Pengaruh Bakteri Terhadap Terjadinya Stomatitis Aftosa Rekuren di RSGM USU

LAMPIRAN 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Selamat pagi,

Saya Lau Mei Wan, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi
di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saya akan mengadakan
penelitian dengan judul “Pengaruh Bakteri Terhadap Terjadinya Stomatitis
Aftosa Rekuren di RSGM USU”. Saya mengikutsertakan Bapak/Ibu dalam
penelitian yang bertujuan untuk mengetahui apakah ada pengaruh bakteri terhadap
terjadinya SAR pada mulut pasien. Manfaat penelitian ini dapat menjadi informasi
bagi kedokteran gigi terutama bidang Ilmu Penyakit Mulut bahwa bakteri dapat
menjadi faktor penyebab SAR (juga dikenali sariawan) pada pasien di RSGM USU
sehingga dapat menentukan perawatan yang tepat.

Bapak/Ibu sekalian, bakteri paling banyak ditemukan di rongga mulut. Bakteri
sering dikaitkan dengan berbagai penyakit mulut. Bakteri juga dapat menyebabkan
terjadinya sariawan.

Penelitian yang akan saya lakukan dengan melakukan pemeriksaan langsung

pada rongga mulut. Saya awali penelitian ini dengan mencatatkan data demografi
Bapak/Ibu. Setelah itu saya akan melakukan pemeriksaan mulut menggunakan kaca
mulut,sonde dan pinset untuk melihat kondisi rongga mulut. Seterusnya saya akan
menggunakan kapas lidi yang steril untuk mengambil sampel bakteri pada lesi
sariawan. Penelitian ini tidak membahayakan dan tidak memiliki efek samping.

Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela. Pada penelitian
ini, identitas Bapak/Ibu akan disamarkan. Hanya dokter gigi peneliti, anggota peneliti

Universitas Sumatera Utara

dan anggota komis etik yang bisa melihat datanya. Kerahsiaan data Bapak/Ibu akan
dijamin sepenuhnya. Sebagai ganti rugi akan saya berikan hadiah kepada Bapak/Ibu.

Jika selama menjalankan penelitian ini akan terjadi keluhan pada Bapak/Ibu
silakan menghubungi saya Lau Mei Wan di nomor telepon 087769103811.

Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan
kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.


Peneliti,

(Lau Mei Wan)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2

LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN

Saya bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin


:

Alamat

:

No. Telp./HP

:

Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan, saya menandatangani dan menyatakan bersedia
berpatisipasi dalam penelitian yang berjudul PENGARUH BAKTERI TERHADAP
TERJADINYA STOMATITIS AFTOSA REKUREN DI RSGM USU

Mahasiswa Peneliti

Medan,


2015

Peserta Penelitian

(Lau Mei Wan)

…………………………….

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3

Nomor Data Penelitian:

REKAM MEDIK PENELITIAN
PENGARUH BAKTERI TERHADAP TERJADINYA STOMATITIS AFTOSA
REKUREN DI RSGM USU

Tanggal Pemeriksaan :


A. Data Demografi
Nama

:

Usia

: ………….. tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Pekerjaan

:

Riwayat Penyakit

:


Alergi kepada obat- obatan

: Ya / Tidak

Kebiasaan merokok

: Ya / Tidak

B. Pemeriksaan Rongga Mulut
Lokasi SAR

: Mukosa bukal

Ukuran SAR

:

Jenis SAR


:

Skor OHI-S (DI + CI)

:

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

Universitas Sumatera Utara

1. Kriteria Penilaian Pemeriksaan Debris
No

KRITERIA


NILAI

1.

Pada permukaan gigi yang terlihat, tidak ada debris atau

0

pewarnaan ekstrinsik.
2.

Pada permukaan gigi yang terlihat, pada debris lunak

1

yang menutupi permukaan gigi seluas 1/3 permukaan atau
kurang dari 1/3 permukaan.
Pada permukaan gigi yang terlihat tidak ada debrislunak
tetapi ada pewarnaan ekstrinsik yang menutupi permukaan

gigi sebagian atau seluruhnya.
3.

Pada permukaan gigi yang terlihat pada debris lunak yang

2

menutupi permukaan tersebut seluas lebih dari 1/3
permukaan gigi, tetapi kurang dari 2/3 permukaan gigi.
4.

Pada permukaan gigi yang terlihat ada debris yang

3

menutupi permukaan tersebut seluas lebih 2/3 permukaan
atau seluruh permukaan gigi.

Debris Index = Jumlah penilaian debris
Jumlah gigi yang diperiksa


Universitas Sumatera Utara

2. Kriteria Penilaian Pemeriksaan Kalkulus
No

KRITERIA

1.

Tidak ada karang gigi

2.

Pada

permukaan

NILAI
0


gigi

yang

terlihat

ada

karang

1

gigisupragingival menutupi permukaan gigi kurang dari
1/3 permukaan gigi.
3.

Pada

permukaan

gigi

yang

terlihat

ada

karang

2

gigi supragingival menutupi permukaan gigi lebih dari 1/3
permukaan gigi.
Sekitar bagian cervikal gigi terdapat sedikitsubgingival.
4.

Pada permukaan gigi yang terlihat adanya karang

3

gigisupragingival menutupi permukaan gigi lebih dari 2/3
nya atau seluruh permukaan gigi.
Pada permukaan gigi ada karang gigi subgingival yang
menutupi dan melingkari seluruh cervikal (A. Continous
Band of Subgingival Calculus).

Calculus Index= Jumlah penilaian calculus
Jumlah gigi yang diperiksa

Skor Debris Indeks + Calculus skor =

Penilaian OHI-S adalah sebagai berikut :
a.

Baik (good), apabila nilai berada diantara 0-1,2.

b.

Sedang (fair), apabila nilai berada diantara 1,3-3,0.

c.

Buruk (poor), apabila nilai berada diantara 3,1-6,0.

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 4

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 5

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 6
Frequencies

Statistics
Kelompok
N

Valid
Missing

Usia

Uji Mikroskopis

Hasil

Uji

Uji

/ Pewarna Gram

Kultur Katalase Koagulase

16

16

16

16

16

16

0

0

0

0

0

0

Frequency Table

Kelompok
Frequency Percent
Valid Kasus
Kontrol
Total

Valid

Cumulative

Percent

Percent

10

62.5

62.5

62.5

6

37.5

37.5

100.0

16

100.0

100.0

Usia

Frequency Percent

Valid

Cumulative

Percent

Percent

Valid 18-25

10

62.5

62.5

62.5

26-40

6

37.5

37.5

100.0

Total

16

100.0

100.0

Universitas Sumatera Utara

Uji Mikroskopis / Pewarna Gram
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Kokus Gram ( + )

10

62.5

62.5

62.5

Kokus Gram ( - )

6

37.5

37.5

100.0

16

100.0

100.0

Total

Hasil Kultur
Frequency Percent
Valid Streptococcus α-Hemolysis

Valid

Cumulative

Percent

Percent

2

12.5

12.5

12.5

Staphylococcus Aureus

5

31.3

31.3

43.8

Streptococcus α-Hemolysis

1

6.3

6.3

50.0

8

50.0

50.0

100.0

16

100.0

100.0

& Staphylococcus Aureus
(-)
Total

Uji Katalase

Frequency Percent

Valid

Cumulative

Percent

Percent

Valid ( + )

7

43.8

43.8

43.8

(-)

9

56.3

56.3

100.0

16

100.0

100.0

Total

Universitas Sumatera Utara

Uji Koagulase

Frequency Percent

Valid

Cumulative

Percent

Percent

Valid ( + )

7

43.8

43.8

43.8

(-)

9

56.3

56.3

100.0

16

100.0

100.0

Total

T-Test

Group Statistics
Kelompo
k
Usia

Kasus
Kontrol

Uji Mikroskopis /

Kasus

Pewarna Gram

Kontrol

Hasil Kultur

Kasus
Kontrol

Uji Katalase

Kasus
Kontrol

Uji Koagulase

Kasus
Kontrol

N

Mean

Std.

Std. Error

Deviation

Mean

10

1.40

.516

.163

6

1.33

.516

.211

10

1.00

.000a

.000

6

2.00

.000a

.000

10

2.60

1.506

.476

6

5.00

.000

.000

10

1.30

.483

.153

6

2.00

.000

.000

10

1.30

.483

.153

6

2.00

.000

.000

a. t cannot be computed because the standard deviations of both groups are 0.

Universitas Sumatera Utara

Independent Samples Test
Levene's Test for Equality of
Variances
F
Usia

Sig.

Equal variances assumed

.272

.610

16.068

.001

27.562

.000

27.562

.000

Equal variances not
assumed
Hasil Kultur

Equal variances assumed
Equal variances not
assumed

Uji Katalase

Equal variances assumed
Equal variances not
assumed

Uji

Equal variances assumed

Koagulase

Equal variances not
assumed

Independent Samples Test
t-test for Equality of Means
t
Usia

Equal variances

df

Sig. (2-

Mean

tailed)

Difference

.250

14

.806

.067

.250

10.667

.807

.067

assumed
Equal variances not
assumed

Universitas Sumatera Utara

Hasil Kultur

Equal variances

-3.850

14

.002

-2.400

-5.041

9.000

.001

-2.400

-3.500

14

.004

-.700

-4.583

9.000

.001

-.700

-3.500

14

.004

-.700

-4.583

9.000

.001

-.700

assumed
Equal variances not
assumed
Uji Katalase

Equal variances
assumed
Equal variances not
assumed

Uji

Equal variances

Koagulase

assumed
Equal variances not
assumed

Independent Samples Test
t-test for Equality of Means
95% Confidence Interval of
Std. Error

the Difference

Difference
Lower
Usia

Equal variances

Upper

.267

-.505

.639

.267

-.523

.656

.623

-3.737

-1.063

.476

-3.477

-1.323

assumed
Equal variances not
assumed
Hasil Kultur

Equal variances
assumed
Equal variances not
assumed

Universitas Sumatera Utara

Uji Katalase

Equal variances

.200

-1.129

-.271

.153

-1.046

-.354

.200

-1.129

-.271

.153

-1.046

-.354

assumed
Equal variances not
assumed
Uji

Equal variances

Koagulase

assumed
Equal variances not
assumed

Correlations

Correlations

Kelompok Usia
Kelompok

Pearson

Uji Mikroskopis /

Hasil

Pewarna Gram

Kultur

1 -.067

1.000**

.717**

.806

.000

.002

16

16

16

16

-.067

1

-.067

.398

.806

.126

16

16

16

1.000** -.067

1

.717**

Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Usia

Pearson
Correlation
Sig. (2-tailed)
N

Uji Mikroskopis /

Pearson

Pewarna Gram

Correlation
Sig. (2-tailed)
N

.806
16

.000

.806

16

16

.002
16

16

Universitas Sumatera Utara

Hasil Kultur

Pearson

.717**

.398

.717**

.002

.126

.002

16

16

16

16

.683** -.098

.683**

.350

1

Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Uji Katalase

Pearson
Correlation
Sig. (2-tailed)

.004

.719

.004

.184

16

16

16

16

.683** -.098

.683**

.350

N
Uji Koagulase

Pearson
Correlation
Sig. (2-tailed)

.004

.719

.004

.184

16

16

16

16

N

Correlations

Kelompok

Pearson

Uji

Uji

Katalase

Koagulase

.683**

.683**

.004

.004

16

16

-.098

-.098

.719

.719

16

16

.683**

.683**

.004

.004

16

16

Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Usia

Pearson
Correlation
Sig. (2-tailed)
N

Uji Mikroskopis /

Pearson

Pewarna Gram

Correlation
Sig. (2-tailed)
N

Universitas Sumatera Utara

Hasil Kultur

Pearson

.350

.350

.184

.184

16

16

1

1.000**

Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Uji Katalase

Pearson
Correlation
Sig. (2-tailed)

.000

N
Uji Koagulase

Pearson

16

16

1.000**

1

Correlation
Sig. (2-tailed)

.000

N

16

16

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Universitas Sumatera Utara