Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Putus Berobat Pada Penderita Tuberkulosis Paru Di Medan

LAMPIRAN 1
Kuesioner Faktor-faktor Yang Berhubungan dengan Putus Berobat
pada penderita TB Paru
1. Nama :
2. Alamat :
3. NO HP :
4. Daerah Tempat tinggal :
a. Medan
b. Luar medan
5. Kelamin
:
a. Laki-laki
b. Perempuan
6. Umur
:
a. 16-25 tahun
b. 26-35 tahun
c. 36-45 tahun
d. 46-55 tahun
e. 56-65 tahun
f. >65

7. Pendidikan :
a. Tidak sekolah
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. PT (Perguruan Tinggi)
8. Pekerjaan :
a. Tidak bekerja
b. Pelajar / Mahasiswa
c. Buruh / Supir / Tukang becak /PRT / petani
d. Pedagang
e. Pegawai Swasta
f. Pegawai Negeri
g. Dan lain-lain, sebutkan…………
9. Total penghasilan keluarga setiap bulan : Rp. ___________

61

10. Apakah anda menghentikan pengobatan TB paru karena masalah biaya?
a. Ya

b. Tidak
11. Berapa jarak rumah anda ke pelayanan kesehatan terdekat yang ada
dokter?
a. Jika < 30 menit berjalan kaki
b. Jika > 30 menit – 60 menit berjalan kaki
c. Jika < 30 menit dengan menggunakan kendaraan / angkot
d. 30 – 60 menit dengan menggunakan kendaraan / angkot
e. > 60 menit menggunakan kendaraan / angkot
12. Apakah anda menghentikan pengobatan TB paru karena masalah jarak
rumah anda ke pelayanan kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah anda menghentikan pengobatan TB paru karena ada penyakit lain
tersebut?
a. Ya
b. Tidak
c. Jika Ya sebutkan nama penyakit tersebut………………
14. Apakah anda menghentikan pengobatan karena suda merasa sembuh/enak?
a. Ya
b. Tidak

15. Selama mengkonsumsi OAT (obat anti tuberkulosis) apakah penyakit
Anda tidak ada perbaikan /semakin memburuk?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah anda menghentikan pengobatan karena ada efek samping obat
yang anda makan seperti muntah-muntah, gatal-gatal dan kemerahan
dikulit dan sebagainya?
a. Ya
b. Tidak
Pengetahuan
17. Tahukah anda berapa lama pengobatan penyakit TB paru?
a. Tahu
b. Tidak tahu
18. Jika anda tahu berapa lama pengobatan tersebut?
a. 2 bulan
b. 4 bulan
c. 6 bulan

62

19. Apakah dokter / petugas kesehatan sebelumnya sudah memberi tahu
berapa lama anda harus berobat TB paru.
a. Ya
b. Tidak
20. Dimana anda tahu berapa lama harus berobat TB paru?
a. Dokter
b. Perawat
c. Televisi/Koran
d. Teman/tetangga.
21. Apakah anda tahu risiko atau bahaya jika menghentikan pengobatan TB
paru sebelum selesai waktu yang ditetapkan?
a. Ya
b. Tidak
22. Jika anda tahu risiko dan bahayanya, sebutkan bahaya tersebut?
a. …………….
b. ……………
c. ……………
23. Apakah anda pernah diberitahu tentang risiko atau bahaya jika
menghentikan pengobatan TB paru anda?
a. Ya

b. Tidak
24. Jika ya, siapa saja yang memberitahu kepada anda?
a. Dokter
b. Perawat
c. Televisi/koran
d. Teman/tetangga.

63

LAMPIRAN 2
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang/bapak/ibu/saudara/i
Nama saya dr. Dede Gunawan, saya sedang mengikuti program
pendidikan spesialis di Universitas Sumatera Utara dan akanmelakukan penelitian
dengan judul “Faktor penyebab putus berobat pada penderita tuberkulosis paru di
Medan “
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah penyebab putus berobat
pada pasien TB paru di Medan, jika bapak/ibu/saudara/i bersedia mengikuti
penelitian ini maka akan dilakukan wawancara terhadap bapak/ibu/saudara/i
dengan cara mengisi kuesioner. Kami sangat mengharapkan keikutsertaan bapak.

Ibu/saudara/i dalam penelitian ini, karena penelitian ini dapat bermanfaat bagi diri
sendiri dan juga untuk orang lain, Selama penelitian ini bapak/ibu/saudara/i tidak
dibebankan

baiaya

apapun.

Semua

data

yang

kami

peroleh

dari

bapak/ibu/saudara/i adalah bersifat rahasia, jika bapak/ibu/saudara/i tidak
bersedia, tanpa khawatir akan mengurangi pelayanan yang kami berikan. Jika
bapak/ibu/saudara/i sudah mengerti dapat mengisi lembaran persetujuan.
Pemeriksaan yang dilakukan diatas lazimnya tidak akan menimbulkan hal yang
berbahaya bagi bapak/ibu/saudara/i sekalian.
Nama

: dr. Dede Gunawan

Alamat

: Komp. Villa Batu Asri Blok F No 2 Medan Tuntungan.

HP

: 085361606023

64

Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini

bermanfaat bagi kita semua.

Medan, 2013
Peneliti

dr. Dede Gunawan

65

LAMPIRAN 3
LEMBARAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
( INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin :
Alamat

:

No.Telp/HP

:

Setelah mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai penelitian
ini dan setelah mengetahui dan menyadari sepenuhnya risiko yang mungkin
terjadi, dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia dengan sukarela menjadi
subjek penelitian tersebut dan patuh akan ketentuan-ketentuan yang dibuat
peneliti. Jika sewwaktu-waktu saya ingin berhenti, saya berhak untuk tidak
melanjutkan mengikuti penelitian ini tanpa ada sanksi apapun.

Yang menyatakan

(

Peneliti

)

(

)

66

Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan

Kelompok Usia
15 - 25
26 - 35
36 - 45

46 - 55
> 55

Kelompok Pendidikan
Rendah (SD)
Menengah (SMP - SMA)
Tinggi (Perguruan Tinggi)

Kelompok Penghasilan
≤ Rp, 600,000
Rp, 600,000 – Rp,1, 200,000
Rp, 1,200,000 – Rp, 1,800,000
Rp, 1,800,000 – Rp, 2,400,000
Rp, 2,400,000

Jarak rumah
< 30
30 - 60
> 60

Putus karena biaya
Ya
Tidak

Pemakaian Obat
Putus
Tidak Putus
63.50
57.10
36.50
42.90

Pemakaian Obat
Putus
Tidak Putus
11.10
22.20
17.50
19.00
12.70
9.50
31.70
23.80
27.00
25.40

Pemakaian Obat
Putus
Tidak Putus
17.50
20.60
77.80
66.70
4.80
12.70

Pemakaian Obat
Putus
Tidak Putus
9.50
22.20
20.60
19.00
19.00
7.90
23.80
12.70
27.00
38.10

Pemakaian Obat
Putus
Tidak Putus
57.10
50.80
33.30
44.40
9.50
4.80
Pemakaian Obat
Putus
Tidak Putus
3.20
0.00
96.80
100.00

Putus karena jarak rumah ke Yankes
Ya
Tidak

Putus karena penyakit lain
Ya
Tidak

Putus karena merasa sembuh
Ya
Tidak

Makin memburuk
Ya
Tidak

Efek samping obat
Ya
Tidak

Tahu lama pengobatan
Ya
Tidak

Tahu risiko menghentikan pengobatan
Ya
Tidak

Pemakaian Obat
Putus
Tidak Putus
9.50
0.00
90.50
100.00

Pemakaian Obat
Putus
Tidak Putus
4.80
0.00
95.20
100.00

Pemakaian Obat
Putus
Tidak Putus
47.60
0.00
52.40
100.00

Pemakaian Obat
Putus
Tidak Putus
31.70
0.00
68.30
100.00

Pemakaian Obat
Putus
Tidak Putus
14.30
0.00
85.70
100.00

Pemakaian Obat
Putus
Tidak Putus
93.70
95.20
6.30
4.80

Pemakaian Obat
Putus
Tidak Putus
6.30
19.00
93.70
81.00

MASTER DATA SAMPEL PENELITIAN KASUS PUTUS BEROBAT (PEMBANDING)
Nama

Alamat

Sex

Umur

1

Marlina Lubis

Jl Besar 27
Deli tua Mdn

Pr

56
Tahun

SMP

IRT

2

Rizki Ayu

Pr

16
tahun

SMA

Pelajar

3

Rajudi

Lk

31
Tahun

SMA

Pedagang

4

Jolan Lugisto

Lk

24
Tahun

SMA

Tidak
Bekerja

5

K. Yahya
Berutu

SMP

Pedagang

3,5
juta

6

Kalemenatah

SMA

Mahasiswa

-

7

Novariani

-

8

Nurliani

9

Donni
Khairani

10

Bagus
Aprianto

Jl lorong
Bagan Deli
Mdn
Krakatau gg
seriti Medan
Gatot subroto
Km 7,8 Mdn
Jl Eka surya
medan
Jl Bawang 16
Medan
Jl
Bungancole
Medan
Jl Luku Gg
warna Medan
Jl Jamin
Ginting
Medan
Jl Karya gg
Landasan
Mdn

Lk
Lk

61
Tahun
18
Tahun

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan

No

2,5
juta
2,5
juta
-

Putus
karena
biaya

Putus
karena
jarak

Putus
karena
peny.
lain

Putus
krn
merasa
sembuh

Makin
membu
-ruk

Efek
samping
obat

Tahu
lama
pengobatan

Tahu
risiko
menghentikan
pgbtn

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

tidak

Tidak

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

Tidak