Peran Indeks Syok Sebagai Prediktor Kejadian Kardiovaskular Mayor Pada Pasien dengan Infark Miokard Akut Non Elevasi Segmen ST

62

Lampiran 1. Lembar Kerja Penelitian

Informed Consent Penelitian
Yth. Bapak/Ibu ………………………………..
Perkenalkan saya dr. Ahmad Handayani, akan melakukan penelitian yang berjudul
“Peran Indeks Syok Sebagai Prediktor Kejadian Kardiovaskular Mayor Pada Pasien
Dengan Infark Miokard Non Elevasi Segmen ST” yang sifatnya observasional
(mengamati) perjalanan penyakit Bapak/Ibu selama dirawat dan saat pulang. Saya
tidak melakukan pemberian obat-obatan, pemeriksaan apapun, ataupun tindakan
khusus.

Hasil penelitian ini bermanfaat untuk mengetahui peran indeks syok (rasio laju
denyut nadi terhadap tekanan darah sistolik) sebagai alat prediksi komplikasi
penyakit yang Bapak/Ibu alami.
……………, ……../………/………….
Peneliti

(dr. Ahmad Handayani)

Subyek penelitian

(………………….)

Universitas Sumatera Utara

63

LEMBAR KERJA PENELITIAN
PERAN INDEKS SYOK SEBAGAI PREDIKTOR KEJADIAN
KARDIOVASKULAR MAYOR PADA PASIEN DENGAN INFARK
MIOKARD NON ELEVASI SEGMEN ST
RS ……………………………………………..
IDENTITAS PRIBADI
Nama Pasien
Jenis Kelamin
Tanggal lahir / Usia
No. MR
No. HP
PEMERIKSAAN AWAL

Tanggal masuk RS
Keluhan Utama
Onset nyeri dada
Skala Nyeri
Angina yang berat ( angina ≥ 2
kali dalam 24 jam terakhir)
Terjadi Cardiac Arrest saat di IGD
Faktor Risiko PJK
- Usia > 45 tahun
- Hipertensi
- DM
- Dislipidemia
- Riwayat keluarga
TD saat di IGD
HR saat di IGD
Indeks syok
Tinggi Badan / Berat Badan
Indeks Massa Tubuh
- Diagnosis Utama
- Diagnosis tambahan

Kelas Killip
Riwayat pengobatan

L/P
…./…../………… Usia ….. tahun

….. / ….. / 2017
Nyeri dada / Sesak Nafas /
…………………………………
……………. Jam
0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

………/…………
………
……. Cm / ….kg
……………………………………………
……………………………………………
……………………………
1/2/3/4
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………

Universitas Sumatera Utara

64

Riwayat angiografi
Hasil angiografi koroner

sebelumnya
Interpretasi EKG

Hasil Laboratorium
Hb/Ht/Leu/Plt
Ureum/Creatinin
KGD Sewaktu
Enzim Jantung
Foto Thorax (Kesimpulan)
Skor TIMI
Skor GRACE
PENGOBATAN AWAL
Loading Aspirin
Loading Clopidogrel
Maintenance Aspirin
Maintenance Clopidogrel
ISDN / Nitrat
Antikoagulan

Ya / Tidak

……………………………………………
……………………………………………
……………………………
Irama ….. QRS rate …… QRS Axis
……… gel P ……. Interval PR …….
Durasi QRS ….. Perubahan segmen ST-T
……………………………………………
………………………………..
Lain-lain: LVH / VES / …………….
…../……/……/……
……../……….
…….
Troponin T …………/CKMB………
………………………
……………………….

Ya / Tidak …… mg
Ya / Tidak …… mg
Ya / Tidak …… mg
Ya / Tidak …… mg

Ya / Tidak …… mg
UFH / Fondaparinux / Enoxaparin
Dosis …………
ACE-inhibitor dalam 24 jam
Ya / Tidak
B-Bloker dalam 24 jam
Ya / Tidak
PEMANTAUAN SELAMA PERAWATAN
Meninggal selama perawatan
(Ya/Tidak)
KKvM selama perawatan
- Gagal Jantung Akut (Ya/Tidak)
- Aritmia VT (Ya/Tidak)
- Syok kardiogenik (Ya/Tidak)
PEMANTAUAN AKHIR SEBELUM PBJ
Obat saat PBJ
- ……………………………………..
- ……………………………………..
- ……………………………………..
- ……………………………………..

- ……………………………………..
- ……………………………………..
- ……………………………………..
Tekanan darah
……… / ……..
HR
……….
Indeks syok saat PBJ
-

Universitas Sumatera Utara

65

Lampiran 2. Daftar Riwayat Hidup Peneliti

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.

KETERANGAN PERORANGAN

a. Nama Lengkap
: dr. Ahmad Handayani
b. Tempat / Tanggal Lahir : Medan / 26 Agustus 1986
c. Jenis Kelamin
: Laki-laki
d. Bangsa
: Indonesia
e. Agama
: Islam
f. Nama Ayah
: (alm) Prof. Dr. M. Dahlan Darip SpMK
g. Nama Ibu
: Dra. Syahyar Hanum, DPFE
h. Status Perkawinan
: Menikah
i. Nama Istri
: Yessy Liana Putri, S.Psi
j. Nama Anak
: Ahmad Rahsya Atharya
k. Nomor Telepon

: 085275989147
l. Tempat / Tinggal
: Jl. Karya Wisata Perumahan Johor Indah
Permai II Blok A No. 49 Medan 20144

II.

RIWAYAT PENDIDIKAN
a) SD Swasta Harapan II Medan (1992-1998)
b) SLTP Swasta Harapan I Medan (1998-2001)
c) SMA Negeri 1 Medan (2001-2004)
d) Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
(2004-2010)
e) Magister Kedokteran Klinik Kardiologi dan Kedokteran Vaskular
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-2017)

III.

RIWAYAT PEKERJAAN
a)
Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Sumatera Utara (2010 – sekarang)

IV.

KARYA ILMIAH
Penulis Utama:
“Addition of Left Ventricular Ejection Fraction to the GRACE Score In
Prediction of Short Term Prognosis in Patients with Non ST-Elevation
Myocardial Infarction”
[dipresentasikan pada forum Oral Presentation, Annual Scientific Meeting
of Indonesian Heart Association (ASMIHA), 16 April 2016]
“Shock Index as A Clinical Independent Predictor of In-hospital MACEs
In NSTEMI Patients Presenting With Heart Failure”
[dipresentasikan pada forum Cardiovascular Research Forum, Annual
Scientific Meeting of Indonesian Heart Association (ASMIHA), 22 April
2017]
Tesis Magister
Penambahan Nilai Fraksi Ejeksi Ventrikel Kiri Pada Skor GRACE Sebagai
Prediktor Kejadian Kardiovaskuler Mayor Pada Pasien Infark Miokard
Akut Non Elevasi Segmen ST

Universitas Sumatera Utara

66

Universitas Sumatera Utara

67

Universitas Sumatera Utara

68

Universitas Sumatera Utara

69

Universitas Sumatera Utara

70

Universitas Sumatera Utara