Blangko DPLH 2015 KATA PENGANTAR DPLH

PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat Lengkap

:
:
:

............................................................
.............................................................
.............................................................
..............................................................
Adalah penanggung jawab atas pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan dampak
lingkungan dari kegiatan :
Nama Kegiatan :
..............................................................
Lokasi Kegiatan :

..............................................................
Telp/Fax
:
..............................................................
Bidang Kegiatan :
Bagunan Gedung Perkantoran
Dengan ini Menyatakan bersungguh-sungguh, bahwa :
1.
DPLH ini telah disusun dasarkan informasi dan data yang sebenarbenarnya.
2.
Bersedian untuk melaksan akan seluruh ketentuan dalam pengelolaan dan
pemantauan dampak lingkungan hidup yang telah tercantum dalam
dokumen DPLH ini.
3.
Dalam pelaksanaan Dokumen DPLH ini kami bersedia untuk diawasi oleh
instansi teknis yang berwenang.
4.
Bersedia membuat laporan pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan setiap 6 (enam) bulan sekali kepada Badan Lingkungan Hidup
Kabupaten Jombang .

5.
Sanggup memperbaiki dokumen lingkungan hidup sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku, apabila terjadi perubahan dalam
kegiatan kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jombang, ...................2015
Yang Membuat Pernyataan
Kepala Satuan Unit Kerja

Materai
Rp. 6000,-

Ttd dan
stempel

(_____________________)
Pangkat..........
NIP.

KATA PENGANTAR
Berdasarkan

kajian

yang

telah

dilakukan

maka

keberadaan

perkantoran……. dengan segala aktifitasnya telah berpotensi menimbulkan
dampak

lingkungan

maka

penanggungjawab

kegiatan

perkantoran…………….telah menyelesaikan Dokumen Pengelolaan Lingkungan
Hidup ( DPLH ), sebagaimana diamanatkan oleh Undang-Undang No 32 tahun
2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup.
Penyusunan dokumen ini telah mengacu pada ketentuan Peraturan
Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 14 tahun 2010 tentang Kegiatan /
Usaha Yang Telah Memiliki izin Kegiatan / Usaha Tetapi Belum Memiliki Dokumen
Lingkungan, yang secara substantif mengkaji tentang identifikasi sumber
dampak , jenis dampak yang akan terjadi, serta upaya pengelolaan dan
pemantauan lingkungan hidup, yang harus dilakukan guna mengatasi /
meminimalisir dampak lingkungan yang ditimbulkan.
Semoga Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) ini dapat
bermanfaat dan menjadi arahan bagi upaya perbaikan kualitas lingkungan hidup.

Jombang,.........................2015

(Kepala Satuan Unit Kerja

Ttd dan
stempel

(_____________________)
Pangkat..........
NIP.

DAFTAR ISI

Hal
Lembar Pengesahan DPLH…………………………………………………………….
Kata Pengantar……………………………………………………………………………
Pernyataan Penanggung Jawab Kegiatan………………………………………….…
Daftar Isi……………………………………………………………………………………
Daftar Tabel………………………………………………………………………….……
Daftar Gambar……………………………………………………………………………..
Daftar Lampiran……………………………………………………………………………
Bagian -1

: Penanggung Jawab Kegiatan……………………..……………
Bagian -2
: Lokasi Kegiatan……………………………………………………
Bagian -3
: Bidang Kegiatan……………………………………………………
Bagian-4
: Tahapan Mulai Operasi Kegiatan………………………………..
Bagian-5
: Deskripsi Kegiatan ………………………………………………..
A Kegiatan Utama…………………………………………………….
B Kegiatan Pendukung………………………………………………
C Kapasitas……………………………………………………………
D Kegiatan dan Sarana Pendukung………………………………..
Bagian-6
: Matriks Pengelolaan Lingkungan………………………………..
Bagian-7
: Matriks Pemantauan Lingkungan……………………………. …

DAFTAR TABEL

Hal
Tabel - 1
Tabel - 2
Tabel - 3
Dst…

:
:
:
:

………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….

DAFTAR

GAMBAR

Hal
Gambar - 1
Gambar - 2
Gambar - 3
Dst…

:
:
:
:

………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….

DAFTAR LAMPIRAN
Hal
Lampiran - 1
Lampiran - 2

Lampiran - 3
Dst…

:
:
:
:

………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….