Asuhan keperawatan pada An. R

Asuhan keperawatan pada An. R usia toddler (2tahun 8bulan)
Dengan Kejang Demam diruang CMT Anak
BLUD RS Sekarwangi Kab. Sukabumi

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama
Tempat, tanggal lahir
Umur
Jenis kelamin
Agama
Diagnasa medis
No. RM
Tanggal masuk
Tanggal di kaji

: An. R
: Sukabumi, 13 Agustus 2011
: 2 tahun 8 bulan
: Laki-laki
: Islam

: Kejang Demam
: 429607
: 16 Juni 2014 pukul 15.06 Wib
: 17 Juni 2014

Identitas orangtua/penanggung jawab
Nama
: Ny. T
Umur
: 45 tahun
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Agama
: Islam
Alamat
: Bantar muncang RT 05 RW 06 Sekarwangi, Cibadak
2. Keluhan Utama
Ibu klien mengeluhkan anaknya panas tinggi (39C)
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang

Ibu klien mengatakan anaknya panas tinggi, suhu badan pada saat pertama dirawat
39C, panas turun pada saat pagi hari dan meningkat pada sore dan malam. Pada
saat panas tinggi diserti dengan kejang-kejang dengan waktu kurang lebih 5 menit.
b. Riwayat penyakit dahulu
Ibu klien mengatakan sebelumnya anaknya blum pernah memiliki riwayat penyakit
yang sama dan belum pernah dirawat di rumah sakit.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Pada saat dilakukan pengkajian ibu klien mengatakan didalam keluarganya tidak
ada yang memiliki riwayat yang sama dengan klien, baik penyakit bawaan ataupun
turunan.
d. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
Purtumbuhan dan perkembangan klien sesuia dengan umurnya.

e. Riwayat imunisasi
Pada saat lahir klien imunisasi HB1 kali, DPT 2 kali pada usia 2, 3, 4 bulan, HB 2
dan 3 pada usia 2, 3 bulan, BCG 1 kali pada usia 1 bulan, polio 4 kali pada usia 1,
2, 3, dan 4 bulan, dancampak pada usia 9 bulan.
4. Pola kebiasaan sehari-hari
No.
Kebiasaan sehari-hari

1.
Pola Nutrisi :
a. Frekuensi
b. Jenis
c. Porsi
d. keluhan
2.
Pola Eleminasi :
Eleminasi Urin
a. Frekuensi
b. Jumlah
c. Bau
d. Warna
Eleminasi Alvi
a. Frekuensi
b. Jumlah
c. Bau
d. keluhan
3.
Pola istirahat tidur :

a. Jumlah jam tidur siang
b. Jumlah
jam
tidur
malam
c. Pengantar tidur
4.

d. keluhan
Pola personal hygiene :
a. Mandi
b. Mengganti pakaian
c. Toileting
d. Tingkat ketergntungan

5. Pemeriksaan Fisik
a. Status kesehatan umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital

Sebelum sakit

Saat sakit

3x sehari
Nasi, lauk pauk
1 porsi habis
Tidak ada keluhan

3x sehari
Bubur, lauk pauk, buah
1 porsi habis
Tidak ada keluhan

Tidak tentu
Tidak tentu
Khas urine (pesing)
Kuning jernih

Tidak tentu

Tidak tentu
Khas urine (pesing)
Kuning

2x sehari
Padat, berampas
Khas feses
Tidak ada keluhan

2x sehari
Lembek, berampas
Khas feses
Tidak ada keluhan

2 jam
6-8 jam
Di bimbing untuk
berdoa
Tidak ada keluhan

Tidak tentu
5-6 jam
Di
bimbing
berdoa

untuk

Tidak ada keluhan
2x sehari
2x sehari
Belum diajarkan
Ketergantungan penuh

Di lap air hangat
Tidak tentu
Delum di ajarkan
Ketergantungan penuh

: pada ekstremitas bawah (sinistra) terpasang infus line

WIDA 2A
: Compos Metris
: Suhu 39c
Nadi 110x/menit
Respirasi rate 32x/menit
Tekanan darah 110/80 mmHg

b. Antropometi
Berat badan sebelum sakit 14 kg, saat sakit 15 kg
Tinggi badan
: 94 cm

Lingkar kepala
Lingkar dada
LILA

: 49 cm
: 46 cm
: 14 cm

c. Kepala
Bentuk kepala bulat, kulit kepala bersih, distribusi rambut merata, warna hitam,
tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
d. Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva an anemis, sclera putih, distribusi bulu mata dan
alis mata merata, pupil mengecil pada saat diberi cahaya, kelopak mata tidak
cekung.
e. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada peradangan.
f. Mulut dan tenggorokan
Bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab, lidah bersih tidak kotor.
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat nyeri, gerakan bebas.
h. Telinga
Bentuk simetris kiri dan kanan, dapat mendengar saat perawat atau keluarga
memanggil, tes wiber dan rinne (+), tidak ada nyeri tekan, telinga bersih.
i. Dada/thorak
Bentuk dada simetris, suara nafas vesikuler, pola nafas teratur, pergerakan dada
simetris kiri dan kanan, S1 dan S2 tidak ada suara tambahan.
j. Abdomen

Bentuk abdomen simetris, tidak ada kembung, tidak terdapat nyeri tekan,
kebersihan kulit terjaga, turgor kulit < 3 detik, bising usus 12x/menit.
k. Genitourania
Berjenis kelamin laki-laki, tidak terdapat lesi, tidak ada nyeri.
l. Ekstremitas atas dan bawah
Bentuk simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, CRT < 2 detik, terdapat
refleks plantar, kekuatan otot ektremitas atas 5/5, ekstremitas nawah 5/5.
6. Data psikologi anak
Klien dapat memberikan respon tersenyum atau menangis kepada perawat atau
keluarganya.
7. Pemeriksaan penunjang
Tanggal/hari
Senin, 16/6/2014

Pemeriksaan
HB
Leukosit
Trombosit
Hemaktrokit

Hasil
12,2 Gr%
13.200 mm3
324.000 mm3
36%

Nilai normal
L : 13 - 16
4.000 - 11.000
150.000 - 400.000
40 - 45

8. Pengobatan / therapy
WIDA 2A 16 tpm
Paracetamol 3 x 1 via oral
Diazepam 2,7 mg via IV digunakan bila anak kejang
Cefotaxime 2 x 66 mg via IV
B. Analisa Data
No.
Data
1. DS : Ibu klien mengatakan
anaknya panas tinggi
DO : Teraba panas, suhu 39c

2.

DS : Ibu klien mengatakan
anaknya demam dan disertai
dengan kejang-kejang.
DO : Kejang berlangsung
lamanya kurang lebih 5 menit

3.

DS : Ibu klien mengatakan
kurang paham dengan penyakit
anaknya
DO : Keluarga sering bertanya
tentang pengobatan dan
perawatan penyakit anaknya

Etiologi
Proses infeksi

Merangsang hipotalamus

Penagturan suhu tubuh
terganggu

Penaikan suhu tubuh
Kejang

Kerja otot tidak terkendali

Dapat terjadi trauma

Resiko cidera berulang
Hipertemi

Kurang pemajanan
informasi

Kurang pengetahuan
tentang penyakit

Kecemasan orangtua

Masalah
Hipertermi

Resiko cidera
berulang

Kurangnya
pengetahuan dan
kecemasan orangtua
terhadap penyakit.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan proses infeksi
2. Resiko ceidera berulang berhubungan dengan kejang
3. Kecemasan orangtua berhubungan dengan pengetahuan terhapat penyakit

D. Intervensi / Perencanaan
Tgl No.

PERENCANAAN

Ttd

17/6
/14

DX
1.

Tujuan
Tupan : setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
3x24 jam masalah
teratasi.
Tupen : setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
2x24 jam maslah
teratasi
sebagian.
Kriteria hasil :
Suhu tubuh dalam
batas normal 36,537c

Intervensi
1. Observasi TTV
2. Berikan
kompres
hangat
3. Ajarkan
kompres
yang benar pada
keluarga
4. Anjurkan
kepada
keluarga
untuk
klien
perpakaian
yang
mudah
menyerap keringat
5. Anjurkan anak agar
tidak
memakai
selimut
6. Kolaborasi dengan
dokter pemberian
antipiretik
dan
cairan Infus

1.
2.

3.

4.

5.

6.

17/6
/14

2.

Tupan : Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
3x24jam
masalah
teratasi.
Tupen : Setelah
dilakukan tindakan

1. Observasi
kesadaran
klien
dan aktifitas klien
2. Bantu klien dalam
melakukan
aktifitas
3. Ajarkan
kepada
keluarga

1.

2.

Rasional
Mengetahui
suhu
tubuh
klien
Kompres
hangat
dapat
menyebabkan
fase
dilatasi
sehingga dapat
menurunkan
suhu tubuh
Keluaarga
dapat mandiri
dalam
melakukan
kompres
sehingga
pencegahan
awal terjadinya
kejang demam
Memberikan
rasa nyaman,
mudah
menyerap
keringat,
dan
tidak
merangsang
terjadinya
peningkatan
suhu tubuh
Memberikan
rasa
nyaman
dan
tidak
merangsang
terjadinya
peningkatan
suhu tubuh
Antipiretik dan
pemberian
cairan Iv dapat
menurunkan
panas tubuh.
Mengetahui
gejala
awal
terjadinya
resiko cidera
Memenuhi
kebutuhan yang
tidak
bisa
dilakukan

18/6
/14

3.

keperawatan selama
2x24jam
masalah
teratasi
sebagian.
Kriteria hasil :
Klien tidak cidera
dalam
melakukan
aktifitas
GCS E4V5M6
Klien sudah bisa
melakukan aktifitas
sesuai pertumbuhan
dan
perkembangannya
Tupan : setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
1x24jam
masalah
teratasi
Tupen : Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
1x30 menit masalah
teratasi
sebagian.
Kriteria hasil :
Kecemasan orangtua
berkurang
Keluarga
dapat
paham
tentang
penyakit anaknya

E. Implementasi dan Evaluasi

penggunaan restain

1. Kaji pengetahuan
orangtua tentang
penyakit anaknya
2. Beri dukunga pada
keluarga
bahwa
anaknya
akan
sembuh
jika
disiplin
dalam
melakukan
perawatan
3. Beri kesempatan
pada
keluarga
untuk
mengungkapkan
perasaannya
4. Beri
pendidikan
kesehatan tenatng
perawatan
yang
diberikan

secara mandiri
3. Meminimalkan
resiko cidera

1. Mengetahui
kebutuhan
keluarga akan
pengetahuan
sehingga dapat
mengurangi
kecemasan
2. Memberikan
harapan,
menurunkan
kecemasan,
mentaati
anjuran
pengobatan
3. Mengurangi
beban psikologi
dan
menyalurkan
aspek
emosional
secara
efektif
dan cepat
4. Dapat
meningkatkan
pengetahuan
orangtua
sehingga
mengurangi
kecemasan

DX.
1.

Tgl/jam
17/6/14
10.30
11.30
11.40
12.15

2.

10. 40
12.10

Implementasi
1. mengobservasi TTV
mencakup
suhu,
nadi,
respirasi rate, dan tekanan
darah
2. memberikan kompres
hangat
3. mengajararkan kompres
hangat yang ebnar pada
keluarga
4. memberi tahu agar klien
tidak dipakaikan selimut
dan pakaian yang tebal
5. berkolaborasi dalam
pemberian antipiretik dan
pemberian cairan IV

Evaluasi
S : ibu klien mengatakan
suhu tubuh anaknya panas
O : klien tampak rewel
Suhu 39c, RR 32x/menit,
N 110x/menit, TD 110/80
mmHg
IV terpasang dikaki sebelah
kanan WIDA 2A 16 tpm
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

1. mengobservasi kesadaran
klien
2. membantu klien dalam
melakukan aktifitas

S : ibu klien mengatakan
anaknya masih rewel
O : kesadaran klien compos
metris, GCS E4M5V5, klien
dapat menjawab pertanyaan
yang
ditanyakan
oleh
perawat dan keluarganya
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan

1.

18/6/14
10.10

1. mengobservasi TTV
mencakup
suhu,
nadi,
respirasi rate, dan tekanan
darah
2. memberikan kompres
hangat
5. berkolaborasi dalam
pemberian antipiretik dan
pemberian cairan IV

S : ibu klien mengatakan
badan anaknya tidak terlalu
panas dari sebelumnya
O : klien tampak tenang
Suhu
37,6c,
RR
28x/menit, N 90x/menit, TD
100/80 mmHg
IV terpasang dikaki sebelah
kanan WIDA 2A 16 tpm
A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan

2.

10.15

1. mengobservasi kesadaran
klien
2. membantu klien dalam
melakukan aktifitas

S : ibu klien mengatakan
anaknya tidak terlalu rewel
O : kesadaran klien compos
metris, GCS E4M5V5, klien
dapat menjawab pertanyaan
yang
ditanyakan
oleh
perawat dan keluarganya
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan

12.10

Ttd/nama

3.

09.00
09.25

1. mengkaji pengetahuan
orangtua tentang penyakit
anaknya
2.
memberi
dukungan
kepada keluarga bahwa
anaknya akan sembuh jika
disiplin dalam mengikuti
perawatan

S : ibu klien mengatakan
kurang
paham
tentang
penyakit anaknya
O
:
keluarga
sering
menanyakan
tentang
pengobatan dan perawatan
penyakit anaknya
A : masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

1.

19/6/14
08.40

1. mengobservasi TTV
mencakup
suhu,
nadi,
respirasi rate, dan tekanan
darah
2. memberikan kompres
hangat
5. berkolaborasi dalam
pemberian antipiretik dan
pemberian cairan IV

S : ibu klien mengatakan
badan anaknya tidak terlalu
panas dari sebelumnya
O : klien tampak tenang
Suhu
35,7c,
RR
30x/menit, N 87x/menit, TD
100/80 mmHg
IV terpasang dikaki sebelah
kanan WIDA 2A 16 tpm
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

2.

09.00

1. mengobservasi kesadaran
klien
2. membantu klien dalam
melakukan aktifitas

S : ibu klien mengatakan
anaknya tidak rewel
O : kesadaran klien compos
metris, GCS E4M6V5, klien
dapat menjawab pertanyaan
yang
ditanyakan
oleh
perawat dan keluarganya
A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan

09.45

3.

10.30

1. memberikan pendidikan S : ibu klien mengatakan
kesehatan
tentang paham tentang penyakit
perawatan
yang anaknya
diberikan
O
:
keluarga
tidak
menanyakan
tentang
pengobatan dan perawatan
penyakit anaknya
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

F. Catatan Perkembangan

No. DX
1.

Tgl

Catatan Perkembangan

17/6/
2014

S : ibu klien mengatakan suhu tubuh anaknya panas
O : klien tampak rewel
Suhu 39c, RR 32x/menit, N 110x/menit, TD 110/80
mmHg
IV terpasang dikaki sebelah kanan WIDA 2A 16 tpm
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I : 1. Mengobservasi TTV
Respon : Suhu 39c, RR 32x/menit, N 110x/menit, TD
110/80 mmHg
2. Memberikan kompres hangat
Respon : suhu 38,2c
3. mengajarkan kompres hangat yang benar pada
orangtua klien
Respon : keluarga klien paham dengan apa yang
diajarkan
4. memberi tahu agar klien tidak dipakaikan pakaian yang
tebal dan selimut
Respon : ibu klien tidak lagi memakaikan pakaian yang
tebal dan selimut
5. berkolaborasi dalam pemberian cairan IV (WIDA 2A
16 tpm)
Respon : terpasang IV di kaki kanan klien
E : masalah belum teratasi yang ditandai dengan
DS : ibu klien mengatakan suhu tubuh anaknya masih
teraba panas
DO : klien tampak rewel, suhu 38,2c
R : intervensi 1. 2, dan 5 lanjutkan

2

1.

S : ibu klien mengatakan anaknya masih rewel
O : kesadaran klien compos metris, GCS E4M5V5, klien
dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan oleh
perawat dan keluarganya
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
I : 1. Mengobservasi keadaan klien
Respon : kesadaran klien penuh (compos metris), GCS
E4M5V5, klien dapat menjawab pertanyaan yang
ditanyakan oleh perawat dan keluarganya
2. membantu klien dalam melakukan aktifitas
Respon :
E : masalah belum teratasi yang ditandai dengan
DS : ibu klien mengatakan anaknya rewel
DO : kesadaran klien penuh (compos metris)
R : intervensi 1 dan 2 dilanjutkan
18/6/

S : ibu klien mengatakan badan anaknya tidak terlalu

TTd/
nama

2014

panas dari sebelumnya
O : klien tampak tenang
Suhu 37,6c, RR 28x/menit, N 90x/menit, TD 100/80
mmHg
IV terpasang dikaki sebelah kanan WIDA 2A 16 tpm
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
I : 1. mengobservasi TTV mencakup suhu, nadi, respirasi
rate, dan tekanan darah
Respon : Suhu 37,6c, RR 28x/menit, N 90x/menit, TD
100/80 mmHg
2. memberikan kompres hangat
Respon : suhu 37,5c
5. berkolaborasi dalam pemberian antipiretik dan
pemberian cairan IV
Respon : IV terpasang dikaki sebelah kanan WIDA 2A
16 tpm
E : masalah teratasi sebagian yang ditandai dengan
DS : ibu klien mengatakan suhu tubuh anaknya tak teraba
panas seperti sebelumnya
DO : suhu tubuh klien 37,5c
R : intervensi 1, 2, dan 5 dilanjutkan

2.

S : ibu klien mengatakan anaknya tidak terlalu rewel
O : kesadaran klien compos metris, GCS E4M5V5, klien
dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan oleh
perawat dan keluarganya
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
I : 1. mengobservasi kesadaran klien
Respon : kesadaran klien compos metris
2. membantu klien dalam melakukan aktifitas
Respon :
E : masalah teratasi sebagian yang ditandai dengan
DS : ibu klien mengatakan anaknya tak lagi rewel
DO : kesadaran klien compos metris
R : intervensi 1 dan 2 dilanjutkan

3.

S : ibu klien mengatakan kurang paham tentang penyakit
anaknya
O : keluarga sering menanyakan tentang pengobatan dan
perawatan penyakit anaknya
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I : 1. mengkaji pengetahuan orangtua tentang penyakit
anaknya
Respon : keluarga klien sedikit paham dengan penyakit
anaknya
2. memberikan dukungan kepada keluarga bahwa

1

19/6/
2014

anaknya akan sembuh jika disiplin dalam mengikuti
perawatan
Respon : keluarga klien tidak terlalu sering lagi
menanyakan tentang penyakit anaknya
R : intervensi 1 di lanjutkan
S : ibu klien mengatakan badan anaknya tidak terlalu
panas dari sebelumnya
O : klien tampak tenang
Suhu 35,7c, RR 30x/menit, N 87x/menit, TD 100/80
mmHg
IV terpasang dikaki sebelah kanan WIDA 2A 16 tpm
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
I : 1. mengobservasi TTV mencakup suhu, nadi, respirasi
rate, dan tekanan darah
Respon : Suhu 35.7c, RR 30x/menit, N 87x/menit, TD
100/80 mmHg
2. memberikan kompres hangat
Respon : suhu 35,7c
5. berkolaborasi dalam pemberian antipiretik dan
pemberian cairan IV
Respon : IV terpasang dikaki sebelah kanan WIDA 2A
16 tpm
E : masalah teratasi sebagian yang ditandai dengan
DS : ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak demam
lagi
DO : suhu tubuh klien 35,7c
R : intervensi di hentikan klien pulang

2.

S : ibu klien mengatakan anaknya tidak rewel
O : kesadaran klien compos metris, GCS E4MdV5, klien
dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan oleh
perawat dan keluarganya
A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan
I : 1. mengobservasi kesadaran klien
Respon : kesadaran klien compos metris
2. membantu klien dalam melakukan aktifitas
Respon :
E : masalah teratasi yang ditandai dengan
DS : ibu klien mengatakan anaknya tak lagi rewel
DO : kesadaran klien compos metris
R : intervensi di hentikan klien pulang

3.

S : ibu klien mengatakan paham tentang penyakit
anaknya
O : keluarga klien tidak lagi menanyakan tentang
perawatan
penyakit
anaknya
A : masalah teratasi

P : intervensi di hentikan
I : 1. mengkaji pengetahuan orangtua tentang penyakit
anaknya
Respon : keluarga klien paham dengan penyakit anaknya
2. memberikan dukungan kepada keluarga bahwa
anaknya akan sembuh jika disiplin dalam mengikuti
perawatan
Respon : keluarga klien tidak lagi menanyakan tentang
penyakit anaknya
3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan
yang diberikan
Respon : keluarga klien paham dengan apa yang telah
dijelaskan
E : masalah teratasi yang ditandai dengan
DS : ibu klien paham dengan apa yang dijelaskan
DO : keluarga klien tampak paham dengan apa yang
dijelaskan
R : intervensi dihentikan klien pulang