Efek Ekstrak Rimpang Kencur terhadap Penyembuhan Stomatitis Aftosa Rekuren Minor pada Pasien RSGMP USU

62

LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Salam sejahtera,
Bersama ini saya, Laurenzia Veronica adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran
Gigi USU. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul “Efek Ekstrak Rimpang
Kencur terhadap Penyembuhan Stomatitis Aftosa Rekuren Minor pada Pasien
RSGMP USU” yang bertujuan untuk mengetahui efektivitas gel ekstrak rimpang
kencur dalam mempercepat penyembuhan ulser stomatitis aftosa rekuren tipe minor
pada penderita.
Manfaat penelitian ini secara umum adalah untuk memberikan sumbangan
atau kontribusi bagi pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan,
khususnya dalam bidang ilmu penyakit mulut dalam hal perawatan SAR tipe minor
dengan menggunakan gel ekstrak rimpang kencur. Manfaat bagi Saudara adalah
menjadi infomasi baru bahwa rimpang kencur dapat digunakan sebagai alternatif
terapi SAR tipe minor.
Perlakuan yang diterima oleh Saudara/i adalah pertama saya akan memilih
peserta penelitian sesuai dengan persyaratan yang ditentukan, kemudian Saudara/i
akan menandatangani surat tanda turut serta dalam penelitian ini. Selanjutnya saya

akan melakukan pemeriksaan terhadap rongga mulut Saudara/i. Adapun pemeriksaan
yang akan saya lakukan adalah pemeriksaan kebersihan rongga mulut, lokasi,
mengukur lebar sariawan, dan menanyakan tingkat rasa sakit Saudara/i terhadap
sariawan yang diderita. Gel ekstrak rimpang kencur akan saya berikan kepada
Saudara/i untuk dioleskan di rumah sebanyak 3 (tiga) kali dalam sehari, yaitu setelah
sarapan, setelah makan siang, dan malam sebelum tidur.

Setelah itu dilakukan

kontrol setiap hari selama 3 (tiga ) hari berturut-turut setelah diberikan pengobatan
dengan gel ekstrak rimpang kencur.

Universitas Sumatera Utara

63

Sebanyak 20 (dua puluh) orang akan ikut dalam penelitian ini, yaitu semua
peserta adalah pasien RSGMP USU sesuai persyaratan yang ditentukan.
Data yang akan diperoleh nantinya akan saya simpan dengan baik dan dijamin
kerahasiaannya, begitu juga ketika hasil penelitian ini saya publikasikan. Kesediaan

Saudara/i sangat kami hargai dan bukan merupakan paksaan. Sewaktu-waktu bila
Saudara/i ingin mengundurukan diri dapat mengajukan pada saya dan saya berjanji
tidak akan mengurangi pelayanan yang diberikan selama berobat di RSGMP USU.
Sebagai tanda terima kasih atas partisipasi Saudara/i dalam penelitian ini, saya
akan memberikan vitamin secara gratis setelah pemeriksaan pada hari yang terakhir.
Bila ada hal yang kurang berkenan atau merasa terganggu kenyamanan,
Saudara/i dapat menghubungi saya, Laurenzia Veronica (Tlp. 081361474666), untuk
mendapat penejelasan.
Demikian infomasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan
kesediaan waktu Saudara/i, saya ucapkan terima kasih.

Peneliti,

(Laurenzia Veronica)

Universitas Sumatera Utara

64

LAMPIRAN 2

LEMBAR PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Saya bertanda tangan di bawah ini,
Nama

:

Umur

:

Jenis kelamin

:

Alamat

:


No. Telp/HP

:

Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan, saya menandatangani dan menyatakan bersedia
berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul “Efek Ekstrak Rimpang Kencur
terhadap Penyembuhan Stomatitis Aftosa Rekuren Minor pada Pasien RSGMP USU”

Medan,

2016

Mahasiswa Peneliti

Peserta Penelitian

(Laurenzia Veronica)

..........................................


Universitas Sumatera Utara

65

LAMPIRAN 3
Nomor Data Penelitian:
REKAM MEDIK PENELITIAN
EFEK EKSTRAK RIMPANG KENCUR
TERHADAP PENYEMBUHAN
STOMATITIS AFTOSA REKUREN MINOR
PADA PASIEN RSGMP FKG USU

Tanggal Pemeriksaan

:

Tanggal Kontrol Pertama

:


Tanggal Kontrol Kedua

:

Tanggal Kontrol Ketiga

:

A. Data Demografi
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin


: Laki-laki/Perempuan

Pekerjaan

:

Tahun

B. Pemeriksaan Rongga Mulut
Pemeriksaan
Lokasi SAR

:

Mukosa Labial

Mukosa Bukal

Lateral Lidah


Dasar Lidah

Ukuran SAR

:

mm

Skala Rasa Sakit

:

1 Tidak Ada Rasa Sakit
2 Rasa Sakit Ringan
3 Rasa Sakit Sedang
4 Rasa Sakit Berat

Universitas Sumatera Utara

66


5 Rasa Sakit Tak Tertahankan

Kontrol Hari Pertama
Ukuran SAR

:

mm

Skala Rasa Sakit

:

1 Tidak Ada Rasa Sakit
2 Rasa Sakit Ringan
3 Rasa Sakit Sedang
4 Rasa Sakit Berat
5 Rasa Sakit Tak Tertahankan


Kontrol Hari Kedua
Ukuran SAR

:

mm

Skala Rasa Sakit

:

1 Tidak Ada Rasa Sakit
2 Rasa Sakit Ringan
3 Rasa Sakit Sedang
4 Rasa Sakit Berat
5 Rasa Sakit Tak Tertahankan

Kontrol Hari Ketiga
Ukuran SAR
:


mm

Skala Rasa Sakit

1 Tidak Ada Rasa Sakit

:

2 Rasa Sakit Ringan
3 Rasa Sakit Sedang
4 Rasa Sakit Berat
5 Rasa Sakit Tak Tertahankan

Universitas Sumatera Utara

67

A. Oral Hygiene Index Simplified (OHIS)
Gigi Indeks
16 bukal
11 labial
26 bukal
36 lingual
31 labial
46 lingual

Permukaan gigi yang diukur
Skor Debris

SkorKalkulus

Skor Pengukuran Debris
0
Tidak ada debris atau stain
1
2

Plak menutup tidak lebih dari 1/3 permukaan servikal, atau terdapat stain ekstrinsik di
permukaan yang diperiksa
Plak menutup lebih dari 1/3 tapi kurang dari 2/3 permukaan yang diperiksa

3

Plak menutup lebih dari 2/3 permukaan yang diperiksa

SkorPengukuranKalkulus
0
Tidak ada kalkulus
1

Kalkulus supragingiva menutup tidak lebih dari 1/3 permukaan servikal yang diperiksa

2

Kalkulus supragingiva menutup lebih dari 1/3 tapi kurang dari 2/3 permukaan yang
diperiksa, atau ada bercak-bercak kalkulus subgingiva di sekeliling servikal gigi
Kalkulus supragingiva menutup lebih dari 2/3 permukaan atau ada kalkulus subgingiva
yang kontinu di sekeliling servikal gigi

3

OHIS = ODIS + OCIS
Kriteria Indeks Debris dan Kalkulus
Baik

0-0,6

Sedang

0,7-1,8

Buruk

1,9-3,0

Kriteria OHIS
Baik

0-1,2

Sedang

1,3-3,0

Buruk

1,9-6,0

Universitas Sumatera Utara

68

LAMPIRAN 4

Universitas Sumatera Utara

69

LAMPIRAN 5

Universitas Sumatera Utara

70

LAMPIRAN 6

Frequency Table
Range_Usia

Cumulative
Frequency
Valid

Missing

Percent

Valid Percent

Percent

12-16

5

27.8

31.3

31.3

17-25

10

55.6

62.5

93.8

26-35

1

5.6

6.3

100.0

Total

16

88.9

100.0

2

11.1

18

100.0

System
Total

Jenis_kelamin

Cumulative
Frequency
Valid

Perempuan
Laki-Laki
Total

Missing

System
Total

Percent

Valid Percent

Percent

13

72.2

81.3

81.3

3

16.7

18.8

100.0

16

88.9

100.0

2

11.1

18

100.0

Universitas Sumatera Utara

71

Pekerjaan

Cumulative
Frequency
Valid

Mahasiswa/Pelajar
Pegawai Kantor
Total

Missing

System
Total

Percent

Valid Percent

Percent

15

83.3

93.8

93.8

1

5.6

6.3

100.0

16

88.9

100.0

2

11.1

18

100.0

Lokasi

Cumulative
Frequency
Valid

Valid Percent

Percent

Mukosa Labial

8

44.4

50.0

50.0

Mukosa Bukal

5

27.8

31.3

81.3

Lateral Lidah

2

11.1

12.5

93.8

Dasar Mulut

1

5.6

6.3

100.0

16

88.9

100.0

2

11.1

Total
Missing

Percent

System

Universitas Sumatera Utara

72

Pekerjaan

Cumulative
Frequency
Valid

Mahasiswa/Pelajar
Pegawai Kantor
Total

Missing

System
Total

18

Percent

Valid Percent

Percent

15

83.3

93.8

93.8

1

5.6

6.3

100.0

16

88.9

100.0

2

11.1
100.0

General Linear Model
Within-Subjects Factors
Measure:hari
ukuran_

Dependent

ulser

Variable

1

K_0

2

K_1

3

K_2

4

K_3

Descriptive Statistics

Universitas Sumatera Utara

73

Mean

Std. Deviation

N

K_0

4.0938

1.77218

16

K_1

3.6875

1.59034

16

K_2

3.2812

1.44878

16

K_3

2.7500

1.31656

16

Estimated Marginal Means

ukuran_ulser
Pairwise Comparisons
Measure:hari
a

(I)

(J)

ukuran_ ukuran_ Mean Difference
ulser

ulser

1

2

.406

3

.813

4

1.344

1

-.406

3

.406

4

.938

2

(I-J)

Std. Error

Sig.

a

*

.104

.009

*

.128

.000

*

.192

.000

*

.104

.009

*

.068

.000

*

.111

.000

Universitas Sumatera Utara

74

3

4

*

.128

.000

*

.068

.000

*

.096

.000

*

.192

.000

*

.111

.000

*

.096

.000

1

-.813

2

-.406

4

.531

1

-1.344

2

-.938

3

-.531

Based on estimated marginal means
*. The mean difference is significant at the ,05 level.
a. Adjustment for multiple comparisons: Bonferroni.

Pairwise Comparisons
Measure:hari
95% Confidence Interval for
(I)

(J)

Difference

a

ukuran_ ukuran_
ulser

ulser

1

2

.090

.723

3

.424

1.201

4

.760

1.927

1

-.723

-.090

3

.200

.613

4

.602

1.273

2

Lower Bound

Upper Bound

Universitas Sumatera Utara

75

3

4

1

-1.201

-.424

2

-.613

-.200

4

.238

.824

1

-1.927

-.760

2

-1.273

-.602

3

-.824

-.238

Based on estimated marginal means

a. Adjustment for multiple comparisons: Bonferroni.

Frequencies

Statistics

Skala_0
N

Valid

Skala_1

Skala_2

Skala_3

16

16

16

16

2

2

2

2

Mean

3.3125

2.4375

1.8125

1.0625

Std. Deviation

.70415

.51235

.40311

.25000

Missing

Universitas Sumatera Utara

76

General Linear Model
Within-Subjects Factors
Measure:hari
skala_r
asa_sa
kit

Dependent
Variable

1

Skala_0

2

Skala_1

3

Skala_2

4

Skala_3

Descriptive Statistics

Mean

Std. Deviation

N

Skala_0

3.3125

.70415

16

Skala_1

2.4375

.51235

16

Skala_2

1.8125

.40311

16

Skala_3

1.0625

.25000

16

Estimated Marginal Means

skala_rasa_sakit
Pairwise Comparisons

Universitas Sumatera Utara

77

Measure:hari
(I)

a

(J)

skala_r skala_r
asa_sa asa_sa

Mean Difference

kit

kit

1

2

.875

3

1.500

4

2.250

1

-.875

3

.625

4

1.375

1

-1.500

2

-.625

4

.750

1

-2.250

2

-1.375

3

-.750

2

3

4

(I-J)

Std. Error

Sig.

a

*

.155

.000

*

.204

.000

*

.171

.000

*

.155

.000

*

.125

.001

*

.125

.000

*

.204

.000

*

.125

.001

*

.112

.000

*

.171

.000

*

.125

.000

*

.112

.000

Based on estimated marginal means
*. The mean difference is significant at the ,05 level.
a. Adjustment for multiple comparisons: Bonferroni.

Universitas Sumatera Utara

78

Pairwise Comparisons
Measure:hari
(I)

(J)

skala_r skala_r

95% Confidence Interval for
Difference

a

asa_sa asa_sa
kit

kit

1

2

.405

1.345

3

.880

2.120

4

1.731

2.769

1

-1.345

-.405

3

.245

1.005

4

.995

1.755

1

-2.120

-.880

2

-1.005

-.245

4

.411

1.089

1

-2.769

-1.731

2

-1.755

-.995

3

-1.089

-.411

2

3

4

Lower Bound

Upper Bound

Based on estimated marginal means

a. Adjustment for multiple comparisons: Bonferroni.

Universitas Sumatera Utara