LAPORAN KASUS : LOW BACK PAIN NON SPESIFIK

LAPORAN KASUS :
LOW BACK PAIN NON
SPESIFIK
Oleh : Diary Arina Qonita
Pembimbing : dr Nurtakdir Kurnia Setiawan, SpS
DEPARTEMEN NEUROLOGI
RSUD AMBARAWA-UPN VETERAN JAKARTA
PERIODE

IDENTITAS
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Tanggal masuk

Tn. A
40 tahun
Laki-laki
Baran Gunung 7/7 Baran
Ambarawa
Satpam
: 29 April 2018

ANAMNESA
KU : Nyeri punggung bawah sejak 2
jam SMRS
Pasien manyatakan bahwa sekitar 1 tahun ini pasien
sering mengalami pegal-pegal di punggung dan
pinggang dan terasa sedikit nyeri. Tetapi pasien tidak
menghiraukan hal tersebut karena tidak mengganggu
aktivitas pasien, sehingga pasien tidak minum obat atau
memeriksakan ke dokter. Setelah tidur nyeri dan pegalpegal dipunggung sudah hilang. Kemudian sebulan yang
lalu pasien pernah mengeluhkan megalami susah BAK,
kencing keluar sedikit-sedikit dan sering anyanganyangan, keluhan kencing berpasir, keluhan kencing
kemerahan disangkal, demam disangkal.

ANAMNESA
KU : Nyeri punggung bawah sejak 2
jamRSUD
SMRSAmbarawa dengan keluhan
pasien dibawa ke IGD
IGD

keluhan nyeri pada punggung bagian bawah. Nyeri
dirasakan sejak 2 jam SMRS. Lokasi nyeri yaitu pada
punggung bawah dekat tulang ekor sisi kiri. Rasa nyeri yang
rasa seperti ditusuk benda tajam, tidak ada rasa panas atau
terbakar. Nyeri yang dirasakan tidak menjalar ke anggota
gerak bawah. Nyeri dirasakan terus- menerus dan semakin
nyeri bila pasien berganti posisi. Oleh karena itu pasien
tidak bisa duduk atau berdiri, untuk mengurangi rasa nyeri
pasien hanya tiduran saja. Saat itu pasien sedang menyuci
motor lalu muncul rasa nyeri paa punggung pasien,
sehingga pasien langsung menghentikan aktivitas nya dan
berteriak kesakitan minta tolong. Saat ditanya dari 1-10
berapakah skala untuk rasa nyeri nya pasien menyatakan
skala nya 8, karena sampai menangis untuk menahan
nyerinya. Pasien belum minum obat apapun dan langsung
dibawa oleh keluarga ke IGD.

ANAMNESA
KU : Nyeri punggung bawah sejak 2
jam SMRS
IGD

Di IGD pasien dilakukan foto rontgen lumbosacral AP/lateral
kemudian diberikan injeksi ketorolac sebagai anti nyeri. Lalu pasien
dipindahkan ke bangsal perawatan mawar. Pada saat dilakukan
anamnesa yaitu pada hari Senin, tanggal 30 Mei 2018, nyeri yang
dirasa sudah membaik, pasien sudah dapat berganti posisi
berbaring, mengangkat kaki dan setengah duduk. Tidak ada nyeri
ketika batuk atau mengejan Keluhan lemah pada anggota gerak dan
kesemutan juga sangkal oleh pasien. Pasien tidak mengeluh nyeri
kepala dan demam. Pasien menyatakan BAB dan BAK normal tidak
ada gangguan. Nafsu makan baik. Pasien bercerita bahwa pekerjaan
nya adalah satpam, dia sudah menjalani pekerjaan ini selama 13
tahun, dimana keseharian nya hanya duduk saja selama 12 jam.
Saat ditanya apakah sebelumnya ada riwayat jatuh, pasien
menyangkal. Riwayat menggangkat benda-benda berat disangkal

ANAMNESA
30/4/2018

BANGSAL

nyeri yang dirasa sudah membaik, pasien sudah
dapat berganti posisi berbaring, mengangkat
kaki dan setengah duduk. Saat ditanya apakah
sebelumnya
ada
riwayat
jatuh,
pasien
menyangkal ada riwayat jatuh. Keluhan lemah
pada anggota gerak dan kesemutan juga sangkal
oleh pasien. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala,
demam, batuk dan pilek. Pasien menyatakan
BAB dan BAK normal tidak ada gangguan. Nafsu
makan baik. Pasien bercerita bahwa pekerjaan
nya adalah security, dimana keseharian nya
hanya duduk saja selama 12 jam. Riwayat
menggangkat benda-benda berat disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU:
Riwayat jatuh pada daerah punggung bawah :
disangkal
Riwayat sering mengangkat benda berat : disangkal
Riwayat gangguan ginjal
: disangkal

RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien belum minum obat untuk mengurangi rasa nyeri di bagian
punggung.
 

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA:

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

Hipertensi
: disangkal
Diabetes Melitus
: disangkal
asma dan alergi
: disangkal
kelemahan anggota gerak : disangkal
penyakit ginjal
: disangkal
penyakit serupa
: disangkal
TBC, batuk darah
: disangkal

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL
EKONOMI :
• Pasien merupakan seorang petugas keamanan atau satpam. Pasien

berkerja dalam posisi duduk selama 12 jam per hari dan pekerjaan itu
sudah dilakukan selama 13 tahun. Pasien menyangkal sering
mengangkat barang-barang berat. Pasien mengaku tidak merokok,
tidak minum alkohol dan jarang melakukan olahraga. Pasien sering
minum kopi dan teh, dan jarang minum air putih. Dalam sehari pasien
mengaku hanya menghabiskan 1 botol aqua ukuran sedang. Pasien
mengaku sehari-hari makan sayur, lauk (ikan/ayam/daging sapi), tahu,
tempe dan buah secara seimbang dan gemar konsumsi gorengan.

RESUME ANAMNESIS
Pasien mengeluhkan nyeri pada punggung bagian bawah sejak
2 jam masuk IGD RSUD Ambarawa. Nyeri pada punggung
bawah sebelah kiri terjadi tiba-tiba seperti ditusuk saat pasien
sedang menyuci motor. Pasien menyatakan nyeri bertambah
bila bergerak, sehingga untuk memperingan nyeri yang timbul
pasien tiduran saja. Saat ditanya dari 1-10 berapakah skala
untuk rasa nyeri nya pasien menyatakan skala nya 8. Pasien
menyatakan belum memeriksakan ke dokter atau minum obat
apapun untuk mengurangi nyerinya. Pasien sebelumnya tidak
ada riwayat jatuh. Pasien bercerita bahwa pekerjaan nya
adalah satpam dimana keseharian nya hanya duduk saja
selama 12 jam. Riwayat menggangkat benda-benda berat
disangkal. Ada riwayat susah kencing beberapa bulan yang lalu.

keluhan utama : Nyeri
punggung

somatik
luar

nyeri
somatik
dalam

Terjadi secara
tiba2

Akut

Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik
dan emosional yang tidak menyenangkan
yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
yang sudah atau berpotensi terjadi atau
nyeri viseral
digambarkan dalam bentuk kerusakan
tersebut (International Association for the
Study of Pain, 1994).

keluhan utama : Nyeri
punggung
Nyeri pada punggung sangat umum terjadi dan biasa
disebut dengan Low Back Pain. Low back pain (LBP)
adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah
kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang
ekor).
Nyeri pada punggung bawah sebelah kiri dirasaseperti ditusuk saat
pasien sedang menyuci motor. Nyeri pada punggung sangat umum
terjadi dan biasa disebut dengan Low Back Pain. Low back pain (LBP)
adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang
rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri yang dirasakan
pasien bersifat akut rekuren karena nyeri terjadi kuranag dari 1
minggu dan sebelumnya nyeri berulang dalam setahun teakhir. Low
back pain dibagi menjadi dua yaitu spesifk dan non spesifk, low back
pain spesifk terjadi bila nyeri punggung melibatkan kerusakan tulang
belakang dan saraf, sedangkan low back pain non spesifk jika nyeri
punggung yang terjadi tidak melibatkan saraf atau sumber nyeri

Keluhan kelemahan pada
anggota gerak bawah
disangkal

oleh pasien, hal ini menujukan bukan
suatu kerusakan pada sistem saraf pusat
yang dapat menyebakan fungsi motorik
terganggu.

keluhan kaki kesemutan
disangkal

terjadi tidak menimbulkan
gangguan pada sistem sensorik

Pasien mengeluh setahun
belakangan pasien sudah
merasakan pegal-pegal
dan nyeri pada punggung

menunjukan bahwa penyebab nyeri
yang terjadi sudah berlangsung
sejak lama

Pasien mengaku berkerja
sebagai satpam dan
berkerja dalam posisi
duduk selama 12 jam

Faktor Resiko  kebiasaan duduk yang
lama diketahui dapat, menyebabkan
ketegangan otot-ototdan keregangan
ligamentum tulang belakang, apalagi bila
posisi duduk salah, sehingga sering
menimbulkan nyeri punggung

Riwayat BAB dan BAK normal

beberapa bulan yang lalu
pasien memiliki riwayat sulit
kencing, terasa anyanganyangan dan kencing
sedikit. Riwayat jarang
minum air putih

tidak mengganggu fungsi
vegetatif pasien
ini menunjukan ada nya indikasi
bahwa pasien mengalami batu
saluran kemih, dimana batu saluran
kemih juga dapat menyebabkan
rasa nyeri. Nyeri kolik merupakan
nyeri yang disebabkan sumbatan
pada organ berongga. Sehingga
untuk membuktikan hal tersebut
diperlukan pemeriksaan USG
Abdomen.

0     : tidak nyeri
1-3  : nyeri ringan, secara objektif pasien dapat
berkomunikasi dengan baik
4-6  : nyeri sedang, secara objektif pasien
mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi
nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti
perintah dengan baik
7-9  : nyeri berat, secara objektif pasien terkadang
tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon
terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri,
tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat
diatasi dengan alih posisi, nafas panjang, dan
distraksi
10   : nyeri sangat berat, pasien sudah tidak
mampu berkomunikasi lagi.

Low Back Pain
(LBP)

Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara
sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar
tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti
punggung bagian atas dan pangkal paha

Diagnosis Sementara
:
Diagnosis
Klinis : Low back pain
akut rekuren
Diagnosis Topik : radiks seringgi L4 –
L5 , organ viseral
Diagnosis Etiologi
• LBP Spesifk
: ischialgia
• LBP non spesifk : facet joint
arthritis dd sacralitis dd batu
saluran kemih
 

Kepala
Mata

Telinga
Hidung
Mulut
Leher

Pemeriksaan ( tanggal 30
April 2018 )
Tampak sakit sedang,
BB: 96 Kg
TB: 183cm
BMI : 28,66
Kesadaran compos mentis, GCS:
E4V5M6
TD  : 130/90 mmHg   R : 20x/menit
N    : 84x/mnt             S : 36,6’C
VAS : 8
: Normocephal, rambut hitam, distribusi merata,
tidak mudah dicabut
: Edema palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera 
ikterik -/-, pupil isokor diameter 3/3 mm, Refeks
Cahaya: +/+, Refeks kornea: +/+
: Bentuk normal, simetris, serumen -/: Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/: Bibir kering, faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang
: Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada deviasi trakhea, tidak teraba pembesaran kelenjar
getah bening, kaku kuduk (-), meningeal sign (-)

Pulmo :

: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)

Cor :

: : BJ I dan II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen
ekstremitas

: Datar, supel , BU (+)
: Edema (-), CRT < 2s

Anggota gerak

Kanan

Kiri

Bebas

Bebas

Kekuatan

5

5

Tonus

N

N

Trof

E

E

Refeks fsiologis

+

+

Refeks patologis

-

atas
Gerakan

Sensitibilitas

Dbn

Anggota- gerak
bawahDbn

Kanan

 Kiri

Gerakan

Bebas

Bebas

Kekuatan

5

5

Tonus

N

N

Trof

E

E

Refeks fsiologis

+

+

Refeks patologis

-

-

Status Neurologis
Sikap Tubuh : Lurus dan Simetris
Gerakan
Abnormal

: (-)

Kepala

: Normocephal

Nervus

kanan

kiri

N. I

DBN

DBN

N. II

DBN

DBN

N. III

DBN

DBN

N. IV

DBN

DBN

N. V

DBN

DBN

N. VI

DBN

DBN

N. VII

DBN

DBN

N. VIII

DBN

DBN

N. IX

DBN

DBN

N. X

DBN

DBN

N. XI

DBN

DBN

N. XII

DBN

DBN

Tes Patrick                       : -/Tes Contrapatrick         : -/Tes Laseque                    : -/Tes Sicard                        : -/Tes Bragard                    : -/Tes Valsava                     : -/Tes Door-Bell                 : -/CVA
: -/+
Sensibilitas                  :
Normal
Fungsi Vegetatif         : BAB
dan BAK normal

LABORATORIUM TANGAL 10 Januari 2018
Hematologi
Darah Rutin

Hasil

Rujukan

Hemoglobin

14.1

11.7-15.5 g/dl

Leukosit

7.75

3.6-11 ribu

Eritrosit

5.22

3.8-5.4 juta

Hematokrit

44.1

35-47 %

Trombosit
Kimia Klinik
Glukosa puasa
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT

337

150-400 ribu

100
29
0,93
34
57

Cholesterol

177

82-115 mg/dl
10-50 mg/dl
0,62-1,1 mg/dl
0-50 U/L
0-50 IU/L
<200 dianjurkan
200-239 resiko
sedang

HDL – Cholesterol
LDL – Cholesterol
Trigliserida

33
117,8
131

>240
resiko tinggi
31
– 75
<150
30 – 150

X-Foto LumboSacral APLateral
Kesan :
-Allgment lurus
-Osteoft VL-5
-Penyempitan diskus
intervertebralis L5-S1
-Sakralisasi VL-5

Pemeriksaan USG 2 Mei
2017

Hepar : ukuran membesar, parenkim homogen,
ekogenitas normal
Pankreas : gallblader dan lien : tak tampak kelainan
Ginjal kanan : ukuran normal, tampak batu dengan
ukuran 1,16cm.
Ginjal kiri: ukuran normal, tampak batu dengan ukuran
1,79cm.
Vesika urinaria dinding tidak menebal, tepi reguler, tak
tampak batu

Diskusi kedua

Pemeriksaan neurologis tidak didapatkan adanya kelemahan motorik
pada pasien. Pada pemeriksaan fsik yang mengarah ke LBP juga
dalam batas normal. Pemeriksaan rontgen bertujuan untuk melihat
kerusakan maupun kelainan struktur tulang belakang. Hasil foto
rontgen vetebra lumbosakral menunjukkan adanya penyempitan dan
sacralisasi pada tulang belakang.
Walaupun pada pemeriksan radiologi terdapat kelainan pada
vertebrae lumbosacral akan tetapi secara klinis tidak ditemukan
kelainan pada vertebrae, hal ini dibuktikan dari pemeriksaan fsik
berupa tes laseque, kernig, bragard, sigard dan tes lain nya negatif.
Sedangkan untuk tes nyeri ketok ginjal positiv di sebelah kiri. Hal ini
juga didukung dari gambaran USG abdomen menunjukkan adanya
nefrolithiasis kiri.

• Sehingga

dapat disimpulkan bahwa penyebab nyeri
punggung bawah pada pasien ini dapat nefrolithiasis.
Diagnosis nefrolithiasis juga diperkuat dengan adanya riwayat
jarang minum air putih dan riwayat pekerjaan dengan waktu
duduk yang lama. Meskipun sebenarnya ada beberapa faktor
resiko lain yang tidak dapat dinilai diantaranya faktor
diet/makanan, stress, dan olahraga.
Pada pasien ini
pemeriksaan fsik CVA (positif). Sehingga pada pasien ini
diagnosis etiologi penyebab Low Back Pan adalah
dikarenakan adanya batu saluran kemih. Batu kemih yang
menyumbat di bagian ureter, pelvis renalis maupun tubulus
dapat mengakibatkan rasa nyeri kolik pada pinggang. Nyeri
kolik di defnisikan sebagai nyeri tajam akibat penyumbatan
pada organ yang berongga (contohnya ureter). Nyeri kolik
biasanya diawali dengan nyeri spasmodik ringan yang makin
lama makin memberat. Jadi pada kasus ini nyeri punggung
bawah yang terjadi akibat nyeri proyesi dari organ viseral

Diagnosis akhir
Diagnosis klinik : LBP akut rekurent
Diagnosis topik

: Jaringan peka nyeri organ viseral

Diagnosis etiologi : Nefrolithiasis

Terapi

PROGNOSIS
Death                : bonam
Disease              : bonam
Disability           : bonam
Discomfort        : dubia ad
bonam
Dissatisfaction  : dubia ad
bonam

FOLLOW UP
Tanggal
SOAP
S

O

A

P

/

30/04/2018

1/05/2018

2/05/2018

3/05/2018

Nyeri pinggang kiri, tidak Nyeri pinggang kiri
menjalar ke kaki. BAK & membaik, sudah bisa
BAB normal
untuk duduk dan
berjalan. BAK & BAB
normal
TD : 150/100 mmHg
TD : 120/ 80 mmHg

Nyeri pinggang kiri
Sudah tidak nyeri
membaik, sudah bisa untuk pinggang, duduk dan
duduk dan berjalan. BAK & berjalan lancar
BAB normal
TD : 130/ 90mmHg

TD : 120/ 80mmHg

N

N : 72 x/ menit

N : 80x / menit

N : 80x / menit

RR : 20x/menit

RR: 18x/menit

RR: 20x/menit

RR: 20x/menit

S

S : 36.7°C

S: 36.5 °C

S: 36.5 °C

: 88x/menit

: 36°C

VAS : 4
LBP II

VAS : 3
LBP III

VAS : 1
LBP
IV
ec
Nefrolithiasis sinistra













 Inj.
Ketorolac
2x30mg
 Inj.
Mecobalamin
2x1
 Diazepam 2x 2 mg
 Amitriptilin
1x12,5mg

Inj. Ketorolac 2x30mg
Inj. Mecobalamin 2x1
Diazepam 2x 2 mg
Amitriptilin
1x12,5mg
Metilpredsinolon
2x16mg



VAS : 2
LBP III dd facet joint
athritis dd sacralitis dd
nonspesifk
Inj. Ketorolac 2x30mg  Inj. Ketorolac 2x30mg
Inj. Mecobalamin 2x1  Inj. Mecobalamin 2x1
 Diazepam 2x 2 mg
Diazepam 2x 2 mg
 Amitriptilin
Amitriptilin
1 x 12,5mg
1 x 12,5mg
 Metilpredsinolon
Metilpredsinolon
2x16mg
2x16mg

TERIMAKASIH


Dokumen yang terkait

Dokumen baru