form permhn penysunan dplh

KOP INSTANSI
Nomor
Lampir
an
Perihal

:
:
:

Surat Permohonan Penyusunan DPLH

Kepada :
Yth. ..................................
...................................
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama

:

2. Jabatan

:

3. Alamat Kantor

:

Selaku penanggung jawab atas kegiatan :
1. Nama Kegiatan

:

2. Lokasi Tapak Kegiatan

:

3. Skala/Besaran Kegiatan

: Luas lahan : .......m², luas bangunan : ....... m²

4. Kewenangan Penilaian

: Kabupaten

5. Legalitas yang dimiliki

:

(sebutkan No.Pebub Kelembgan)
6. Kesesuaian dengan RTRW

:

7. Status Kegiatan

:

Dengan ini mengusulkan kegiatan kami (data kegiatan terlampir) untuk
ditetapkan sebagai kegiatan DPLH
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan

jenis kegiatan yang kami lakukan.

Kulon Progo, tanggal...bln...th.....
Kepala
Ttd dan cap instansi
(Nama dan NIP)