Blangko Administrasi TA 2017

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

: ......................................

Agama

: ......................................

Kawin/belum kawin : .............................

Jenis kelamin

: ......................................

Alamat

Tempat lahir

: ......................................

...............................................................

Tanggal lahir

: ......................................

...............................................................

Suku

: ......................................

...............................................................

Tinggi badan

: ......................................

Berat badan

: ......................................

Rambut

: ......................................

Mata

: ......................................

Ciri lain

: ......................................

Golongan darah

: ......................................

Pendidikan umum

: .............................
: .............................

KECAKAPAN
Bahasa

Menulis

Kursus-kursus

SD

: ......................................

...............................................................

SMP

: ......................................

................................................................

SMU

: ......................................

................................................................

PT/Akd

: ......................................

................................................................
Kepandaian istimewa :
................................................................

....................................................................... ................................................................
....................................................................... ................................................................
....................................................................... ................................................................

Pengalaman Kerja :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

2
KELUARGA :

1. Nama ayah kandung & alias :
Tempat, tanggal lahir

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

2. Nama ibu kandung & alias

:

Tempat, tanggal lahir

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

3. Nama ayah tiri/angkat & alias :
Tempat, tanggal lahir

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

4. Nama ibu tiri/angkat & alias

:

Tempat, tanggal lahir

:

Pekerjaan

:

Alamat
5. Saudara

No

Nama
Lengkap

:

P/W Usia/Th

Kandung/
Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

3
6.

No

7.

No

Saudara dari Bapak:

Nama
Lengkap

P/W Usia/Th

Kandung/
Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

P/W Usia/Th

Kandung/
Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

Saudara dari Ibu:

Nama
Lengkap

4
Lain- Lain:
1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama organisasi, Jabatan, Tahun)
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti:
a.
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti:
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . .
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan
sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan saya bersedia dituntut secara
hukum.

Mengetahui:
Lurah/Kepala Desa

..................

FOTO
CALON
4x6

Tanda Tangan

....................

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DIRI
Pada hari ini, . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . bulan . . . . . . . . . . . . . . . tahun
dua ribu . . . . . . . . . . . (20 . . ) di . . . . . . . . . . . . . . , yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

..........................................

Tempat, tanggal lahir :

..........................................

Agama

:

..........................................

Kewarganegaraan

:

..........................................

Alamat

:

..........................................

Calon siswa

:

..........................................

Dengan ini menyatakan:
1.
Bahwa saya sanggup ditempatkan di mana saja dalam Wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
2.
Bahwa saya sanggup mengganti seluruh kerugian biaya yang telah
dikeluarkan oleh Negara apabila saya mengundurkan diri sebelum Ikatan Dinas
Pertama berakhir.
3.
Bahwa saya sanggup mengikuti pendidikan dasar keprajuritan TNI
Angkatan Udara dengan segala ketentuan dan peraturan yang berlaku.
4.
Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan/atau memberikan
sesuatu dalam bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan
baik sebelum pelaksanaan seleksi, pada saat pelaksanaan seleksi
berlangsung, maupun setelah pelaksanaan seleksi masuk sebagai prajurit TNI
Angkatan Udara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI Angkatan Udara,
apabila saya melanggar Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

. . .. . . . . . . , . . . . . . . 20 . .
Yang Menyatakan

Mengetahui:
1.

Orang tua/Wali

: ...........

Materai
6000

....................
2.

Lurah/Kepala Desa : . . . . . . . . . . .

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI*)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

....................................

Tempat, tanggal lahir

:

....................................

Agama

:

....................................

Pekerjaan

:

....................................

Kewarganegaraan

:

....................................

Alamat

:

....................................

Nama

:

....................................

Tempat, tanggal lahir

:

....................................

Agama

:

....................................

Kewarganegaraan

:

....................................

Alamat

:

....................................

Calon siswa

:

....................................

Orang Tua/Wali*) dari :

Dengan ini menyetujui anak saya tersebut di atas untuk:
1. Mengikuti seleksi menjadi prajurit TNI Angkatan Udara.
2. Dididik menjadi prajurit TNI Angkatan Udara melalui pendidikan pertama
dengan segala ketentuan dan peraturan yang berlaku.
3. Ditempatkan dimana saja dalam wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
4. Mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara apabila atas
kemauan sendiri menolak untuk melakukan atau mengundurkan diri dari
pendidikan pertama
Demikian, Surat Persetujuan Orang Tua/Wali ini saya buat dengan sebenarbenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun.
Mengetahui:

. . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . .20 . .

Lurah/Kepala Desa

Orang Tua/Wali
Materai
6000

.......................
*) Coret yang tidak perlu.

.......................

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Pada hari ini, . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . bulan . . . . . . . . . . . . . . . tahun
dua ribu . . . . . . . . . . . (20 . . ) di . . . . . . . . . . . . . . , yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

..........................................

Tempat, tgl lahir

:

..........................................

Agama

:

..........................................

Kewarganegaraan

:

..........................................

Alamat

:

..........................................

Dengan ini menyatakan:
1.

Bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama

dalam pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan.
2.

Bahwa apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran

tersebut pasal 1 Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima
apabila saya dinyatakan tidak lulus dan/atau dikeluarkan dari pendidikan jika
pelanggaran tersebut diketahui pada saat mengikuti pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI Angkatan Udara,
apabila saya melanggar Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . .
Yang Menyatakan
Mengetahui:
1.

Orang tua/Wali

:.......

Materai
6000

....................
2.

Kepala Desa/Lurah

:.......

3.

Kepala KUA/Disdukcapil : . . . . . . .

SURAT PERNYATAAN TIDAK KOLUSI
Pada hari ini, . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . bulan . . . . . . . . . . . . . . . .tahun
dua ribu . . . . . . . . . . . (20 . . ) di . . . . . . . . . . . . . . , yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: .......................................

Tempat, tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan

: ....................................... .

Agama

: .......................................

Alamat

: .......................................

Adalah orang tua/wali dari :
Nama

: .......................................

Tempat, tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agama

: .......................................

No. pendaftaran

: .......................................

Alamat

: .......................................

Calon siswa

: .......................................

Dengan ini menyatakan

:

1.
Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan atau memberikan sesuatu
dalam bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan dengan
maksud agar anak saya dapat diterima menjadi prajurit TNI Angkatan Udara.
2.
Bahwa apabila dikemudian hari ternyata kami melakukan pelanggaran
terhadap Surat Pernyataan ini, maka kami akan menerima apabila anak kami
dinyatakan tidak lulus dan atau dikeluarkan dari pendidikan jika pelanggaran
tersebut diketahui pada saat mengikuti pendidikan dan saya bersedia di tuntut
sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan ditanda
tangani di atas materai cukup untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, serta
tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Yang Menyatakan
Materai
6000

Saksi-saksi :
1. Ketua RT

....................
: ............

2. Lurah/Kepala Desa: . . . . . . . . . . . .

SURAT KUASA KHUSUS/PERWALIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

:

....................................

Tempat, tanggal lahir

:

....................................

Pekerjaan

:

....................................

Alamat

:

...................................

Selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa (orang lain), dengan ini telah
memberi kuasa khusus kepada:
Nama

:

....................................

Tempat, tanggal lahir

:

....................................

Pekerjaan

:

....................................

Alamat

:

....................................

Untuk mewakili pemberi kuasa sepenuhnya sebagai wali untuk membuat
dan menandatangani surat-surat serta melakukan segala apa yang perlu dan berguna
untuk kepentingan melamar menjadi prajurit TNI AU bagi anak saya:
Nama

:

....................................

Tempat, tanggal lahir

:

....................................

Pendidikan

:

....................................

Alamat

:

....................................

Demikian, Surat Kuasa perwalian ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
. . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . 20 . .
Pemberi Kuasa

Penerima Kuasa
Meterai
6000

....................

....................
Mengetahui:
Lurah/Kepala Desa

..................

TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN UDARA

DATA PRIBADI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1.

Nama lengkap

:

....................................

2.

Tempat, tanggal lahir

:

....................................

3.

Agama

:

....................................

4.

Suku bangsa

:

....................................

5.

Asal Panda / No. Daerah

:

....................................

6.

Tinggi badan / berat badan

:

....................................

7.

Alamat calon

:

....................................

(kode pos & Nomor telepon )

:

........................................

Asal sekolah (SMU / sederajat) :

....................................

a. Status

:

Negeri/Disamakan/Diakui/Terakreditasi *)

b. Jurusan

:

....................................

c. Tahun Lulus

:

....................................

d. NUS dan NUN terendah

:

....................................

e. Rata rata Nilai Akhir

:

....................................

f. Nilai akhir Matematika

:

....................................

Pernah mendaftar TNI AU

:

....................................

8.

9.

(sampai tingkat pusat)
10.

Nama Ayah / Pekerjaan

....................................
:

(pangkat & kesatuan)
11.

Nama Ibu / Pekerjaan

....................................
:

(pangkat & kesatuan)
12.

Alamat orang tua

....................................
....................................
....................................

:

(kode pos & nomor telepon)

....................................
....................................

13.

Nama wali / pekerjaan

:

....................................

14.

Alamat wali

:

....................................

(kode pos & nomor telepon)

....................................
. . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . 20 . .
Yang bersangkutan/Pelamar

Catatan :
1.
2.
3.

Tulis dengan huruf balok/kapital.
Lingkari yang sesuai. *)
NS : Nilai Sekolah.

.....................

TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN UDARA

PENYUSUNAN BENDEL ADMINISTRASI CALON PRAJURIT TNI AU TA 2017

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

KELENGKAPAN ADM
Data pribadi (di kumpulkan tersendiri)
Pas foto 4 x 6
KTP calon
KTP Ayah
KTP Ibu
KTP wali (jika memakai wali)
KK Ortu
KK wali (jika memakai wali)
Akte kelahiran
Ijazah SD + SKHUN SD
Ijazah SLTP + SKHUN SLTP
Ijazah SLTA + SKHUN SLTA
Buku raport SD, SLTP, SLTA
Daftar riwayat hidup
Surat permohonan (tulis tangan)
Surat persetujuan Ortu
Surat kuasa perwalian (jika memakai wali)
Surat persetujuan wali (jika memakai wali)
Surat pernyataan tidak kolusi
Surat pernyataan kesanggupan
Surat pernyataan belum pernah menikah
SKCK
Surat ijin dari instansi (jika sudah bekerja)

Catatan:
1. Legalisir harus ada tanggal dan nomor agenda
2. Pengisian formulir dengan tinta biru

ASLI

DISMINPERSAU

POMAU

LEMDIK

CADANGAN

Asli
Asli
Asli
Asli
Asli
Asli
-

2 lembar
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Asli
Asli
Asli
Asli
Asli
Asli
Asli
Asli
Fotokopi leg
Asli

2 lembar
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Asli
Fotokopi leg

2 lembar
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg

2 lembar
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg
Fotokopi leg