Pengetahuan Pasien Diabetes Melitus Tentang Komplikasi Diabetes Melitus di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Pirngadi Medan Tahun 2015

Lampiran 1
Permohonan Menjadi Responden
Saya yang bernama Henrianto Karolus Siregar adalah Mahasiswa Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan
penelitian tentang “Pengetahuan Pasien Diabetes Melitus Tentang Komplikasi
Diabetes Melitus di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Pirngadi Medan Tahun
2015”. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas
akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi
responden dalam penelitian ini dan mengisi lembar kusioner dengan jujur dan apa
adanya tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Jika bersedia, silahkan menandatangani
lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga
bapak/ibu bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun.
Identitas pribadi Bapak/Ibu akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk
keperluan penelitian ini.
Terimakasih atas partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini.
Medan,
Peneliti

Oktober 2015

Responden

Henrianto Karolus Siregar

47
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Setelah membaca dan memahami isi penjelasan pada lembar pertama, saya
bersedia untuk berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian yang akan
dilakukan oleh Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Medan dengan judul “Pengetahuan Pasien Diabetes Melitus Tentang Komplikasi
Diabetes Melitus di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Pirngadi Medan Tahun
2015”. Saya memahami penelitian tidak akan berakibat negatif terhadap saya dan
keluarga saya, oleh karena itu saya bersedia menjadi responden pada penelitian
ini.

Medan,

Oktober 2015

Responden

(……………………………..)

48
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
Instrumen Penelitian
Petunjuk untuk pengisian
1. Bapak/Ibu/Saudara/I diharapkan bersedia menjawab setiap pertanyaan yang
tersedia dengan memberi tanda (√) pada tempat yang telah disediakan. Semua
pertanyaan diisi dengan satu jawaban.
2. Semua pertanyaan harus diisi.
3. Bila ada yang kurang mengerti dapat ditanyakan pada peneliti.
A. Data demografi

Nomor responden

:

Umur

:

Lama menderita diabetes melitus :
1. Jenis kelamin
( ) Laki-Laki
( ) Perempuan
2. Pendidikan terakhir
( ) Tidak Sekolah
( ) SD
( ) SMP
( ) SMA
( ) Perguruan Tinggi

49

Universitas Sumatera Utara

50

3. Pekerjaan
( ) PNS
( ) Wiraswasta
( ) Buruh
( ) Petani
( ) Lainnya, sebutkan....
B. Kusioner pengetahuan
Beri tanda (√) pada pilihan yang anda anggap benar.
B = Benar
S = Salah
TT = Tidak Tahu
No
1.
2.

3.

4.

5
6.

7.

8.

Pernyataan
Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat
menyebabkan penurunan kesadaran (koma).
Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat
mengakibatkan penurunan kadar gula darah pada
tingkat membahayakan.
Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat
mengakibatkan jatuh/cedera jika kadar gula darah
sangat tinggi.
Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat

menyebabkan darah menjadi kental jika kadar gula
darah tinggi.
Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat
mengakibatkan kekurangan cairan.
Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat
menyebabkan penyumbatan pembuluh darah
jantung.

Benar Salah Tidak
Tahu

Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat
menyebabkan kegagalan pemompaan jantung
(penyakit gagal jantung).
Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat
mengakibatkan kerusakan pembuluh darah.

Universitas Sumatera Utara

51

9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

19.
20.

Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat
mengakibatkan kebutaan.
Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat
merusak ginjal dan mengakibatkan gagal ginjal.
Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat

menyebabkan kesemutan pada kaki.
Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat
menyebabkan mati rasa pada kaki dan tangan.
Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat
mengakibatkan nyeri pada kaki dan tangan.
Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat
mengakibatkan kelemahan pada kaki dan tangan.
Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat
mengakibatkan infeksi pada kaki.
Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat
menyebabkan luka atau lecet pada tangan dan kaki.
Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat
menyebabkan gatal-gatal pada kulit.
Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat
menyebabkan kondisi pada kulit menjadi kering dan
mudah lecet.
Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat
menyebabkan stres.
Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat
menyebabkan depresi.

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

52
Universitas Sumatera Utara

53

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5

54
Universitas Sumatera Utara

55

Universitas Sumatera Utara

56

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6

57
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7

58
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 8

59
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 9

60
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 10

61
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 11

62
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 12

63
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 15

73
Universitas Sumatera Utara

74

Universitas Sumatera Utara

75

Universitas Sumatera Utara

76

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 16

77
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 17
TAKSASI DANA PENELITIAN
PEMBUATAN PROPOSAL
1. Biaya print proposal

Rp. 150.000

2. Fotokopy proposal

Rp. 100.000

3. Jilid biasa

Rp. 40.000

4. Konsumsi dosen pembimbing dan penguji

Rp. 250.000

5. Transportasi

Rp. 200.000

6. Biaya tak terduga

Rp. 150.000

PEMBUATAN SKRIPSI
1. Perbaikan proposal

Rp. 70.000

2. Biaya uji reliabilitas

Rp. 200.000

3. Perbanyak instrumen uji reliabilitas

Rp. 50.000

4. Biaya pengambilan data

Rp. 200.000

5. Perbanyak instrumen pengambilan data

Rp. 100.000

6. Biaya transportasi selama penelitian

Rp. 200.000

7. Biaya komisi etik penelitian

Rp. 100.000

8. Biaya tak terduga

Rp. 450.000

9. Konsumsi dosen pembimbing dan penguji

Rp. 100.000 +

Total Dana

Rp. 2.410.000

78
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 18
RIWAYAT HIDUP

Nama

: Henrianto Karolus Siregar

Tempat/Tanggal Lahir : Kp.Pandan, 02 Nopember 1992
Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Katholik

Alamat

: Jln. Setia Budi Psr 2, Gg. Bunga Dewi 8.

Orang tua

:

1. Ayah

: M. Siregar

2. Ibu

: L. Sitinjak, S.Pd

Riwayat Pendidikan

:

1. 1999-2005

: SD Negeri No. 112197 Desa Sennah

2. 2005-2008

: SMP Swasta Bintang Kejora

3. 2008-2011

: SMK TARUNA PEKANBARU

4. 2011-2014

: D-III Keperawatan di STIKes Santa Elisabeth Medan.

5. 2014-Sekarang

: Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara.

79
Universitas Sumatera Utara