surat persetujuan menjadi anggota afpmi

ASOSIASI FASILITATOR PEMBERDAYAAN MASYARAKAT INDONESIA
(Indonesian Community Development Facilitator Associations)
DEWAN PIMPINAN WILAYAH JAWA TIMUR
I SEKRETARIAT DPW : DUSUN NGELOM MEGARE RT/RW 06/01, NGELOM,TAMAN, SIDOARJO
I EMAIL : afpmi.jatim@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN MENJADI ANGGOTA
Dengan senantiasa mengharap rahmad dan ridlho Tuhan Yang Maha Esa, saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

Tempat, Tanggal, Lahir :
Jenis Kelamin

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

Lokasi Tugas

:

Menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA (coret salah satu) menjadi anggota
organisasi Asosiasi Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat Indonesia/AFPMI.
Selanjutnya saya sanggup untuk melaksanakan hal-hal berikut ini :
1. Sanggup mematuhi segala ketentuan, syarat dan aturan organisasi baik
yang mengikat hak maupun kewajiban sebagai anggota.
2. Akan menjunjung tinggi nama baik organisasi APFMI dan menjalankan
roda organisasi AFPMI.
3. Apabila

dikemudian

hari

saya

secara

terbukti

melakukan

kesalahan/melanggar kode etik organisasi saya bersedia diberikan
sanksi dan atau diberhentikan sebagai anggota sesuai aturan yang
berlaku.

ASOSIASI FASILITATOR PEMBERDAYAAN MASYARAKAT INDONESIA
(Indonesian Community Development Facilitator Associations)
DEWAN PIMPINAN WILAYAH JAWA TIMUR
I SEKRETARIAT DPW : DUSUN NGELOM MEGARE RT/RW 06/01, NGELOM,TAMAN, SIDOARJO
I EMAIL : afpmi.jatim@yahoo.co.id

Demikian pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
...........................,............................... 2015
Yang Membuat Pernyataan

(
FORMULIR BIODATA (CURICULUM VITAE)
Tanggal Input :
1

A. IDENTITAS DIRI
1.

Nama Lengkap

2.

No KTP

3.

Tempat,
Lahir

4.

Agama

5.

Jenis Kelamin

6.

Kewarganegaraan

7.

Alamat sesuai KTP

Tanggal,

RT/RW
Desa/Kelurahan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
8.

Telp Rumah

9.

Telp Genggam/HP

10
.

E-Mail

11
.

Nomor NPWP

12
.

Motto

)

ASOSIASI FASILITATOR PEMBERDAYAAN MASYARAKAT INDONESIA
(Indonesian Community Development Facilitator Associations)
DEWAN PIMPINAN WILAYAH JAWA TIMUR
I SEKRETARIAT DPW : DUSUN NGELOM MEGARE RT/RW 06/01, NGELOM,TAMAN, SIDOARJO
I EMAIL : afpmi.jatim@yahoo.co.id

B. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Tahun

Tingkat

Nama Sekolah

Kota

Jurusan
Dari

C.

RIWAYAT ORGANISASI

C.
1

Nama Organisasi
Jabatan
Bidang/Dep
Status

Tgl, Bulan, Tahun Masuk
Tgl, Bulan, Tahun Keluar

C.
2

Ext

Nama Organisasi
Jabatan
Bidang/Dep
Status
Tgl, Bulan, Tahun Masuk
Tgl, Bulan, Tahun Keluar

Aktif/Tidak Aktif.

Seles
ai

Fakulta
s
Gelar

ASOSIASI FASILITATOR PEMBERDAYAAN MASYARAKAT INDONESIA
(Indonesian Community Development Facilitator Associations)
DEWAN PIMPINAN WILAYAH JAWA TIMUR
I SEKRETARIAT DPW : DUSUN NGELOM MEGARE RT/RW 06/01, NGELOM,TAMAN, SIDOARJO
I EMAIL : afpmi.jatim@yahoo.co.id

D. RIWAYAT PEKERJAAN
D.1 Nama
Perusahaan/Alamat
Divisi/Dep/Bagian/Area
Jabatan
Status
Tgl, Bulan, Tahun
Masuk
Tgl, Bulan, Tahun
Keluar

Uraian Tugas

D.2

Nama
Perusahaan/Alamat
Divisi/Dep/Bagian/Area
Jabatan
Status
Tgl, Bulan, Tahun
Masuk
Tgl, Bulan, Tahun
Keluar
Uraian Tugas

:
:
:
: Tetap/Kontrak (coret salah satu).
:

:
:

:
:
:
:
:
:
:

Data ini dibuat secara benar, dan saya siap mempertanggungjawabkan jika
terdapat kesalahan/kebohongan atas data tersebut.
Hormat Kami
Foto
3x4

ASOSIASI FASILITATOR PEMBERDAYAAN MASYARAKAT INDONESIA
(Indonesian Community Development Facilitator Associations)
DEWAN PIMPINAN WILAYAH JAWA TIMUR
I SEKRETARIAT DPW : DUSUN NGELOM MEGARE RT/RW 06/01, NGELOM,TAMAN, SIDOARJO
I EMAIL : afpmi.jatim@yahoo.co.id

(

)