Sabtu,

22 Mei

2015

2 09:05 WIB

09:15 WIB

10:25 WIB 10:30 WIB 11:05 WIB

1. Mengkaji kemampuan untuk AKS secara mandiri, menggunakan skala yang berterima

2. Mengkaji dan mengakomodasi perubahan fisik dan kognitif yang dapat menyebabkan defisit perawatan diri

3. Melibatkan keluarga dalam pemberi asuhan 4. Memantau adanya perubahan kemampuan fungsi 5. Membantu berjalan dan latihan fisik untuk membentuk

kekuatan

S :

u. Pasien mengatakan sudah dapat melakukan aktivitas seperti ganti pakaian dan belum bisa mandi sendiri karena hanya dibantu keluarga.

11:20 WIB

11:35 WIB 12:50 WIB

13:05 WIB

13:35 WIB

13:55 WIB

14:10 WIB

6. Memastikan terdapat susur tangan danpermukaan antiselip di kamar mandi

7. Mengajarkan posisi klien saat mandi

8. Menggunakan pembersih tanpa detergen; bukan

sabun;menggunakan air hangat untuk cuci rambut dengan sampo, membersihkan wajah dan mulut dengan air hangatbersih.

9. Menginstruksikan klien untuk membersihkan kuku dengan gunting kuku sampai bersih

10. Mempertahankan lingkungan mandi hangat;dan

memajankan hanya area tubuh yang sedang dimandikan 11. Meningkatkan kemandirian seoptimal mungkin, sesuai

kemampuan klien.

12. Mengkaji kondisi kulit sesudah mandi

v. Pasien terlihat rapi dan bersih,kuku pendek dan bersih, wajah dan badan terlihat bersih sedang duduk tenang.

w. Pasien sudah bisa membersihkan tubuhnya

dengan bantuan keluarga. A : Masalah teratasi sebagian

14:25 WIB

11:45 WIB

12:15 WIB

13. Menggunakan pakaian bersih dengan membantu sesuai kemampuan klien

14. Mendukung pasien dalam kemandirian dalam berpakaian/berhias dan dibantu.

15. Membuat kontrak yang akan datang dengan klien dan keluarga

RANGE OF MOTION

(ROM) PADA PASIEN

STROKE

DISUSUN OLEH: RIDWAN MARBUN

122500090

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2015 d. Gerakan menekuk dan

meluruskan pergelangan tangan:

 Pegang lengan bawah dengan tangan satu, tangan lainnya memegang pergelangan tangan pasien

 Tekuk pergelangan tangan ke atas dan ke bawah

e. Gerakan memutar ibu jari:

 Pegang telapak tangan dan keempat jari dengan tangan satu, tangan lainnya memutar ibu jari tangan.

f. Gerakan menekuk dan

meluruskan jari-jari tangan :

 Pegang pergelangan tangan dengan tangan satu, tangan yang lainnya menekuk & meluruskan jari-jari tangan g. Gerakan menekuk dan

meluruskan pangkal paha:

 Pegang lutut dengan tangan satu, tangan lainnya

memegang tungkai

 Naikkan dan turunkan kaki dengan lutut yang lurus.

LATIHAN ROM PASIF

:

a. Gerakan menekuk dan meluruskan sendi bahu :

 Tangan satu penolong memegang siku, tangan lainnya memegang lengan.

 Luruskan siku naikan dan turunkan lengan dengan siku tetap lurus

b. Gerakan menekuk dan meluruskan siku :

 Pegang lengan atas dengan tangan satu, tangan lainnya menekuk dan meluruskan siku c. Gerakan memutar pergelangan

tangan :

 Pegang lengan bawah dengan tangan satu, tangan yang lainnya menggenggam telapak tangan pasien

 Putar pergelangan tangan pasien ke arah luar

(terlentang) dan ke arah dalam (telungkup).

Daftar Pustaka :

Skills Lab. 2004. Range of Motion, Program Studi Ilmu Keperawatan, FK

Waktu dan Frekuensi

dilakukannya ROM:

1. Idealnya latihan ini dilakukan sekali sehari.

2. Lakukan masing-masing gerakan sebanyak 10 hitungan, latihan dilakukan dalam waktu 30 menit. 3. Mulai latihan secara perlahan,

dan lakukan latihan secara bertahap.

4. Usahakan sampai mencapai gerakan penuh , tetapi jangan memaksakan gerakan.

5. Jangan memaksakan suatu gerakan pada pasien, gerakan hanya sampai pada batas yang ditoleransi pasien.

6. Jaga supaya tungkai dan lengan, anggota badan menyokong seluruh gerakan.

7. Hentikan latihan apabila pasien merasa nyeri, dan segera konsultasikan ke tenaga kesehatan.

8. Dilakukan dengan pelan-pelan dan hati-hati dengan melihat respon/keadaan pasien.

Tujuan ROM :

1. Meningkatkan atau

mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot.

2. Mempertahankan fungsi jantung dan pernapasan. 3. Mencegah kontraktur dan

kekakuan pada sendi. 4. Melancarkan peredaran

darah.

Macam-macam ROM:

ROM Pasif:

Latihan yang

dilakukan dengan bantuan orang lain.

ROM Aktif :

Pasien

menggunakan ototnya untuk melakukan gerakan secara

mandiri.

Range Of Motion (ROM)

ROM pada pasien stroke

adalah sejumlah pergerakan

yang mungkin dilakukan

pada bagian-bagian tubuh

pada pasien stroke untuk

menghindari adanya

kekakuan sebagai dampak

dari perjalanan penyakit

ataupun gejala sisa