SURAT IZIN ORANG TUA (5)

SURAT IZIN ORANG TUA
UNTUK MENGIKUTI REKREASI KE MEDAN – PRAPAT - BERASTAGI PROVINSI
SUMATERA UTARA
Lhokseumawe, 16 Desember 2016
Kepada,
Yth. Kepala SMA Negeri 1 Lhokseumawe
di –
Lhokseumawe

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami selaku orang tua /wali :
Nama Lengkap
:
Pekerjaan

:

Alamat

:

Orang tua / wali dari :
Kelas

: .......... SMA Negeri 1 Lhokseumawe

menyatakan bahwa kami mengizinkan dan mendukung sepenuhnya
kegiatan anak kami untuk mengikuti :
Kegiatan

: REKREASI

Tujuan

: Medan – Prapat - Berastagi Provinsi Sumatera Utara

Tanggal

: 17 Desember 2016 s/d 21 Desember 2016

Segala resiko yang timbul dari kegiatan dimaksud sepenuhnya menjadi tanggung

jawab kami selaku oran tua / wali.
Demikian kiranya surat ini kami buat dengan sesungguhnya dan sebenarnya agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Hormat kami
Orang tua / wali,

...............................