Hubungan Antara Radioterapi Daerah Kepala dan Leher dengan Terjadinya Xerostomia pada Pasien Kanker di RSUP Haji Adam Malik Medan
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENJELASAN KEPADA PASIEN KANKER DENGAN
RADIOTERAPI DAERAH KEPALA DAN LEHER
DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN
Selamat Pagi.
Nama saya Tarra Dipa Sonia, saat ini saya sedang menjalani pendidikan dokter
gigi di Universitas Sumatera Utara. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul
“Hubungan Antara Radioterapi Daerah Kepala dan Leher dengan Terjadinya
Xerostomia pada Pasien Kanker di RSUP Haji Adam Malik Medan”
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ada hubungan antara
perawatan radioterapi kanker daerah kepala dan leher dengan xerostomia di RSUP
HAM Medan. Manfaat dari penelitian ini adalah memberikan sumbangan dan
kontribusi bagi ilmu pengetahuan dan menjadi masukan serta memberi informasi
yang benar tentang komplikasi xerostomia akibat perawatan radioterapi daerah kepala
dan leher bagi dokter dan dokter gigi dalam merawat pasien serta masyarakat yang
akan dan sedang menjalani perawatan radioterapi daerah kepala dan leher.
Bapak/Ibu/Saudara/i, perawatan radioterapi daerah kepala dan leher dapat
mempengaruhi produktifitas air ludah, seperti terjadinya xerostomia (mulut kering).
Hal ini dapat terjadi karena kelenjar air ludah terkena sinar radiasi.
Saya akan melakukan pemeriksaan pada air ludah dengan pengumpulan tanpa
rangsangan saudara/i sekalian. Adapun pemeriksaan yang akan saya lakukan yaitu:
1.
Bapak/Ibu/Saudara/i duduk dengan tenang dan diam sambil menundukkan
kepala. Bapak/Ibu/Saudara/i diinstruksikan untuk tidak menelan selama
prosedur berlangsung. Sesaat sebelum prosedur pengumpulan dimulai,
diharuskan menelan semua sisa air ludah yang ada di rongga mulut.
2.
Air ludah dibiarkan mengumpul di dalam rongga mulut dan setiap menit air
ludah yang sudah terkumpul dikeluarkan ke dalam tabung, kemudian
volumenya diukur.
3.
Pengumpulan air ludah dilakukan selama 3 menit. Volume yang didapatkan
kemudian dibagi 3, untuk mendapatkan hasil dalam ml/menit.
Universitas Sumatera Utara
Partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/i dalam penelitian ini bersifar sukarela. Tidak
akan terjadi perubahan mutu pelayanan bila Bapak/Ibu/Saudara/i tidak bersedia
mengikuti penelitian ini. Saudara/I akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai dengan prosedur.
Pada penelitian ini identitas Bapak/Ibu/Saudara/i akan disamarkan. Hanya
dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komite etik yang akan melihat data
penelitian ini. Kerahasiaan data Bapak/Ibu/Saudara/i akan dijamin sepenuhnya. Bila
data Bapak/Ibu/Saudara/i dipublikasikan kerahasiaan akan tetap terjaga.
Jika selama menjalankan penelitian ini ada keluhan, Bapak/Ibu/Saudara/I
dapat langsung menghubungi saya:
Nama : Tarra Dipa Sonia
No.Hp : 083198661101
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, patisipasi, dan
kesediaan waktu Bapak/Ibu/Saudara/i, saya ucapkan terima kasih.
Medan,
2013
Peneliti,
Tarra Dipa Sonia
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
;
Umur
:
Alamat
:
Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap pada penelitian yang
berjudul:
Hubungan Antara Radioterapi Daerah Kepala dan Leher dengan
Terjadinya Xerostomia pada Pasien Kanker di RSUP Haji Adam Malik Medan
Saya dengan sadar dan tanpa paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian
ini.
Medan,
Mahasiswa peneliti,
2013
Tanda Tangan
Peserta penelitian
Tarra Dipa Sonia
……………………………
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PEMERIKSAAN PASIEN
DATA DEMOGRAFI
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
1. Laki-laki
2. perempuan
Jenis Kanker :
DATA RADIOTERAPI
Dosis Radiasi :
DATA KLINIS SALIVA
Saliva total tanpa stimulasi pasien
:
Universitas Sumatera Utara
DATA HASIL PENELITIAN
Jenis_Kelamin
Cumulative
Frequency
Valid
laki-laki
perempuan
Total
Percent
Valid Percent
Percent
38
82.6
82.6
82.6
8
17.4
17.4
100.0
46
100.0
100.0
Usia
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
< 20 tahun
2
4.3
4.3
4.3
21-30 tahun
2
4.3
4.3
8.7
31-40 tahun
4
8.7
8.7
17.4
41-50 tahun
13
28.3
28.3
45.7
51-60 tahun
15
32.6
32.6
78.3
> 61 tahun
10
21.7
21.7
100.0
Total
46
100.0
100.0
Jenis_kanker
Cumulative
Frequency
Valid
Kanker Nasofaring
Percent
Valid Percent
Percent
33
71.7
71.7
71.7
Kanker Parotis
2
4.3
4.3
76.1
Kanker Laring
2
4.3
4.3
84.8
Kanker Lidah
4
8.7
8.7
91.3
Kanker Sinonasal
5
10.8
10.8
100.0
46
100.0
100.0
Total
Universitas Sumatera Utara
Xerostomia
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
xerostomia
35
76.1
76.1
76.1
Tidak xerostomia
11
23.9
23.9
100.0
Total
46
100.0
100.0
Jenis_Kelamin * Xerostomia Crosstabulation
Count
Xerostomia
xerostomia
Jenis_Kelamin
laki-laki
perempuan
Total
Tidak xerostomia
Total
29
9
38
6
3
8
35
11
46
Usia * Xerostomia Crosstabulation
Count
Xerostomia
xerostomia
Usia
Total
Tidak xerostomia
Total
< 20 tahun
2
0
2
21-30 tahun
2
0
2
31-40 tahun
3
1
4
41-50 tahun
10
3
13
51-60 tahun
10
5
15
> 61 tahun
8
2
10
35
11
46
Universitas Sumatera Utara
Chi-Square Test
Test Statistics
Dosis Sinar
Radioterapi
Chi-Square
df
Asymp. Sig.
xerostomia
6.348
a
9.174
b
6
2
.385
.010
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENJELASAN KEPADA PASIEN KANKER DENGAN
RADIOTERAPI DAERAH KEPALA DAN LEHER
DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN
Selamat Pagi.
Nama saya Tarra Dipa Sonia, saat ini saya sedang menjalani pendidikan dokter
gigi di Universitas Sumatera Utara. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul
“Hubungan Antara Radioterapi Daerah Kepala dan Leher dengan Terjadinya
Xerostomia pada Pasien Kanker di RSUP Haji Adam Malik Medan”
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ada hubungan antara
perawatan radioterapi kanker daerah kepala dan leher dengan xerostomia di RSUP
HAM Medan. Manfaat dari penelitian ini adalah memberikan sumbangan dan
kontribusi bagi ilmu pengetahuan dan menjadi masukan serta memberi informasi
yang benar tentang komplikasi xerostomia akibat perawatan radioterapi daerah kepala
dan leher bagi dokter dan dokter gigi dalam merawat pasien serta masyarakat yang
akan dan sedang menjalani perawatan radioterapi daerah kepala dan leher.
Bapak/Ibu/Saudara/i, perawatan radioterapi daerah kepala dan leher dapat
mempengaruhi produktifitas air ludah, seperti terjadinya xerostomia (mulut kering).
Hal ini dapat terjadi karena kelenjar air ludah terkena sinar radiasi.
Saya akan melakukan pemeriksaan pada air ludah dengan pengumpulan tanpa
rangsangan saudara/i sekalian. Adapun pemeriksaan yang akan saya lakukan yaitu:
1.
Bapak/Ibu/Saudara/i duduk dengan tenang dan diam sambil menundukkan
kepala. Bapak/Ibu/Saudara/i diinstruksikan untuk tidak menelan selama
prosedur berlangsung. Sesaat sebelum prosedur pengumpulan dimulai,
diharuskan menelan semua sisa air ludah yang ada di rongga mulut.
2.
Air ludah dibiarkan mengumpul di dalam rongga mulut dan setiap menit air
ludah yang sudah terkumpul dikeluarkan ke dalam tabung, kemudian
volumenya diukur.
3.
Pengumpulan air ludah dilakukan selama 3 menit. Volume yang didapatkan
kemudian dibagi 3, untuk mendapatkan hasil dalam ml/menit.
Universitas Sumatera Utara
Partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/i dalam penelitian ini bersifar sukarela. Tidak
akan terjadi perubahan mutu pelayanan bila Bapak/Ibu/Saudara/i tidak bersedia
mengikuti penelitian ini. Saudara/I akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai dengan prosedur.
Pada penelitian ini identitas Bapak/Ibu/Saudara/i akan disamarkan. Hanya
dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komite etik yang akan melihat data
penelitian ini. Kerahasiaan data Bapak/Ibu/Saudara/i akan dijamin sepenuhnya. Bila
data Bapak/Ibu/Saudara/i dipublikasikan kerahasiaan akan tetap terjaga.
Jika selama menjalankan penelitian ini ada keluhan, Bapak/Ibu/Saudara/I
dapat langsung menghubungi saya:
Nama : Tarra Dipa Sonia
No.Hp : 083198661101
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, patisipasi, dan
kesediaan waktu Bapak/Ibu/Saudara/i, saya ucapkan terima kasih.
Medan,
2013
Peneliti,
Tarra Dipa Sonia
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
;
Umur
:
Alamat
:
Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap pada penelitian yang
berjudul:
Hubungan Antara Radioterapi Daerah Kepala dan Leher dengan
Terjadinya Xerostomia pada Pasien Kanker di RSUP Haji Adam Malik Medan
Saya dengan sadar dan tanpa paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian
ini.
Medan,
Mahasiswa peneliti,
2013
Tanda Tangan
Peserta penelitian
Tarra Dipa Sonia
……………………………
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PEMERIKSAAN PASIEN
DATA DEMOGRAFI
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
1. Laki-laki
2. perempuan
Jenis Kanker :
DATA RADIOTERAPI
Dosis Radiasi :
DATA KLINIS SALIVA
Saliva total tanpa stimulasi pasien
:
Universitas Sumatera Utara
DATA HASIL PENELITIAN
Jenis_Kelamin
Cumulative
Frequency
Valid
laki-laki
perempuan
Total
Percent
Valid Percent
Percent
38
82.6
82.6
82.6
8
17.4
17.4
100.0
46
100.0
100.0
Usia
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
< 20 tahun
2
4.3
4.3
4.3
21-30 tahun
2
4.3
4.3
8.7
31-40 tahun
4
8.7
8.7
17.4
41-50 tahun
13
28.3
28.3
45.7
51-60 tahun
15
32.6
32.6
78.3
> 61 tahun
10
21.7
21.7
100.0
Total
46
100.0
100.0
Jenis_kanker
Cumulative
Frequency
Valid
Kanker Nasofaring
Percent
Valid Percent
Percent
33
71.7
71.7
71.7
Kanker Parotis
2
4.3
4.3
76.1
Kanker Laring
2
4.3
4.3
84.8
Kanker Lidah
4
8.7
8.7
91.3
Kanker Sinonasal
5
10.8
10.8
100.0
46
100.0
100.0
Total
Universitas Sumatera Utara
Xerostomia
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
xerostomia
35
76.1
76.1
76.1
Tidak xerostomia
11
23.9
23.9
100.0
Total
46
100.0
100.0
Jenis_Kelamin * Xerostomia Crosstabulation
Count
Xerostomia
xerostomia
Jenis_Kelamin
laki-laki
perempuan
Total
Tidak xerostomia
Total
29
9
38
6
3
8
35
11
46
Usia * Xerostomia Crosstabulation
Count
Xerostomia
xerostomia
Usia
Total
Tidak xerostomia
Total
< 20 tahun
2
0
2
21-30 tahun
2
0
2
31-40 tahun
3
1
4
41-50 tahun
10
3
13
51-60 tahun
10
5
15
> 61 tahun
8
2
10
35
11
46
Universitas Sumatera Utara
Chi-Square Test
Test Statistics
Dosis Sinar
Radioterapi
Chi-Square
df
Asymp. Sig.
xerostomia
6.348
a
9.174
b
6
2
.385
.010
Universitas Sumatera Utara