Pertanggungjawaban Yuridis BPJS Kesehatan Tentang Penolakan Rumah Sakit Terhadap Peserta ProgramBPJS Menurut Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
BAB II
PENGATURAN TENTANG BADAN PENYELENGGGARA JAMINAN
SOSIAL KESEHATAN MENURUT UNDANG-UNDANG
NOMOR 24 TAHUN 2011
A. Dasar Dibentuknya Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) oleh
Pemerintah
Filosofi jaminan sosial sebagaimana dimaksud dalam UU SJSN dan UU
BPJS berakar pada sistem kapitalisme karena jaminan sosial diterjemahkan
sebagai strategi penyediaan cadangan dana mengatasi resiko ekonomi yang timbul
secara sistemik dalam siklus ekonomi kapitalisme (krisis). 21Sejarah pembentukan
sistem jaminan sosial mengacu pada kaidah internasional dimasukkan dalam
hukum nasional melalui amandemen terhadap UUD 1945, dengan memasukkan
kata jaminan sosial sebagai metode yang harus dikembangkan oleh negara pasca
krisis ekonomi Indonesia. Dalam UUD 1945 Pasal 28H ayat (3) yang
menyebutkan
bahwa
“Setiap
orang
berhak
atas
jaminan
sosial
yang
memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
bermartabat”, kemudian Pasal 34 ayat (2) UUD 1945 menyebutkan “Negara
mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan
masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan.
Pelaksanaan kedua pasal tersebut dapat memenuhi amanat Pasal 27 ayat (2) UUD
1945 yang menyatakan bahwa “Tiap-tiap warga negara berhak atas pekerjaan dan
penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”, dan Pasal 34 ayat (1) berbunyi
21
Salamuddin Daeng, “Jaminan Sosial dan Posisi Konstitusi UUD 1945,” Free Trade
Watch Edisi Desember 2011.
Universitas Sumatera Utara
“Fakir miskin dan anak terlantar dipelihara negara”. Pasal-pasal inilah yang secara
material menjadi alasan konstitusional di bidang jaminan sosial, yang menegaskan
bahwa jaminan sosial (social security) merupakan “hak” (right) bukan merupakan
“hak istimewa” (privilege). 22
Konsep ini diakomodasi dengan disahkannya UU SJSN dan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan Sosial (selanjutnya disebut
UU Kesejahteraan Sosial). Pasal 14 ayat (1) UU SJSN menyatakan “Pemerintah
secara bertahap mendaftarkan penerima bantuan iuran sebagai peserta kepada
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial”. Kemudian Pasal 14 ayat (2) berbunyi
“Penerima bantuan iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah fakir miskin
dan orang tidak mampu.” Kemudian Pasal 17 ayat (4) menyebutkan bahwa “Iuran
program jaminan sosial bagi fakir miskin dan orang yang tidak mampu dibayar
oleh Pemerintah”.
Pasal 10 ayat (1) UU Kesejahteraan Sosial menyatakan bahwa “Asuransi
kesejahteraan sosial diselenggarakan untuk melindungi warga Negara yang tidak
mampu membayar premi agar mampu memelihara dan mempertahankan taraf
kesejahteraan sosialnya.” Ayat selanjutnya menyatakan “Asuransi kesejahteraan
sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dalam bentuk bantuan iuran
oleh Pemerintah.” Dalam Pasal 5 ayat (2) huruf b Undang-Undang Nomor 39
Tahun 2008 tentang Kementerian Negara menyebutkan bahwa urusan sosial
masuk dalam urusan Pemerintahan yang ruang lingkupnya disebutkan dalam
UUD 1945.
22
Henry Champbell Black, Black Law Dictionary with Pronounciations, Edisi VI (USA:
West Publishing, 1990), hlm. 1197.
Universitas Sumatera Utara
Pasal 17 ayat (4) UU SJSN ini justru mendasari pemikirannya berdasarkan
Pasal 34 ayat (3) hasil amandemen yang ditambahkan (fasilitas) “sosial” dan
“lainnya” untuk lebih menegaskan unsur-unsur yang menjadi tanggung jawab
negara, bukan pada Pasal 34 ayat (2) UUD 1945.
Perubahan ini didasarkan kepada kebutuhan meningkatkan jaminan
konstitusional yang mengatur kewajiban negara di bidang kesejahteraan sosial.
Adanya ketentuan mengenai kesejahteraan sosial yang jauh lebih lengkap
dibanding sebelum perubahan, merupakan bagian upaya mewujudkan Indonesia
sebagai negara kesejahteraan (welfare state) sehingga rakyat dapat hidup sesuai
dengan harkat dan martabat kemanusiaan. Di dalam rumusan tersebut terkandung
maksud untuk lebih mendekatkan gagasan negara kesejahteraan dalam UUD 1945
ke dalam realita.
Negara Indonesia menganut paham sebagai negara kesejahteraan, berarti
terdapat tanggung jawab negara untuk mengembangkan kebijakan negara di
berbagai bidang kesejahteraan serta meningkatkan kualitas pelayanan umum
(public services) yang baik melalui penyediaan berbagai fasilitas yang diperlukan
oleh masyarakat. 23
Konsep jaminan sosial dalam arti luas meliputi setiap usaha di bidang
kesejahteraan sosial untuk meningkatkan taraf hidup manusia dalam mengatasi
keterbelakangan, ketergantungan, ketelantaran, dan kemiskinan. Konsep ini belum
dapat diterapkan secara optimal di Indonesia, karena keterbatasan pemerintah di
bidang pembiayaan dan sifat ego sektoral dari beberapa pihak yang
23
Hafiz Habibur Rahman, Political Science and Government, Eighth Enlarged edition
(Dacca: Lutfor Rahman Jatia Mudran 109, Hrishikesh Das Road, 1971), hlm. 89.
Universitas Sumatera Utara
berkepentingan dalam jaminan sosial. Konsep negara kesejahteraan tidak hanya
mencakup deskripsi mengenai sebuah cara pengorganisasian kesejahteraan
(welfare) atau pelayanan sosial (social services), melainkan juga sebuah konsep
normatif atau sistem pendekatan ideal yang menekankan bahwa setiap orang harus
memperoleh pelayanan sosial sebagai haknya.
Saat ini SJSN belum dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat
Indonesia. Permasalahan yang mengemuka selama ini adalah tidak adanya
validitas data masyarakat di Indonesia, contohnya terdapat perbedaan data
masyarakat miskin versi Badan Pusat Statistik (BPS) dengan Pemerintah Daerah
(Pemda) sehingga berdampak pada ketidakakuratan data kepesertaan penerima
jaminan sosial itu sendiri dan berpotensi melanggar hak-hak setiap warga negara
untuk mendapatkan jaminan sosial yang diamanatkan dalam konstitusi.
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 pada Pasal
28 huruf (h) dicantumkan bahwa : “setiap orang hidup sejahtera lahir dan batin,
bertempat tinggal dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta
berhak memperoleh pelayanan kesehatan.” Dalam Pasal 34 UUD 1945 ayat (3)
juga dicantumkan bahwa : “Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas
pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak.” Pasal 5 ayat (1)
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, menetapkan bahwa :
“Setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumber
daya di bidang kesehatan.”
Jadi kesehatan adalah hak dasar setiap individu dan semua warga negara
berhak mendapatkan pelayanan kesehatan termasuk masyarakat miskin, dalam
Universitas Sumatera Utara
implementasinya dilaksanakan secara bertahap sesuai kemampuan keuangan
pemerintah dan pemerintah daerah. Dapat diketahui bahwa pemerintah harus
bertanggung jawab untuk memberikan kehidupan khususnya dalam bidang
kesehatan terhadap masyarakat yang kurang mampu.
Pasal 19 ayat (2) UU SJSN nasional juga menyatakan bahwa :“Jaminan
kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh
manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan
dasar kesehatan. 24
Jelas bahwa kesehatan masyarakat benar-benar dilindungi oleh pemerintah
dengan cara membayarkan biaya kesehatan dengan uang anggaran dari
pemerintah yang diberikan kepada masing-masing rumah sakit maupun
puskesmas yang di tunjuk oleh pemerintah provinsi di daerah masing-masing.
Kemudian dilanjutkan dengan adanya Pasal 20 ayat (1) UU SJSN yang berbunyi
bahwa : “Peserta jaminan kesehatan adalah setiap orang yang telah membayar
iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah” 25Setelah itu, terdapat Pasal 22 ayat
(1) UU SJSN yang menjelaskan bahwa : “Manfaat jaminan kesehatan bersifat
pelayanan perseorangan berupa pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan
promotif, kuratif, dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai
yang diperlukan 26
Dasar yuridis jaminan sosial ialah UU SJSN, dalam Pasal 1 angka (1)
menyatakan:“Jaminan sosial adalah salah satu bentuk perlindungan sosial untuk
24
Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan sosial Nasional.Pasal 19
ayat 2.
25
Ibid., Pasal 20 ayat (1).
Ibid., Pasal 22 ayat (1).
26
Universitas Sumatera Utara
menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang
layak”.
Beberapa peraturan pemerintah yang mengatur penyelenggaraan asuransi
kesehatan antara lain :
1.
Peraturan Pemerintah Nomor 90 Tahun 2013 tentang Pencabutan PP 28/2003
tentang subsidi dan iuran pemerintah dalam penyelenggaraan asuransi
kesehatan bagi PNS dan penerima pensiun.
2.
Peraturan Pemerintah Nomor 85 Tahun 2013 tentang Hubungan Antara
Setiap Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.
3.
Peraturan Pemerintah Nomor 86 Tahun 2013 tentang tata cara pengenaan
sanksi administratif kepada pemberi kerja selain penyelenggara negara dan
setiap orang, selain pemberi kerja, pekerja dan penerima bantuan iuran dalam
penyelenggaraan jaminan sosial.
4.
Peraturan Pemerintah Nomor 87 Tahun 2013 tentang Tatacara Pengelolaan
Aset Jaminan Sosial Kesehatan.
5.
Peraturan PresidenNomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Perpres
No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan.
6.
Peraturan Presiden Nomor109 Tahun 2013 tentang Penahapan Kepesertaan
Program Jaminan Sosial.
7.
Peraturan Presiden Nomor 108 Tahun 2013 tentang Bentuk Dan Isi Laporan
Pengelolaan Program Jaminan Sosial.
Universitas Sumatera Utara
8.
Peraturan Presiden Nomor107 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
Tertentu Berkaitan Dengan Kegiatan Operasional Kementerian Pertahanan,
TNI, dan Kepolisian NRI.
9.
Peraturan PresidenNomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
Pengaturan pedoman pemberian pelayanan kesehatan oleh BPJSKesehatan
didasarkan pada SJSNdalam rangka menyelenggarakan Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN).Pasal 1 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
28 Tahun 2014, yang menyatakan bahwa:“Pengaturan pedoman pelaksanaan
Jaminan Kesehatan Nasional bertujuan untuk memberikan acuan bagi Badan
Penyelenggara
Jaminan
Sosial
Kesehatan,
Pemerintah
(pusat,
provinsi,
kabupaten/kota) dan Pihak Pemberi Pelayanan Kesehatan yang bekerja sama
dengan Badan Penyelenggara Jaminan SosialKesehatan (Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan), Peserta program
jaminan kesehatan nasional dan pihak terkait dalam penyelenggaraanJaminan
Kesehatan Nasional”
B. Jaminan Kesehatan Sosial sebagai Bentuk Pelaksanaan Tanggung Jawab
Negara pada Masyarakat Peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS)
Kesehatan merupakan sesuatu hal yang sangat penting bagi manusia
dimana kita ketahui bahwa kesehatan merupakan sesuatu yang sangat berharga.
Dibuktikan dengan banyaknya jumlah pasien yang dirawat di rumah sakit setiap
harinya dan masih banyak masyarakat yang memilih mempertahankan penyakit
yang berada dalam tubuhnya dari pada berobat ke rumah sakit. Hal tersebut
Universitas Sumatera Utara
dikarenakan berbagai faktor, seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi
dikarenakan biaya kesehatan yang mahal.
Masalah utama sehubungan pemerataan layanan kesehatan di Indonesia
ialah isu kemiskinan. Biaya kesehatan yang mahal menyebabkan kesempatan
yang sama bagi setiap orang untuk menikmati hak-haknya di bidang kesehatan
sulit di wujudkan dengan menjadikan masalah kesehatan sebagai isu Hak Asasi
Manusia (HAM) maka setiap orang berhak memperoleh manfaat yang sama tanpa
memandang statusnya dan negara bertanggungjawab merealisasikannya. 27
Kesadaran tentang pentingya Jaminan kesehatan perlindungan sosial terus
berkembang sesuai amanat pada Pasal 34 ayat (2) UUD 1945, yaitu menyebutkan
bahwa negara mengembangkan Sistem Jaminan sosial bagi seluruh rakyat
Indonesia. Masuknya Sistem Jaminan sosial dalam perubahan UUD 1945, dan
terbitnya SJSN menjadi suatu bukti yang kuat bahwa pemerintah dan pemangku
kepentingan terkait memiliki komitmen yang besar untuk mewujudkan
kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyatnya. Melalui SJSN sebagai salah satu
bentuk perlindungan sosial, pada hakekatnya bertujuan untuk menjamin seluruh
rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak. 28
Negara hukum adalah negara yang di dalam penyelenggaraannya
berdasarkan pada hukum atau aturan-aturan yang ditetapkan oleh penguasa,
sedangkan dalam arti material adalah negara juga turut serta secara aktif untuk
kesejahteraan rakyatnya (welfare state), atau dikenal dengan nama negara
27
Titon Slamet Kurnia, Hak atas Derajat Kesehatan Optimal HAM di Indonesia
(Bandung: Alumni,2007), hlm.5.
28
Ibid. hlm 7
Universitas Sumatera Utara
kesejahteraan yang kemudian dikenal dengan nama verzorgingsstaat, atau
disebutnya sociale rechtsstaat (negara hukum sosial). 29
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikembangkan di Indonesia
merupakan bagian SJSN yang diselenggarakan dengan mekanisme asuransi
kesehatan sosial yang bersifat wajib berdasarkan UU SJSN dan bertujuan untuk
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak untuk setiap orang
yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah. Dua titik berat
Pemerintah mengimplementasikan sistem jaminan sosial kesehatan adalah
kepesertaan yang wajib sehingga dapat diakses semua masyarakat dan manfaat
komprehensif. Namun jika dikaji lebih lanjut, apakah benar kedua poin tersebut
dipenuhi oleh JKN, ditengah kondisi Indonesia yang memiliki keanekaragaman
wilayah beserta sistem kesehatan (fasilitas dan tenaga) yang belum memadai.
Implementasinya, JKN membawa pemenuhan kebutuhan akan pelayanan
medis komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif UU
SJSNPasal 22 ayat (1). Salah satu hal yang menjadi kendala pemenuhan benefit
package tersebut adalah akses terhadap pelayanan kesehatan.
Pelaksanaan BPJS merupakan wujud tanggung jawab negara yang
berlandaskan UU SJSN. Program ini dilakukan secara bertahap di mana harapan
dari Pemerintah awal tahun 2019 semua masyarakat sudah terdaftar menjadi
anggota BPJS (Universal Coverage). Didalam undang-undang tersebut mencakup
3
asas,
5
program
dan
9
prinsip
sebagai
penyempurnaan
program
Askes/Jamkesmas yang sudah berjalan. Seperti asas gotongroyong, perusahaan
29
Bachsan Mustafa, Pokok-Pokok Hukum Administrasi Negara (Bandung: Alumni, 1982),
hlm. 22-23.
Universitas Sumatera Utara
yang berbentuk nir laba (tidak mencari untung), dengan mengedepankan
kepuasaan pelanggan, portablilitas (tidak terbatas domisili), juga keterbukaan dan
siap di audit dalam hal keuangan 30.
Landasan pelaksanaan BPJS sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 69 tentang tentang Standar Tarif Pelayananan Kesehatan pada Fasilitas
Tingkat
Pertama
dan
Fasilitas
Kesehatan
Tingkat
Lanjutan
dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dan Permenkes Nomor 71 tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional.
Jaminan kesehatan adalah program jaminan sosial yang diselenggarakan
secara nasional dengan tujuan untuk menjamin agar peserta dan anggota
keluarganya memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. 31Jaminan sosial merupakan sistem
proteksi yang diberikan kepada setiap warga negara untuk mencegah hal-hal yang
tidak dapat diprediksikan karena adanya risiko-risiko sosial ekonomi yang dapat
menimbulkan hilangnya pekerjaan maupun mengancam kesehatan. Oleh karena
itu, jaminan sosial hadir sebagai salah satu pilar kesejahteraan yang bersifat
operasional. Kesehatan merupakan hak asasi manusia dan salah satu unsur
kesejahteraan yang harus diwujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa Indonesia
sebagaimana dimaksud dalam Pancasila dan UUD 1945. Setiap kegiatan dalam
upaya untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya dilaksanakan berdasarkan prinsip nondiskriminatif, partisipatif,
dan berkelanjutan dalam rangka pembentukan sumber daya manusia Indonesia,
30
https://elang766.wordpress.com/2014/06/18/bpjs-wujud-tanggung-jawab-negara-bagikesehatan/ (diakses tanggal 11 September 2015).
31
Pasal 19 ayat 1 dan ayat 2, Pasal 20 ayat 2 UU SJSN.
Universitas Sumatera Utara
serta peningkatan ketahanan dan daya saing bangsa bagi pembangunan nasional.
Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber
daya manusia yang produktif secara sosial dan ekonomis. 32
Pelayanan publik dibidang kesehatan merupakan fungsi pemerintah dalam
menjalankan dan menberikan hak dasar yang dipahami seluruh komponen
masyarakat sebagai hak untuk dapat menikmati kehidupan yang bermartabat dan
hak yang diakui dalam peraturan perundang-undangan, dalam peranannya
pemerintah selaku penyedia layanan publik harus secara profesional dalam
menjalankan aktivitas pelayanannya ,tidak hanya menjalankan begitu saja tetapi
dituntut harus berdasarkan prinsip-prinsip Good Governance. .Hal yang paling
penting dalam proses pemenuhan hak dasar rakyat adalah masalah hak untuk
memperoleh akses atas kebutuhan pelayanan pemerintah. Akses terhadap hak-hak
dasar rakyat seperti ini harus terakomodasi dalam pembangunan. UU BPJS
mempunyai berbagai kendala dalam pelaksanaannya dilapangan sebagai berikut
sosialisasi yang kurang, dimana pihak yang berkewajiban melakukan sosialisasi
ini adalah pihak BPJS dan pemerintah. Sosialisasi yang kurang terhadap
masyarakat mengakibatkan masyarakat kebingungan di dalam mendapatkan
pelayanan kesehatan. Masyarakat masih banyak yang belum mengerti akan syaratsyarat yang harus dibawa pada saat berobat ke rumah sakit sehingga mereka harus
pulang untuk melengkapi berkas mereka. Di samping itu apabila mereka tidak
32
Pasal 3, Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
Universitas Sumatera Utara
membawa surat rujukan dari puskesmas, mereka harus ke puskesmas untuk
mendapatkan surat rujukan, ia kalau tidak mengantri tetapi kalau juga harus
mengantre betapa rumitnya masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
Barulah mereka bisa kembali ke rumah sakit, jadi mereka harus bolak balik ke
rumah sakit. Sesampai di rumah sakit mereka pun harus mengantri lagi sehingga
semakin lama waktu mereka untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
Disamping itu dalam UU BPJS terdapat beberapa kendala dalam
pelaksanaannya ditinjau dari perlindungan pasien antara lain pertama, bayi yang
baru lahir dari peserta PBI tidak dijamin, seharusnya pasien PBI ditanggung oleh
Negara tetapi telah diterbitkan Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor
HK/MENKES/32/1/2014 tertanggal 16 Januari 2014 yang berisi Penjaminan
terhadap bayi baru lahir dilakukan dengan ketentuan bayi baru lahir dari peserta
PBI secara otomatis dijamin oleh BPJS Kesehatan. Bayi tersebut dicatat dan
dilaporkan kepada BPJS Kesehatan oleh fasilitas kesehatan untuk kepentingan
rekonsiliasi data Penerima Bantuan Iuran.
Kedua, pelayanan rujukan peserta harus membawa surat rujukan berulang
dengan kasus yang sama, telah diterbitkan Surat Edaran Menteri Kesehatan No.
HK/MENKES/32/1/2014 tertanggal 16 Januari 2014 yang berisi tentang
Kedaruratan medik tidak membutuhkan surat rujukan dan
Surat rujukan
dibutuhkan untuk pertama kali pengobatan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan, dan selanjutnya selamamasih dalam perawatan dan belum dirujuk balik
ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama tidak dibutuhkan lagi surat rujukan.
Dokter yang menangani memberi surat keterangan masih dalam perawatan, jadi
Universitas Sumatera Utara
pasien tidak perlu membawa surat rujukan yang berulang untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan yang terbaik. Ketiga, keluhan Rumah Sakit tetang belum
adanya kejelasan tarif dasar ambulan, telah diterbitkan Surat Edaran Menteri
Kesehatan No. HK/MENKES/31/1/2014 tertanggal 16 Januari 2014 telah
dijelaskan tentang pelayanan ambulan yang berisi diberikan pada transportasi
darat dan air bagi pasien dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan, Penggantian biaya pelayanan ambulan
sesuai dengan standar biaya ambulan yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah,
dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulan yang ditetapkan oleh Pemerintah
Daerah, tarif ditetapkan dengan mengacu pada standar biaya yang berlaku pada
daerah dengan karakteristik geografis yang relatif sama pada satu wilayah.
C. Ruang Lingkup Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan
menurut Menurut Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011
Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 menetapkan Jaminan Sosial
Nasional akan diselenggarakan oleh BPJS, yang terdiri atas BPJS Kesehatan dan
BPJS Ketenagakerjaan. Khusus untuk Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) akan
diselenggarakan oleh BPJS kesehatan yang implementasinya dimulai 1 Januari
2014. Jenis kepesertaan BPJS Kesehatan dibagi menjadi dua kelompok, yaitu
Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) dan Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran
(Non-PBI).
1.
Kepesertaan PBI (Peraturan Presiden Nomor 101 Tahun 2011)
Universitas Sumatera Utara
a.
Kriteria Peserta PBI Peserta PBI Jaminan Kesehatan meliputi orang
yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu.Kriteria fakir miskin
dan orang tidak mampu ditetapkan oleh menteri di bidang sosial setelah
berkoordinasi dengan menteri dan /atau pimpinan lembaga terkait kriteria
fakir miskin dan orang tidak mampu sebagaimana dimaksud menjadi
dasar bagi lembaga yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di
bidang statistik untuk melakukan pendataan data fakir miskin dan orang
tidak mampu yang telah diverifikasi dan divalidasi sebagaimana
dimaksud, sebelum ditetapkan sebagai data terpadu oleh Menteri di
bidang sosial, dikoordinasikan terlebih dahulu dengan menteri yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan dan menteri
dan/atau pimpinan lembaga terkait.Data terpadu yang ditetapkan oleh
Menteri dirinci menurut provinsi dan kabupaten/kota.
Data terpadu
sebagaimana dimaksud menjadi dasar bagi penentuan jumlah nasional
PBI Jaminan Kesehatan.
Data terpadu sebagaimana dimaksud,
disampaikan oleh Menteri di bidang sosial kepada menteri yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan dan DJSN
menteri
yang
menyelenggarakan
urusan
pemerintahan
dibidang
kesehatan mendaftarkan jumlah nasional PBI Jaminan Kesehatan yang
telah ditetapkan sebagaimana dimaksud sebagai peserta program Jaminan
Kesehatan kepada BPJS Kesehatan Penetapan jumlah PBI Jaminan
Kesehatan pada tahun 2014 dilakukan dengan menggunakan hasil
Pendataaan Program Perlindungan Sosial tahun 2011.Jumlah peserta PBI
Universitas Sumatera Utara
Jaminan Kesehatan yang didaftarkan ke BPJS Kesehatan sejumlah 86,4
juta jiwa.
b.
Perubahan data peserta PBI penghapusan data fakir miskin dan orang
tidak mampu yang tercantum sebagai PBI jaminan kesehatan karena
tidak lagi memenuhi kriteria penambahan data fakir miskin dan orang
tidak mampu untuk dicantumkan sebagai PBI jaminan kesehatan karena
memenuhi kriteria fakir miskin dan orang tidak mampu.Perubahan data
PBI Jaminan Kesehatansebagaimana dimaksud diverifikasi dan divalidasi
oleh Menteri di bidang sosial Perubahan data ditetapkan oleh Menteri di
bidang
sosial
setelah
berkoordinasi
dengan
Menteri
yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan dan Menteri
dan/atau pimpinan lembaga terkait. Verifikasi dan validasi terhadap
perubahan data PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud
dilakukan setiap 6 (enam) bulan dalam tahun anggaran berjalan.
Penduduk yang sudah tidak menjadi fakir miskin dan sudah mampu,
wajib menjadi peserta Jaminan Kesehatan dengan membayar Iuran.
2.
Peserta bukan Penerima Bantuan Iuran (Non-PBI) Peserta bukan PBI jaminan
kesehatan sebagaimana yang dimaksud merupakan peserta yang tidak
tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas (sesuai
Perpres No 12 Tahun 2013):
a.
Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya, terdiri atas:
1) Pegawai Negeri Sipil;
2) anggota TNI;
Universitas Sumatera Utara
3) anggota Polri;
4) pejabat negara;
5) pegawai pemerintah non pegawai negeri;
6) pegawai swasta; dan
7) pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf f yang
menerima Upah.
b.
Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya, terdiri atas
pekerja di luar hubungan kerja dan pekerja mandiri.
c.
Bukan Pekerja dan anggota keluarganya, terdiri atas :
1) investor;
2) pemberi kerja;
3) penerima pensiun;
4) veteran;
5) perintis kemerdekaan; dan
6) bukanpekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e
yang mampu membayar iuran.
Penerima Pensiun sebagaimana yang dimaksud terdiriϖ atas:
1) Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun,
2) anggota TNI dan anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun,
3) pejabat negara yang berhenti dengan hak pensiun,
4) penerima pensiun selain huruf a, huruf b, dan huruf c, dan
5) janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun
sebagaimana yang dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf d
Universitas Sumatera Utara
yang mendapat hak pensiun Pekerja sebagaimana yang dimaksud
termasuk warganegara asing yang bekerja di Indonesia paling
singkat 6 (enam) bulan Jamingan Kesehatan bagi Pekerja warga
negara Indonesia yang bekerja di luar negeri diatur dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan tersendiri.
Anggota keluarga sebagaimana dimaksud meliputi:
a.
istri atau suami yang sah dari peserta; dan
b.
anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Peserta,
dengan kriteria:
1) tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan
sendiri; dan
2) belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua
puluh lima) tahun yag masih melanjutkan pendidikan formal Peserta
bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikutsertakan anggota
keluarga yang lain.
Ruang lingkup verifikasi klaim BPJS Kesehatan terdiri dari verifikasi
administrasi klaim dan verifikasi pelayanan kesehatan, yaitu : 33
1.
Verifikasi administrasi klaim
Verifikasi administrasi klaim mencakup 2 hal pokok yaitu Berkas klaim
yang akan diverifikasi dan Tahap verifikasi administrasi klaim. Berkas klaim
yang akan diverifikasi untuk rawat jalan meliputi Surat Eligibilitas Peserta
(SEP), bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta
33
http://inacbg.blogspot.co.id/2015/01/ruang-lingkup-verifikasi-klaim-bpjs.html (diakses
tanggal 11 September 2015).
Universitas Sumatera Utara
ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), protokol terapi
dan regimen (jadwal pemberian) obatkhusus, resep alat kesehatan (diluar
prosedur operasi), tanda terima alat kesehatan (kacamata, alat bantudengar, alat
bantu gerak, dan lain-lain), berkas pendukung lain yang diperlukan.
Berkas klaim yang akan diverifikasi untuk rawat inap adalah surat
perintah rawat inap, surat eligibilitas peserta (SEP), resume medis yang
ditandatangani oleh DPJP. Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosadan
prosedur serta ditandatangani oleh DokterPenanggung Jawab Pasien (DPJP),
laporan operasi (jika diperlukan),protocol terapi dan regimen (jadwal
pemberian) obatkhusus, resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi), tanda
terima alat kesehatan (alat bantu gerak, collarneck, corset), berkas pendukung
lain yang diperlukan.Tahap verifikasi administrasi klaim yaitu :
a.
Verifikasi administrasi kepesertaan : Verifikasi administrasi kepesertaan
adalah meneliti kesesuaian berkas klaim yaitu antara Surat Eligibilitas
Peserta (SEP) dengan data yang diinput dalam aplikasi INA
CBGs dengan berkas pendukung lainnya.
b.
Verifikasi administrasi pelayanan : Hal-hal yang harus diperhatikan
dalam deteksi dini administrasi pelayanan adalah :
1) Untuk kode INA CBGs severity level III pastikan adapengesahan
dari Komite Medik.
2) Kesesuaian Spesialisasi Dokter Penanggung JawabPasien (DPJP)
dengan diagnosa. Misalnya, pasien dengan diagnosa jantung namun
Universitas Sumatera Utara
DPJP-nya adalah spesialis mata, lakukan cross check ke resume
medis atau poli.
3) Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi operator.
Misalnya, dalam laporan tindakan Apendiktomi oleh operator
spesialis jantung, perlu dilakukan cross check lebih lanjut.
4) Kesesuaian antara tipe rumah sakit dan kompetensi dokter di rumah
sakit tersebut. Misalnya : Tindakan Kraniotomi yang dilakukan di
rumah sakit tipe D, tindakan CABG yang dilakukan di rumah sakit
yangperlu dilakukan cross check lebih lanjut.
5) Koding yang ditentukan koder tidak unbundling. Contoh : Diabetes
Melitus with Nephrophaty menjadi Diabetes Melitus (diagnosa
primer) dan Nephrophaty (diagnosa sekunder).
6) Perhatikan Readmisi untuk diagnosa penyakit yang sama, jika pasien
masuk dengan diagnosa yang sama dilakukan cross check dengan
riwayat pulang rawat pada episode yang lalu, apakah pada episode
rawat yang lalu pasien pulang dalam keadaan sembuh atau pulang
dalam keadaan pulang paksa, ataupun dirujuk. Jika pasien telah
dipulangkan dalam keadaan pulang paksa maka episode rawat pada
read misi merupakan kelanjutan dari pembiayaan penyakit yang
sama.
Universitas Sumatera Utara
7) Pada kasus spesial CMGs :
a) Alat kesehatan dengan prosedur operasi :pastikan kesesuaian
tagihan dengan resume medis, billing rumah sakit dan laporan
operasi.
b) Diluar prosedur operasi : pastikan kesesuaian tagihan dengan
resume medis, billing RS, resepalat kesehatan, bukti tanda
terima alat kesehatan.
c) Pada kasus special drug, pastikan kesesuaian antara tagihan
dengan resume medis, billing danregimen (jadwal dan rencana
pemberian obat).
2.
Verifikasi pelayanan kesehatan
Hal-hal yang harus menjadi perhatian adalah :
a.
Tingkat keparahan (severity level) sesuai dengan tipe dan kompetensi
rumah sakit.
b.
Verifikator wajib memastikan kesesuaian diagnose dan prosedur pada
tagihan dengan kode ICD 10 dan ICD 9 CM (dengan melihat buku ICD
10 dan ICD 9 CM atau soft copynya).
c.
Perhatikan kasus dengan special CMGs yaitu :
1) Special
drugs
:
Steptokinase,
Deferiprone,
Deferoksamin,
Deferasirox, Human albumin.
2) Special
procedures,
contoh
:
Tumor
pineal-Endoscopy,
Pancreatectomy. Diperlukan surat keterangan dokter sebagai
keterangan/laporan operasi untuk special prosedur yang dilakukan.
Universitas Sumatera Utara
3) Special investigations : other CT Scan, Nuclear Medicine,MRI,
Diagnostic and procedure imaging on eye. Kasus yang mendapatkan
special investigation telah dilengkapi bukti pelayanan penunjang
sebelumnya, seperti : MRI dilakukan setelah ada hasil X-ray dan CT
Scan, dsb.
4) Special prosthesis : subdural grid electrode, cote graft,TMJ
prosthesis, Liquid Embolic (for AVM), Hip Implant/knee implant.
Perhatikan kesesuaian diagnosa utama dan prosedur yang dilakukan,
misal : TMJ Prosthesis dilakukan pada kasus fraktur os
temporomandibular/temporomandibular joint, ditangani spesialis
THTkraniofasial/Bedah Mulut.
5) Sub-acute group : hari rawat 43 s/d 103 hari dan ChronicGroup :
hari rawat 104 s/d 180 sesuaikan masa rawat pasien dengan
rekomendasi pulang dari DPJP pada visite terkahir di rekam medis.
Untuk kasus-kasus dengan diagnosa berbiaya tinggi lakukan
kunjungan
ke
bangsal
perawatan/Customer
visite.
Pastikan
assessment ADL sudah dilakukan dan dikuatkan dengan customer
visit.
d.
Ambulatory package, contoh : hemodialisa, radioterapi.
Kasus-kasus bayi baru lahir dengan BBLR (Berat Badan Lahir Rendah),
memastikan berat badan bayi kurang dari 2500 gram dengan resume
medis dan apabila diperlukan melihat surat keterangan lahir.
Universitas Sumatera Utara
e.
Memastikan bayi baru lahir yang tidak memiliki masalah medis dari
persalinan normal maupun section menjadi satu bagian tagihan
persalinan.
f.
Memastikan bayi baru lahir tidak sehat dari persalinan normal maupun
dari seksio sesaria menjadi tagihan terpisah daripersalinan ibu.
g.
Pada kasus-kasus yang sudah ditegakkan diagnosa pastikan pada
kunjungan berikutnya harus menggunakan kode diagnose Z (kontrol).
h.
Perhatikan pasien yang menjalani rawat jalan dan dilanjutkan dengan
rawat inap pada hari yang sama hanya bisa ditagihkan sebagai satu
episode rawat inap.
D. Penyelenggaraan
Badan
Penyelenggara
Jaminan
Sosial
(BPJS)
Kesehatan Menurut Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011.
Badan Penyelenggara Jaminan Sosisal Kesehatan menyelenggarakan
program jaminan kesehatan 34untuk menjamin hak konstitusional setiap orang atas
jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai
manusia yang bermanfaat, 35dan sebagai pelaksanaan tugas konstitusional negara
untuk mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan
memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat
kemanusiaan. 36
34
Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Pasal 6 Ayat 1
35
Undang-Undang Dasar Negara R.I Tahun 1945, Pasal 28 H ayat (3).
36
Undang-Undang Dasar Negara R.I Tahun 1945, Pasal 34 ayat (2).
Universitas Sumatera Utara
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan yang dibentuk
berdasarkan UU BPJS mempunyai tujuan untuk mewujudkan terselenggaranya
pemberian jaminan sosial kesehatan guna terpenuhinya kebutuhan dasar hidup
yang layak bagi setiap peserta dan/atau anggota keluarganya. Untuk mewujudkan
tujuan tersebut, BPJS Kesehatan menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan
berdasarkan prinsip kegotongroyongan, nirlaba, keterbukaan, kehati-hatian,
akuntabilitas, portabilitas, kepesertaan bersifat wajib, dana amanat, dan hasil
pengelolaan Dana Jaminan Sosial Kesehatan dipergunakan seluruhnya untuk
pengembangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan peserta.
Sesuai pengaturan dalam UU BPJS, PT Askes (Persero) pada tanggal 1
Januari 2014 telah bertransformasi menjadi BPJS Kesehatan. Perubahan bentuk
badan hukum dari Persero menjadi badan hukum publik (wali amanat) secara
langsung juga membawa konsekuensi perubahan paradigma dalam pengelolaan
aset dan liabilitasnya.
Dalam rangka mendukung operasionalisasi BPJS Kesehatan agar mampu
melaksanakan fungsi, tugas, wewenang, hak, dan kewajiban dengan berlandaskan
pada prinsip tata kelola yang baik, diperlukan adanya suatu pedoman bagi BPJS
Kesehatan dalam pengelolaan dan pengembangan aset dengan memperhatikan
aspek likuiditas, solvabilitas, kehati-hatian, keamanan dana, dan hasil yang
memadai. Sebagai pelaksanaan amanat dariPasal 47 ayat (2) dan Pasal 50 ayat (2)
UU SJSN dan Pasal 41 ayat (3), Pasal 43 ayat (3), dan Pasal 45 ayat (2). UndangUU BPJS, maka perlu ditetapkan Peraturan Pemerintah ini yang mengatur
mengenai pengelolaan dan pengembangan aset BPJS Kesehatan dan aset Dana
Universitas Sumatera Utara
Jaminan Sosial Kesehatan. Pengelolaan dan pengembangan aset tersebut
dilakukan dengan tetap memperhatikan penerapan manajemen risiko.
Secara garis besar materi muatan yang diatur dalam peraturan pemerintah
ini meliputi :
1.
pengaturan mengenai sumber dan penggunaan aset BPJS Kesehatan dan aset
Dana Jaminan Sosial Kesehatan;
2.
pengaturan mengenai liabilitas BPJS Kesehatan dan liabilitas Dana Jaminan
Sosial Kesehatan;
3.
pengaturan mengenai pengelolaan dan pengembangan aset BPJS Kesehatan
dan aset Dana Jaminan Sosial Kesehatan;
4.
pengaturan mengenai dana operasional penyelenggaraan program Jaminan
Kesehatan;
5.
pengaturan mengenai kesehatan keuangan Dana Jaminan Sosial Kesehatan;
6.
pengaturan mengenai Surplus BPJS Kesehatan;
7.
pengaturan mengenai pelaporan dan pengumuman laporan keuangan dan
laporan pengelolaan program, serta
8.
pengaturan mengenai pemantauan dan evaluasi.
Ketegasan pengaturan mengenai pengelolaan dan pengembangan aset
BPJS Kesehatan dan aset Dana Jaminan Sosial Kesehatan dan memberikan waktu
yang cukup bagi BPJS Kesehatan untuk melakukan penyesuaian atas pengelolaan
aset yang telah ada saat ini serta dengan memperhatikan aspek likuiditas,
solvabilitas, kehati-hatian, keamanan dana, dan hasil yang memadai, diharapkan
Universitas Sumatera Utara
Peraturan Pemerintah ini dapat meningkatkan efektifitas penyelenggaraan
program Jaminan Kesehatan oleh BPJS Kesehatan itu sendiri.
Peserta atau mengikuti kepesertaan BPJS Kesehatan bersifat wajib dan
dilakukan secara bertahap sehingga mencakup seluruh penduduk di Negara
Kesatuan Republik Indonesia. Peserta merupakan orang atau sekelompok orang
yang ikut serta atau bahkan mengambil bagian. Sedangkan peserta jaminan
kesehatan adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6
(enam) bulan di Indonesia yang meliputi para Penerima Bantuan Iuran (PBI)
jaminan kesehatanyang terdiri dari fakir miskin dan orang yang tidak mampu
dengan penetapan peserta sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan
para bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non PBI) yang terdiri
dari pekerja penerima upah dan anggota keluarganya seperti Pegawai Negeri Sipil,
TNI, POLRI, Pejabat Negara, Pegawai Pemerintahan non Pegawai Negeri,
Pegawai Swasta dan pekerja lain yang menerima upah termasuk warga negara
asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan. Selanjutnya para
pekerja bukan penerima upah dan anggota keluarganya yaitu pekerja di luar
hubungan kerja atau pekerja mandiri dan pekerja lain yang bukan penerima upah
termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam)
bulan. Terakhir para bukan pekerja dan anggota keluarganya yaitu investor,
pemberi kerja, penerima pensiun, veteran, perintis kemerdekaan, janda atau duda
atau anak yatim piatu dari veteran atau perintis kemerdekaan serta bukan pekerja
Universitas Sumatera Utara
lain yang membayar iuran. 37 Seluruh peserta yang telah disebutkan tadi
mempunyai kewajiban seperti :
1.
Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2.
Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian,
kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I.
3.
Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang
yang tidak berhak.
4.
Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.
Setelah melaksanakan kewajibannya, para peserta berhak mendapatkan haknya
sebagai peserta jaminan kesehatan seperti:
1.
Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan
kesehatan.
2.
Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur
pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3.
Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan.
4.
Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis
ke kantor BPJS Kesehatan.
Pasal 5 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan, anggota keluarga para peserta yang ditanggung oleh
jaminan kesehatan adalah :
37
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013 Pasal 2 hingga Pasal 9.
Universitas Sumatera Utara
1.
Pekerja penerima upah yang terdiri dari :
a.
Keluarga inti meliputi istri/suami dan anak yang sah (anak kandung, anak
tiri dan/atau anak angkat) yang jumlahnya maksimal 5 orang. Anak
kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah dan anak angkat yang sah
ditanggung dengan kriteria anak tersebut tidak atau belum pernah
menikah atau memiliki penghasilan sendiri, belum berusia 21 tahun atau
belum berusia 25 tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.
b.
Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan yang
meliputi anak ke-4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua.
c.
Peserta
dapat
mengikut
sertakan
kerabat
lain
seperti
saudara
kandung/ipar, asisten rumah tangga dan lain-lain.
2.
Pekerja
bukan
penerima
upah
dan
bukan
pekerja,
peserta
dapat
mengikutsertakan anggota keluarga yang diinginkan secara tidak terbatas.
Penanggungan yang dilakukan oleh penjamin kesehatan merupakan hak
peserta sedangkan kewajiban para peserta adalah salah satunya membayarkan
iurannya. Iuran yang dimaksud terdiri dari berbagai jenis, yaitu :
1.
Bagi peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) jaminan kesehatan iurannya
dibayarkan oleh pihak pemerintah.
2.
Iuran bagi peserta pekerja penerima upah yang bekerja pada lembaga
pemerintahan terdiri dari Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI, anggota
POLRI, pejabat negara dan pegawai pemerintahan non pegawai negeri
sebesar 5% dari gaji atau upah yang diterimanya perbulan dengan ketentuan
3% dibayar oleh pemberi kerja dan 2% dibayar oleh peserta.
Universitas Sumatera Utara
3.
Iuran bagi peserta pekerja penerima upah yang bekerja di Badan Usaha Milik
Negara, Badan Usaha Milik Daerah dan swasta sebesar 4,5% dari gaji atau
upah yang diterima perbulan dengan ketentuan 4% dibayarkan oleh pihak
pemberi kerja dan 0,5% dibayarkan oleh peserta.
4.
Iuran untuk keluarga tambahan pekerja penerima upah yang terdiri dari anak
ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua, besar iuran sebesar 1% dari gaji
atau upah per orang dalam sebulan yang dibayar oleh pekerja penerima upah.
5.
Iuran bagi kerabat lain dari pekerja penerima upah (seperti saudara
kandung/ipar, asisten rumah tangga dan lain-lain) peserta pekerja bukan
penerima upah serta iuran peserta bukan pekerja adalah sebesar:
a.
Rp.25.500,00 per orang setiap bulan dengan manfaat pelayanan diruang
perawatan kelas III
b.
Rp.42.500,00per orang setiap bulan dengan manfaat pelayanan diruang
perawatan kelas II
c.
Rp.59.500,00 per orang setiap bulan dengan manfaat pelayanan diruang
perawatan kelas I
6.
Iuran Jaminan Kesehatan bagi pra veteran, perintis kemerdekaan dan janda,
duda atau anak yatim piatu dari veteran atau perintis kemerdekaan, iuran yang
ditetapkan sebesar 5% dari 45% gaji pokok Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang III/a dengan masa kerja 14 tahun perbulan, dibayarkan oleh
pemerintah.
7.
Sistem pembayaran iuran dibayarkan paling lambat pada tanggal 10 setiap
bulannya.
Universitas Sumatera Utara
Pembayaran iuran apabila terdapat keterlambatan dari tanggal yang sudah
ditetapkan diawal yaitu tanggal 10 setiap bulannya, sesuai Pasal 35 Peraturan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan para peserta tersebut dikenakan denda
keterlambatan pembayaran iuran. Jenis-jenis denda pun masih memiliki
perbedaan juga sesuai dengan golongan. Perbedaan pembayaran denda tersebut
terdiri dari :
1.
Keterlambatan pembayaran iuran untuk pekerja penerima upah dikenakan
denda administratif sebesar 2% perbulan dari total iuran yang tertunggak
paling banyak untuk 3 bulan, yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran
yang tertunggak oleh pemberi kerja.
2.
Keterlambatan pembayaran iuran untuk peserta bukan penerima upah dan
bukan pekerja dikenakan denda keterlambatan sebesar 2% perbulan dari total
iuran yang tertunggak paling banyak untuk waktu 6 bulan yang dibayarkan
bersamaan dengan total iuran yang tertunggak.
Pekerja penerima upah, apabila terjadi keterlambatan pembayaran iuran
lebih dari 3 bulan sesuai Pasal 35 ayat 5 Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Jaminan
Kesehatan, maka pelayanan kesehatan diberhentikan dalam waktu sementara.
Begitu juga dengan pekerja bukan penerima upah dan bukan pekerja, jika terjadi
keterlambatan pembayaran iuran lebih dari 6 bulan, maka pelayanan kesehatan
diberhentikan dalam waktu sementara.
Universitas Sumatera Utara
Pasal 23 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan, fasilitas yang didapatkan para peserta jaminan
kesehatan ini terdiri dari :
1.
Fasilitas kesehatan tingkat pertama yaitu Puskesmas, fasilitas kesehatan yang
dimiliki TNI/POLRI, praktek Dokter umum/klinik umum.
2.
Fasilitas kesehatan tingkat lanjutan meliputi:
a.
Rumah Sakit Umum, Rumah Sakit Umum Pusat, Rumah Sakit Umum
Daerah, Rumah Sakit Umum Tentara Nasional Indonesia, Rumah Sakit
Umum Polisi Republik Indonesia, Rumah Sakit Swasta, Rumah Sakit
Khusus, Rumah Sakit Khusus Jantung (Kardiovaskular), Rumah
SakitKhusus Kanker (Onkologi), Rumah Sakit Khusus Paru, Rumah
Sakit Khusus Mata, Rumah Sakit Khusus Bersalin, Rumah Sakit Khusus
Kusta, Rumah Sakit Khusus Jiwa, Rumah Sakit Khusus Lain yang telah
terakreditasi, Rumah Sakit Bergerak dan Rumah Sakit Lapangan.
b.
Balai Kesehatan Paru Masyaratkat, Balai Kesehatan Mata Masyarakat,
Balai Kesehatan Ibu dan Anak dan Balai Kesehatan Jiwa.
Para peserta juga mendapatkan pelayanan kesehatan. Pelayanan kesehatan yang
didapatkan juga terdiri dari berbagai jenis mulai dari pelayanan kesehatan tingkat
pertama sampai pelayanan kesehatan tingkat lanjutan. Pelayanan kesehatan
tingkat pertama, pelayanan yang didapatkan bersifat non spesialistik yang
mencakup:
1.
Administrasi pelayanan.
2.
Pelayanan promotif dan preventif.
Universitas Sumatera Utara
3.
Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis.
4.
Tindakan medis non spesialistik baik operatif maupun non operatif.
5.
Pelayanan obat da bahan medis habis pakai.
6.
Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan yang diperlukan medis.
7.
Pemeriksaan penunjang diagnostik laboraturium tingkat pertama.
8.
Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis.
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, pelayanan yang didapatkan
meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap yang mencakup:
1.
Adminsitrasi pelayanan.
2.
Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan
sub spesialis.
3.
Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan
indikasi medis.
4.
Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai.
5.
Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis.
6.
Rehabilitasi medis.
7.
Pelayanan darah.
8.
Pelayanan kedokteran forensik klinik.
9.
Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal setelah dirawat inap di
fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan berupa
pemulasaran jenazah tidak termasuk peti mati dan mobil jenazah.
10. Perawatan inap non intensif.
11. Perawatan inap diruang intensif.
Universitas Sumatera Utara
Peserta yang menginginkan kelas perawatan dan pelayanan yang lebih lagi dari
haknya, peserta tersebut dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi
kesehatan tambahan atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin
BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas
perawatan serta fasilitas perawatan namun hal ini tidak dilayakan bagi peserta
yang menerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan.
Pelayanan kesehatan yang diterima peserta ini ada yang dijamin yang
merupakan plusnya buat para peserta dan ada juga yang tidak dijamin yaitu
minusnya. Pelayanan yang tidak dijamin itu terdiri dari berbagai jenis, seperti :
1.
Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
yang telah diatur sebelumnya dalam peraturan yang berlaku.
2.
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan kecuali dalam keadaan darurat.
3.
Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cidera akibat kecelakaan kerja atau hubungan
kerja sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan kerja.
4.
Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program
jaminan kecelakaan lalu lintas.
5.
Pelayanan kesehatan yang dilakukan diluar negeri.
6.
Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik.
7.
Pelayanan untuk mengatasi infertilitas.
8.
Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi).
Universitas Sumatera Utara
9.
Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol.
10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri.
11. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional termasuk akupuntur,
shin she, chiropractic yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian
teknologi kesehatan (health technology assement).
12. Pengobatan
dan
tindakan
medis
yang
dikategorikan
sebagai
percobaan/eksperimen.
13. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi dan susu.
14. Perbekalan kesehatan rumah tangga.
15. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar
biasa/wabah.
16. Klaim perorangan.
17. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungannya dengan mafaat jaminan
kesehatan yang diberikan. 38
Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 1
Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Pasal 20 menyatakan
apabila penduduk yang belum memiliki jaminan kesehatan pada suatu daerah
dapat didaftarkan oleh pemerintah daerah tempat penduduk yang bersangkutan
berdomisili. Ini tujuannya agar terdapat pemerataan jaminan kesehatan bagi
seluruh masyarakat Indonesia disetiap kota maupun daerah. Apabila sudah
melaksanakan pendaftaran yang dilakukan oleh pemerintah daerah tersebut namun
38
Panduan Layanan Bagi Peserta BPJS Kesehatan 1 Juli 2014.
Universitas Sumatera Utara
daerah itu belum tersedia fasilitas kesehatan, BPJS Kesehatan harus memberikan
kompensasi. Penentuan daerah yang belum tersedia fasilitas kesehatan yang
memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah peserta ditetapkan
oleh dinas kesehatan setempat atas adanya pertimbangan BPJS Kesehatan dan
Asosiasi Fasilitas Kesehatan. Kompensasi yang dimaksud diberikan dalam bentuk
penggantian uang tunai, pengiriman tenaga kesehatan atau penyediaan fasilitas
kesehatan tertentu. Penggantian uang tunai yang dimaksud adalah berupa
penggatian atas biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan
yang diberikan oleh fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan.
Universitas Sumatera Utara
PENGATURAN TENTANG BADAN PENYELENGGGARA JAMINAN
SOSIAL KESEHATAN MENURUT UNDANG-UNDANG
NOMOR 24 TAHUN 2011
A. Dasar Dibentuknya Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) oleh
Pemerintah
Filosofi jaminan sosial sebagaimana dimaksud dalam UU SJSN dan UU
BPJS berakar pada sistem kapitalisme karena jaminan sosial diterjemahkan
sebagai strategi penyediaan cadangan dana mengatasi resiko ekonomi yang timbul
secara sistemik dalam siklus ekonomi kapitalisme (krisis). 21Sejarah pembentukan
sistem jaminan sosial mengacu pada kaidah internasional dimasukkan dalam
hukum nasional melalui amandemen terhadap UUD 1945, dengan memasukkan
kata jaminan sosial sebagai metode yang harus dikembangkan oleh negara pasca
krisis ekonomi Indonesia. Dalam UUD 1945 Pasal 28H ayat (3) yang
menyebutkan
bahwa
“Setiap
orang
berhak
atas
jaminan
sosial
yang
memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
bermartabat”, kemudian Pasal 34 ayat (2) UUD 1945 menyebutkan “Negara
mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan
masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan.
Pelaksanaan kedua pasal tersebut dapat memenuhi amanat Pasal 27 ayat (2) UUD
1945 yang menyatakan bahwa “Tiap-tiap warga negara berhak atas pekerjaan dan
penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”, dan Pasal 34 ayat (1) berbunyi
21
Salamuddin Daeng, “Jaminan Sosial dan Posisi Konstitusi UUD 1945,” Free Trade
Watch Edisi Desember 2011.
Universitas Sumatera Utara
“Fakir miskin dan anak terlantar dipelihara negara”. Pasal-pasal inilah yang secara
material menjadi alasan konstitusional di bidang jaminan sosial, yang menegaskan
bahwa jaminan sosial (social security) merupakan “hak” (right) bukan merupakan
“hak istimewa” (privilege). 22
Konsep ini diakomodasi dengan disahkannya UU SJSN dan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan Sosial (selanjutnya disebut
UU Kesejahteraan Sosial). Pasal 14 ayat (1) UU SJSN menyatakan “Pemerintah
secara bertahap mendaftarkan penerima bantuan iuran sebagai peserta kepada
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial”. Kemudian Pasal 14 ayat (2) berbunyi
“Penerima bantuan iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah fakir miskin
dan orang tidak mampu.” Kemudian Pasal 17 ayat (4) menyebutkan bahwa “Iuran
program jaminan sosial bagi fakir miskin dan orang yang tidak mampu dibayar
oleh Pemerintah”.
Pasal 10 ayat (1) UU Kesejahteraan Sosial menyatakan bahwa “Asuransi
kesejahteraan sosial diselenggarakan untuk melindungi warga Negara yang tidak
mampu membayar premi agar mampu memelihara dan mempertahankan taraf
kesejahteraan sosialnya.” Ayat selanjutnya menyatakan “Asuransi kesejahteraan
sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dalam bentuk bantuan iuran
oleh Pemerintah.” Dalam Pasal 5 ayat (2) huruf b Undang-Undang Nomor 39
Tahun 2008 tentang Kementerian Negara menyebutkan bahwa urusan sosial
masuk dalam urusan Pemerintahan yang ruang lingkupnya disebutkan dalam
UUD 1945.
22
Henry Champbell Black, Black Law Dictionary with Pronounciations, Edisi VI (USA:
West Publishing, 1990), hlm. 1197.
Universitas Sumatera Utara
Pasal 17 ayat (4) UU SJSN ini justru mendasari pemikirannya berdasarkan
Pasal 34 ayat (3) hasil amandemen yang ditambahkan (fasilitas) “sosial” dan
“lainnya” untuk lebih menegaskan unsur-unsur yang menjadi tanggung jawab
negara, bukan pada Pasal 34 ayat (2) UUD 1945.
Perubahan ini didasarkan kepada kebutuhan meningkatkan jaminan
konstitusional yang mengatur kewajiban negara di bidang kesejahteraan sosial.
Adanya ketentuan mengenai kesejahteraan sosial yang jauh lebih lengkap
dibanding sebelum perubahan, merupakan bagian upaya mewujudkan Indonesia
sebagai negara kesejahteraan (welfare state) sehingga rakyat dapat hidup sesuai
dengan harkat dan martabat kemanusiaan. Di dalam rumusan tersebut terkandung
maksud untuk lebih mendekatkan gagasan negara kesejahteraan dalam UUD 1945
ke dalam realita.
Negara Indonesia menganut paham sebagai negara kesejahteraan, berarti
terdapat tanggung jawab negara untuk mengembangkan kebijakan negara di
berbagai bidang kesejahteraan serta meningkatkan kualitas pelayanan umum
(public services) yang baik melalui penyediaan berbagai fasilitas yang diperlukan
oleh masyarakat. 23
Konsep jaminan sosial dalam arti luas meliputi setiap usaha di bidang
kesejahteraan sosial untuk meningkatkan taraf hidup manusia dalam mengatasi
keterbelakangan, ketergantungan, ketelantaran, dan kemiskinan. Konsep ini belum
dapat diterapkan secara optimal di Indonesia, karena keterbatasan pemerintah di
bidang pembiayaan dan sifat ego sektoral dari beberapa pihak yang
23
Hafiz Habibur Rahman, Political Science and Government, Eighth Enlarged edition
(Dacca: Lutfor Rahman Jatia Mudran 109, Hrishikesh Das Road, 1971), hlm. 89.
Universitas Sumatera Utara
berkepentingan dalam jaminan sosial. Konsep negara kesejahteraan tidak hanya
mencakup deskripsi mengenai sebuah cara pengorganisasian kesejahteraan
(welfare) atau pelayanan sosial (social services), melainkan juga sebuah konsep
normatif atau sistem pendekatan ideal yang menekankan bahwa setiap orang harus
memperoleh pelayanan sosial sebagai haknya.
Saat ini SJSN belum dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat
Indonesia. Permasalahan yang mengemuka selama ini adalah tidak adanya
validitas data masyarakat di Indonesia, contohnya terdapat perbedaan data
masyarakat miskin versi Badan Pusat Statistik (BPS) dengan Pemerintah Daerah
(Pemda) sehingga berdampak pada ketidakakuratan data kepesertaan penerima
jaminan sosial itu sendiri dan berpotensi melanggar hak-hak setiap warga negara
untuk mendapatkan jaminan sosial yang diamanatkan dalam konstitusi.
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 pada Pasal
28 huruf (h) dicantumkan bahwa : “setiap orang hidup sejahtera lahir dan batin,
bertempat tinggal dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta
berhak memperoleh pelayanan kesehatan.” Dalam Pasal 34 UUD 1945 ayat (3)
juga dicantumkan bahwa : “Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas
pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak.” Pasal 5 ayat (1)
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, menetapkan bahwa :
“Setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumber
daya di bidang kesehatan.”
Jadi kesehatan adalah hak dasar setiap individu dan semua warga negara
berhak mendapatkan pelayanan kesehatan termasuk masyarakat miskin, dalam
Universitas Sumatera Utara
implementasinya dilaksanakan secara bertahap sesuai kemampuan keuangan
pemerintah dan pemerintah daerah. Dapat diketahui bahwa pemerintah harus
bertanggung jawab untuk memberikan kehidupan khususnya dalam bidang
kesehatan terhadap masyarakat yang kurang mampu.
Pasal 19 ayat (2) UU SJSN nasional juga menyatakan bahwa :“Jaminan
kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh
manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan
dasar kesehatan. 24
Jelas bahwa kesehatan masyarakat benar-benar dilindungi oleh pemerintah
dengan cara membayarkan biaya kesehatan dengan uang anggaran dari
pemerintah yang diberikan kepada masing-masing rumah sakit maupun
puskesmas yang di tunjuk oleh pemerintah provinsi di daerah masing-masing.
Kemudian dilanjutkan dengan adanya Pasal 20 ayat (1) UU SJSN yang berbunyi
bahwa : “Peserta jaminan kesehatan adalah setiap orang yang telah membayar
iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah” 25Setelah itu, terdapat Pasal 22 ayat
(1) UU SJSN yang menjelaskan bahwa : “Manfaat jaminan kesehatan bersifat
pelayanan perseorangan berupa pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan
promotif, kuratif, dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai
yang diperlukan 26
Dasar yuridis jaminan sosial ialah UU SJSN, dalam Pasal 1 angka (1)
menyatakan:“Jaminan sosial adalah salah satu bentuk perlindungan sosial untuk
24
Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan sosial Nasional.Pasal 19
ayat 2.
25
Ibid., Pasal 20 ayat (1).
Ibid., Pasal 22 ayat (1).
26
Universitas Sumatera Utara
menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang
layak”.
Beberapa peraturan pemerintah yang mengatur penyelenggaraan asuransi
kesehatan antara lain :
1.
Peraturan Pemerintah Nomor 90 Tahun 2013 tentang Pencabutan PP 28/2003
tentang subsidi dan iuran pemerintah dalam penyelenggaraan asuransi
kesehatan bagi PNS dan penerima pensiun.
2.
Peraturan Pemerintah Nomor 85 Tahun 2013 tentang Hubungan Antara
Setiap Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.
3.
Peraturan Pemerintah Nomor 86 Tahun 2013 tentang tata cara pengenaan
sanksi administratif kepada pemberi kerja selain penyelenggara negara dan
setiap orang, selain pemberi kerja, pekerja dan penerima bantuan iuran dalam
penyelenggaraan jaminan sosial.
4.
Peraturan Pemerintah Nomor 87 Tahun 2013 tentang Tatacara Pengelolaan
Aset Jaminan Sosial Kesehatan.
5.
Peraturan PresidenNomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Perpres
No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan.
6.
Peraturan Presiden Nomor109 Tahun 2013 tentang Penahapan Kepesertaan
Program Jaminan Sosial.
7.
Peraturan Presiden Nomor 108 Tahun 2013 tentang Bentuk Dan Isi Laporan
Pengelolaan Program Jaminan Sosial.
Universitas Sumatera Utara
8.
Peraturan Presiden Nomor107 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
Tertentu Berkaitan Dengan Kegiatan Operasional Kementerian Pertahanan,
TNI, dan Kepolisian NRI.
9.
Peraturan PresidenNomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
Pengaturan pedoman pemberian pelayanan kesehatan oleh BPJSKesehatan
didasarkan pada SJSNdalam rangka menyelenggarakan Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN).Pasal 1 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
28 Tahun 2014, yang menyatakan bahwa:“Pengaturan pedoman pelaksanaan
Jaminan Kesehatan Nasional bertujuan untuk memberikan acuan bagi Badan
Penyelenggara
Jaminan
Sosial
Kesehatan,
Pemerintah
(pusat,
provinsi,
kabupaten/kota) dan Pihak Pemberi Pelayanan Kesehatan yang bekerja sama
dengan Badan Penyelenggara Jaminan SosialKesehatan (Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan), Peserta program
jaminan kesehatan nasional dan pihak terkait dalam penyelenggaraanJaminan
Kesehatan Nasional”
B. Jaminan Kesehatan Sosial sebagai Bentuk Pelaksanaan Tanggung Jawab
Negara pada Masyarakat Peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS)
Kesehatan merupakan sesuatu hal yang sangat penting bagi manusia
dimana kita ketahui bahwa kesehatan merupakan sesuatu yang sangat berharga.
Dibuktikan dengan banyaknya jumlah pasien yang dirawat di rumah sakit setiap
harinya dan masih banyak masyarakat yang memilih mempertahankan penyakit
yang berada dalam tubuhnya dari pada berobat ke rumah sakit. Hal tersebut
Universitas Sumatera Utara
dikarenakan berbagai faktor, seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi
dikarenakan biaya kesehatan yang mahal.
Masalah utama sehubungan pemerataan layanan kesehatan di Indonesia
ialah isu kemiskinan. Biaya kesehatan yang mahal menyebabkan kesempatan
yang sama bagi setiap orang untuk menikmati hak-haknya di bidang kesehatan
sulit di wujudkan dengan menjadikan masalah kesehatan sebagai isu Hak Asasi
Manusia (HAM) maka setiap orang berhak memperoleh manfaat yang sama tanpa
memandang statusnya dan negara bertanggungjawab merealisasikannya. 27
Kesadaran tentang pentingya Jaminan kesehatan perlindungan sosial terus
berkembang sesuai amanat pada Pasal 34 ayat (2) UUD 1945, yaitu menyebutkan
bahwa negara mengembangkan Sistem Jaminan sosial bagi seluruh rakyat
Indonesia. Masuknya Sistem Jaminan sosial dalam perubahan UUD 1945, dan
terbitnya SJSN menjadi suatu bukti yang kuat bahwa pemerintah dan pemangku
kepentingan terkait memiliki komitmen yang besar untuk mewujudkan
kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyatnya. Melalui SJSN sebagai salah satu
bentuk perlindungan sosial, pada hakekatnya bertujuan untuk menjamin seluruh
rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak. 28
Negara hukum adalah negara yang di dalam penyelenggaraannya
berdasarkan pada hukum atau aturan-aturan yang ditetapkan oleh penguasa,
sedangkan dalam arti material adalah negara juga turut serta secara aktif untuk
kesejahteraan rakyatnya (welfare state), atau dikenal dengan nama negara
27
Titon Slamet Kurnia, Hak atas Derajat Kesehatan Optimal HAM di Indonesia
(Bandung: Alumni,2007), hlm.5.
28
Ibid. hlm 7
Universitas Sumatera Utara
kesejahteraan yang kemudian dikenal dengan nama verzorgingsstaat, atau
disebutnya sociale rechtsstaat (negara hukum sosial). 29
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikembangkan di Indonesia
merupakan bagian SJSN yang diselenggarakan dengan mekanisme asuransi
kesehatan sosial yang bersifat wajib berdasarkan UU SJSN dan bertujuan untuk
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak untuk setiap orang
yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah. Dua titik berat
Pemerintah mengimplementasikan sistem jaminan sosial kesehatan adalah
kepesertaan yang wajib sehingga dapat diakses semua masyarakat dan manfaat
komprehensif. Namun jika dikaji lebih lanjut, apakah benar kedua poin tersebut
dipenuhi oleh JKN, ditengah kondisi Indonesia yang memiliki keanekaragaman
wilayah beserta sistem kesehatan (fasilitas dan tenaga) yang belum memadai.
Implementasinya, JKN membawa pemenuhan kebutuhan akan pelayanan
medis komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif UU
SJSNPasal 22 ayat (1). Salah satu hal yang menjadi kendala pemenuhan benefit
package tersebut adalah akses terhadap pelayanan kesehatan.
Pelaksanaan BPJS merupakan wujud tanggung jawab negara yang
berlandaskan UU SJSN. Program ini dilakukan secara bertahap di mana harapan
dari Pemerintah awal tahun 2019 semua masyarakat sudah terdaftar menjadi
anggota BPJS (Universal Coverage). Didalam undang-undang tersebut mencakup
3
asas,
5
program
dan
9
prinsip
sebagai
penyempurnaan
program
Askes/Jamkesmas yang sudah berjalan. Seperti asas gotongroyong, perusahaan
29
Bachsan Mustafa, Pokok-Pokok Hukum Administrasi Negara (Bandung: Alumni, 1982),
hlm. 22-23.
Universitas Sumatera Utara
yang berbentuk nir laba (tidak mencari untung), dengan mengedepankan
kepuasaan pelanggan, portablilitas (tidak terbatas domisili), juga keterbukaan dan
siap di audit dalam hal keuangan 30.
Landasan pelaksanaan BPJS sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 69 tentang tentang Standar Tarif Pelayananan Kesehatan pada Fasilitas
Tingkat
Pertama
dan
Fasilitas
Kesehatan
Tingkat
Lanjutan
dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dan Permenkes Nomor 71 tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional.
Jaminan kesehatan adalah program jaminan sosial yang diselenggarakan
secara nasional dengan tujuan untuk menjamin agar peserta dan anggota
keluarganya memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. 31Jaminan sosial merupakan sistem
proteksi yang diberikan kepada setiap warga negara untuk mencegah hal-hal yang
tidak dapat diprediksikan karena adanya risiko-risiko sosial ekonomi yang dapat
menimbulkan hilangnya pekerjaan maupun mengancam kesehatan. Oleh karena
itu, jaminan sosial hadir sebagai salah satu pilar kesejahteraan yang bersifat
operasional. Kesehatan merupakan hak asasi manusia dan salah satu unsur
kesejahteraan yang harus diwujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa Indonesia
sebagaimana dimaksud dalam Pancasila dan UUD 1945. Setiap kegiatan dalam
upaya untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya dilaksanakan berdasarkan prinsip nondiskriminatif, partisipatif,
dan berkelanjutan dalam rangka pembentukan sumber daya manusia Indonesia,
30
https://elang766.wordpress.com/2014/06/18/bpjs-wujud-tanggung-jawab-negara-bagikesehatan/ (diakses tanggal 11 September 2015).
31
Pasal 19 ayat 1 dan ayat 2, Pasal 20 ayat 2 UU SJSN.
Universitas Sumatera Utara
serta peningkatan ketahanan dan daya saing bangsa bagi pembangunan nasional.
Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber
daya manusia yang produktif secara sosial dan ekonomis. 32
Pelayanan publik dibidang kesehatan merupakan fungsi pemerintah dalam
menjalankan dan menberikan hak dasar yang dipahami seluruh komponen
masyarakat sebagai hak untuk dapat menikmati kehidupan yang bermartabat dan
hak yang diakui dalam peraturan perundang-undangan, dalam peranannya
pemerintah selaku penyedia layanan publik harus secara profesional dalam
menjalankan aktivitas pelayanannya ,tidak hanya menjalankan begitu saja tetapi
dituntut harus berdasarkan prinsip-prinsip Good Governance. .Hal yang paling
penting dalam proses pemenuhan hak dasar rakyat adalah masalah hak untuk
memperoleh akses atas kebutuhan pelayanan pemerintah. Akses terhadap hak-hak
dasar rakyat seperti ini harus terakomodasi dalam pembangunan. UU BPJS
mempunyai berbagai kendala dalam pelaksanaannya dilapangan sebagai berikut
sosialisasi yang kurang, dimana pihak yang berkewajiban melakukan sosialisasi
ini adalah pihak BPJS dan pemerintah. Sosialisasi yang kurang terhadap
masyarakat mengakibatkan masyarakat kebingungan di dalam mendapatkan
pelayanan kesehatan. Masyarakat masih banyak yang belum mengerti akan syaratsyarat yang harus dibawa pada saat berobat ke rumah sakit sehingga mereka harus
pulang untuk melengkapi berkas mereka. Di samping itu apabila mereka tidak
32
Pasal 3, Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
Universitas Sumatera Utara
membawa surat rujukan dari puskesmas, mereka harus ke puskesmas untuk
mendapatkan surat rujukan, ia kalau tidak mengantri tetapi kalau juga harus
mengantre betapa rumitnya masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
Barulah mereka bisa kembali ke rumah sakit, jadi mereka harus bolak balik ke
rumah sakit. Sesampai di rumah sakit mereka pun harus mengantri lagi sehingga
semakin lama waktu mereka untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
Disamping itu dalam UU BPJS terdapat beberapa kendala dalam
pelaksanaannya ditinjau dari perlindungan pasien antara lain pertama, bayi yang
baru lahir dari peserta PBI tidak dijamin, seharusnya pasien PBI ditanggung oleh
Negara tetapi telah diterbitkan Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor
HK/MENKES/32/1/2014 tertanggal 16 Januari 2014 yang berisi Penjaminan
terhadap bayi baru lahir dilakukan dengan ketentuan bayi baru lahir dari peserta
PBI secara otomatis dijamin oleh BPJS Kesehatan. Bayi tersebut dicatat dan
dilaporkan kepada BPJS Kesehatan oleh fasilitas kesehatan untuk kepentingan
rekonsiliasi data Penerima Bantuan Iuran.
Kedua, pelayanan rujukan peserta harus membawa surat rujukan berulang
dengan kasus yang sama, telah diterbitkan Surat Edaran Menteri Kesehatan No.
HK/MENKES/32/1/2014 tertanggal 16 Januari 2014 yang berisi tentang
Kedaruratan medik tidak membutuhkan surat rujukan dan
Surat rujukan
dibutuhkan untuk pertama kali pengobatan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan, dan selanjutnya selamamasih dalam perawatan dan belum dirujuk balik
ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama tidak dibutuhkan lagi surat rujukan.
Dokter yang menangani memberi surat keterangan masih dalam perawatan, jadi
Universitas Sumatera Utara
pasien tidak perlu membawa surat rujukan yang berulang untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan yang terbaik. Ketiga, keluhan Rumah Sakit tetang belum
adanya kejelasan tarif dasar ambulan, telah diterbitkan Surat Edaran Menteri
Kesehatan No. HK/MENKES/31/1/2014 tertanggal 16 Januari 2014 telah
dijelaskan tentang pelayanan ambulan yang berisi diberikan pada transportasi
darat dan air bagi pasien dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan, Penggantian biaya pelayanan ambulan
sesuai dengan standar biaya ambulan yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah,
dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulan yang ditetapkan oleh Pemerintah
Daerah, tarif ditetapkan dengan mengacu pada standar biaya yang berlaku pada
daerah dengan karakteristik geografis yang relatif sama pada satu wilayah.
C. Ruang Lingkup Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan
menurut Menurut Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011
Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 menetapkan Jaminan Sosial
Nasional akan diselenggarakan oleh BPJS, yang terdiri atas BPJS Kesehatan dan
BPJS Ketenagakerjaan. Khusus untuk Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) akan
diselenggarakan oleh BPJS kesehatan yang implementasinya dimulai 1 Januari
2014. Jenis kepesertaan BPJS Kesehatan dibagi menjadi dua kelompok, yaitu
Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) dan Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran
(Non-PBI).
1.
Kepesertaan PBI (Peraturan Presiden Nomor 101 Tahun 2011)
Universitas Sumatera Utara
a.
Kriteria Peserta PBI Peserta PBI Jaminan Kesehatan meliputi orang
yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu.Kriteria fakir miskin
dan orang tidak mampu ditetapkan oleh menteri di bidang sosial setelah
berkoordinasi dengan menteri dan /atau pimpinan lembaga terkait kriteria
fakir miskin dan orang tidak mampu sebagaimana dimaksud menjadi
dasar bagi lembaga yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di
bidang statistik untuk melakukan pendataan data fakir miskin dan orang
tidak mampu yang telah diverifikasi dan divalidasi sebagaimana
dimaksud, sebelum ditetapkan sebagai data terpadu oleh Menteri di
bidang sosial, dikoordinasikan terlebih dahulu dengan menteri yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan dan menteri
dan/atau pimpinan lembaga terkait.Data terpadu yang ditetapkan oleh
Menteri dirinci menurut provinsi dan kabupaten/kota.
Data terpadu
sebagaimana dimaksud menjadi dasar bagi penentuan jumlah nasional
PBI Jaminan Kesehatan.
Data terpadu sebagaimana dimaksud,
disampaikan oleh Menteri di bidang sosial kepada menteri yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan dan DJSN
menteri
yang
menyelenggarakan
urusan
pemerintahan
dibidang
kesehatan mendaftarkan jumlah nasional PBI Jaminan Kesehatan yang
telah ditetapkan sebagaimana dimaksud sebagai peserta program Jaminan
Kesehatan kepada BPJS Kesehatan Penetapan jumlah PBI Jaminan
Kesehatan pada tahun 2014 dilakukan dengan menggunakan hasil
Pendataaan Program Perlindungan Sosial tahun 2011.Jumlah peserta PBI
Universitas Sumatera Utara
Jaminan Kesehatan yang didaftarkan ke BPJS Kesehatan sejumlah 86,4
juta jiwa.
b.
Perubahan data peserta PBI penghapusan data fakir miskin dan orang
tidak mampu yang tercantum sebagai PBI jaminan kesehatan karena
tidak lagi memenuhi kriteria penambahan data fakir miskin dan orang
tidak mampu untuk dicantumkan sebagai PBI jaminan kesehatan karena
memenuhi kriteria fakir miskin dan orang tidak mampu.Perubahan data
PBI Jaminan Kesehatansebagaimana dimaksud diverifikasi dan divalidasi
oleh Menteri di bidang sosial Perubahan data ditetapkan oleh Menteri di
bidang
sosial
setelah
berkoordinasi
dengan
Menteri
yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan dan Menteri
dan/atau pimpinan lembaga terkait. Verifikasi dan validasi terhadap
perubahan data PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud
dilakukan setiap 6 (enam) bulan dalam tahun anggaran berjalan.
Penduduk yang sudah tidak menjadi fakir miskin dan sudah mampu,
wajib menjadi peserta Jaminan Kesehatan dengan membayar Iuran.
2.
Peserta bukan Penerima Bantuan Iuran (Non-PBI) Peserta bukan PBI jaminan
kesehatan sebagaimana yang dimaksud merupakan peserta yang tidak
tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas (sesuai
Perpres No 12 Tahun 2013):
a.
Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya, terdiri atas:
1) Pegawai Negeri Sipil;
2) anggota TNI;
Universitas Sumatera Utara
3) anggota Polri;
4) pejabat negara;
5) pegawai pemerintah non pegawai negeri;
6) pegawai swasta; dan
7) pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf f yang
menerima Upah.
b.
Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya, terdiri atas
pekerja di luar hubungan kerja dan pekerja mandiri.
c.
Bukan Pekerja dan anggota keluarganya, terdiri atas :
1) investor;
2) pemberi kerja;
3) penerima pensiun;
4) veteran;
5) perintis kemerdekaan; dan
6) bukanpekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e
yang mampu membayar iuran.
Penerima Pensiun sebagaimana yang dimaksud terdiriϖ atas:
1) Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun,
2) anggota TNI dan anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun,
3) pejabat negara yang berhenti dengan hak pensiun,
4) penerima pensiun selain huruf a, huruf b, dan huruf c, dan
5) janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun
sebagaimana yang dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf d
Universitas Sumatera Utara
yang mendapat hak pensiun Pekerja sebagaimana yang dimaksud
termasuk warganegara asing yang bekerja di Indonesia paling
singkat 6 (enam) bulan Jamingan Kesehatan bagi Pekerja warga
negara Indonesia yang bekerja di luar negeri diatur dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan tersendiri.
Anggota keluarga sebagaimana dimaksud meliputi:
a.
istri atau suami yang sah dari peserta; dan
b.
anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Peserta,
dengan kriteria:
1) tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan
sendiri; dan
2) belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua
puluh lima) tahun yag masih melanjutkan pendidikan formal Peserta
bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikutsertakan anggota
keluarga yang lain.
Ruang lingkup verifikasi klaim BPJS Kesehatan terdiri dari verifikasi
administrasi klaim dan verifikasi pelayanan kesehatan, yaitu : 33
1.
Verifikasi administrasi klaim
Verifikasi administrasi klaim mencakup 2 hal pokok yaitu Berkas klaim
yang akan diverifikasi dan Tahap verifikasi administrasi klaim. Berkas klaim
yang akan diverifikasi untuk rawat jalan meliputi Surat Eligibilitas Peserta
(SEP), bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta
33
http://inacbg.blogspot.co.id/2015/01/ruang-lingkup-verifikasi-klaim-bpjs.html (diakses
tanggal 11 September 2015).
Universitas Sumatera Utara
ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), protokol terapi
dan regimen (jadwal pemberian) obatkhusus, resep alat kesehatan (diluar
prosedur operasi), tanda terima alat kesehatan (kacamata, alat bantudengar, alat
bantu gerak, dan lain-lain), berkas pendukung lain yang diperlukan.
Berkas klaim yang akan diverifikasi untuk rawat inap adalah surat
perintah rawat inap, surat eligibilitas peserta (SEP), resume medis yang
ditandatangani oleh DPJP. Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosadan
prosedur serta ditandatangani oleh DokterPenanggung Jawab Pasien (DPJP),
laporan operasi (jika diperlukan),protocol terapi dan regimen (jadwal
pemberian) obatkhusus, resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi), tanda
terima alat kesehatan (alat bantu gerak, collarneck, corset), berkas pendukung
lain yang diperlukan.Tahap verifikasi administrasi klaim yaitu :
a.
Verifikasi administrasi kepesertaan : Verifikasi administrasi kepesertaan
adalah meneliti kesesuaian berkas klaim yaitu antara Surat Eligibilitas
Peserta (SEP) dengan data yang diinput dalam aplikasi INA
CBGs dengan berkas pendukung lainnya.
b.
Verifikasi administrasi pelayanan : Hal-hal yang harus diperhatikan
dalam deteksi dini administrasi pelayanan adalah :
1) Untuk kode INA CBGs severity level III pastikan adapengesahan
dari Komite Medik.
2) Kesesuaian Spesialisasi Dokter Penanggung JawabPasien (DPJP)
dengan diagnosa. Misalnya, pasien dengan diagnosa jantung namun
Universitas Sumatera Utara
DPJP-nya adalah spesialis mata, lakukan cross check ke resume
medis atau poli.
3) Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi operator.
Misalnya, dalam laporan tindakan Apendiktomi oleh operator
spesialis jantung, perlu dilakukan cross check lebih lanjut.
4) Kesesuaian antara tipe rumah sakit dan kompetensi dokter di rumah
sakit tersebut. Misalnya : Tindakan Kraniotomi yang dilakukan di
rumah sakit tipe D, tindakan CABG yang dilakukan di rumah sakit
yangperlu dilakukan cross check lebih lanjut.
5) Koding yang ditentukan koder tidak unbundling. Contoh : Diabetes
Melitus with Nephrophaty menjadi Diabetes Melitus (diagnosa
primer) dan Nephrophaty (diagnosa sekunder).
6) Perhatikan Readmisi untuk diagnosa penyakit yang sama, jika pasien
masuk dengan diagnosa yang sama dilakukan cross check dengan
riwayat pulang rawat pada episode yang lalu, apakah pada episode
rawat yang lalu pasien pulang dalam keadaan sembuh atau pulang
dalam keadaan pulang paksa, ataupun dirujuk. Jika pasien telah
dipulangkan dalam keadaan pulang paksa maka episode rawat pada
read misi merupakan kelanjutan dari pembiayaan penyakit yang
sama.
Universitas Sumatera Utara
7) Pada kasus spesial CMGs :
a) Alat kesehatan dengan prosedur operasi :pastikan kesesuaian
tagihan dengan resume medis, billing rumah sakit dan laporan
operasi.
b) Diluar prosedur operasi : pastikan kesesuaian tagihan dengan
resume medis, billing RS, resepalat kesehatan, bukti tanda
terima alat kesehatan.
c) Pada kasus special drug, pastikan kesesuaian antara tagihan
dengan resume medis, billing danregimen (jadwal dan rencana
pemberian obat).
2.
Verifikasi pelayanan kesehatan
Hal-hal yang harus menjadi perhatian adalah :
a.
Tingkat keparahan (severity level) sesuai dengan tipe dan kompetensi
rumah sakit.
b.
Verifikator wajib memastikan kesesuaian diagnose dan prosedur pada
tagihan dengan kode ICD 10 dan ICD 9 CM (dengan melihat buku ICD
10 dan ICD 9 CM atau soft copynya).
c.
Perhatikan kasus dengan special CMGs yaitu :
1) Special
drugs
:
Steptokinase,
Deferiprone,
Deferoksamin,
Deferasirox, Human albumin.
2) Special
procedures,
contoh
:
Tumor
pineal-Endoscopy,
Pancreatectomy. Diperlukan surat keterangan dokter sebagai
keterangan/laporan operasi untuk special prosedur yang dilakukan.
Universitas Sumatera Utara
3) Special investigations : other CT Scan, Nuclear Medicine,MRI,
Diagnostic and procedure imaging on eye. Kasus yang mendapatkan
special investigation telah dilengkapi bukti pelayanan penunjang
sebelumnya, seperti : MRI dilakukan setelah ada hasil X-ray dan CT
Scan, dsb.
4) Special prosthesis : subdural grid electrode, cote graft,TMJ
prosthesis, Liquid Embolic (for AVM), Hip Implant/knee implant.
Perhatikan kesesuaian diagnosa utama dan prosedur yang dilakukan,
misal : TMJ Prosthesis dilakukan pada kasus fraktur os
temporomandibular/temporomandibular joint, ditangani spesialis
THTkraniofasial/Bedah Mulut.
5) Sub-acute group : hari rawat 43 s/d 103 hari dan ChronicGroup :
hari rawat 104 s/d 180 sesuaikan masa rawat pasien dengan
rekomendasi pulang dari DPJP pada visite terkahir di rekam medis.
Untuk kasus-kasus dengan diagnosa berbiaya tinggi lakukan
kunjungan
ke
bangsal
perawatan/Customer
visite.
Pastikan
assessment ADL sudah dilakukan dan dikuatkan dengan customer
visit.
d.
Ambulatory package, contoh : hemodialisa, radioterapi.
Kasus-kasus bayi baru lahir dengan BBLR (Berat Badan Lahir Rendah),
memastikan berat badan bayi kurang dari 2500 gram dengan resume
medis dan apabila diperlukan melihat surat keterangan lahir.
Universitas Sumatera Utara
e.
Memastikan bayi baru lahir yang tidak memiliki masalah medis dari
persalinan normal maupun section menjadi satu bagian tagihan
persalinan.
f.
Memastikan bayi baru lahir tidak sehat dari persalinan normal maupun
dari seksio sesaria menjadi tagihan terpisah daripersalinan ibu.
g.
Pada kasus-kasus yang sudah ditegakkan diagnosa pastikan pada
kunjungan berikutnya harus menggunakan kode diagnose Z (kontrol).
h.
Perhatikan pasien yang menjalani rawat jalan dan dilanjutkan dengan
rawat inap pada hari yang sama hanya bisa ditagihkan sebagai satu
episode rawat inap.
D. Penyelenggaraan
Badan
Penyelenggara
Jaminan
Sosial
(BPJS)
Kesehatan Menurut Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011.
Badan Penyelenggara Jaminan Sosisal Kesehatan menyelenggarakan
program jaminan kesehatan 34untuk menjamin hak konstitusional setiap orang atas
jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai
manusia yang bermanfaat, 35dan sebagai pelaksanaan tugas konstitusional negara
untuk mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan
memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat
kemanusiaan. 36
34
Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Pasal 6 Ayat 1
35
Undang-Undang Dasar Negara R.I Tahun 1945, Pasal 28 H ayat (3).
36
Undang-Undang Dasar Negara R.I Tahun 1945, Pasal 34 ayat (2).
Universitas Sumatera Utara
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan yang dibentuk
berdasarkan UU BPJS mempunyai tujuan untuk mewujudkan terselenggaranya
pemberian jaminan sosial kesehatan guna terpenuhinya kebutuhan dasar hidup
yang layak bagi setiap peserta dan/atau anggota keluarganya. Untuk mewujudkan
tujuan tersebut, BPJS Kesehatan menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan
berdasarkan prinsip kegotongroyongan, nirlaba, keterbukaan, kehati-hatian,
akuntabilitas, portabilitas, kepesertaan bersifat wajib, dana amanat, dan hasil
pengelolaan Dana Jaminan Sosial Kesehatan dipergunakan seluruhnya untuk
pengembangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan peserta.
Sesuai pengaturan dalam UU BPJS, PT Askes (Persero) pada tanggal 1
Januari 2014 telah bertransformasi menjadi BPJS Kesehatan. Perubahan bentuk
badan hukum dari Persero menjadi badan hukum publik (wali amanat) secara
langsung juga membawa konsekuensi perubahan paradigma dalam pengelolaan
aset dan liabilitasnya.
Dalam rangka mendukung operasionalisasi BPJS Kesehatan agar mampu
melaksanakan fungsi, tugas, wewenang, hak, dan kewajiban dengan berlandaskan
pada prinsip tata kelola yang baik, diperlukan adanya suatu pedoman bagi BPJS
Kesehatan dalam pengelolaan dan pengembangan aset dengan memperhatikan
aspek likuiditas, solvabilitas, kehati-hatian, keamanan dana, dan hasil yang
memadai. Sebagai pelaksanaan amanat dariPasal 47 ayat (2) dan Pasal 50 ayat (2)
UU SJSN dan Pasal 41 ayat (3), Pasal 43 ayat (3), dan Pasal 45 ayat (2). UndangUU BPJS, maka perlu ditetapkan Peraturan Pemerintah ini yang mengatur
mengenai pengelolaan dan pengembangan aset BPJS Kesehatan dan aset Dana
Universitas Sumatera Utara
Jaminan Sosial Kesehatan. Pengelolaan dan pengembangan aset tersebut
dilakukan dengan tetap memperhatikan penerapan manajemen risiko.
Secara garis besar materi muatan yang diatur dalam peraturan pemerintah
ini meliputi :
1.
pengaturan mengenai sumber dan penggunaan aset BPJS Kesehatan dan aset
Dana Jaminan Sosial Kesehatan;
2.
pengaturan mengenai liabilitas BPJS Kesehatan dan liabilitas Dana Jaminan
Sosial Kesehatan;
3.
pengaturan mengenai pengelolaan dan pengembangan aset BPJS Kesehatan
dan aset Dana Jaminan Sosial Kesehatan;
4.
pengaturan mengenai dana operasional penyelenggaraan program Jaminan
Kesehatan;
5.
pengaturan mengenai kesehatan keuangan Dana Jaminan Sosial Kesehatan;
6.
pengaturan mengenai Surplus BPJS Kesehatan;
7.
pengaturan mengenai pelaporan dan pengumuman laporan keuangan dan
laporan pengelolaan program, serta
8.
pengaturan mengenai pemantauan dan evaluasi.
Ketegasan pengaturan mengenai pengelolaan dan pengembangan aset
BPJS Kesehatan dan aset Dana Jaminan Sosial Kesehatan dan memberikan waktu
yang cukup bagi BPJS Kesehatan untuk melakukan penyesuaian atas pengelolaan
aset yang telah ada saat ini serta dengan memperhatikan aspek likuiditas,
solvabilitas, kehati-hatian, keamanan dana, dan hasil yang memadai, diharapkan
Universitas Sumatera Utara
Peraturan Pemerintah ini dapat meningkatkan efektifitas penyelenggaraan
program Jaminan Kesehatan oleh BPJS Kesehatan itu sendiri.
Peserta atau mengikuti kepesertaan BPJS Kesehatan bersifat wajib dan
dilakukan secara bertahap sehingga mencakup seluruh penduduk di Negara
Kesatuan Republik Indonesia. Peserta merupakan orang atau sekelompok orang
yang ikut serta atau bahkan mengambil bagian. Sedangkan peserta jaminan
kesehatan adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6
(enam) bulan di Indonesia yang meliputi para Penerima Bantuan Iuran (PBI)
jaminan kesehatanyang terdiri dari fakir miskin dan orang yang tidak mampu
dengan penetapan peserta sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan
para bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non PBI) yang terdiri
dari pekerja penerima upah dan anggota keluarganya seperti Pegawai Negeri Sipil,
TNI, POLRI, Pejabat Negara, Pegawai Pemerintahan non Pegawai Negeri,
Pegawai Swasta dan pekerja lain yang menerima upah termasuk warga negara
asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan. Selanjutnya para
pekerja bukan penerima upah dan anggota keluarganya yaitu pekerja di luar
hubungan kerja atau pekerja mandiri dan pekerja lain yang bukan penerima upah
termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam)
bulan. Terakhir para bukan pekerja dan anggota keluarganya yaitu investor,
pemberi kerja, penerima pensiun, veteran, perintis kemerdekaan, janda atau duda
atau anak yatim piatu dari veteran atau perintis kemerdekaan serta bukan pekerja
Universitas Sumatera Utara
lain yang membayar iuran. 37 Seluruh peserta yang telah disebutkan tadi
mempunyai kewajiban seperti :
1.
Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2.
Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian,
kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I.
3.
Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang
yang tidak berhak.
4.
Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.
Setelah melaksanakan kewajibannya, para peserta berhak mendapatkan haknya
sebagai peserta jaminan kesehatan seperti:
1.
Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan
kesehatan.
2.
Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur
pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3.
Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan.
4.
Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis
ke kantor BPJS Kesehatan.
Pasal 5 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan, anggota keluarga para peserta yang ditanggung oleh
jaminan kesehatan adalah :
37
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013 Pasal 2 hingga Pasal 9.
Universitas Sumatera Utara
1.
Pekerja penerima upah yang terdiri dari :
a.
Keluarga inti meliputi istri/suami dan anak yang sah (anak kandung, anak
tiri dan/atau anak angkat) yang jumlahnya maksimal 5 orang. Anak
kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah dan anak angkat yang sah
ditanggung dengan kriteria anak tersebut tidak atau belum pernah
menikah atau memiliki penghasilan sendiri, belum berusia 21 tahun atau
belum berusia 25 tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.
b.
Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan yang
meliputi anak ke-4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua.
c.
Peserta
dapat
mengikut
sertakan
kerabat
lain
seperti
saudara
kandung/ipar, asisten rumah tangga dan lain-lain.
2.
Pekerja
bukan
penerima
upah
dan
bukan
pekerja,
peserta
dapat
mengikutsertakan anggota keluarga yang diinginkan secara tidak terbatas.
Penanggungan yang dilakukan oleh penjamin kesehatan merupakan hak
peserta sedangkan kewajiban para peserta adalah salah satunya membayarkan
iurannya. Iuran yang dimaksud terdiri dari berbagai jenis, yaitu :
1.
Bagi peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) jaminan kesehatan iurannya
dibayarkan oleh pihak pemerintah.
2.
Iuran bagi peserta pekerja penerima upah yang bekerja pada lembaga
pemerintahan terdiri dari Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI, anggota
POLRI, pejabat negara dan pegawai pemerintahan non pegawai negeri
sebesar 5% dari gaji atau upah yang diterimanya perbulan dengan ketentuan
3% dibayar oleh pemberi kerja dan 2% dibayar oleh peserta.
Universitas Sumatera Utara
3.
Iuran bagi peserta pekerja penerima upah yang bekerja di Badan Usaha Milik
Negara, Badan Usaha Milik Daerah dan swasta sebesar 4,5% dari gaji atau
upah yang diterima perbulan dengan ketentuan 4% dibayarkan oleh pihak
pemberi kerja dan 0,5% dibayarkan oleh peserta.
4.
Iuran untuk keluarga tambahan pekerja penerima upah yang terdiri dari anak
ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua, besar iuran sebesar 1% dari gaji
atau upah per orang dalam sebulan yang dibayar oleh pekerja penerima upah.
5.
Iuran bagi kerabat lain dari pekerja penerima upah (seperti saudara
kandung/ipar, asisten rumah tangga dan lain-lain) peserta pekerja bukan
penerima upah serta iuran peserta bukan pekerja adalah sebesar:
a.
Rp.25.500,00 per orang setiap bulan dengan manfaat pelayanan diruang
perawatan kelas III
b.
Rp.42.500,00per orang setiap bulan dengan manfaat pelayanan diruang
perawatan kelas II
c.
Rp.59.500,00 per orang setiap bulan dengan manfaat pelayanan diruang
perawatan kelas I
6.
Iuran Jaminan Kesehatan bagi pra veteran, perintis kemerdekaan dan janda,
duda atau anak yatim piatu dari veteran atau perintis kemerdekaan, iuran yang
ditetapkan sebesar 5% dari 45% gaji pokok Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang III/a dengan masa kerja 14 tahun perbulan, dibayarkan oleh
pemerintah.
7.
Sistem pembayaran iuran dibayarkan paling lambat pada tanggal 10 setiap
bulannya.
Universitas Sumatera Utara
Pembayaran iuran apabila terdapat keterlambatan dari tanggal yang sudah
ditetapkan diawal yaitu tanggal 10 setiap bulannya, sesuai Pasal 35 Peraturan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan para peserta tersebut dikenakan denda
keterlambatan pembayaran iuran. Jenis-jenis denda pun masih memiliki
perbedaan juga sesuai dengan golongan. Perbedaan pembayaran denda tersebut
terdiri dari :
1.
Keterlambatan pembayaran iuran untuk pekerja penerima upah dikenakan
denda administratif sebesar 2% perbulan dari total iuran yang tertunggak
paling banyak untuk 3 bulan, yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran
yang tertunggak oleh pemberi kerja.
2.
Keterlambatan pembayaran iuran untuk peserta bukan penerima upah dan
bukan pekerja dikenakan denda keterlambatan sebesar 2% perbulan dari total
iuran yang tertunggak paling banyak untuk waktu 6 bulan yang dibayarkan
bersamaan dengan total iuran yang tertunggak.
Pekerja penerima upah, apabila terjadi keterlambatan pembayaran iuran
lebih dari 3 bulan sesuai Pasal 35 ayat 5 Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Jaminan
Kesehatan, maka pelayanan kesehatan diberhentikan dalam waktu sementara.
Begitu juga dengan pekerja bukan penerima upah dan bukan pekerja, jika terjadi
keterlambatan pembayaran iuran lebih dari 6 bulan, maka pelayanan kesehatan
diberhentikan dalam waktu sementara.
Universitas Sumatera Utara
Pasal 23 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan, fasilitas yang didapatkan para peserta jaminan
kesehatan ini terdiri dari :
1.
Fasilitas kesehatan tingkat pertama yaitu Puskesmas, fasilitas kesehatan yang
dimiliki TNI/POLRI, praktek Dokter umum/klinik umum.
2.
Fasilitas kesehatan tingkat lanjutan meliputi:
a.
Rumah Sakit Umum, Rumah Sakit Umum Pusat, Rumah Sakit Umum
Daerah, Rumah Sakit Umum Tentara Nasional Indonesia, Rumah Sakit
Umum Polisi Republik Indonesia, Rumah Sakit Swasta, Rumah Sakit
Khusus, Rumah Sakit Khusus Jantung (Kardiovaskular), Rumah
SakitKhusus Kanker (Onkologi), Rumah Sakit Khusus Paru, Rumah
Sakit Khusus Mata, Rumah Sakit Khusus Bersalin, Rumah Sakit Khusus
Kusta, Rumah Sakit Khusus Jiwa, Rumah Sakit Khusus Lain yang telah
terakreditasi, Rumah Sakit Bergerak dan Rumah Sakit Lapangan.
b.
Balai Kesehatan Paru Masyaratkat, Balai Kesehatan Mata Masyarakat,
Balai Kesehatan Ibu dan Anak dan Balai Kesehatan Jiwa.
Para peserta juga mendapatkan pelayanan kesehatan. Pelayanan kesehatan yang
didapatkan juga terdiri dari berbagai jenis mulai dari pelayanan kesehatan tingkat
pertama sampai pelayanan kesehatan tingkat lanjutan. Pelayanan kesehatan
tingkat pertama, pelayanan yang didapatkan bersifat non spesialistik yang
mencakup:
1.
Administrasi pelayanan.
2.
Pelayanan promotif dan preventif.
Universitas Sumatera Utara
3.
Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis.
4.
Tindakan medis non spesialistik baik operatif maupun non operatif.
5.
Pelayanan obat da bahan medis habis pakai.
6.
Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan yang diperlukan medis.
7.
Pemeriksaan penunjang diagnostik laboraturium tingkat pertama.
8.
Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis.
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, pelayanan yang didapatkan
meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap yang mencakup:
1.
Adminsitrasi pelayanan.
2.
Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan
sub spesialis.
3.
Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan
indikasi medis.
4.
Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai.
5.
Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis.
6.
Rehabilitasi medis.
7.
Pelayanan darah.
8.
Pelayanan kedokteran forensik klinik.
9.
Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal setelah dirawat inap di
fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan berupa
pemulasaran jenazah tidak termasuk peti mati dan mobil jenazah.
10. Perawatan inap non intensif.
11. Perawatan inap diruang intensif.
Universitas Sumatera Utara
Peserta yang menginginkan kelas perawatan dan pelayanan yang lebih lagi dari
haknya, peserta tersebut dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi
kesehatan tambahan atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin
BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas
perawatan serta fasilitas perawatan namun hal ini tidak dilayakan bagi peserta
yang menerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan.
Pelayanan kesehatan yang diterima peserta ini ada yang dijamin yang
merupakan plusnya buat para peserta dan ada juga yang tidak dijamin yaitu
minusnya. Pelayanan yang tidak dijamin itu terdiri dari berbagai jenis, seperti :
1.
Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
yang telah diatur sebelumnya dalam peraturan yang berlaku.
2.
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan kecuali dalam keadaan darurat.
3.
Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cidera akibat kecelakaan kerja atau hubungan
kerja sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan kerja.
4.
Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program
jaminan kecelakaan lalu lintas.
5.
Pelayanan kesehatan yang dilakukan diluar negeri.
6.
Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik.
7.
Pelayanan untuk mengatasi infertilitas.
8.
Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi).
Universitas Sumatera Utara
9.
Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol.
10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri.
11. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional termasuk akupuntur,
shin she, chiropractic yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian
teknologi kesehatan (health technology assement).
12. Pengobatan
dan
tindakan
medis
yang
dikategorikan
sebagai
percobaan/eksperimen.
13. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi dan susu.
14. Perbekalan kesehatan rumah tangga.
15. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar
biasa/wabah.
16. Klaim perorangan.
17. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungannya dengan mafaat jaminan
kesehatan yang diberikan. 38
Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 1
Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Pasal 20 menyatakan
apabila penduduk yang belum memiliki jaminan kesehatan pada suatu daerah
dapat didaftarkan oleh pemerintah daerah tempat penduduk yang bersangkutan
berdomisili. Ini tujuannya agar terdapat pemerataan jaminan kesehatan bagi
seluruh masyarakat Indonesia disetiap kota maupun daerah. Apabila sudah
melaksanakan pendaftaran yang dilakukan oleh pemerintah daerah tersebut namun
38
Panduan Layanan Bagi Peserta BPJS Kesehatan 1 Juli 2014.
Universitas Sumatera Utara
daerah itu belum tersedia fasilitas kesehatan, BPJS Kesehatan harus memberikan
kompensasi. Penentuan daerah yang belum tersedia fasilitas kesehatan yang
memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah peserta ditetapkan
oleh dinas kesehatan setempat atas adanya pertimbangan BPJS Kesehatan dan
Asosiasi Fasilitas Kesehatan. Kompensasi yang dimaksud diberikan dalam bentuk
penggantian uang tunai, pengiriman tenaga kesehatan atau penyediaan fasilitas
kesehatan tertentu. Penggantian uang tunai yang dimaksud adalah berupa
penggatian atas biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan
yang diberikan oleh fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan.
Universitas Sumatera Utara