Modifikasi Instrumen STEPS WHO Surveilan

Nomor Identifikasi Partisipan
Modifikasi Instrumen STEPS WHO
Surveilans Faktor Risiko
Penyakit Tidak Menular
STEP 1
< RSUD Jombang Jawa Timur Indonesia>

Informasi Survei
Lokasi dan Tanggal

Jawaban

Kode

Kode Desa

I1

Nama Desa

I2

Identifikasi Interview (Kode
Pewawancara)

I3

Tanggal kelengkapan instrumen

I4

Persetujuan, Bahasa Wawancara dan
Nama
Lembar persetujuan telah dibaca oleh
partisipan
Persetujuan telah diperoleh
Bahasa Wawancara

Waktu wawancara (24 jam)
Nama Responden
Nama Ayah (Keluarga)

Tambahan Informasi
Nomor Telepon

Jawaban
Ya
1
Tidak 2
Ya
Tidak
Inggris
Indonesia
Jawa
[Lainnya]

Kode

Jika TIDAK, baca lembar
persetujuan

1

2 Jika TIDAK, SELESAI
1
2
3
4
:

I5
I6
I7

I8
I9
I10
I12

1
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument

Nomor Identifikasi Partisipan

Step 1

Informasi Demografis

INTI : Informasi Demografis
Pertanyaan
Jenis Kelamin

Jawaban
Laki – laki
Perempuan

Kapan tanggal lahir anda?
Tidak tahu 77 777 7777
Berapa usia anda?
Secara keseluruhan, berapa tahun anda
menjalani studi di sekolah (kecuali
prasekolah dan TK) ?

Kode

1
2

C1

Jika tahu, lanjut ke C4

C2

Tahun

C3

Tahun

C4

TAMBAHAN : Informasi Demografis
Apa pendidikan tertinggi anda?

[MASUKKAN KATEGORI NEGARA]

Apa latar belakang (etnik/ras/suku) anda?

Apa status pernikahan anda ?

Apa yang menjadi pekerjaan utama anda
selama 12 bulan terakhir?
[MASUKKAN KATEGORI NEGARA]
(GUNAKAN KARTU PERAGA)

Tidak Sekolah
Sekolah nonformal
Tidak tamat SD
SD/MI
SMP/Mts
SMA/MA/SMK
Sarjana
Pasca Sarjana
Menolak

Jawa
Tionghoa
Arab
Madura
Sunda
menolak
Tidak pernah
Menikah
Berpisah
Bercerai
Janda
Hidup bersama tanpa
menikah
menolak
Pegawai Negeri
Non Pegawai Negeri
Wiraswasta
Tidak Bergaji
Pelajar
Ibu Rumah Tangga

Pensiun
Tidak bekerja (masih
mampu bekerja)
Tidak bekerja (tidak
mampu bekerja)
Menolak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
4

5
88
1
2
3
4
5
6
88
1
2
3
4
5
6
7
8

C5

C6

C7

C8

9
88

2
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument

Nomor Identifikasi Partisipan
Berapa banyak orang yang berusia lebih
dari 18 tahun termasuk anda yang tinggal
di rumah anda?
Berapa penghasilan yang diperoleh dalam
keluarga anda?
[CATAT HANYA SATU, TIDAK KETIGANYA]

Jumlah orang

C9

Perminggu
Lanjut ke T1
Perbulan
Lanjut ke T1
Perbulan
Lanjut ke T1
Menolak

8

Jika anda tidak tahu total gaji, dapatkah
anda memperkirakan penghasilan keluarga
anda? (bacakan pilihan)

C10a
C10b
C10c
C10d
C11

3
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument

Nomor Identifikasi Partisipan
Step 1

Pengukuran Perilaku

INTI: Penggunaan Tembakau
Sekarang saya akan mengajukan beberapa pertanyaan terkait dengan penggunaan tembakau
Pertanyaan
Jawaban
Kode
Apakah anda sekarang merokok produk dari
Ya
1
T1
tembakau seperti sigaret, cerutu atau pipa?
Tidak 2 Jika Tidak,
(GUNAKAN KARTU PERAGA)
Lanjut ke T8
Apakah anda merokok setiap hari?
Ya
1
T2
Tidak 2
Berapa usia anda ketika mulai merokok?
Usia (tahun)
T3
Tidak tahu
Jika tahu, lanjut ke T5/T5aw
Apakah anda ingat, sudah berapa lama?
T4a
Dalam tahun
(CATAT HANYA 1, TIDAK KETIGANYA)
Jika tahu, lanjut ke T5/T5aw
T4b
Tidak ingat 777
Atau dalam bulan
Jika tahu, lanjut ke T5/T5aw
T4c
Atau dalam minggu
Jika tahu, lanjut ke T5/T5aw
Per hari
T5a/
Rata-rata, berapa banyak anda
T5aw
Rokok buatan pabrik
mengkonsumsi rokok setiap hari?
Per minggu
(CATAT UNTUK MASING-MASING JENIS,
GUNAKAN KARTU PERAGA)
Tidak tahu 777

Per hari
Rokok buatan linting

T5b/
T5bw

Per minggu

Per hari
Rokok pipa

T5c/
T5cw

Per minggu

Per hari
Cerutu

T5d/
T5dw

Per minggu

Per hari
Lainnya

T5e/
T5ew

Per minggu

Lainnya (spesifikasi)

T5lainnya

4
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument

Nomor Identifikasi Partisipan
Dalam 12 bulan terakhir apakah anda pernah
mencoba untuk berhenti merokok ?
Ketika anda berkunjung ke dokter atau
tenaga medis lainnya dalam 12 bulan terakhir
pernahkah anda diberi saran untuk berhenti
merokok?

Dulu, apakah anda pernah menggunakan
produk tembakau?
(GUNAKAN KARTU PERAGA)
Dulu, apakah anda pernah merokok setiap
hari? apakah anda merokok setiap hari?

Ya
1
Tidak 2
Ya 1
Jika T2=ya lanjut
ke T12,
jika T2=tidak
lanjut ke T9
Tidak 2
Jika T2=ya lanjut
ke T12,
jika T2=tidak
lanjut ke T9
Tidak berkunjung 3
Jika T2=ya lanjut
selama 12 bulan
ke T12,
terakhir
jika T2=tidak
lanjut ke T9
Ya
1
Tidak 2 Jika Tidak,
Lanjut ke T12
Jika T1=ya lanjut
Ya 1
ke T12 dan T10
Jika T1=ya lanjut
Tidak 2
ke T12 dan T10

T6
T7

T8
T9

TAMBAHAN : Penggunaan Tembakau
Pertanyaan
Berapa usia anda ketika berhenti merokok
setiap hari? Berapakah usia anda ketika
berhenti merokok?

Jawaban
Usia (tahun)
Tidak Ingat
77
Jika tahu, lanjut ke T12

Sudah berapa lama anda berhenti merokok?

Tahun
Jika tahu, lanjut ke T12

(CATAT HANYA 1, TIDAK KETIGANYA)
Tidak ingat 77

ATAU

Rata-rata, berapa kali dalam sehari anda
menggunakan .....

T11a
T11b

Bulan
Jika tahu, lanjut ke T12

ATAU
Apakah anda sekarang ini menggunakan
produk tembakau tanpa asap seperti [snuff,
tembakau kunyahan]? (GUNAKAN KARTU
PERAGA)
Jika ya, Apakah anda sekarang ini
menggunakan produk tembakau tanpa asap
setiap hari?

Kode
T10

Minggu
Jika tahu, lanjut ke T12

T11c
T12

Ya
Tidak
Ya
Tidak

1
2 Jika Tidak,
Lanjut ke T15
1
2 Jika Tidak,
Lanjut ke T14aw
Per hari

T13
T14a

Snuff, dengan mulut
Per minggu

(CATAT SETIAP JENIS, GUNAKAN KARTU
PERAGA)

Per hari

T14b

Snuff, dengan hidung

5
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument

Nomor Identifikasi Partisipan
Tidak tahu 777

Per minggu

Per hari

T14c

Tembakau kunyah
Per minggu

Per hari

T14d

Sugi, tembakau
Per minggu

Per hari

T14e

Lainnya
Per minggu
Jika lainnya, lanjut ke T14lainnya, jika
T13=tidak lanjut ke T16 lalu T17
T14ain
nya

Lainnya (spesifikasi)
Apakah anda dulu pernah menggunakan
tembakau tanpa asap seperti [snuff,
tembakau kunyahan] ?
Apakah anda dulu pernah menggunakan
tembakau tanpa asap seperti [snuff,
tembakau kunyahan] setiap hari?
Dalam 30 hari terakhir, apakah ada seseorang
yang merokok dalam rumah anda? Apakah
anda merokok di dalam rumah anda?
Dalam 30 hari terakhir, apakah ada seseorang
yang merokok di tempat kerja anda yang
tertutup (dalam gedung, area pekerjaan atau
kantor)? Apakah anda merokok di tempat
kerja dalam ruangan tertutup?

Lanjut ke T13
1
2 Jika tidak, lanjut
ke T17

Ya
Tidak
Ya
Tidak

1
2

Ya
Tidak

1
2

T15

T16
T17

Ya

1

Tidak

2

Tidak bekerja di area
tertutup

3

T18

INTI: Konsumsi Alkohol
Pertanyaan selanjutnya adalah mengenai konsumsi alkohol
Pertanyaan
Apakah anda pernah mengkonsumsi alkohol
Ya
(seperti bir, anggur, spirit, arak/tuak dan lain
Tidak
sebagainya) dalam 12 bulan terakhir?
(GUNAKAN KARTU PERAGA ATAU
TUNJUKKAN CONTOH)
Apakah anda mengkonsumsi dalam 12 bulan
Ya
terakhir ini? Apakah anda mengkonsumsinya
Tidak
dalam 12 bulan terakhir?
Apakah anda berhenti mnegkonsumsi alkohol

Jawaban
1
2

Kode
A1

Jika tidak, lanjut ke A16

1 Jika ya, lanjut ke A4
2

A2
A3

6
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument

Nomor Identifikasi Partisipan
untuk alasan kesehatan, seperti memberi
dampak negatif untuk kesehatan anda atau
saran dari dokter anda?
Dalam 12 bulan terakhir, seberapa sering
anda minum paling sedikit satu kali minuman
alkohol? Berapa sering anda minum
minuman ber-alkohol (paling sedikit satu kali
minuman ber-alkohol) ?

Ya
Tidak

1 Jika ya, lanjut ke A16
2 Jika ya, lanjut ke A6
Setiap hari

1

5-6 hari/minggu

2

1-4 hari/minggu

3

1-3 hari/bulan

4

Kurang dari satu kali sebulan

5

A4

(BACA JAWABAN, GUNAKAN KARTU PERAGA)
Apakah anda mengkonsumsi alkohol dalam
Ya
1
A5
30 hari terakhir?
Tidak
2 Jika tidak, lanjut ke A13
Dalam 30 hari terakhir, berapa kesempatan
Ya
1
A6
yang anda gunakan untuk minuman alkohol
Tidak
2 Jika tidak, lanjut ke A13
satu ukuran standar?
Dalam 30 hari terakhir, ketika anda minum
A7
Jumlah
alkohol berapa jumlah minuman alkohol
Tidak tahu 77
ukuran standar yang anda minum dalam satu
kali kesempatan?
(GUNAKAN KARTU PERAGA)
Dalam 30 hari terakhir, berapa jumlah
A8
Jumlah
terbanyak minuman alkohol yang anda
Tidak tahu 77
minum dalam satu kali kesempatan?dengan
menghitung semua jenis minuman alkohol
Dalam 30 hari terakhir, berapa kali anda
A9
Jumlah
minum 6 gelas atau lebih ukuran standar
Tidak tahu 77
dalam satu kali kesempatan?
............................................................. Pertanyaan dibawah ini mengenai alkohol secara umum, dan
untuk pertanyaan selanjutnya...........................................
Selama 7 hari terakhir, berapa banyak
A10a
Senin
minuman alkohol dalam ukuran standar yang
anda konsumsi setiap hari?
A10b
Selasa
(GUNAKAN KARTU PERAGA)
Tidak Tahu 77

A10c

Rabu

A10d

Kamis

A10e

Jumat

A10f

Sabtu

A10g

Minggu
Dalam 7 hari terakhir, apakah anda
mengkonsumsi alkohol produksi rumahan,
atau jenis alkohol dari negara lain atau jenis
alkohol yang tidak untuk diminum?

A11
Ya
Tidak

1
2

Jika tidak, lanjut ke A13

7
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument

Nomor Identifikasi Partisipan

Rata – rata, berapa minuman alkohol ukuran
standar yang anda konsumsi dalam 7 hari
terakhir?
(GUNAKAN KKARTU PERAGA)
Tidak tahu 77

Spirits buatan rumah
Bir atau anggur
buatan rumah
Alkohol dari luar
negeri
Alkohol tidak untuk
diminum (misalnya
untuk medis, parfum)
Alkohol tanpa pajak

A12a
A12b
A12c
A12d
A12e

TAMBAHAN: Konsumsi Alkohol
Dalam 12 bulan terakhir, seberapa sering
anda tidak dapat berhenti minum alkohol
ketika mulai mengkonsumsinya?

Dalam 12 bulan terakhir, seberapa sering
anda gagal dalam melakukan sesuatu yang
biasanya anda lakukan karena mengkonsumsi
alkohol?

Dalam 12 bulan terakhir, seberapa sering
anda perlu minum alkohol di pagi hari untuk
mambangkitkan diri anda setelah minum
alkohol dalam jumlah yang banyak?

Dalam 12 bulan terakhir, apakah anda punya
masalah dengan keluarga atau masalah
bersama rekanmu karena mengkonsumsi
alkohol?

Setiap hari atau
hampir setiap hari
Mingguan
Bulanan
Kurang dari sebulan
Tidak pernah
Setiap hari atau
hampir setiap hari
Mingguan
Bulanan
Kurang dari sebulan
Tidak pernah
Setiap hari atau
hampir setiap hari
Mingguan
Bulanan
Kurang dari sebulan
Tidak pernah
Ya, lebih dari 1 bulan
Ya, 1 bulan
Ya, beberapa kali tapi
kurang dari sebulan
Ya, sekali atau dua
kali
Tidak

1

A13

2
3
4
5
1

A14

2
3
4
5
1

A15

2
3
4
5
1
2
3

A16

4
5

INTI: Diet
Pertanyaan selanjutnya adalah mengenai buah dan sayur yang biasanya anda makan. Saya punya
kartu nutrisi yang menunjukkan beberapa contoh buah dan sayur lokal. Setiap gambar menunjukkan
ukuran penyajian...........................................
Pertanyaan
Jawaban
Kode
Dalam seminggu, berapa hari anda
D1
mengkonsumsi buah?
Jumlah hari
Jika 0 hari,
(GUNAKAN KARTU PERAGA)
lanjut ke D3
Tidak tahu 77
Berapa banyak buah yang anda konsumsi
D2
Jumlah sajian
dalam satu hari tersebut? (GUNAKAN KARTU
Tidak tahu 77
PERAGA)
Dalam seminggu, berapa hari anda
D3

8
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument

Nomor Identifikasi Partisipan
mengkonsumsi sayuran? (GUNAKAN KARTU
PERAGA)

Jumlah hari

Jika 0 hari,
lanjut ke D5

Tidak tahu 77
Berapa banyak buah yang anda konsumsi
dalam satu hari tersebut? (GUNAKAN KARTU
PERAGA)

D4

Jumlah sajian
Tidak tahu 77

Konsumsi garam
Pertanyaan selanjutnya, kami ingin mengetahui lebih dalam mengenai konsumsi garam
anda. Garam disini termasuk garam meja, garam laut, garam iodinisasi, garam kotak – kotak
(kasar), dan saus asin seperti kecap asin atau kecap ikan. Pertanyaan dibawah ini mengenai
penambahan garam pada makanan sebelum anda makan, bagaimana makanan yang anda
sajikan di rumah, makan makanan yang telah diproses dalam kadar tinggi garam (seperti
ikan asin, kentang goreng dll), dan bagaimana mengontrol asupan garam anda.......
Seberapa sering anda menambahkan garam
atau saus asin seperti kecap asin pada
makanan anda sebelum anda konsumsi?
(PILIH HANYA SATU)
(GUNAKAN KARTU PERAGA)
Seberapa sering anda menambahakan garam
atau saus asin ke dalam masakan di keluarga
anda?

Seberapa sering anda mengkonsumsi
makanan yang diproses dalam kadar garam
yang tinggi? Dengan memproses makanan
dalam kadar garam yang tinggi, yang saya
maksud adalah merubah kandungan alami
dalam makanan tersebut seperti makanan
asin, makanan asin dalam kaleng termasuk
acar dan makanan yang diawetkan, makanan
cepat saji, keju, dan daging olahan (ikan asin
dll)
(GUNAKAN KARTU PERAGA)
Seberapa banyak garam atau saus asin yang
anda konsumsi?

TAMBAHAN: Diet
Pertanyaan
Seberapa penting bagi anda dalam
mengkonsumsi rendah garam? Dalam

Selalu
Sering
Kadang – kadang
Jarang
Tidak pernah
Tidak tahu
Selalu
Sering
Kadang – kadang
Jarang
Tidak pernah
Tidak tahu

1
2
3
4
5
77
1
2
3
4
5
77

Selalu

1

Sering

2

Kadang – kadang

3

Jarang

4

Tidak pernah

5

D5

D6

D7

Tidak tahu

77

Banyak sekali
Banyak
Cukup
Sedikit
Terlalu sedikit
Tidak tahu

1
2
3
4
5
77

D8

Jawaban

Kode

Sangat penting
penting

1
2

D9

9
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument

Nomor Identifikasi Partisipan
menurunkan garam pada diet anda?

Tidak terlalu 3
penting
Tidak tahu 77
Apakah menurut anda bahwa mengkonsumsi
Ya 1
terlalu banyak garam atau saus asin dapat
Tidak 2
menyebabkan masalah kesehatan?
Tidak tahu 77
Bagaimana anda mengontrol asupan garam yang anda konsumsi
Pembatasan konsumsi makanan yang diolah
Ya
1
Tidak
2
Melihat kandungan garam atau sodium pada
Ya
1
label makanan
Tidak
2
Membeli makanan alternatif yang rendah
Ya
1
garam/sodium
Tidak
2
Mengunakan rempah-rempah lain daripada
Ya
1
garam ketika memasak
Tidak
2
Menghindari makan makanan yang diolah di
Ya
1
luar rumah
Tidak
2
Melakukan sesuatu yang lain dalam
Ya
1 Jika Ya, lanjut ke D11
mengontrol asupan garam anda lainnya
Tidak
2
Lainnya (spesifikkan)
Apa jenis minyak atau lemak yang paling
sering anda gunakan untuk menyiapkan
makanan dalam keluarga anda?
(GUNAKAN KARTU PERAGA)
(PILIH HANYA SATU)

Minyak sayur
Minyak/lemak babi
Mentega
Margarin
Lainnya
Biasanya tidak
Tidak menggunakan
Tidak tahu

1
2
3
4
5 Jika lainnya,
lanjut ke D5
6
7
77

Lainnya (spesifikasi)

D10

D11a
D11b
D11c
D11d
D11e
D11f
D11
lainnya
D5

D5lainnya

INTI: Aktifitas Fisik
Pertanyaan
Aktifitas saat kerja
Apakah pekerjaan anda berhubungan dengan
kegiatan intesitas berat yang menyebabkan
peningkatan frekuensi nafas dan denyut
jantung cukup besar seperti [membawa atau
mengangkat beban berat, menggali atau
pekerjaan konstruksi] selama paling sedikit 10
menit secara terus menerus? [MASUKKAN
CONTOH] (GUNAKAN KARTU PERAGA)
Dalam seminggu, berapa hari anda melakukan
kegiatan dengan intesitas berat sebagai bagian
dari pekerjaan?
Berapa lama dalam sehari anda melakukan

Jawaban

Kode
P1

Ya
Tidak

1
2 Jika tidak,lanjut ke P4

P2
Jumlah hari
P3

10
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument

Nomor Identifikasi Partisipan
kegiatan dengan intesitas berat pada saat anda
bekerja?
Apakah pekerjaan anda berhubungan dengan
kegiatan dengan intesitas sedang yang
menyebabkan sedikit peningkatan nafas dan
denyut jantung seperti jalan cepat [atau
membawa muatan ringan] selama paling
sedikitnya 10 menit secara terus menerus?
[MASUKKAN CONTOH] (GUNAKAN KARTU
PERAGA)
Dalam seminggu, berapa hari anda melakukan
kegiatan dengan intesitas sedang sebagai
bagian dari pekerjaan?
Berapa lama dalam sehari anda melakukan
kegiatan dengan intesitas sedang pada saat
anda bekerja?

Jam : menit

:
jam

P4
Ya

1

Tidak

2

Jika tidak, lanjut ke P7

P5
Jumlah hari
Jam : menit

P6
(a-b)

:
jam

Perjalanan ke dan dari suatu tempat (melakukan perjalanan)
Apakah anda berjalan kaki atau bersepeda
selama paling sedikit 10 menit terus menerus
Ya
1
untuk bepergian dari satu tempat ke tempat
Tidak
2
lain?
Dalam seminggu, berapa hari anda berjalan
kaki atau bersepeda paling sedikit 10 menit
terus menerus untuk bepergian dari satu
Jumlah hari
tempat ke tempat lain?
Berapa total waktu yang anda habiskan tiap
harinya untuk berjalan kaki atau bersepeda
Jam : menit
untuk berpergian dari satu tempat ke tempat
lain?

Aktifitas rekreasi (Aktifitas fisik waktu luang)
Apakah anda melakukan olahraga, fitnes
(latihan kebugaran) atau kegiatan rekreasi
dengan intesitas berat yang menyebabkan
peningkatan frekuensi nafas dan denyut
jantung cukup besar seperti [lari atau sepak
bola] selama paling sedikitnya 10 menit secara
terus menerus?
[MASUKKAN CONTOH] (GUNAKAN KARTU
PERAGA)
Dalam seminggu, berapa hari anda melakukan
olahraga ,fitnes (latihan kebugaran) atau
kegiatan rekreasi dengan intesitas berat
tersebut?
Berapa total waktu yang anda habiskan tiap
harinya untuk melakukan olahraga ,fitnes
(latihan kebugaran) atau kegiatan rekreasi
dengan intesitas berat tersebut?
Apakah anda melakukan olahraga ,fitnes

(a-b)
menit

menit
P7

Jika tidak, lanjut ke P10
P8

P9
:
jam

menit

P10
Ya

1

Tidak

2 Jika tidak, lanjut ke P13

P11
Jumlah hari

Jam : menit
jam
Ya

P12
(a-b)

:
1

menit
P13

11
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument

Nomor Identifikasi Partisipan
(latihan kebugaran) atau kegiatan rekreasi
dengan intesitas sedang yang menyebabkan
sedikit peningkatan frekuensi nafas dan
denyut jantung seperti berjalan [bersepeda,
berenang, voli] selama paling sedikitnya 10
menit secara terus menerus?
[MASUKKAN CONTOH] (GUNAKAN KARTU
PERAGA)
Dalam seminggu, berapa hari anda melakukan
olahraga ,fitnes (latihan kebugaran) atau
kegiatan rekreasi dengan intesitas sedang
tersebut?
Berapa total waktu yang anda habiskan tiap
harinya untuk melakukan olahraga ,fitnes
(latihan kebugaran) atau kegiatan rekreasi
dengan intesitas sedang tersebut?

Tidak

2 Jika tidak lanjut ke P16

P14
Jumlah hari
P15
(a-b)
Jam : menit

:
jam

TAMBAHAN: Aktivitas Fisik
Aktifitas Sedentari (Aktifitas duduk dan berbaring)
Biasanya, berapa total waktu anda habiskan
tiap harinya untuk duduk atau berbaring?
Jam : menit
(Misalnya duduk di kantor, membaca,
menonton televisi, menggunakan komputer,
menjahit, berkendara dengan mobil dll)

INTI: Riwayat Tekanan Darah Tinggi
Pertanyaan
Apakah tekanan darah anda pernah diukur oleh
dokter ata tenaga medis lainnya?
Apakah anda pernah didiagnosis tekanan darah
tinggi (hipertensi) oleh dokter/tenaga medis?
Apakah anda didiagnosis dalam 12 bulan
terakhir?
Dalam 2 minggu terakhir, apakah anda
mengkonsumsi obat khusus tekanan darah
tinggi yang diresepkan oleh dokter anda?
Apakah anda mengetahui tentang pengobatan
tradisional tekanan darah tinggi atau
hipertensi?
Apakah anda sekarang menjalani pengobatan
herbal/tradisional untuk tekanan darah tinggi
anda?

menit

P16
(a-b)

:
jam

menit

Jawaban
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

1
2
1
2
1
2
1
2

Kode
H1

Ya
Tidak

1
2

H4

Ya
Tidak

1
2

H5

Jika tidak, lanjut ke H6
Jika tidak, lanjut ke H6

H2a
H2b
H3

12
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument

Nomor Identifikasi Partisipan
INTI: Riwayat Diabetes
Apakah gula darah anda pernah diukur oleh
dokter ata tenaga medis lainnya?
Apakah anda pernah didiagnosis gula darah
tinggi (diabetes) oleh dokter/tenaga medis?
Apakah anda didiagnosis dalam 12 bulan
terakhir?
Dalam 2 minggu terakhir, apakah anda
mengkonsumsi obat khusus diabetes yang
diresepkan oleh dokter anda?
Apakah anda mengunakan insulin yang telah
diresepkan oleh dokter untuk diabetes anda?
Apakah anda mengetahui tentang pengobatan
tradisional untuk diabetes?
Apakah anda sekarang menjalani pengobatan
herbal/tradisional untuk diabetes anda?
INTI: Riwayat Peningkatan Total Kolesterol
Apakah kadar kolesterol anda pernah diukur
oleh dokter ata tenaga medis lainnya?
Apakah anda pernah didiagnosis kolesterol
tinggi oleh dokter/tenaga medis?
Apakah anda didiagnosis dalam 12 bulan
terakhir?
Dalam 2 minggu terakhir, apakah anda
mengkonsumsi obat khusus kolesterol tinggi
yang diresepkan oleh dokter anda?
Apakah anda mengetahui tentang pengobatan
tradisional untuk kolesterol tinggi?
Apakah anda sekarang menjalani pengobatan
herbal/tradisional untuk kolesterol tinggi?

INTI: Riwayat Penyakit Kardiovaskular
Apakah anda pernah mengalami serangan
jantung atau sakit pada dada (penyakit
jantung) atau stroke ? (nyeri pada dada)
Apakah anda mengkonsumsi aspirin secara
rutin untuk mencegah atau mengobati penyakit
jantung anda?
Apakah anda mengkonsumsi statin
(lovastatin/simvastatin/atorvastatin atau statin
jenis lain) secara rutin untuk mencegah atau
mengobati penyakit jantung anda?

Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

1
2 Jika tidak, lanjut ke H12
1
2 Jika tidak, lanjut ke H12
1
2

Ya
Tidak

1
2

Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

1
2
1
2
1
2

Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

1
2 Jika tidak, lanjut ke H17
1
2 Jika tidak, lanjut ke H17
1
2

Ya
Tidak

1
2

Ya
Tidak
Ya
Tidak

1
2
1
2

H6
H7a
H7b
H8
H9
H10
H11

H12
H13a
H13b
H14
H15
H16

Ya
Tidak

1
2

H17

Ya
Tidak

1
2

H18

Ya
Tidak

1
2

INTI: Nasehat untuk Gaya Hidup
Dalam 3 bulan terkhir, apakah ada dokter/tenaga medis lainnya yang menasehati anda untuk
melakukan hal-hal dibawah ini?
Berheti merokok atau tidak boleh mulai
Ya
1
merokok
Tidak
2

H19

H20a

13
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument

Nomor Identifikasi Partisipan
Mengurangi konsumsi garam
Mengkonsumsi minimal 5 porsi buah dan/atau
sayur setiap hari
Mengurangi konsumsi lemak
Mulai atau lebih meningkatkan aktivitas fisik
Mememeliharw berat badan atau menurunkan
berat badan

Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

1
2
1
2
1
2
1
2
1 Jika C1=1, lanjut ke M1
2 Jika C1=1, lanjut ke M1

H20b
H20c
H20d
H20e
H20f

14
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument