Hubungan Antara Kadar Prealbumin Dengan Status Nutrisi Pada Anak Sakit Kritis

LAMPIRAN 1
1. Personil Penelitian
1.1. Ketua Penelitian
Nama

:

dr. Mazdalifah Wahab

Jabatan

:

Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM

1.2. Anggota Penelitian
1.

Prof. dr. H. Munar Lubis Sp.A(K)

2.

dr. Melda Deliana, M.Ked(Ped), Sp.A (K)

3.

Prof. dr. H.Chairul Yoel, Sp.A(K)

4.

dr. Gema Nazri Yanni, M.Ked(Ped), Sp.A

5. dr. Erlita Wienanda Syarif
2. Biaya Penelitian
1. Bahan/ Perlengkapan

: Rp. 5 000 000

2. Transportasi/ Akomodasi

: Rp. 1 000 000

3. Penyusunan/ Penggandaan

: Rp. 2 000 000

4. Seminar hasil penelitian

: Rp 8 000 000

Jumlah

: Rp. 16 000 000

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2
Jadwal Penelitian

WAKTU

Maret 2016

April 2016

Mei 2016

KEGIATAN
Persiapan

Pelaksanaan

Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3
Penjelasan dan Persetujuan Kepada Calon Subjek Penelitian

Kepada Yth Bapak / Ibu ................................................
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Mazdalifah Wahab beserta
tim bertugas di Divisi Emergensi dan Rawatan Intensif Anak Departemen Ilmu kesehatan
Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa Divisi
Emergensi dan Rawatan Intensif Anak Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai “Hubungan antara kadar

prealbumin dengan status nutrisi pada anak sakit kritis”
Keadaan sakit kritis yang dialami oleh keluarga bapak/ibu menyebabkan banyak
protein yang hilang dari dalam tubuh sehingga berdampak dari proses penyembuhan.
Selain itu kehilangan protein yang berlebihan dapat mengakibatkan malnutrisi. Disini
untuk mengetahui kecukupan asupan agar tidak terjadi malnutrisi pada anak sakit kritis,
dapat dilakukan pemeriksaan prealbumin dalam darah.
Pemeriksaan nilai prealbumin didapat dari hasil pemeriksaan darah . Adapun
prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut:
1. Pasien yang menjadi subjek penelitian adalah pasien sakit kritis,
2. Data awal dari pasien akan diambil melalui wawancara dengan orang
tua/perwakilan pasien dan pengisian formulir biodata yang berisi data pribadi,
3. Data tentang nilai prealbumin, status gizi dan penyakit dasar yang menyebabkan
pasien dirawat di UPI anak dicatat langsung oleh peneliti dari rekam medik pasien

yang bersangkutan.
4. Pasien akan mendapatkan perawatan seesuai prosedur operasional perawatan di
UPI anak.
Partisipasi anak Bapak / Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak terjadi
perubahan mutu pelayanan dari dokter terhadap anak Bapak / Ibu bila tidak bersedia

Universitas Sumatera Utara

mengikuti penelitian ini. Anak Bapak / Ibu akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan
standar rutin sesuai dengan prosedur pelayanan kesehatan.
Jika Bapak / Ibu bersedia, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani
lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Bila ada keluhan selama perawatan maka
Bapak / Ibu dapat menghubungi saya di nomor 081377292511. Peneliti akan berusaha
membantu mengatasi keluhan Bapak / Ibu.
Demikianlah yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ......................................... Umur : ...............
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan
: .........................................
Alamat
: .............................................................................................
Selaku orang tua/perwakilan dari pasien yang dirawat dengan:
Nama
: ......................................... Umur : ...............
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
MR
: …………………………………………..
Alamat
: .............................................................................................

Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai
penelitan “hubungan antara kadar prealbumin dengan status nutrisi pada anak
sakit kritis” dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya memberikan ijin untuk
anak/…………….. saya menjadi peserta penelitian ini. Apabila sewaktu-waktu anak saya
tidak nyaman dan ingin berhenti sebagai subjek, maka kepada saya tidak akan dituntut
apapun.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.

Yang memberikan penjelasan

dr. Mazdalifah Wahab

Saksi-saksi :

Medan,
2016
Yang membuat pernyataan persetujuan

.......................................................

Tanda tangan

1. .............................................

.................................................

2. .............................................

..........................

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 5

Formulir Data Sampel

Tanggal pemeriksaan

:

Data karakteristik
1. Nama
:……………………………………………………………………..
2. Usia
:……………………………………………………………………..
3. Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

4. Alamat
:……………………………………………………………………..
5. Diagnosa
:……………………………………………………………………..
6. Berat badan
:……………......................................................................
7. Panjang

badan

:……………………………………………………………………..

8. Status gizi
:……………………………………………………………………..

Universitas Sumatera Utara

Data hasil pencatatan status nutrisi dan nilai prealbumin
Variabel

Hasil

Status nutrisi
Nilai prealbumin

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: Mazdalifah Wahab

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempa/Tanggal Lahir

: Medan/25 November 1985

Status

: Menikah

Alamat

: Jalan Petula NO 36/10. Medan-21053

Kewarganegaraan

: Indonesia

Agama

: Islam

No. Hp

: 081377292511

Email

: mazdalifahwahab@gmail.com

Pendidikan :
Sekolah Dasar Yayasa Pendidikah Harapan II Medan 1991-1997
Sekolah Menengah Pertama YASPENDHAR II Medan 1997-2000
Sekolah Menengah Umum YASPENDHAR Medan

2000-2003

Fakultas Kedokteran USU Medan

2003-2010

Program Pendidikan Spesialis Anak FK USU Medan

2012-Sekarang

Universitas Sumatera Utara