Meningioma Orbita
KELOMPOK
GRAMEDIA
Bhuana Ilmu Populer (Kelompok Gramedia)
Jl. Palmerah Barat 29-37, Unit 1 - Lantai 2, Jakarta10270
T: (021) 53677834, F: (021) 53698138
E: redaksi_bip@gramediabooks.com
www.bhuanailmupopuler.com
Cover Meningioma.indd 1
ISBN 10: 602-0885-13-5
ISBN 13: 978-602-0885-13-1
9/15/15 10:17:38 AM
Buku Teks Komprehensif
Meningioma
Prof. Dr. dr. Iskandar Japardi, SpBS(K)
Ketua Departemen Ilmu Bedah Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP H. Adam Malik
Medan – Sumatera Utara
Indonesia
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 1
9/15/15 11:11:15 AM
Buku Teks Komprehensif Meningioma
Prof. Dr. dr. Iskandar Japardi, SpBS(K)
ISBN 10: 602-0885-13-5
ISBN 13: 978-602-0885-13-1
Editor Kepala: Prof. Dr. dr. Iskandar Japardi, SpBS(K)
Pengayakan Bahasa: Dr. Dwi Widayati, M.Hum
Editing Radiologi: dr. Elvita Rahmi Daulay, M.Ked(Rad), SpRad(K)
Editing Patologi: dr. Sufitni, M.Kes, SpPA. dr. Sufida, SpPA
Penata Letak: Maria Theresa & Aditya Ramadita
©2015, PT Bhuana Ilmu Populer
Jl. Palmerah Barat 29–37, unit 1, lantai 2, Jakarta 10270
Diterbitkan pertama kali oleh
Penerbit PT Bhuana Ilmu Populer
No. Anggota IKAPI: 246/DKI/04
Kuipan Pasal 72:
Sanksi Pelanggaran Undang-Undang Hak Cipta (UU No. 19 Tahun 2002)
1. Barangsiapa dengan sengaja dan tanpa hak melakukan perbuatan se bagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) atau Pasal 49 ayat (1) dan ayat
(2) dipidana dengan pidana penjara masing-masing paling singkat 1 (satu)
bulan dan/atau denda paling sedikit Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah), atau
pidana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak
Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah).
2. Barangsiapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau
menjual kepada umum suatu Ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak
Cipta atau Hak Terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipidana dengan
pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/atau denda paling banyak
Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah).
© Hak Cipta dilindungi Undang-Undang.
Diterbitkan oleh PT Bhuana Ilmu Populer
Kelompok Gramedia
Jakarta, 2015
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 2
9/15/15 11:11:15 AM
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ............................................................................................................................... v
Bab 1 Asal Meningioma ................................................................................................................ 1
Iskandar Japardi
Bab 2 Biologi Meningioma .......................................................................................................... 25
Iskandar Japardi
Bab 3 Biologi Molekular dan Genetik .......................................................................................... 40
Rr Suzy Indharty
Bab 4 Neuropatologi Meningioma .............................................................................................. 61
Iskandar Japardi
Bab 5 Meningioma dan Edema Otak ........................................................................................... 91
Iskandar Japardi
Bab 6 Gejala Klinis Meningioma ............................................................................................... 109
Iskandar Japardi
Bab 7 Angiogenesis Meningioma .............................................................................................. 120
Iskandar Japardi
Bab 8 Prinsip Umum Operasi Meningioma ................................................................................ 143
Julius July
Bab 9 Meningioma Olfactory Groove ........................................................................................ 153
Iskandar Japardi
Bab 10 Meningioma Fossa Media ............................................................................................... 179
Iskandar Japardi
Bab 11 Meningioma Petroclival Teknik Transpetrosal Fossa Media Anterior ................................ 188
Iskandar Japardi
Bab 12 Meningioma Petroclival Teknik Petrosal Posterior ........................................................... 198
Iskandar Japardi
Bab 13 Meningioma Petroclival Teknik Retrosigmoid Suboccipital ................................................. 209
Eka Julianta Wahjoepramono
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 3
9/15/15 11:11:15 AM
Bab 14 Meningioma Petroclival .................................................................................................. 219
Iskandar Japardi
Bab 15 Meningioma Suprasellar ................................................................................................. 229
Iskandar Japardi
Bab 16 Meningioma Tuberculum Sellae ...................................................................................... 240
Iskandar Japardi
Bab 17 Meningioma Clinoidalis Anterior .................................................................................... 258
Iskandar Japardi
Bab 18 Meningioma Clinoidalis Posterior ................................................................................... 278
Iskandar Japardi
Bab 19 Meningioma Intrasellar dan Diaphragma Sellae .............................................................. 281
Iskandar Japardi
Bab 20 Meningioma Sphenoid Wing ........................................................................................... 290
Iskandar Japardi
Bab 21 Meningioma Foramen Magnum ...................................................................................... 324
Iskandar Japardi
Bab 22 Meningioma Konveksitas ................................................................................................ 346
Rr Suzy Indharty
Bab 23 Meningioma Konveksitas Serebellar ............................................................................... 377
Iskandar Japardi
Bab 24 Meningioma Parasagittal ................................................................................................ 384
Iskandar Japardi
Bab 25 Meningioma Falx ............................................................................................................ 406
Iskandar Japardi
Bab 26 Meningioma Sinus Cavernosus ....................................................................................... 427
Iskandar Japardi
Bab 27 Meningioma Tentorial..................................................................................................... 453
Iskandar Japardi
Bab 28 Meningioma Cerebellopontine Angle .............................................................................. 475
Abdul Gofar Sastrodiningrat
Bab 29 Meningioma Falcotentorial ............................................................................................. 486
Iskandar Japardi
Bab 30 Meningioma Torcular dan Peritorcular ............................................................................ 500
Iskandar Japardi
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 4
9/15/15 11:11:15 AM
Bab 31 Meningioma Intraventrikular .......................................................................................... 518
Iskandar Japardi
Bab 32 Meningioma Multipel Intrakranial .................................................................................. 527
Iskandar Japardi
Bab 33 Meningioma pada Anak .................................................................................................. 544
Iskandar Japardi
Bab 34 Invasi Sinus Dural pada Meningioma ............................................................................... 555
Iskandar Japardi
Bab 35 Invasi Meningioma pada Sinus Sagitalis Superior ............................................................ 562
Iskandar Japardi
Bab 36 Meningioma Metastasis .................................................................................................. 573
Iskandar Japardi
Bab 37 Meningioma Orbita ........................................................................................................ 586
Rr Suzy Indharty
Bab 38 Meningioma Spinal ......................................................................................................... 601
Rr Suzy Indharty
Bab 39 Terapi Radiasi dan Radiosurgery Meningioma Intrakranial .............................................. 627
Iskandar Japardi
Bab 40 Kemoterapi pada Intrakranial Meningioma ..................................................................... 644
Iskandar Japardi
Bab 41 Peneliian Meningioma ................................................................................................... 652
Adril Arsyaad Hakim dan kawan-kawan
Index
...................................................................................................................................... 665
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 5
9/15/15 11:11:16 AM
37
MENINGIOMA ORBITA
Rr Suzy Indharty
dengan hilangnya visual acuity yang bervariasi.
P E N DA h u luA N
Meningioma orbita ditemukan 1-2% dari semua
meningioma atau sepertiga dari tumor saraf
optik dengan insiden sekitar 2% 1 atau 3-10%
dari semua tumor intra-orbita.2 Dengan adanya
teknik pencitraan yang modern, insiden meningioma orbita primer dapat bertambah. Primer
ini asalnya dari orbita itu sendiri, sedangkan
lesi sekunder asalnya dari struktur sekitarnya,
dan lesi metastasis. Wanita cenderung lebih banyak pada semua tipe meningioma. Kebanyakan
meningioma orbita berasal dari ekstensi intracranial atau 90%, dan 10% berasal dari orbita. 3
Ekstensi tumor dapat terjadi ke sphenoid wing,
sinus cavernosus, clinoid dan tuberculum sella.
Tumor dapat juga berasal dari optic sheath
atau sebagai ectopic rest dari sel-sel arachnoid
dalam ruang retrobulbar.2 Manajemen meningioma dalam orbita merupakan suatu tantangan karena tipe lokasi bagian posterior dengan
pertumbuhan lambat dan progresif hilangnya
penglihatan.4 Mayoritas meningioma orbita
memperlihatkan
neuropathy
optic
dengan
pertumbuhan yang lambat dan progresif khas
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 586
Pemeriksaan ophthalmoscopic memperlihatkan
edema saraf optik, pucat atau lipatan choriodal.
Tiga serangkai dari pathognomonic, yaitu
hilangnya penglihatan yang progresif dan lambat, atropi optik, dan optociliary shunt pembuluh darah, tetapi cenderung terjadi relatif lambat pada jalannya kelainan. Pada pemeriksaan
luar, seperti proptosis, chemosis, lid edema, dan
terbatasnya upgaze relatif jarang.5 Computed
tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) memperlihatkan gambaran meningioma orbita dengan sangat baik. Manajemen
meningioma orbita masih kontroversi. Meningioma orbita diterapi dengan eksisi atau tanpa
intervensi operasi. Metode terapi operasi merupakan pilihan tetapi sangat sering diikuti dengan komplikasi, seperti hilangnya visual acuity dan buta.6 Rendah atau tidak ada mortalitas
pada meningioma orbita dan observasi merupakan pilihan yang pantas, kecuali terdapat
kemunduran visual acuity. Terapi fractionated
radiation memberikan hasil yang menjanjikan. 7
9/15/15 11:12:09 AM
Buku Teks Komprehensif Meningioma
G E JA l A K l I N I S
Meningioma orbita primer dan sekunder
menunjukan gejala klinis yang hampir sama.
Ciri-ciri yang paling sering ditemukan, seperti
exophthalmus dan hilangnya penglihatan unilateral.8 Visual acuity cenderung terlibat awal dan
exophtkamus manifes kemudian. 9 Umumnya
hilangnya penglihatan berkembang berangsurangsur, walaupun dapat terjadi hilangnya penglihatan secara akut sekitar 2-5% dari canalicular
dan 8-12% dari meningioma intracranial.10
Beberapa penderita dengan keluhan diplopia
kemungkinan disebabkan oleh neuropathies
cranial atau kerusakan langsung dari otot-otot
rectus, bengkak, dan sakit kepala. Gejala mual
dan muntah berhubungan dengan tekanan intracranial yang meninggi. Atropi saraf optik dapat ditemukan akibat kompresi saraf. Diplopia
terjadi sekunder akibat efek langsung saraf
kranial atau disfungsi otot extra-ocular. Pada
meningioma orbita sekunder yang besar, efek
massa dan tekanan tinggi intracranial dapat
an tumor. Pada perkembangan selanjutnya tampak optic canal membesar atau hiperostosis
dari optic canal. Computed tomography (CT)
scan pada meningioma ini khas tampak penebalan saraf optik atau tram track sign dengan dua strip lucency tampak sekitar sentral
saraf optik membesar, tanda bahwa saraf optik
dikelilingi oleh tumor. 12 Ciri-ciri ini khas untuk
glioma saraf optik yang saraf optik itu sendiri
meluas. Adanya kalsifikasi penting sebagai tanda suatu meningioma. Hiperostosis pada optic
canal jelas tampak pada CT scan. Pemberian
kontras khas homogenous enhancement pada
massa. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
dapat memberikan gambaran yang lebih jelas
pada tumor, spesifikasinya dapat membantu
membedakan lesi fusiform dan loculated dari
lesi eccentric. MRI dapat mendeteksi lesi yang
kecil. Lesi en plaque tampak pada gadoliniumenhance fat-supressed T1-weighted images sebagai dua strip dari enhancement pada salah
satu sisi dari saraf optik.
menyebabkan papil edema saraf optik bilateral.
Optociliary shunt pembuluh darah pada permukaan disc, memperlihatkan sirkulasi kolateral
A N ATO M I T u l A N G O R B I TA
antara vena central retina dan sistem aliran
Tulang orbita terdiri atas tujuh tulang, yaitu
vena choroidal/ciliary,11 sangat kuat, memberi
frontal, ethmoid, sphenoid, maxilla, zygoma-
kesan meningioma melibatkan jaras visual an-
tic, lacrimal, dan palatine. Batas superior dari
terior.
orbita dibentuk oleh tulang frontal, dan terdapat notch atau foramen untuk saraf dan pembuluh darah supratrochlear dan supra-orbital. Ba-
R A D I O lO G I
Optic nerve sheath meningioma dapat normal
pada x-ray biasa pada tingkat awal perkembang-
tas medial dibentuk oleh superior tulang frontal
dan prosessus frontalis dari inferior maxilla. Batas lateral dibentuk oleh prosessus frontalis dari
tulang zygomatic dan bagian kecil ke superior
587
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 587
9/15/15 11:12:09 AM
Meningioma Orbita
oleh prosessus zygomatic dari tulang frontal.
Fissure orbitalis superior terletak antara
Batas inferior terdiri atas ke medial maxilla dan
lesser dan sebagian besar wing dari tulang
ke lateral tulang zygomatic.13 Atap orbita ter-
sphenoid. Fissure orbitalis superior memunyai
diri atas orbital plate dari tulang frontal dan
bentuk triangular dengan sebagian besar medi-
lesser wing dari tulang sphenoid. Lantai orbital
al dan posterior terhadap bagian lateral (apex).
dibentuk oleh orbital plate dari maxilla, permu-
Fissure ini berhubungan dengan orbita, fossa
kaan orbita dari tulang zygomatic dan proses-
cranial media, dan sinus cavernosus.
sus orbital dari tulang palatine. Dinding lateral
Empat otot-otot rectus, yaitu superior, in-
dibentuk oleh sebagian besar sphenoid wing
ferior, medial, dan lateral timbul dari tendon
dan prosessus frontalis dari tulang zygomatic.
annular (tendineous ring) yang melekat dengan
Ke posterior fissure orbitalis inferior memisah-
pinggir upper, lower, dan medial dari optic ca-
kan dinding lateral dan lantai orbita. Fissure or-
nal dan ke lateral dengan pinggir lateral dari
bitalis superior memisahkan dinding lateral dan
fissure orbitalis superior.
atap orbita. Bagian anteromedial dari lantai
orbita terdapat lubang canal nasolacrimal.
Fissure orbitalis inferior berhubungan dengan orbita dan fossa pterygopalatine, ke pos-
Bagian orbita posterior terdapat tiga celah
teromedial. Bagian anterolateral dari fissure
tulang, yang member struktur neurovaskular
berhubungan dengan orbita dan fossa in-
masuk ke orbita dari fossa temporalis, sinus
fratemporal. Saraf infraorbita, cabang-cabang
cavernosus, bagian suprasellar, dan fossa in-
zygomatic dari saraf maxillary (V2), bebera-
fratemporalis. Sinus cavernosus langsung ber-
pa cabang arteri maxillary internal dan vena
hubungan dengan orbita dan saraf kranial III,
ophthalmic inferior merupakan struktur yang
IV, dan VI masuk ke bagian posterior dari orbita
berjalan melalui fissure orbitalis inferior. 13
melalui fissure orbitalis superior.
Optic canal terletak inferior dari prosessus
clinoidalis anterior dan saraf optik meninggalkan canal ke medial dari bagian C2 dari arteri
carotid internal.14 Optic canal terbuka ke bagian
superomedial dari apex orbita dan transmit
saraf optik dan arteri ophthalmic. Canal terletak pada pertemuan lesser wing dengan sphenoid body, dan dipisahkan dari fissure orbitalis
superior oleh optic strut, yang merupakan jembatan tulang berasal dari aspek inferior dari clinoid anterior langsung ke sphenoid body.
A N ATO M I S A R A F K R A N I A l
Saraf oculomotor memunyai dua root pada
fissure orbitalis superior, yang masuk orbita ke
dalam tendon annular dengan otot-otot extraocular dan pembuluh darah pada bagian sentral
dari fissure orbitalis superior. Daerah sentral ini
disebut foramen oculomotor. Saraf trochlear
masuk ke bagian superior dari fissure orbitalis
superior, keluar tendinous ring, medial terhadap saraf frontalis.
588
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 588
9/15/15 11:12:09 AM
Buku Teks Komprehensif Meningioma
Divisi ophthalmic dari saraf trigeminal memunyai tiga root pada fissure orbitalis superior,
artery retina merupakan cabang terakhir dari
arteri ophthalmic.13
yaitu saraf nasociliary, yang masuk aspek pos-
Sinus cavernosus berhubungan dengan
terior dari orbita ke dalam tendinous ring; saraf
bagian posterior dan medial dari fissure orbit-
lacrimal dan frontalis, yang masuk orbita keluar
alis superior. Vena ophthalmic superior menga-
tendon annular. Saraf frontalis terletak antara
lir ke bagian superomedial dari orbita dan vena
saraf trochlear, ke medial, dan saraf lacrimal ke
ophthalmic inferior mengalir ke area inferola-
lateral.
teral. Vena ini berhubungan melalui vena anas-
Saraf abducen masuk bagian inferior dari
tomotic yang besar ke vena facial dan angular
fissure orbitalis superior, ke dalam tendon an-
pada batas anterior dari orbita. Vena ophthalmic
nular.13
superior dan inferior biasanya mengalir ke satu
vena, yang mengalir ke sinus cavernosus.13,14
A N ATO M I P E M B u lu h DA R A h
Lipatan anterior dari arteri carotid internal
PATO lO G I
berjalan sepanjang pinggir dari fissure orbit-
Asal usul patologi meningioma diperkirakan
alis superior pada permukaan posterior dari
dari arachnoid cap cell. Daerah yang paling se-
optic strut. Arteri membelok ke atas pada ru-
ring untuk tumor ini bertepatan dengan adanya
ang subarachnoid, berjalan ke medial terhadap
arachnoid villi, dan selalu batasnya berdekatan
clinoid anterior. Arteri ophthalmic merupa-
dengan area dari jaringan arachnoid granula-
kan prinsipal arterial root ke orbita. Ini timbul
tion.15 Karakteristik patologi dari meningioma
di atas sinus cavernosus, dari bagian medial
orbita mirip dengan meningioma intracranial
membelok anterior dari arteri carotid internal.
yang lain. Terdapat berbagai subtype histologis.
Sekitar 8% dari penderita, arteri mulai ke da-
Meningothelial meningioma suatu massa solid
lam sinus cavernosus. Arteri menyilang inferior
lobulated atau lembaran sel-sel meningothelial,
canal optic ke saraf optik berjalan melalui ten-
dengan membran sel yang tidak tegas, dan ini
don annular. Setelah menyilang canal optic,
memberi suatu gambaran syncytium secara kes-
arteri ophthalmic berjalan di atas saraf optik
eluruhan, aktivitas mitotic rendah. Meningioma
yang ditemukan sekitar 85% dari penderita,
orbita primer berasal dari optic sheath dan ter-
dan memunyai beberapa cabang-cabang, yaitu
diri atas subtype transitional, dan beberapa tu-
central retina, lacrimal, ciliary yang panjang
mor dengan perubahan psammomatous. Yang
dan pendek, meningeal, supraorbita, infratro-
jarang, seperti subtype fibrous, papillary, dan
chlear, supratrochlear, palpebra, dorsal nasal,
anaplastic meningioma tidak terlibat primer or-
arteri ethmoidal anterior dan posterior. Central
bita.16 Meningioma sekunder melibatkan bagian
spheno-orbital menunjukan perbedaan subtype
589
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 589
9/15/15 11:12:09 AM
Meningioma Orbita
histologis dan khas menyebabkan invasi tulang
Dengan adanya dan karakteristik modali-
dan hiperostosis. 8 Hyperostosis menunjukan
tas terapi yang baru, terdapat berbagai mana-
invasi tulang oleh tumor. Analisis radiography,
jemen pilihan dalam pengobatan meningioma
operasi, dan aspek histologis dari meningioma
orbita. Endovascular embolisasi efektif untuk
cranial base menunjukan hiperostosis. 17 Gam-
devaskularisasi meningioma. Embolisasi khas
baran hiperostosis memperlihatkan gangguan
digunakan sebagai penghubung dengan reseksi
pembuluh darah pada tulang, merangsang
terbuka dari tumor. Whole-brain irradiation dan
fungsi osteoblastic pada tulang normal oleh
stereotactic radiosurgery telah memperlihatkan
tumor secreting factor, tumor produksi tulang,
efektifitas dalam kontrol pertumbuhan tumor.
trauma sebelumnya, dan reaksi tulang tanpa in-
Radiosurgery dapat digunakan melalui gamma
vasi tumor.
knife atau melalui linear accelerator. Radiosurgery telah digunakan sebagai model terapi
primer untuk meningioma intracranial. Pada
TERAPI
Keputusan terapi yang rasional tentang terapi
meningioma orbita berdasarkan riwayat natural
dari penyakit sebaik yang diketahui secara jelas
adanya terapi modalitas, dan hubungannya bermanfaat, terbatas, dan risiko. Telah diketahui
bahwa efek meningioma terhadap orbita tidak
menandakan jalannya klinis yang progresif dan
memburuknya neurologis. Meninigioma orbita
pada anak-anak berhubungan dengan prognosis yang jelek daripada penderita dewasa. 18
Beberapa analisis data memberi kesan bahwa
pada populasi pediatric, tumor ini tidak hanya
menyebabkan kerusakan penglihatan tetapi
juga dapat meluas ke daerah di dekatnya, seperti sinus cavernosus, daerah sellar, anulus
skull base sering digunakan sebagai terapi tambahan, apakah dipakai untuk sisa tumor setelah
operasi atau tumor rekuren. Intraoperative,
menggunakan pencitraan computer-assisted
dapat membantu menentukan batas dan lokasi.
Modifikasi yang berbeda terhadap teknik cranial base membantu ahli bedah untuk mencapai
reseksi total tanpa bahaya struktur saraf. Sebaiknya, penderita dengan meningioma orbita
sebelum operasi dilakukan MR imaging dan
embolisasi, Juga sering digunakan pemandu intraoperative. Dicoba reseksi agresif dan reseksi
total apabila memungkinkan. Radiosurgery sebagai cadangan untuk terapi penderita dengan
rekuren tumor.
Terapi meningioma optic nerve sheath
of Zein, dan fossa pterygomaxillary, terutama
berubah pada meningioma orbita sekunder.
dengan tumor yang melibatkan sphenoid wing
Oleh karena reseksi sebagai modalitas terapi
medial. Dengan tumor yang ekstensi, total re-
primer untuk meningioma orbita sekunder, pen-
seksi tanpa neurological yang signifikan akan
sangat sulit.
derita dengan meningioma nerve sheath selalu
diikuti keadaan klinisnya, disertai pemeriksaan
visual field, visual acuity, dan MR imaging.
590
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 590
9/15/15 11:12:09 AM
Buku Teks Komprehensif Meningioma
TERAPI RADIASI
Terapi radiasi sebagai pilihan pengobatan untuk meningioma sebagai suatu modalitas terapi
primer atau sebagai terapi tambahan. Ditemukan bahwa radiotherapy tambahan setelah operasi mengurangi angka rekuren sekitar 24%.19
Beberapa studi ditemukan bahwa perbaikan visual acuity pada penderita meningioma orbita
yang di terapi primer dengan radiotherapy.20
Beberapa peneliti menemukan bahwa penyakit
inflamasi kadang-kadang dapat salah diagnosis
sebagai meningioma optic nerve sheath. 21
Terapi radiasi dapat memperlambat progresifitas penyakit. Progresif visual loss, atau
terjadi kebutaan, operasi merupakan pilihan
untuk menghilangkan sakit pada mata atau exophthalmus. Radiosurgery juga dapat menimbulkan komplikasi, seperti edema serebral,
radiation-induced necrosis. Morbiditas yang
berhubungan dengan meningioma orbita disebabkan primer karena kompresi struktur saraf.
Telah ditentukan jika radiosurgery cukup mengurangi volume tumor untuk menghilangkan
gejala yang berhubungan dengan meningioma
orbita.21
dapat mengurangi hilangnya darah saat operasi,
menurunkan angka komplikasi, dan berpotensi
mengurangi waktu operasi.22 Jelas bahwa terdapat pertimbangan perbedaan hubungan operasi
untuk meningioma dengan lokasi yang berbeda.
Meningioma konveksitas, yang aliran darah terutama berasal dari sistem arteri carotid external, kurang tantangannya dalam hubungannya
untuk endovascular embolization, dalam hal
lain, katererisasi saat operasi terhadap aliran
darah sebelum reseksi tumor juga suatu teknik
yang efektif untuk mengurangi hilangnya darah
saat operasi. Embolisasi mungkin lebih membantu untuk selektif kasus-kasus, seperti jika
melakukan operasi meningioma ukuran besar
dan pada skull base.23 Meningioma orbita merupakan suatu contah bahwa aliran darah dapat
berasal dari arteri carotid internal dan external.
Tumor dengan aliran darah yang berasal dari
ke dua sistem ini dan embolisasi hanya dilakukan pada sistem external, tercapainya manfaat
masih kontroversi. Kita telah menemukan bahwa manajemen tumor osseous skull base dengan preoperative embolisasi mengurangi angka
hilangnya darah saat operasi, ahli bedah dapat
melihat tumor lebih efektif, dan bekerja tanda
tergesa-gesa.
A N G I O G R A F I DA N E M B O l I S A S I
Embolisasi melibatkan selektif kateterisasi dari
TEKNIK OPERASI
pembuluh darah yang mengalir ke tumor. Dengan kateter, material embolic diletakan dalam
lumen, terjadi bekuan darah dan thrombus.
Masih dalam perdebatan apakah intervensi
embolisasi pada meningioma bermanfaat, yang
Teknik operasi dibagi dua grup, yaitu teknik extracranial dan transcranial. Lokasi lesi dalam
periorbita pada anterior dua pertiga dari orbita
dapat dibuang dengan teknik extracranial. empat prinsip teknik transorbita, yaitu orbitotomy
591
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 591
9/15/15 11:12:09 AM
Meningioma Orbita
anterior dengan atau tanpa osteotomy; lateral
atas dari saraf facial tergambar ke anterior.
atau bitotomy; medial orbitotomy dan kombi-
Bagian atas dari otot temporal menggambarkan
nasi medial dan lateral orbitotomy.24 Meningio-
inferior dan ke posterior untuk penampakan tu-
ma yang terlibat apex orbita, medial terhadap
lang frontal, sphenoid, dan zygomatic. Flap tu-
saraf optik dan lesi dengan ekstensi intracranial
lang supraorbital mulai dengan keyhole burr,
harus dibuang dengan teknik transcranial.13 Be-
terletak pada pertemuan frontosphenoidal,
berapa lesi dengan komponen infratemporal
posterior terhadap prosessus zygomatic dari
dan maxillary harus diatasi dengan teknik ex-
tulang frontal. Burr hole ke dua dilakukan di
tended transcranial.
atas supraorbital rim, ke medial terhadap fo-
Awal dari teknik transcranial membuang
ramen supraorbital. Lubang sekecil mungkin
tulang frontal dan frontotemporal flap, mem-
untuk kosmetik. Dua burr hole berhubungan
pertahankan supraorbital rim. Pada tumor yang
dengan pemotongan dua tulang. Pemotongan
besar, setelah berkembangnya teknik operasi
pertama melalui tulang frontal, 4 cm superior
skull base, teknik supraorbital dan cranio-or-
terhadap supraorbital rim. Pemotongan ke dua
bital zygomatic (COZ) lebih tepat untuk reseksi
berhubungan dengan dua burr hole menyilang
total.
di bawah supraorbital rim. Pemotongan ini dapat dilakukan dengan drill atau Gigli saw. Pemotongan menggunakan Gigli saw memerlukan
T E K N I K S u P R A O R B I TA l
Posisi penderita terlungkup dengan kepala ditinggikan 20-30o dan tetap tegak. Fiksasi kepala
proteksi isi dari orbita dengan spatula otak, dan
orbital rim dan prosessus zygomatic dipotong
bersamaan.
dengan Mayfield headrest, hyperextensi agar lobus frontalis jatuh ke belakang, gunakan gravity
sebagai retractor yang natural. Insisi kulit 1 cm
tEknik Cranio-orbital zyGoMatiC
anterior dari tragus dan ekstensi ke garis tem-
Penderita dalam posisi terlentang dengan
poralis superior pada bagian yang berlawanan,
kepala ditinggikan 20-30 o. Kepala difiksasi de-
di belakang garis rambut untuk kosmetik. Arteri
ngan three-point headrest memutar 30o kesisi
temporalis superficialis berjalan ke posterior
berlawanan dari tumor. insisi kulit mulai 1 cm
dan cabang saraf facial terletak anterior dari in-
anterior terhadap tragus dan ekstensi di bela-
sisi. Dilakukan pericranial flap yang besar, vasku-
kang garis rambut ke kontralateral garis tem-
larisasi oleh pembuluh darah supraorbital dan
poral superior, pertahankan arteri temporalis
frontal yang tampak pada scalp flap. Pericranial
superficialis dan cabang-cabang superior dari
flap harus disiapkan untuk rekonstruksi dura
saraf facial. Diseksi flap pericranial untuk pe-
dan skull base setelah tumor dibuang. Diseksi
nampakan saraf supraorbital pada supraorbital
subfacial temporal, posterior terhadap cabang
notch atau foramen, yang di drill jauh untuk
592
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 592
9/15/15 11:12:09 AM
Buku Teks Komprehensif Meningioma
melepaskan saraf. Diseksi zygomatic arch dan
zygoma dengan memotong miring pada bagian
anterior dan posterior. Otot masseter tidak
dilepaskan dari zygoma untuk menghindari
sakit dan terbatasnya membuka mulut setelah
operasi. Insisi otot temporal ke posterior untuk
mempertahankan arteri temporalis dan tampak
menurun dengan free zygomatic arch.
Cranio-orbital flap dilakukan menggunakan tiga lubang panduan. Pertama dilakukan
keyhole. Ke dua terletak pada squama temporal, di atas zygomatic root, dan ke tiga terletak
pada superior dari supraorbital rim, dekat garis
tengah. Pada penderita tua, tambahan lubang
harus dilakukan untuk mempertahankan dura.
Osteotomy dilakukan berhubungan dengan
lubang temporalis inferior dengan lubang frontal, dan lubang frontal berhubungan dengan
keyhole menggunakan drill atau Gigli saw.
Lubang temporalis inferior dan keyhole berhubungan dengan high-speed drill menggunakan roungeurs. Dura harus bebas diseksi, dan
flap tulang dibuang.
Pada penderita tumor yang melibatkan tulang orbita lateral, osteotomy dengan cranio-
R E KO N S T R u K S I O R B I TA
Pertahankan periorbita sangat penting untuk kosmetik ophthalmological dan perbaikan
fungsinya. Membuang bagian posterior dari
atap biasanya tidak berhubungan dengan gangguan klinis ophthalmic. Juga membuang tulang
dinding lateral dan medial, toleransinya baik
dan dapat menyebabkan enophthalmus atau
dystopia. Jika periorbita dipertahankan rekonstruksi yang solid dari medial, lateral, dan atap
kemungkinan tidak diperlukan. Sebaliknya, lantai orbital dibuang, terutama jika lebih dari dua
pertiga, berhubungan dengan tingginya level
komplikasi ophthalmic, dihindari enophthalmus
dan hypoglobus, walaupun periorbita dipertahankan.27
Teknik cranio-orbito zygomatic dan teknik
lain orbitocranial menggantikan batas superior
dan lateral dari orbita pada akhir prosedur.
Meskipun demikian, lantai dan periorbital memerlukan teknik khusus dan material untuk
rekonstruksi. Beberapa alternatif untuk menggantikan orbita, yaitu bone cement, split calvaria, iliac crest, rib graft, titanium mesh, dan
lain-lain material sintetik. 28
orbital zygomatic harus membuang prosessus
frontalis dari tulang zygomatic. Pada beberapa
penderita dilakukan osteotomy termasuk zygo-
PROGNOSIS
matic arch dan prosessus frontalis dari zygoma
sebagai satu potong.25 Jika atap orbital juga ter-
Meningioma diketahui suatu tumor dengan
libat tulang yang dibuang termasuk beberapa
pertumbuhan yang lambat tetapi progresif.
bagian. Optic canal dibuka dan dibuang radikal
Mayoritas rekuren diperkirakan karena sisa tu-
dari sphenoid ring sekitar fissure orbitalis
mor pada operasi, yang terjadi karena takutnya
superior memberi kontrol yang sangat baik dari
terjadi defisit fungsional yang berat dengan
penyakit ini.26
mencoba melakukan reseksi total. Semua meni-
593
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 593
9/15/15 11:12:09 AM
Meningioma Orbita
ngioma dengan berbagai lokasi memunyai ang-
untuk reseksi luas termasuk seluruh sphenoid
ka rekuren antara 10-23%.29 Meningioma orbita
wing sampai fissure orbitalis superior, proces-
dapat invasi sinus cavernosus, dura dari sella
sus clinoidalis anterior, dan atap orbita, dekom-
turcica, bagian lateral dari sphenopid body, an-
presi foramen rotundum, foramen ovale, dan
ulus dari Zein, fossa pterygomxillary, dan ruang
optic canal. Tidak direkomendasi eksplorasi si-
lateropharyngeal. Bonnal dan kawan-kawan, 30
nus cavernosus.26
melakukan perdebatan melawan eksplorasi
invasi tumor daerah sphenoid ridge untuk reseksi total untuk pertahankan fungsi neurologis setelah operasi. Sebagian besar terdapat
sisa tumor. Angka rekuren pada meningioma
sphenoid ridge lebih besar dari lokasi tumor
ditempat lain, sekitar 25-50%.31 Meningioma
yang ekstensi sphenoorbital juga cenderung invasi struktur vital neurologis. Yang dianjurkan
REKuREN
Angka rekuren meningioma antara 10-23%. Rekuren meningioma spheno-orbital cenderung
tinggi dan bervariasi dari 14-50%. Keterlibatan
tulang cranial base dan fissure orbitalis superior
atau invasi sinus cavernosus memunyai angka
rekuren yang tinggi.32
Gambar 1. laki-laki 30 tahun dengan benjolan daerah orbita disertai tanda-tanda infeksi
594
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 594
9/15/15 11:12:09 AM
Buku Teks Komprehensif Meningioma
Gambar 2. head cT-scan dengan IV kontras terlihat massa sangat
besar, berlobulasi menyangat pasca kontras menonjol ke anterolateral
serta mengisi daerah frontotemporalis, orbita, sinus maksilaris, sinus
sfenoidalis, sinus etmoidalis, sinus frontalis dan kavum nasi kanan
dengan destruksi tulang-tulang sekitar. Massa menyebabkan herniasi
subfalksin anterior ke kiri serta menekan sisterna basalis.
Gambar 3. Durante operasi
595
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 595
9/15/15 11:12:09 AM
Meningioma Orbita
Gambar 4. Meningothelial meningioma, grade i who. sel-sel tumor dengan ini bulat, oval,
sebagian dengan kromain halus sedangkan sisanya dengan kromain kasar, dijumpai clearing
(penjernihan ini), dan struktur whorl kecil yang dipisahkan jaringan ikat.
Gambar 5. Pada pemeriksaan immunohistokimia EMa, tampak terwarnai sitoplasma dan dinding
sel tumor lebih dari 30% (3 posiif ), dan dengan intensitas kuat (hE, 400x)
596
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 596
9/15/15 11:12:10 AM
Buku Teks Komprehensif Meningioma
Gambar 6. Mri brain dengan iv kontras post tumor removal hari ke 30 terlihat massa berlobulasi
batas tegas dominan hipointens pada T1, dominan slight hiperintens T2 dan FlAIR serta menyangat
heterogen pasca kontras yang mengisi daerah frontalis-temporalis, orbita, sinus maksilaris,
sinus etmoidalis, sinus sfenoidalis, sinus frontalis dan kavum nasi kanan serta terlihat menekan
pons sisi kanan. Tidak terlihat lagi penonjolan massa ke anterolateral. Pasien dengan klinis baik
direncanakan untuk operasi kembali.
Gambar 7. Mra dengan fase arteri dan vena yang terlihat baik serta spectrometry dengan naa
yang sangat menurun dan cr
597
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 597
9/15/15 11:12:10 AM
Meningioma Orbita
Gambar 8. Durante operasi yang kedua
Gambar 9. head cT-scan kontrol 7 hari post operasi masih terlihat sisa massa tumor hiperdens
pasca kontras pada daerah sisterna basalis, frontalis kanan, fossa posterior kanan, sphenoid
bilateral, etmoid bilateral dengan edema sekitar disertai destrukai os etmoid, sphenoid, frontal
dan temporal kanan. Rencana akan dilakukan radioterapi terhadap sisa tumor.
598
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 598
9/15/15 11:12:10 AM
Buku Teks Komprehensif Meningioma
T I N JAuA N P u S TA K A
Mety ) (ed): Meningiomas. New York Raven Press
1991:461-494
1. Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. Survey of 1264
12. Mafee MF, Goodwin J, Dorodi S. Opic nerve sheath
paients with orbital tumors and simulaing lesions.
meningiomas. Role of MR imaging. Radiol Clin North
Ohthalmology 2004;111:997-1008
Am 1999;37:37-58
2. Ducie Y. Orbitozygomaic resecion of meningiomas
of the orbit. Laryngoscope 2004;114:164-170
13. Rhoton AL.Jr. The orbit. In: Rhoton AL.Jr(ed) Cranial
anatomy and surgical approaches. Illinois, Lippincot, William & Wilkins. 2003:331-362
3. Duton JJ. Opic nerve sheath meningiomas. Surv
Ophthalmol 1992;37:167-183
14. Borba LAB, Al-Mety O. Normal anatomy of the cavernous sinus. In: Eisenberg MB, Al-Mety O. The
4. Saeed P, Rootman J, Nugent RA, White VA, Mac
Kenzie JR, Koornneef L. Opic nerve sheath meni-
cavernous sinus: a comprehensive text. Philadelphia, Lippincot William & Wilkins. 2000:21-34
ngiomas. Ophthalmology 2003;110:2019-2030
15. Al-Rodhan NRF, Laws ER Jr. The history of intracrani5. Carasco JR, Penne RB. Opic nerve sheath meningiomas and advanced treatment opions. Curr
al meningiomas, in Al-Mety O (ed): Meningiomas.
New York: Raven Press 1991:1-7
Opin Ophthalmol 2004;15:406-410
16. Russell DS, Rubinstein LJ. Pathology of tumours
6. Cristante I. Surgical treatment of meningiomas of
the orbit and opic canal: a retrospecive study with
of the Nervous System, ed 5 London: E Arnold,
1989:449-532
paricular atenion to the visual outcome. Acta
Neurochir (Wien) 1994;126;27-32
17. Pieper DR, Al-Mety O, Hanada Y, Bucchner D. Hyperostosis associated with meningioma of the cra-
7. Narayan S, Cornblath WT, Sabdler HM, Elkner V,
Hayman JA. Preliminary visual outcomes ater
nial base: secondary changes or tumor invasion.
Neurosurgery 1999;44:742-747
three-dimenion conformal radiaion therapy for
opic nerve sheath meningiomas. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2003;56:537-543
18. Walsh FB. Intracranial meningiomas: selected
caseswith neuro-ophthalmologic interest, in Smith
JL (ed): Neuro-ophthalmologiy, Symposium of the
8. Boulos PT, Dumont AS, Mandell JW, Jane JA. Meningiomas of the orbit: contemporary consideraions.
University of Miami and the Bascom Palmer Eye Insitute Halladale FL: Hufman 1970;(5):267-302
Neurosurg Focus 2001;10(5)aricle 5:1-10
19. Wara WM, Sheline GE, Newman H, et al. Radiaion
9. Wright JE. Primary opic nerve meningiomas: clinical presentaion and management. Trans Am Acad
therapy of meningiomas. Am J Roentgenol Radium
Ther Nucl Med 1975;123:453-458
Ophthalmol Otolaryngol 1977;83:617-625
20. Kupersmith MJ, Warren FA, Newall J, et al. Irradia10. Wilson WB. Meningiomas of the anterior visual system. Surv Ophthalmol 1981;26:109-127
ion of meningiomas of the intracranial anterior visual pathway. Ann Neurol 1987;21:131-137
11. Newman SA, Jane JA. Meningioma of the opic
nerve, orbit, and anterior visual pathways, in Al-
599
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 599
9/15/15 11:12:10 AM
Meningioma Orbita
21. Duton JJ, Anderson RL. Idiopathic inlammatory
30. Bonnal J, Thibaut A, Brotchi J, et al. Invading
periopic neuriis simulaing opic nerve sheath me-
meningiomas of the sphenoid ridge. J Neurosurg
ningioma. Am J Ophthalmol 1985;100:424-430
1980;53:587-599
22. Gruber A, Killer M, Mazal P, et al. Preoperaive em-
31. Mirimanof RO, Dosoretz DE, Linggood RM, et al.
bolizaion of intracranial meningiomas: a 17-year
analysis of recurrence and progression following
single center experience. Minim invasive Neurosurg
neurosurgical resecion. J Neurosurg 1985;62:18-
2000;43:18-29
24
23. Oka H, Kurata A, Kawano N, et al. Preoperaive
32. Shrivastava RK, Sen C, Constanino PD, DellaRocca
superselecive embolizaion of skull-base meni-
R. Spheno-orbital meningiomas: surgical limitaion
ngiomas: indicaion and limitaions. J Neurooncol
and lessons learned in their long-term manage-
1998;40:67-71
ment. J Neurosurg 2005;103:491-497
24. Bejjani GK, Cockerham KP, Kennerdell JS, Maroon
JC. A re-appraisal of surgery for orbital tumors.
Part I: extraorbita approaches. Neurosurg Focus
2001;10(5)aricle 2:1-6
25. Wanibuchi M, Friedman AH, Fukushima T. Frontotemporal orbitozygomaic transcavernous approach. In: Wanibuchi M, Friedman AH, Fukushima
T, Editors. Photo atlas of skull base dissecion. New
York, Thieme 2009:123-144
26. Maroon JC, Kennerdell JS, Vidovich DVAbla A, Sternau L. Recurrent spheno-orbital meningioma. J
Neurosurg 1994;80:202-208
27. DeMonte F, Tabrizi P, Culpepper SA, Abi-Said D,
Soparkar CNS, Patrinely JR. Ophthalmological outcome following orbital resecion in anterior and
anterolateral skull base surgery. Neurosurg Focus
2001;10(5)aricle 4:1-6
28. Pritz MB, Burget RA. Spheno-orbital reconstrucion
ater meningioma resecion. Skull base 2009;19:163170
29. Adegbite AB, Khan MI, Paine KW, et al. The recurrence of intracranial meningiomas ater surgical
treatment. J Neurosurg 1983;58:51-56
600
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 600
9/15/15 11:12:10 AM
GRAMEDIA
Bhuana Ilmu Populer (Kelompok Gramedia)
Jl. Palmerah Barat 29-37, Unit 1 - Lantai 2, Jakarta10270
T: (021) 53677834, F: (021) 53698138
E: redaksi_bip@gramediabooks.com
www.bhuanailmupopuler.com
Cover Meningioma.indd 1
ISBN 10: 602-0885-13-5
ISBN 13: 978-602-0885-13-1
9/15/15 10:17:38 AM
Buku Teks Komprehensif
Meningioma
Prof. Dr. dr. Iskandar Japardi, SpBS(K)
Ketua Departemen Ilmu Bedah Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP H. Adam Malik
Medan – Sumatera Utara
Indonesia
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 1
9/15/15 11:11:15 AM
Buku Teks Komprehensif Meningioma
Prof. Dr. dr. Iskandar Japardi, SpBS(K)
ISBN 10: 602-0885-13-5
ISBN 13: 978-602-0885-13-1
Editor Kepala: Prof. Dr. dr. Iskandar Japardi, SpBS(K)
Pengayakan Bahasa: Dr. Dwi Widayati, M.Hum
Editing Radiologi: dr. Elvita Rahmi Daulay, M.Ked(Rad), SpRad(K)
Editing Patologi: dr. Sufitni, M.Kes, SpPA. dr. Sufida, SpPA
Penata Letak: Maria Theresa & Aditya Ramadita
©2015, PT Bhuana Ilmu Populer
Jl. Palmerah Barat 29–37, unit 1, lantai 2, Jakarta 10270
Diterbitkan pertama kali oleh
Penerbit PT Bhuana Ilmu Populer
No. Anggota IKAPI: 246/DKI/04
Kuipan Pasal 72:
Sanksi Pelanggaran Undang-Undang Hak Cipta (UU No. 19 Tahun 2002)
1. Barangsiapa dengan sengaja dan tanpa hak melakukan perbuatan se bagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) atau Pasal 49 ayat (1) dan ayat
(2) dipidana dengan pidana penjara masing-masing paling singkat 1 (satu)
bulan dan/atau denda paling sedikit Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah), atau
pidana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak
Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah).
2. Barangsiapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau
menjual kepada umum suatu Ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak
Cipta atau Hak Terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipidana dengan
pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/atau denda paling banyak
Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah).
© Hak Cipta dilindungi Undang-Undang.
Diterbitkan oleh PT Bhuana Ilmu Populer
Kelompok Gramedia
Jakarta, 2015
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 2
9/15/15 11:11:15 AM
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ............................................................................................................................... v
Bab 1 Asal Meningioma ................................................................................................................ 1
Iskandar Japardi
Bab 2 Biologi Meningioma .......................................................................................................... 25
Iskandar Japardi
Bab 3 Biologi Molekular dan Genetik .......................................................................................... 40
Rr Suzy Indharty
Bab 4 Neuropatologi Meningioma .............................................................................................. 61
Iskandar Japardi
Bab 5 Meningioma dan Edema Otak ........................................................................................... 91
Iskandar Japardi
Bab 6 Gejala Klinis Meningioma ............................................................................................... 109
Iskandar Japardi
Bab 7 Angiogenesis Meningioma .............................................................................................. 120
Iskandar Japardi
Bab 8 Prinsip Umum Operasi Meningioma ................................................................................ 143
Julius July
Bab 9 Meningioma Olfactory Groove ........................................................................................ 153
Iskandar Japardi
Bab 10 Meningioma Fossa Media ............................................................................................... 179
Iskandar Japardi
Bab 11 Meningioma Petroclival Teknik Transpetrosal Fossa Media Anterior ................................ 188
Iskandar Japardi
Bab 12 Meningioma Petroclival Teknik Petrosal Posterior ........................................................... 198
Iskandar Japardi
Bab 13 Meningioma Petroclival Teknik Retrosigmoid Suboccipital ................................................. 209
Eka Julianta Wahjoepramono
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 3
9/15/15 11:11:15 AM
Bab 14 Meningioma Petroclival .................................................................................................. 219
Iskandar Japardi
Bab 15 Meningioma Suprasellar ................................................................................................. 229
Iskandar Japardi
Bab 16 Meningioma Tuberculum Sellae ...................................................................................... 240
Iskandar Japardi
Bab 17 Meningioma Clinoidalis Anterior .................................................................................... 258
Iskandar Japardi
Bab 18 Meningioma Clinoidalis Posterior ................................................................................... 278
Iskandar Japardi
Bab 19 Meningioma Intrasellar dan Diaphragma Sellae .............................................................. 281
Iskandar Japardi
Bab 20 Meningioma Sphenoid Wing ........................................................................................... 290
Iskandar Japardi
Bab 21 Meningioma Foramen Magnum ...................................................................................... 324
Iskandar Japardi
Bab 22 Meningioma Konveksitas ................................................................................................ 346
Rr Suzy Indharty
Bab 23 Meningioma Konveksitas Serebellar ............................................................................... 377
Iskandar Japardi
Bab 24 Meningioma Parasagittal ................................................................................................ 384
Iskandar Japardi
Bab 25 Meningioma Falx ............................................................................................................ 406
Iskandar Japardi
Bab 26 Meningioma Sinus Cavernosus ....................................................................................... 427
Iskandar Japardi
Bab 27 Meningioma Tentorial..................................................................................................... 453
Iskandar Japardi
Bab 28 Meningioma Cerebellopontine Angle .............................................................................. 475
Abdul Gofar Sastrodiningrat
Bab 29 Meningioma Falcotentorial ............................................................................................. 486
Iskandar Japardi
Bab 30 Meningioma Torcular dan Peritorcular ............................................................................ 500
Iskandar Japardi
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 4
9/15/15 11:11:15 AM
Bab 31 Meningioma Intraventrikular .......................................................................................... 518
Iskandar Japardi
Bab 32 Meningioma Multipel Intrakranial .................................................................................. 527
Iskandar Japardi
Bab 33 Meningioma pada Anak .................................................................................................. 544
Iskandar Japardi
Bab 34 Invasi Sinus Dural pada Meningioma ............................................................................... 555
Iskandar Japardi
Bab 35 Invasi Meningioma pada Sinus Sagitalis Superior ............................................................ 562
Iskandar Japardi
Bab 36 Meningioma Metastasis .................................................................................................. 573
Iskandar Japardi
Bab 37 Meningioma Orbita ........................................................................................................ 586
Rr Suzy Indharty
Bab 38 Meningioma Spinal ......................................................................................................... 601
Rr Suzy Indharty
Bab 39 Terapi Radiasi dan Radiosurgery Meningioma Intrakranial .............................................. 627
Iskandar Japardi
Bab 40 Kemoterapi pada Intrakranial Meningioma ..................................................................... 644
Iskandar Japardi
Bab 41 Peneliian Meningioma ................................................................................................... 652
Adril Arsyaad Hakim dan kawan-kawan
Index
...................................................................................................................................... 665
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 5
9/15/15 11:11:16 AM
37
MENINGIOMA ORBITA
Rr Suzy Indharty
dengan hilangnya visual acuity yang bervariasi.
P E N DA h u luA N
Meningioma orbita ditemukan 1-2% dari semua
meningioma atau sepertiga dari tumor saraf
optik dengan insiden sekitar 2% 1 atau 3-10%
dari semua tumor intra-orbita.2 Dengan adanya
teknik pencitraan yang modern, insiden meningioma orbita primer dapat bertambah. Primer
ini asalnya dari orbita itu sendiri, sedangkan
lesi sekunder asalnya dari struktur sekitarnya,
dan lesi metastasis. Wanita cenderung lebih banyak pada semua tipe meningioma. Kebanyakan
meningioma orbita berasal dari ekstensi intracranial atau 90%, dan 10% berasal dari orbita. 3
Ekstensi tumor dapat terjadi ke sphenoid wing,
sinus cavernosus, clinoid dan tuberculum sella.
Tumor dapat juga berasal dari optic sheath
atau sebagai ectopic rest dari sel-sel arachnoid
dalam ruang retrobulbar.2 Manajemen meningioma dalam orbita merupakan suatu tantangan karena tipe lokasi bagian posterior dengan
pertumbuhan lambat dan progresif hilangnya
penglihatan.4 Mayoritas meningioma orbita
memperlihatkan
neuropathy
optic
dengan
pertumbuhan yang lambat dan progresif khas
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 586
Pemeriksaan ophthalmoscopic memperlihatkan
edema saraf optik, pucat atau lipatan choriodal.
Tiga serangkai dari pathognomonic, yaitu
hilangnya penglihatan yang progresif dan lambat, atropi optik, dan optociliary shunt pembuluh darah, tetapi cenderung terjadi relatif lambat pada jalannya kelainan. Pada pemeriksaan
luar, seperti proptosis, chemosis, lid edema, dan
terbatasnya upgaze relatif jarang.5 Computed
tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) memperlihatkan gambaran meningioma orbita dengan sangat baik. Manajemen
meningioma orbita masih kontroversi. Meningioma orbita diterapi dengan eksisi atau tanpa
intervensi operasi. Metode terapi operasi merupakan pilihan tetapi sangat sering diikuti dengan komplikasi, seperti hilangnya visual acuity dan buta.6 Rendah atau tidak ada mortalitas
pada meningioma orbita dan observasi merupakan pilihan yang pantas, kecuali terdapat
kemunduran visual acuity. Terapi fractionated
radiation memberikan hasil yang menjanjikan. 7
9/15/15 11:12:09 AM
Buku Teks Komprehensif Meningioma
G E JA l A K l I N I S
Meningioma orbita primer dan sekunder
menunjukan gejala klinis yang hampir sama.
Ciri-ciri yang paling sering ditemukan, seperti
exophthalmus dan hilangnya penglihatan unilateral.8 Visual acuity cenderung terlibat awal dan
exophtkamus manifes kemudian. 9 Umumnya
hilangnya penglihatan berkembang berangsurangsur, walaupun dapat terjadi hilangnya penglihatan secara akut sekitar 2-5% dari canalicular
dan 8-12% dari meningioma intracranial.10
Beberapa penderita dengan keluhan diplopia
kemungkinan disebabkan oleh neuropathies
cranial atau kerusakan langsung dari otot-otot
rectus, bengkak, dan sakit kepala. Gejala mual
dan muntah berhubungan dengan tekanan intracranial yang meninggi. Atropi saraf optik dapat ditemukan akibat kompresi saraf. Diplopia
terjadi sekunder akibat efek langsung saraf
kranial atau disfungsi otot extra-ocular. Pada
meningioma orbita sekunder yang besar, efek
massa dan tekanan tinggi intracranial dapat
an tumor. Pada perkembangan selanjutnya tampak optic canal membesar atau hiperostosis
dari optic canal. Computed tomography (CT)
scan pada meningioma ini khas tampak penebalan saraf optik atau tram track sign dengan dua strip lucency tampak sekitar sentral
saraf optik membesar, tanda bahwa saraf optik
dikelilingi oleh tumor. 12 Ciri-ciri ini khas untuk
glioma saraf optik yang saraf optik itu sendiri
meluas. Adanya kalsifikasi penting sebagai tanda suatu meningioma. Hiperostosis pada optic
canal jelas tampak pada CT scan. Pemberian
kontras khas homogenous enhancement pada
massa. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
dapat memberikan gambaran yang lebih jelas
pada tumor, spesifikasinya dapat membantu
membedakan lesi fusiform dan loculated dari
lesi eccentric. MRI dapat mendeteksi lesi yang
kecil. Lesi en plaque tampak pada gadoliniumenhance fat-supressed T1-weighted images sebagai dua strip dari enhancement pada salah
satu sisi dari saraf optik.
menyebabkan papil edema saraf optik bilateral.
Optociliary shunt pembuluh darah pada permukaan disc, memperlihatkan sirkulasi kolateral
A N ATO M I T u l A N G O R B I TA
antara vena central retina dan sistem aliran
Tulang orbita terdiri atas tujuh tulang, yaitu
vena choroidal/ciliary,11 sangat kuat, memberi
frontal, ethmoid, sphenoid, maxilla, zygoma-
kesan meningioma melibatkan jaras visual an-
tic, lacrimal, dan palatine. Batas superior dari
terior.
orbita dibentuk oleh tulang frontal, dan terdapat notch atau foramen untuk saraf dan pembuluh darah supratrochlear dan supra-orbital. Ba-
R A D I O lO G I
Optic nerve sheath meningioma dapat normal
pada x-ray biasa pada tingkat awal perkembang-
tas medial dibentuk oleh superior tulang frontal
dan prosessus frontalis dari inferior maxilla. Batas lateral dibentuk oleh prosessus frontalis dari
tulang zygomatic dan bagian kecil ke superior
587
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 587
9/15/15 11:12:09 AM
Meningioma Orbita
oleh prosessus zygomatic dari tulang frontal.
Fissure orbitalis superior terletak antara
Batas inferior terdiri atas ke medial maxilla dan
lesser dan sebagian besar wing dari tulang
ke lateral tulang zygomatic.13 Atap orbita ter-
sphenoid. Fissure orbitalis superior memunyai
diri atas orbital plate dari tulang frontal dan
bentuk triangular dengan sebagian besar medi-
lesser wing dari tulang sphenoid. Lantai orbital
al dan posterior terhadap bagian lateral (apex).
dibentuk oleh orbital plate dari maxilla, permu-
Fissure ini berhubungan dengan orbita, fossa
kaan orbita dari tulang zygomatic dan proses-
cranial media, dan sinus cavernosus.
sus orbital dari tulang palatine. Dinding lateral
Empat otot-otot rectus, yaitu superior, in-
dibentuk oleh sebagian besar sphenoid wing
ferior, medial, dan lateral timbul dari tendon
dan prosessus frontalis dari tulang zygomatic.
annular (tendineous ring) yang melekat dengan
Ke posterior fissure orbitalis inferior memisah-
pinggir upper, lower, dan medial dari optic ca-
kan dinding lateral dan lantai orbita. Fissure or-
nal dan ke lateral dengan pinggir lateral dari
bitalis superior memisahkan dinding lateral dan
fissure orbitalis superior.
atap orbita. Bagian anteromedial dari lantai
orbita terdapat lubang canal nasolacrimal.
Fissure orbitalis inferior berhubungan dengan orbita dan fossa pterygopalatine, ke pos-
Bagian orbita posterior terdapat tiga celah
teromedial. Bagian anterolateral dari fissure
tulang, yang member struktur neurovaskular
berhubungan dengan orbita dan fossa in-
masuk ke orbita dari fossa temporalis, sinus
fratemporal. Saraf infraorbita, cabang-cabang
cavernosus, bagian suprasellar, dan fossa in-
zygomatic dari saraf maxillary (V2), bebera-
fratemporalis. Sinus cavernosus langsung ber-
pa cabang arteri maxillary internal dan vena
hubungan dengan orbita dan saraf kranial III,
ophthalmic inferior merupakan struktur yang
IV, dan VI masuk ke bagian posterior dari orbita
berjalan melalui fissure orbitalis inferior. 13
melalui fissure orbitalis superior.
Optic canal terletak inferior dari prosessus
clinoidalis anterior dan saraf optik meninggalkan canal ke medial dari bagian C2 dari arteri
carotid internal.14 Optic canal terbuka ke bagian
superomedial dari apex orbita dan transmit
saraf optik dan arteri ophthalmic. Canal terletak pada pertemuan lesser wing dengan sphenoid body, dan dipisahkan dari fissure orbitalis
superior oleh optic strut, yang merupakan jembatan tulang berasal dari aspek inferior dari clinoid anterior langsung ke sphenoid body.
A N ATO M I S A R A F K R A N I A l
Saraf oculomotor memunyai dua root pada
fissure orbitalis superior, yang masuk orbita ke
dalam tendon annular dengan otot-otot extraocular dan pembuluh darah pada bagian sentral
dari fissure orbitalis superior. Daerah sentral ini
disebut foramen oculomotor. Saraf trochlear
masuk ke bagian superior dari fissure orbitalis
superior, keluar tendinous ring, medial terhadap saraf frontalis.
588
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 588
9/15/15 11:12:09 AM
Buku Teks Komprehensif Meningioma
Divisi ophthalmic dari saraf trigeminal memunyai tiga root pada fissure orbitalis superior,
artery retina merupakan cabang terakhir dari
arteri ophthalmic.13
yaitu saraf nasociliary, yang masuk aspek pos-
Sinus cavernosus berhubungan dengan
terior dari orbita ke dalam tendinous ring; saraf
bagian posterior dan medial dari fissure orbit-
lacrimal dan frontalis, yang masuk orbita keluar
alis superior. Vena ophthalmic superior menga-
tendon annular. Saraf frontalis terletak antara
lir ke bagian superomedial dari orbita dan vena
saraf trochlear, ke medial, dan saraf lacrimal ke
ophthalmic inferior mengalir ke area inferola-
lateral.
teral. Vena ini berhubungan melalui vena anas-
Saraf abducen masuk bagian inferior dari
tomotic yang besar ke vena facial dan angular
fissure orbitalis superior, ke dalam tendon an-
pada batas anterior dari orbita. Vena ophthalmic
nular.13
superior dan inferior biasanya mengalir ke satu
vena, yang mengalir ke sinus cavernosus.13,14
A N ATO M I P E M B u lu h DA R A h
Lipatan anterior dari arteri carotid internal
PATO lO G I
berjalan sepanjang pinggir dari fissure orbit-
Asal usul patologi meningioma diperkirakan
alis superior pada permukaan posterior dari
dari arachnoid cap cell. Daerah yang paling se-
optic strut. Arteri membelok ke atas pada ru-
ring untuk tumor ini bertepatan dengan adanya
ang subarachnoid, berjalan ke medial terhadap
arachnoid villi, dan selalu batasnya berdekatan
clinoid anterior. Arteri ophthalmic merupa-
dengan area dari jaringan arachnoid granula-
kan prinsipal arterial root ke orbita. Ini timbul
tion.15 Karakteristik patologi dari meningioma
di atas sinus cavernosus, dari bagian medial
orbita mirip dengan meningioma intracranial
membelok anterior dari arteri carotid internal.
yang lain. Terdapat berbagai subtype histologis.
Sekitar 8% dari penderita, arteri mulai ke da-
Meningothelial meningioma suatu massa solid
lam sinus cavernosus. Arteri menyilang inferior
lobulated atau lembaran sel-sel meningothelial,
canal optic ke saraf optik berjalan melalui ten-
dengan membran sel yang tidak tegas, dan ini
don annular. Setelah menyilang canal optic,
memberi suatu gambaran syncytium secara kes-
arteri ophthalmic berjalan di atas saraf optik
eluruhan, aktivitas mitotic rendah. Meningioma
yang ditemukan sekitar 85% dari penderita,
orbita primer berasal dari optic sheath dan ter-
dan memunyai beberapa cabang-cabang, yaitu
diri atas subtype transitional, dan beberapa tu-
central retina, lacrimal, ciliary yang panjang
mor dengan perubahan psammomatous. Yang
dan pendek, meningeal, supraorbita, infratro-
jarang, seperti subtype fibrous, papillary, dan
chlear, supratrochlear, palpebra, dorsal nasal,
anaplastic meningioma tidak terlibat primer or-
arteri ethmoidal anterior dan posterior. Central
bita.16 Meningioma sekunder melibatkan bagian
spheno-orbital menunjukan perbedaan subtype
589
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 589
9/15/15 11:12:09 AM
Meningioma Orbita
histologis dan khas menyebabkan invasi tulang
Dengan adanya dan karakteristik modali-
dan hiperostosis. 8 Hyperostosis menunjukan
tas terapi yang baru, terdapat berbagai mana-
invasi tulang oleh tumor. Analisis radiography,
jemen pilihan dalam pengobatan meningioma
operasi, dan aspek histologis dari meningioma
orbita. Endovascular embolisasi efektif untuk
cranial base menunjukan hiperostosis. 17 Gam-
devaskularisasi meningioma. Embolisasi khas
baran hiperostosis memperlihatkan gangguan
digunakan sebagai penghubung dengan reseksi
pembuluh darah pada tulang, merangsang
terbuka dari tumor. Whole-brain irradiation dan
fungsi osteoblastic pada tulang normal oleh
stereotactic radiosurgery telah memperlihatkan
tumor secreting factor, tumor produksi tulang,
efektifitas dalam kontrol pertumbuhan tumor.
trauma sebelumnya, dan reaksi tulang tanpa in-
Radiosurgery dapat digunakan melalui gamma
vasi tumor.
knife atau melalui linear accelerator. Radiosurgery telah digunakan sebagai model terapi
primer untuk meningioma intracranial. Pada
TERAPI
Keputusan terapi yang rasional tentang terapi
meningioma orbita berdasarkan riwayat natural
dari penyakit sebaik yang diketahui secara jelas
adanya terapi modalitas, dan hubungannya bermanfaat, terbatas, dan risiko. Telah diketahui
bahwa efek meningioma terhadap orbita tidak
menandakan jalannya klinis yang progresif dan
memburuknya neurologis. Meninigioma orbita
pada anak-anak berhubungan dengan prognosis yang jelek daripada penderita dewasa. 18
Beberapa analisis data memberi kesan bahwa
pada populasi pediatric, tumor ini tidak hanya
menyebabkan kerusakan penglihatan tetapi
juga dapat meluas ke daerah di dekatnya, seperti sinus cavernosus, daerah sellar, anulus
skull base sering digunakan sebagai terapi tambahan, apakah dipakai untuk sisa tumor setelah
operasi atau tumor rekuren. Intraoperative,
menggunakan pencitraan computer-assisted
dapat membantu menentukan batas dan lokasi.
Modifikasi yang berbeda terhadap teknik cranial base membantu ahli bedah untuk mencapai
reseksi total tanpa bahaya struktur saraf. Sebaiknya, penderita dengan meningioma orbita
sebelum operasi dilakukan MR imaging dan
embolisasi, Juga sering digunakan pemandu intraoperative. Dicoba reseksi agresif dan reseksi
total apabila memungkinkan. Radiosurgery sebagai cadangan untuk terapi penderita dengan
rekuren tumor.
Terapi meningioma optic nerve sheath
of Zein, dan fossa pterygomaxillary, terutama
berubah pada meningioma orbita sekunder.
dengan tumor yang melibatkan sphenoid wing
Oleh karena reseksi sebagai modalitas terapi
medial. Dengan tumor yang ekstensi, total re-
primer untuk meningioma orbita sekunder, pen-
seksi tanpa neurological yang signifikan akan
sangat sulit.
derita dengan meningioma nerve sheath selalu
diikuti keadaan klinisnya, disertai pemeriksaan
visual field, visual acuity, dan MR imaging.
590
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 590
9/15/15 11:12:09 AM
Buku Teks Komprehensif Meningioma
TERAPI RADIASI
Terapi radiasi sebagai pilihan pengobatan untuk meningioma sebagai suatu modalitas terapi
primer atau sebagai terapi tambahan. Ditemukan bahwa radiotherapy tambahan setelah operasi mengurangi angka rekuren sekitar 24%.19
Beberapa studi ditemukan bahwa perbaikan visual acuity pada penderita meningioma orbita
yang di terapi primer dengan radiotherapy.20
Beberapa peneliti menemukan bahwa penyakit
inflamasi kadang-kadang dapat salah diagnosis
sebagai meningioma optic nerve sheath. 21
Terapi radiasi dapat memperlambat progresifitas penyakit. Progresif visual loss, atau
terjadi kebutaan, operasi merupakan pilihan
untuk menghilangkan sakit pada mata atau exophthalmus. Radiosurgery juga dapat menimbulkan komplikasi, seperti edema serebral,
radiation-induced necrosis. Morbiditas yang
berhubungan dengan meningioma orbita disebabkan primer karena kompresi struktur saraf.
Telah ditentukan jika radiosurgery cukup mengurangi volume tumor untuk menghilangkan
gejala yang berhubungan dengan meningioma
orbita.21
dapat mengurangi hilangnya darah saat operasi,
menurunkan angka komplikasi, dan berpotensi
mengurangi waktu operasi.22 Jelas bahwa terdapat pertimbangan perbedaan hubungan operasi
untuk meningioma dengan lokasi yang berbeda.
Meningioma konveksitas, yang aliran darah terutama berasal dari sistem arteri carotid external, kurang tantangannya dalam hubungannya
untuk endovascular embolization, dalam hal
lain, katererisasi saat operasi terhadap aliran
darah sebelum reseksi tumor juga suatu teknik
yang efektif untuk mengurangi hilangnya darah
saat operasi. Embolisasi mungkin lebih membantu untuk selektif kasus-kasus, seperti jika
melakukan operasi meningioma ukuran besar
dan pada skull base.23 Meningioma orbita merupakan suatu contah bahwa aliran darah dapat
berasal dari arteri carotid internal dan external.
Tumor dengan aliran darah yang berasal dari
ke dua sistem ini dan embolisasi hanya dilakukan pada sistem external, tercapainya manfaat
masih kontroversi. Kita telah menemukan bahwa manajemen tumor osseous skull base dengan preoperative embolisasi mengurangi angka
hilangnya darah saat operasi, ahli bedah dapat
melihat tumor lebih efektif, dan bekerja tanda
tergesa-gesa.
A N G I O G R A F I DA N E M B O l I S A S I
Embolisasi melibatkan selektif kateterisasi dari
TEKNIK OPERASI
pembuluh darah yang mengalir ke tumor. Dengan kateter, material embolic diletakan dalam
lumen, terjadi bekuan darah dan thrombus.
Masih dalam perdebatan apakah intervensi
embolisasi pada meningioma bermanfaat, yang
Teknik operasi dibagi dua grup, yaitu teknik extracranial dan transcranial. Lokasi lesi dalam
periorbita pada anterior dua pertiga dari orbita
dapat dibuang dengan teknik extracranial. empat prinsip teknik transorbita, yaitu orbitotomy
591
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 591
9/15/15 11:12:09 AM
Meningioma Orbita
anterior dengan atau tanpa osteotomy; lateral
atas dari saraf facial tergambar ke anterior.
atau bitotomy; medial orbitotomy dan kombi-
Bagian atas dari otot temporal menggambarkan
nasi medial dan lateral orbitotomy.24 Meningio-
inferior dan ke posterior untuk penampakan tu-
ma yang terlibat apex orbita, medial terhadap
lang frontal, sphenoid, dan zygomatic. Flap tu-
saraf optik dan lesi dengan ekstensi intracranial
lang supraorbital mulai dengan keyhole burr,
harus dibuang dengan teknik transcranial.13 Be-
terletak pada pertemuan frontosphenoidal,
berapa lesi dengan komponen infratemporal
posterior terhadap prosessus zygomatic dari
dan maxillary harus diatasi dengan teknik ex-
tulang frontal. Burr hole ke dua dilakukan di
tended transcranial.
atas supraorbital rim, ke medial terhadap fo-
Awal dari teknik transcranial membuang
ramen supraorbital. Lubang sekecil mungkin
tulang frontal dan frontotemporal flap, mem-
untuk kosmetik. Dua burr hole berhubungan
pertahankan supraorbital rim. Pada tumor yang
dengan pemotongan dua tulang. Pemotongan
besar, setelah berkembangnya teknik operasi
pertama melalui tulang frontal, 4 cm superior
skull base, teknik supraorbital dan cranio-or-
terhadap supraorbital rim. Pemotongan ke dua
bital zygomatic (COZ) lebih tepat untuk reseksi
berhubungan dengan dua burr hole menyilang
total.
di bawah supraorbital rim. Pemotongan ini dapat dilakukan dengan drill atau Gigli saw. Pemotongan menggunakan Gigli saw memerlukan
T E K N I K S u P R A O R B I TA l
Posisi penderita terlungkup dengan kepala ditinggikan 20-30o dan tetap tegak. Fiksasi kepala
proteksi isi dari orbita dengan spatula otak, dan
orbital rim dan prosessus zygomatic dipotong
bersamaan.
dengan Mayfield headrest, hyperextensi agar lobus frontalis jatuh ke belakang, gunakan gravity
sebagai retractor yang natural. Insisi kulit 1 cm
tEknik Cranio-orbital zyGoMatiC
anterior dari tragus dan ekstensi ke garis tem-
Penderita dalam posisi terlentang dengan
poralis superior pada bagian yang berlawanan,
kepala ditinggikan 20-30 o. Kepala difiksasi de-
di belakang garis rambut untuk kosmetik. Arteri
ngan three-point headrest memutar 30o kesisi
temporalis superficialis berjalan ke posterior
berlawanan dari tumor. insisi kulit mulai 1 cm
dan cabang saraf facial terletak anterior dari in-
anterior terhadap tragus dan ekstensi di bela-
sisi. Dilakukan pericranial flap yang besar, vasku-
kang garis rambut ke kontralateral garis tem-
larisasi oleh pembuluh darah supraorbital dan
poral superior, pertahankan arteri temporalis
frontal yang tampak pada scalp flap. Pericranial
superficialis dan cabang-cabang superior dari
flap harus disiapkan untuk rekonstruksi dura
saraf facial. Diseksi flap pericranial untuk pe-
dan skull base setelah tumor dibuang. Diseksi
nampakan saraf supraorbital pada supraorbital
subfacial temporal, posterior terhadap cabang
notch atau foramen, yang di drill jauh untuk
592
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 592
9/15/15 11:12:09 AM
Buku Teks Komprehensif Meningioma
melepaskan saraf. Diseksi zygomatic arch dan
zygoma dengan memotong miring pada bagian
anterior dan posterior. Otot masseter tidak
dilepaskan dari zygoma untuk menghindari
sakit dan terbatasnya membuka mulut setelah
operasi. Insisi otot temporal ke posterior untuk
mempertahankan arteri temporalis dan tampak
menurun dengan free zygomatic arch.
Cranio-orbital flap dilakukan menggunakan tiga lubang panduan. Pertama dilakukan
keyhole. Ke dua terletak pada squama temporal, di atas zygomatic root, dan ke tiga terletak
pada superior dari supraorbital rim, dekat garis
tengah. Pada penderita tua, tambahan lubang
harus dilakukan untuk mempertahankan dura.
Osteotomy dilakukan berhubungan dengan
lubang temporalis inferior dengan lubang frontal, dan lubang frontal berhubungan dengan
keyhole menggunakan drill atau Gigli saw.
Lubang temporalis inferior dan keyhole berhubungan dengan high-speed drill menggunakan roungeurs. Dura harus bebas diseksi, dan
flap tulang dibuang.
Pada penderita tumor yang melibatkan tulang orbita lateral, osteotomy dengan cranio-
R E KO N S T R u K S I O R B I TA
Pertahankan periorbita sangat penting untuk kosmetik ophthalmological dan perbaikan
fungsinya. Membuang bagian posterior dari
atap biasanya tidak berhubungan dengan gangguan klinis ophthalmic. Juga membuang tulang
dinding lateral dan medial, toleransinya baik
dan dapat menyebabkan enophthalmus atau
dystopia. Jika periorbita dipertahankan rekonstruksi yang solid dari medial, lateral, dan atap
kemungkinan tidak diperlukan. Sebaliknya, lantai orbital dibuang, terutama jika lebih dari dua
pertiga, berhubungan dengan tingginya level
komplikasi ophthalmic, dihindari enophthalmus
dan hypoglobus, walaupun periorbita dipertahankan.27
Teknik cranio-orbito zygomatic dan teknik
lain orbitocranial menggantikan batas superior
dan lateral dari orbita pada akhir prosedur.
Meskipun demikian, lantai dan periorbital memerlukan teknik khusus dan material untuk
rekonstruksi. Beberapa alternatif untuk menggantikan orbita, yaitu bone cement, split calvaria, iliac crest, rib graft, titanium mesh, dan
lain-lain material sintetik. 28
orbital zygomatic harus membuang prosessus
frontalis dari tulang zygomatic. Pada beberapa
penderita dilakukan osteotomy termasuk zygo-
PROGNOSIS
matic arch dan prosessus frontalis dari zygoma
sebagai satu potong.25 Jika atap orbital juga ter-
Meningioma diketahui suatu tumor dengan
libat tulang yang dibuang termasuk beberapa
pertumbuhan yang lambat tetapi progresif.
bagian. Optic canal dibuka dan dibuang radikal
Mayoritas rekuren diperkirakan karena sisa tu-
dari sphenoid ring sekitar fissure orbitalis
mor pada operasi, yang terjadi karena takutnya
superior memberi kontrol yang sangat baik dari
terjadi defisit fungsional yang berat dengan
penyakit ini.26
mencoba melakukan reseksi total. Semua meni-
593
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 593
9/15/15 11:12:09 AM
Meningioma Orbita
ngioma dengan berbagai lokasi memunyai ang-
untuk reseksi luas termasuk seluruh sphenoid
ka rekuren antara 10-23%.29 Meningioma orbita
wing sampai fissure orbitalis superior, proces-
dapat invasi sinus cavernosus, dura dari sella
sus clinoidalis anterior, dan atap orbita, dekom-
turcica, bagian lateral dari sphenopid body, an-
presi foramen rotundum, foramen ovale, dan
ulus dari Zein, fossa pterygomxillary, dan ruang
optic canal. Tidak direkomendasi eksplorasi si-
lateropharyngeal. Bonnal dan kawan-kawan, 30
nus cavernosus.26
melakukan perdebatan melawan eksplorasi
invasi tumor daerah sphenoid ridge untuk reseksi total untuk pertahankan fungsi neurologis setelah operasi. Sebagian besar terdapat
sisa tumor. Angka rekuren pada meningioma
sphenoid ridge lebih besar dari lokasi tumor
ditempat lain, sekitar 25-50%.31 Meningioma
yang ekstensi sphenoorbital juga cenderung invasi struktur vital neurologis. Yang dianjurkan
REKuREN
Angka rekuren meningioma antara 10-23%. Rekuren meningioma spheno-orbital cenderung
tinggi dan bervariasi dari 14-50%. Keterlibatan
tulang cranial base dan fissure orbitalis superior
atau invasi sinus cavernosus memunyai angka
rekuren yang tinggi.32
Gambar 1. laki-laki 30 tahun dengan benjolan daerah orbita disertai tanda-tanda infeksi
594
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 594
9/15/15 11:12:09 AM
Buku Teks Komprehensif Meningioma
Gambar 2. head cT-scan dengan IV kontras terlihat massa sangat
besar, berlobulasi menyangat pasca kontras menonjol ke anterolateral
serta mengisi daerah frontotemporalis, orbita, sinus maksilaris, sinus
sfenoidalis, sinus etmoidalis, sinus frontalis dan kavum nasi kanan
dengan destruksi tulang-tulang sekitar. Massa menyebabkan herniasi
subfalksin anterior ke kiri serta menekan sisterna basalis.
Gambar 3. Durante operasi
595
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 595
9/15/15 11:12:09 AM
Meningioma Orbita
Gambar 4. Meningothelial meningioma, grade i who. sel-sel tumor dengan ini bulat, oval,
sebagian dengan kromain halus sedangkan sisanya dengan kromain kasar, dijumpai clearing
(penjernihan ini), dan struktur whorl kecil yang dipisahkan jaringan ikat.
Gambar 5. Pada pemeriksaan immunohistokimia EMa, tampak terwarnai sitoplasma dan dinding
sel tumor lebih dari 30% (3 posiif ), dan dengan intensitas kuat (hE, 400x)
596
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 596
9/15/15 11:12:10 AM
Buku Teks Komprehensif Meningioma
Gambar 6. Mri brain dengan iv kontras post tumor removal hari ke 30 terlihat massa berlobulasi
batas tegas dominan hipointens pada T1, dominan slight hiperintens T2 dan FlAIR serta menyangat
heterogen pasca kontras yang mengisi daerah frontalis-temporalis, orbita, sinus maksilaris,
sinus etmoidalis, sinus sfenoidalis, sinus frontalis dan kavum nasi kanan serta terlihat menekan
pons sisi kanan. Tidak terlihat lagi penonjolan massa ke anterolateral. Pasien dengan klinis baik
direncanakan untuk operasi kembali.
Gambar 7. Mra dengan fase arteri dan vena yang terlihat baik serta spectrometry dengan naa
yang sangat menurun dan cr
597
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 597
9/15/15 11:12:10 AM
Meningioma Orbita
Gambar 8. Durante operasi yang kedua
Gambar 9. head cT-scan kontrol 7 hari post operasi masih terlihat sisa massa tumor hiperdens
pasca kontras pada daerah sisterna basalis, frontalis kanan, fossa posterior kanan, sphenoid
bilateral, etmoid bilateral dengan edema sekitar disertai destrukai os etmoid, sphenoid, frontal
dan temporal kanan. Rencana akan dilakukan radioterapi terhadap sisa tumor.
598
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 598
9/15/15 11:12:10 AM
Buku Teks Komprehensif Meningioma
T I N JAuA N P u S TA K A
Mety ) (ed): Meningiomas. New York Raven Press
1991:461-494
1. Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. Survey of 1264
12. Mafee MF, Goodwin J, Dorodi S. Opic nerve sheath
paients with orbital tumors and simulaing lesions.
meningiomas. Role of MR imaging. Radiol Clin North
Ohthalmology 2004;111:997-1008
Am 1999;37:37-58
2. Ducie Y. Orbitozygomaic resecion of meningiomas
of the orbit. Laryngoscope 2004;114:164-170
13. Rhoton AL.Jr. The orbit. In: Rhoton AL.Jr(ed) Cranial
anatomy and surgical approaches. Illinois, Lippincot, William & Wilkins. 2003:331-362
3. Duton JJ. Opic nerve sheath meningiomas. Surv
Ophthalmol 1992;37:167-183
14. Borba LAB, Al-Mety O. Normal anatomy of the cavernous sinus. In: Eisenberg MB, Al-Mety O. The
4. Saeed P, Rootman J, Nugent RA, White VA, Mac
Kenzie JR, Koornneef L. Opic nerve sheath meni-
cavernous sinus: a comprehensive text. Philadelphia, Lippincot William & Wilkins. 2000:21-34
ngiomas. Ophthalmology 2003;110:2019-2030
15. Al-Rodhan NRF, Laws ER Jr. The history of intracrani5. Carasco JR, Penne RB. Opic nerve sheath meningiomas and advanced treatment opions. Curr
al meningiomas, in Al-Mety O (ed): Meningiomas.
New York: Raven Press 1991:1-7
Opin Ophthalmol 2004;15:406-410
16. Russell DS, Rubinstein LJ. Pathology of tumours
6. Cristante I. Surgical treatment of meningiomas of
the orbit and opic canal: a retrospecive study with
of the Nervous System, ed 5 London: E Arnold,
1989:449-532
paricular atenion to the visual outcome. Acta
Neurochir (Wien) 1994;126;27-32
17. Pieper DR, Al-Mety O, Hanada Y, Bucchner D. Hyperostosis associated with meningioma of the cra-
7. Narayan S, Cornblath WT, Sabdler HM, Elkner V,
Hayman JA. Preliminary visual outcomes ater
nial base: secondary changes or tumor invasion.
Neurosurgery 1999;44:742-747
three-dimenion conformal radiaion therapy for
opic nerve sheath meningiomas. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2003;56:537-543
18. Walsh FB. Intracranial meningiomas: selected
caseswith neuro-ophthalmologic interest, in Smith
JL (ed): Neuro-ophthalmologiy, Symposium of the
8. Boulos PT, Dumont AS, Mandell JW, Jane JA. Meningiomas of the orbit: contemporary consideraions.
University of Miami and the Bascom Palmer Eye Insitute Halladale FL: Hufman 1970;(5):267-302
Neurosurg Focus 2001;10(5)aricle 5:1-10
19. Wara WM, Sheline GE, Newman H, et al. Radiaion
9. Wright JE. Primary opic nerve meningiomas: clinical presentaion and management. Trans Am Acad
therapy of meningiomas. Am J Roentgenol Radium
Ther Nucl Med 1975;123:453-458
Ophthalmol Otolaryngol 1977;83:617-625
20. Kupersmith MJ, Warren FA, Newall J, et al. Irradia10. Wilson WB. Meningiomas of the anterior visual system. Surv Ophthalmol 1981;26:109-127
ion of meningiomas of the intracranial anterior visual pathway. Ann Neurol 1987;21:131-137
11. Newman SA, Jane JA. Meningioma of the opic
nerve, orbit, and anterior visual pathways, in Al-
599
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 599
9/15/15 11:12:10 AM
Meningioma Orbita
21. Duton JJ, Anderson RL. Idiopathic inlammatory
30. Bonnal J, Thibaut A, Brotchi J, et al. Invading
periopic neuriis simulaing opic nerve sheath me-
meningiomas of the sphenoid ridge. J Neurosurg
ningioma. Am J Ophthalmol 1985;100:424-430
1980;53:587-599
22. Gruber A, Killer M, Mazal P, et al. Preoperaive em-
31. Mirimanof RO, Dosoretz DE, Linggood RM, et al.
bolizaion of intracranial meningiomas: a 17-year
analysis of recurrence and progression following
single center experience. Minim invasive Neurosurg
neurosurgical resecion. J Neurosurg 1985;62:18-
2000;43:18-29
24
23. Oka H, Kurata A, Kawano N, et al. Preoperaive
32. Shrivastava RK, Sen C, Constanino PD, DellaRocca
superselecive embolizaion of skull-base meni-
R. Spheno-orbital meningiomas: surgical limitaion
ngiomas: indicaion and limitaions. J Neurooncol
and lessons learned in their long-term manage-
1998;40:67-71
ment. J Neurosurg 2005;103:491-497
24. Bejjani GK, Cockerham KP, Kennerdell JS, Maroon
JC. A re-appraisal of surgery for orbital tumors.
Part I: extraorbita approaches. Neurosurg Focus
2001;10(5)aricle 2:1-6
25. Wanibuchi M, Friedman AH, Fukushima T. Frontotemporal orbitozygomaic transcavernous approach. In: Wanibuchi M, Friedman AH, Fukushima
T, Editors. Photo atlas of skull base dissecion. New
York, Thieme 2009:123-144
26. Maroon JC, Kennerdell JS, Vidovich DVAbla A, Sternau L. Recurrent spheno-orbital meningioma. J
Neurosurg 1994;80:202-208
27. DeMonte F, Tabrizi P, Culpepper SA, Abi-Said D,
Soparkar CNS, Patrinely JR. Ophthalmological outcome following orbital resecion in anterior and
anterolateral skull base surgery. Neurosurg Focus
2001;10(5)aricle 4:1-6
28. Pritz MB, Burget RA. Spheno-orbital reconstrucion
ater meningioma resecion. Skull base 2009;19:163170
29. Adegbite AB, Khan MI, Paine KW, et al. The recurrence of intracranial meningiomas ater surgical
treatment. J Neurosurg 1983;58:51-56
600
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 600
9/15/15 11:12:10 AM