Blangko DPLH 2015 FORM DPLH KOSONGAN

DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
(DPLH)
GEDUNG PERKANTORAN SEKRETARIAT PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN JOMBANG

1.

PENANGGUNG JAWAB
Nama Kegiatan/Usaha
Alamat

2.

:
:

LOKASI KEGIATAN

Wilayah
Administrasi :
Pemerintah

3.

Gedung Perkantoran ...........
Jalan
:
Telepon : 0321 –
Fax
: 0321 -

Koordinat Lokasi

:

Lain- Lain
( Informasi Rona
Lingkungan )

:

Desa ...........................
Kecamatan ..................
Kabupaten ...................
Bujur Timur
: ............. s/d .............
Lintang Selatan : .............. s/d ............
Pada bagian ini supaya diberikan deskripsi
terkait kondisi rona lingkungan eksisting dan
gambaran-foto aktivitas / kegiatan disekitar
lokasi kegiatan yang ( yang terdekat )
berbatasan arah : utara ,selatan , barat dan
timur dari lokasi kegiatan.
Kelengkapan lain yang disertakan berupa :
a. Foto kondisi gedung kantor,
b. Gambar denah lokasi kegiatan
c. Lokasi kegiatan pada peta administratif
d. Gambar denah tata letak gedung
( digambarkan pula lokasi sarana
pengelolaan lingkungan, antara lain
seperti :TPS Kantor, Kamar Mandi / WC,

Septik Tank, Sumur resapan , Biopori, dll )

BIDANG USAHA DAN / ATAU KEGIATAN

Pekerjaan Umum

:

Penyusunan Dokumen DPLH kegiatan Gedung
Perkantoran .............., masuk dalam bidang
pekerjaan
umum,
dengan
penapisan
berdasarkan bangunan gedung dengan luasan
lantai sebesar =.............m2

4.

MULAI BEROPERASI : ..../......./....... ( tanggal / Bulan / Tahun )

5.

DESKRIPSI USAHA DAN /ATAU KEGIATAN :

A. Kegiatan Utama :

Gedung Perkantoran ........ yang berdiri sejak tahun.........memiliki kegiatan
utama berupa aktivitas perkantoran.Dengan Aktivitas perkantoran yang
dilakukan pada hari Senin s/d Jumat , pada pukul : 07.00 s/d 15.00 WIB
B. Kegiatan Pendukung dan Sarana Pendukung : ( Disesuaikan dengan

kondisi masing-masing , dan dilengkapi foto masing-masing kegiatan
dan sarana pendukung )
1. Klinik Pengobatan

2.
3.
4.
5.

6.

Kantin Pegawai
Gudang Arsip
Pondok ASI
Ruang / Hall Pertemuan
Kamar Mandi / WC
7. Unit Bengkel dan Genset
8. Sumber Energi dan Air Bersih
C. Kapasitas :

Gedung perkantoran.........menempati lahan seluas .....m2 dengan luas
terbangun sebesar.......m2 dan luas lantai bangunan .......m2.. Kapasitas
gedung perkantoran ..........., dapat menampung sebanyak.......unit /bagian
perkantoran dan satu bangunan gedung tersebut .
Jumlah karyawan dan karyawati yang dapat beraktivitas / bekerja di gedung
......... adalah sebanyak ...........orang.

Perhitungan penggunaan lahan : ( Disesuaikan dengan kondisi masingmasing )

NO
1
2
3
4
5
6

URAIAN

LUAS (m2)

Perbandingan %
dari luas lahan
total

Bangunan gedung kantor
Taman Kantor
Lahan Parkir
Gudang Arsip

Gedung Kantin
dll
Total Luas Lahan
Total Luas Terbangun
Total Luas Lahan Terbuka
(RTH)

100 %

PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat Lengkap

:
:
:

............................................................
.............................................................
.............................................................
..............................................................
Adalah penanggung jawab atas pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan dampak
lingkungan dari kegiatan :
Nama Kegiatan :
..............................................................
Lokasi Kegiatan :
..............................................................
Telp/Fax
:
..............................................................
Bidang Kegiatan :
Bagunan Gedung Perkantoran
Dengan ini Menyatakan bersungguh-sungguh, bahwa :
1.
DPLH ini telah disusun dasarkan informasi dan data yang sebenarbenarnya.
2.

Bersedian untuk melaksan akan seluruh ketentuan dalam pengelolaan dan
pemantauan dampak lingkungan hidup yang telah tercantum dalam
dokumen DPLH ini.
3.
Dalam pelaksanaan Dokumen DPLH ini kami bersedia untuk diawasi oleh
instansi teknis yang berwenang.
4.
Bersedia membuat laporan pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan setiap 6 (enam) bulan sekali kepada Badan Lingkungan Hidup
Kabupaten Jombang .
5.
Sanggup memperbaiki dokumen lingkungan hidup sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku, apabila terjadi perubahan dalam
kegiatan kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jombang, ...................2015
Yang Membuat Pernyataan
Kepala Satuan Unit Kerja
Materai

Rp. 6000,-

Ttd dan
stempel

(_____________________)
Pangkat..........
NIP.