Contoh Blangko Ijazah SMPLB 2017

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama Luar Biasa
1

........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………..…………………………………...………..……
3
Kabupaten/Kota ..............................................................................................................
4
Provinsi .....................................................................................
menerangkan bahwa:
5

nama

: ..................................................................................

tempat dan tanggal lahir

: ..................................................................................

nama orang tua/wali

: ..................................................................................

Nomor Induk Siswa

: ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

: ..................................................................................

6

7

8

9

10

nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah

11
: ..................................................................................

sekolah penyelenggara Ujian
Nasional

: ..................................................................................

jenis kekhususan

: ..................................................................................

12

12a

LULUS
dari sekolah menengah pertama luar biasa setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

13
..................................,
..... .................. 2017

Kepala Sekolah,

15

16

cap tiga jari
tengah
tangan kiri

14
______________________________._
NIP. ......................................................

2017

DN-…… DIb 0000000

DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
1

Nama

: .....................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa

3
: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

4

: .....................................................................................................

Jenis Kekhususan

4a
: .....................................................................................................

2

Nilai Rata-rata
Rapor

Mata Pelajaran

No.
Kelompok A

Nilai Ujian
Sekolah

5

1.

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2.

Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Bahasa Inggris

5.

Matematika

6.

Ilmu Pengetahuan Alam

7.

Ilmu Pengetahuan Sosial

Kelompok B
8.

Seni Budaya

9.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

10.

Keterampilan

11.

Muatan Lokal
a.
b.

Kelompok C
12.

Program Kebutuhan Khusus
...............................................................................
Rata-rata

7

..................................,....................... 2017
Kepala Sekolah,

10

8
_______________________________
9
NIP. ....................................................

6