Contoh Blangko Ijazah SMALB 2017

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas Luar Biasa
1

........................................................................................................................................
2

Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………….…………………………….....……
3

Kabupaten/Kota .............................................................................................................
4

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5

nama

: ..................................................................................

tempat dan tanggal lahir

: ..................................................................................

nama orang tua/wali

: ..................................................................................

Nomor Induk Siswa

: ..................................................................................

6

7

8

9

Nomor Induk Siswa Nasional

: ..................................................................................
10

nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah

: ..................................................................................

sekolah penyelenggara Ujian
Nasional

: ..................................................................................

jenis ketunaan

: ...................................................................................

11

12

12a

LULUS
dari sekolah menengah atas luar biasa setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
13

..................................,....................... 2017
Kepala Sekolah,

Pasfoto
3cm x 4 cm

hitam putih atau
berwarna
16

cap tiga jari
tengah
tangan kiri

15

14
______________________________

NIP. ……………………………........

DN-…… Mab 0000000

DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

1

Nama

:

Tempat dan Tanggal Lahir

:

Nomor Induk Siswa

:

Nomor Induk Siswa Nasional

:

.............................................................................................
........

2
.............................................................................................
........
3
.............................................................................................
........
4
.............................................................................................

Jenis Ketunaan

:

.............................................................................................

4a

Nilai Rata-rata
Rapor

Mata Pelajaran

No.
1.

Pendidikan Agama

2.

Pendidikan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Bahasa Inggris

5.

Matematika

6.

Ilmu Pengetahuan Alam

7.

Ilmu Pengetahuan Sosial

8.

Seni Budaya

9.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

5

Nilai Ujian
Sekolah
6

10. Keterampilan Vokasional/Teknologi Informasi dan
Komunikasi
a.
b.
c.
11. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata
7
..................................,.......................
2017
Kepala Sekolah,

10

8
_______________________________
9
NIP. ....................................................