ASUHAN KEPERAWA TAN SISTEM PERNAPASAN

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Oksigen (O2) tidak bisa jauh-jauh dalam kehidupan manusia. Apabila
lebih dari 4 menit seseorang tidak mendapatkan oksigen maka akan berakibat
pada kerusakan otak yang tidak dapat diperbaiki dan pasien akan meninggal
dunia. Dalam tubuh manusia oksigen memiliki peranan yang sangat penting,
hampir semua proses dalam tubuh manusia membutuhkan oksigen secara
fungsional. Jika ketersediaan oksigen sedikit atau tidak ada sama sekali dalam
tubuh, maka tubuh akan mengalami gangguan dan bahkan bisa menyebabkan
kematian, karena oksigen salah satunya dibutuhkan dalam proses pernafasan.
Oleh karena itu, kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan yang sangat vital
bagi tubuh.
Pemenuhan kebutuhan oksigen ini tidak bisa terlepas dari adanya sistem
pernafasan. Bila terdapat gangguan pada fungsional sistem pernafasan, maka
pemenuhan kebutuhan oksigen juga akan mengalami gangguan. Gangguan
sistem pernafasan ini bisa disebabkan karena adanya peradangan maupun
sumbatan pada saluran pernafasan. Jika saluran pernafasan terganggu, maka
oksigen yang didistribusikan darah akan menurun.
Perawat adalah tenaga kesehatan yang paling banyak berinteraksi dengan
pasien daripada tenaga kesehatan yang lain, sehingga perawat harus

mengetahui gangguan yang ada pada kesehatan pasien. Gangguan tersebut
dapat dipaparkan seorang perawat dalam beberapa diagnose keperawatan yang
digunakan untuk membuat asuhan keperawatan pada klien selama di rumah
sakit. Oleh karena itu perawat harus bisa membuat asuhan keperawatan pada
pasien dengan gangguan sistem pernafasan.
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimanakah asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem
respirasi?

1

1.3 Tujuan
Menjelaskan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem
respirasi?
1.4 Manfaat
Mahasiswa mampu memahami asuhan keperawatan pada beberapa diagnosa
keperawatan yang berhubungan dengan gangguan sistem pernafasan.

2

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PERNAFASAN

Gambar 1. Proses Keperawatan
2.1 Pengkajian
Merupakan salah satu dari komponen proses keperawatan yang
dilakukan oleh perawat dalam menggali permasalahan sistem pernafasan klien
meliputi:
1. Anamnesa
Anamnesa merupakan tekhnik memperoleh suatu informasi atau data
tentang kesehatan pasien melalui wawancara antara perawat dengan
petugas kesehatan dengan pasien atau orang lain yang mengetahui kondisi
pasien. Dalam anamnesa, informasi yang perlu didapatkan adalah:
a. Biodata pasien
Biodata pasien yang perlu dikaji dalam anamnesa meliputi nama
pasien, umur pasien, jenis kelamin, usia, alamat lengkap, pekerjaan,
pendidikan, status perkawinan, agama, suku bangsa.
b. Keluhan Utama
Dalam membuat riwayat keperawatan yang berhubungan dengan
gangguan sistem pernafasan, penting untuk mengetahui tanda serta

3

gejalanya. Termasuk dalam keluhan utama pada gangguan sistem
pernafasan yaitu batuk, sesak nafas dan nyeri dada. Keluhan utama
adalah keluhan yang dirasakan sangat mengganggu kondisi pasien
yang mendorong pasien untuk datang menemui layanan kesehatan.
c. Riwayat penyakit saat ini
Pengkajian riwayat penyakit saat ini pada sistem pernafasan seperti
menanyakan tentang riwayat penyakit sejak timbulnya keluhan
sehingga klien meminta pertolongan. Data ini terdiri dari 4 komponen,
antara lain: kronologi penyakit, gambaran dan deskripsi keluhan
utama, keluhan penyerta dan usaha berobat.
d. Riwayat penyakit dahulu
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami klien
sebelumnya. Misalnya apakah klien pernah dirawat sebelumnya,
dengan penyakit apa, apakah pernah mengalami sakit yang berat, dan
sebagainya.
e. Riwayat penyakit keluarga
Pengkajian riwayat penyakit keluarga dalam gangguan sistem
pernafasan meupakan hal yang mendukung keluhan penderita, perlu

dicari riwayat keluarga yang dapat memberikan predisposisi keluhan
seperti adanya riwayat sesak nafas, batuk dalam jangka waktu yang
lama, dan batuk darah dari generasi terdahulu.
f. Riwayat pekerjaan dan gaya hidup
Perawat

juga

harus

menanyakan

situasi

tempat

kerja

dan

lingkungannya. Kebiasaan sosial, kebiasaan dalam pola hidup
misalnya minum alcohol, atau obat tertentu.
2. Pengkajian fisik (Head to toe)
a. Inspeksi
Prosedur inspeksi yang harus dilakukan oleh perawat adalah sebagai
berikut (Irman Somantri, 2007):
1) Pemeriksaan dada dimulai dari dada posterior dan pasien harus
dalam keadaan duduk.

4

2) Data diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang
lainnya.
3) Tindakan dilakukan dari atas sampai bawah
4) Inspeksi dada posterior terhadap warna kulit dan kondisinya (skar,
lesi, dan massa) dan gangguan tulang belakang (kifosis, scoliosis,
dan lordosis)
5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan kesimetrisan
pergerakan dada.
6) Observasi tipe pernafasan seperti: pernafasan hidung, diafragma

serta pernafasan menggunakan otot bantu pernafasan.
7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi dan
ekspirasi. Normalnya adalah 1:2.
8) Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter AP dengan lateral.
Rationya berkisar 1: 2 sampai 5: 7, tergantung kondisi cairan tubuh
pasien.
9) Kelainan bentuk dada, yang meliputi Barrel chest, Funnel Chest,
Pigeon Chest, Kyposkoliosis.
10) Observasi kesimetrisan pergerakan dada.
11) Observasi retraksi abnormal ruang intercostal selama inspirasi,
yang dapat mengindikasikan adanya obstruksi jalan nafas.
b. Palpasi

5

Palpasi dimulai dengan memeriksa telapak tangan, jari, leher, dada dan
abdomen. Jari tabuh atau clubbing of finger bisa didapatkan pada
pasien dengan kanker paru, abses paru, empisema dan bronkiektasis.
Tekanan vena jugularis (JVP) diperlukan untuk mengetahui tekanan
pada atrium kanan. Pemeriksaan leher bertujuan untuk menentukan

apakah trachea tetap di tengah ataukah bergeser ke samping, apakah
ada penonjolan nodus limfe. Pemeriksaan palpasi dada akan
memberikan informasi tentang penonjolan di dinding dada, nyeri
tekan, gerakan pernafasan yang simetris, derajat ekspansi dada, dan
untuk menentukan taktil vocal fremitus. Pemeriksaan gerak dada
dilakukan dengan cara meletakkan kedua telapak tangan secara
simetris pada punggung. Kedua ibu jari diletakkan di samping linea
vertebralis, lalu pasien diminta inspirasi dalam. Jika gerakan dada
tidak simetris, jarak ibu jari kanan dan kiri akan berbeda. (Darmanto,
2009)
c. Perkusi

Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmonary,
organ yang ada disekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma.
Jenis suara perkusi ada dua jenis, yaitu normal dan abnormal.
(Muttaqin Arif, ____)
1) Suara Normal
Resonan (Sonor): dihasilkan pada jaringan paru normal umumnya
bergaung dan bernada rendah.

6

Dullness : dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru
Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya
bersifat musical
2) Suara Abnormal
Hiperresonan : bergaung lebih rendah dan timbul pada bagian
paru yang abnormal berisi udara
Flatness : nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar
pada perkusi daerah paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan.
d. Auskultasi
Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencakup
mendengarkan suara napas normal dan suara napas tambahan
(abnormal). Suara napas normal dihasilkan dari getaran udara ketika
melalui jalan napas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih.
1) Suara normal
Bronkial : suaranya terdengar keras, nyaring, dan hembusannya
lembut. Fase ekspirasinya lebih lama daripada inspirasi dan tidak
ada jeda di antara keduanya.
Bronkovesikular : gabungan suara napas bronkial dan vesicular.

Suaranya terdengar nyaring dan intensitasnnya sedang. Inspirasi
dan ekspirasi sama panjangnya.
Vesikular : terdengar lembut, halus, dan seperti angina sepoisepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekaspirasi, ekspirasi terdengar
seperti tiupan.
2) Suara abnormal
Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan
karakter suara nyaring, musical, suara terus menerus.
Ronchi : Terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, suaranya
terdengar pelan, nyaring, dan suara mengorok terus-menerus.
Berhubungan dengan produksi sputum.
Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan ekspirasi.
Karakter suara kasar, berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari

7

inflamasi daerah pleura. Pasien akan mengalami nyeri saat
bernafas.
Crackles dibagi menjadi dua yaitu Crackles halus dan kasar.

3. Pemeriksaan Diagnostik

Prosedur diagnostik yang digunakan untuk mendeteksi gangguan pada
system pernapasan dibagi ke dalam 2 metode, yaitu:
a. Metode morfologis, di antaranya adalah teknik radiologi yang meliputi
radiografi dada rutin, Tomografi computer (CT Scan), pencitraaan
resonansi magnetic (MRI), ultrasound, angiografi pembuluh paru dan
pemindaian paru, endoskopi, pemeriksaan biopsy dan sputum.
b. Metode fisiologis misalnya pengukuran gas darah dan uji fungsi
ventilasi
2.2 Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Gangguan pertukaran gas
4. Fungsi pernafasan, resiko ketidakefektifan
5. Disfungsi respon penyapihan ventilator
6. Risiko disfungsi respon penyapihan ventilator
7. Gangguan ventilasi spontan

8

9

2.3 Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas
Definisi
Factor yang berubungan

Batasan karakteristik

Alternative diagnosis
yang disarankan
Kriteria Hasil NOC

Ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau obstruksi saluran napas guna mempertahankan jalan napas yang
bersih
1. Lingkungan; merokok, menghisap asap rokok, perokok pasif
2. Obstruksi jalan napas; terdapat benda asing dijalan napas, spasme jalan napas
3. Fisiologis; kelainan dan penyakit
1. Subjektif
Dispnea
2. Objektif
Suara napas tambahan
Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan
Batuk tidak ada atau tidak efektif
Sianosis
Kesulitan untuk berbicara
Penurunan suara napas
Ortopnea
Gelisah
Sputum berlebihan
Mata terbelalak

1.
2.
3.
-

Resiko aspirasi
Ketidakefektifan pola napas
Gangguan pertukaran gas
Hasil NOC:
1. Pencegahan aspirasi; tindkaan personal untuk mencegah masuknya cairan atau partikel padat
kedalam paru

10

2. Status pernapasan: ventilasi; pergerakan udara yang masuk dan keluar ke dan dari paru
3. Status pernapasan: kepatenan jalan napas; jalur napas trakeobronkial bersih dan terbuka untuk
pertukaran gas
- Tujuan atau Kriteria evaluasi NOC
1. Menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif yang dibuktikan oleh, pencegahan aspirasi, status
pernapasan: ventilasi tidak terganggu dan status pernapasan: kepatenan jalan napas
2. Menunjukkan status pernapasan: kepatenan jalan napas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai
berikut:gangguan eksterm, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan
- Pasien akan (NOC):
1. Batuk efektif
2. Mengeluarkan secret secara efektif
3. Mempunyai jalan napas yang paten
4. Pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara napas yang jernih
5. Mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal
6. Mempunyai fungsi paru dalam batas normal
7. Mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan dirumah
Aktivitas Keperawatan1. Intervensi NIC
2. 1. Manajemen jalan napas; memfasilitasi kepatenan jalan napas
3. Pengisapan jalan napas; mengeluarkan secret jalan napas dengan cara memasukkan kateter pengisap
kedalam jalan napas oral atau trakea pasien
4. Kewaspadaan aspirasi; mencegah atau meminimalkan factor resiko pada pasien yang berisiko terhadap
aspirasi
5. Manajemen asma; mengidentifikasi, mengobati, dan mencegah reaksi inflamasi dijalan napas
Aktivitas Keperawatan 6. Pemantauan pernapasan; mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan
jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat
11

7. Peningkatan batuk; meningkatkan inhalasi dalam pada pasien yang memiliki riwayat keturunan
intratoraksik dan kompresi parenkim paru yang mendasari untuk pengerahan tenaga dalam
menghembuskan udara
8. Pengaturan posisi; mengubah posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara sengaja untuk memfasilitasi
kesejahteraan fisiologis dan psikologis
9. Bantuan ventilasi; meningkatkan pola napas spontan yang optimal, yang memaksimakan pertukaran
oksigen dan karbondioksida dalam paru
1. Pengkajian
 Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut:
 Keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain
 Keefektifan obat resep
 Kecenderungan pada gas darah arteri jika tersedia
 Frekuensi, kedalaman dan upaya pernapasan
 Factor yang berhubungan seperti nyeri, batuk tidak efektif, mucus kental, dan keletihan
 Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi
dan adanya suara napas tambahan
 Pengisapan jalan napas (nic):
 Tentukan pkebutuhan pengisapan oral atau trakeal
 Pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik dan irama jantung sebelum, selama dan
setelah pengisapan
 Catat jenis dan jumlah sekrat yang dikumpulkan
2. Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
 Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung
 Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok didalam ruangan perawatan
12

Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam
Ajarkan pasien untuk mengganjal luka insisi saat batuk, kalau ada
Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan sputum
Pengisapan jalan napas (nic): instruksikan kepada pasien dan keluarga tentang cara melakukan
pengisapan, jika perlu
3. Aktivitas kolaboratif
 Rundingkan dengan ahli terapi pernapasan, jika perlu
 Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan pendukung
 Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai dengan instruksi
 Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer, dan perawatan paru lainnya sesuai protocol
 Beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal
4. Aktivitas lain
 Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran secret
 Anjurkan penggunaan spirometer insentif
 Jika pasien tidak mampu ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur kesisi yang lainnya
setiap dua jam
 Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan kecemasan dan control
diri
 Berikan pasien dukungan emosi
 Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada
 pengisapan nasoparing atau oroparing setiap….
 Lakukan pengisapan endotrakea atau nasotrakea jika perlu
 Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan secret





13

Perawatan dirumah

Untuk bayi dan anakanak

1.
2.
3.
1.
2.
3.

 Singkirkan atau tangani factor penyebab, seperti nyeri, keletihan dan secret yang kental
Instruksikan pasien dan keluarga terlibat dalam perencanaan untuk perawatan dirumah
Kaji kondisi rumah untuk keberadaan factor allergen
Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi cara menghindari allergen
Beri penekanan kepada orangtua bahwa batuk sangat penting bagi anak-anak dan bahwa batuk tidak
harus diredakan dengan obat
Seimbangkan kebutuhan terhadap pembersihan jalan napas dengan kebutuhan untuk menghindari
keletihan
Biarkan anak memegang stetoskop dan mendengarkan buni napasnya sendiri

2. Ketidakefektifan pola nafas
Definisi
Factor yang berubungan

inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat.
1. Ansietas
2. Posisi tubuh
3. Deformitas tulang
4. Deformitas dinding dada
5. Penurunan energi dan kelelahan
6. Hiperventilasi
7. Sindrom hipoventilasi
8. Kerusakan musculoskeletal
9. Imaturitas neurologis
10. Disfungsi neuromuscular
11. Obesitas
12. Nyeri
13. Kerusakan persepsi atau kognitif
14. Kelelahan otot-otot pernafasan

14

15. Cedera medulla spinalis
Patofisiologis
1. Berhubungan dengan sekresi yang berlebihan atau kental ,sekunder akibat: infeksi,
inflamasi, alergi, merokok, penyakit jantung atau paru.
2. Berhubungan dengan immobilitas, sekresi yang statis, dan batuk tak efektif, sekunder
akibat:
a. Penyakit system persarafan, misal: miastenia gravis
b. Depresi system saraf pusat (SSP)/ trauma kepala
c. Cedera serebrovaskular (stroke)
d. Kuadriplegia
Terkait Pengobatan
1. Berhubungan dengan immobilitas, sekunder akibat:
a. Efek sedative obat (sebutkan)
b. Anestesia, umum atau spinal
c. Berhubungan dengan penekanan reflek batuk, sekunder akibat (sebutkan)
d. Berhubungan efek trakeostomi (perubahan sekresi)
Situasional (Personal, Lingkungan)
1. Berhubungan dengan immobilitas, sekunder akibat:
a. Pembedahan atau trauma
b. Nyeri, takut, ansietas
c. Kelelahan
d. Gangguan persepsi/kognitif
2. Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau rendah
3. Untuk bayi, yang berhubungan dengan tidur pada posisi tengkurap

15

4. Pajanan terhadap udara dingin, tertawa, menangis, allergen, asap.
Batasan karakteristik

Alternatif Diagnosa
yang Disarankan

Kriteria Hasil NOC

Mayor (harus ada)
- Perubahan frekuensi dan pola pernafasan
- Perubahan nadi (frekuensi, irama, kualitas)
Minor
- Ortopnea
- Takipnea
- Hiperpnea
- Hiperventilasi
- Pernafasan disritmik
- Pernafasan hati-hati
Menurut Wilkinson (2007) batasan karakteristik dari masalah keperawatan ketidakefektivan pola napas,
antara lain:
a. Dispnea
b. Napas pendek
c. Perubahan gerakan dada
d. Napas cuping hidung
e. Penggunaan otot-otot bantu pernapasan
1. Intoleran aktivitas
2. Pembersihan jalan napas, ketidak efektifan
3. Sindrom disuse, risiko
4. Pertukaran gas, gangguan
Kriteria Hasil NOC
- Memiliki frekuensi pernapasan dalam batas normal dibandingkan nilai dasar
- Mengekspresikan redanya pearsaan sesak napas
- Menyebutkan factor penyebab , berikut cara mencegah dan mengatasi

16

Aktivitas Keperawatan

Aktivitas Keperawatan

- Pola nafas efektif
- Bunyi nafas normal atau bersih
- TTV dalam batas normal
- Batuk berkurang
- Ekspansi paru mengembang
Tujuan Umum
- Pola nafas kembali efektif
Tujuan Khusus
- Tidak ada keluhan sesak napas
- Kecepatan respirasi normal
Usia dewasa 14 tahun atau lebih
: < 11 atau > 24 kali per menit
Usia 5-14
: 25
Usia 1-4
: 30
Bayi
: 60
Intervensi NIC
1. Monitor suara nafas dan pergerakan ada secara teratur
2. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu
pernafasan / pelebaran nasal.
3. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti krekels, wheezing.
4. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
5. Observasi pola batuk dan karakter sekret.
6. Dorong/bantu pasien dalam nafas dan latihan batuk.
Pengkajian
1. Pantau adanya pucat dan sianosis
2. Pantau efek obat pada status pernafasan
3. Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di sangkar iga

17

4. Kaji kebutuhan insersi jalan napas
5. Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien yang terpasang ventilator
6. Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernafasan
7. Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu
8. Pantau pernafasan yang berbunyi, seperti mendengkur
9. Pantau pola pernafasan, seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, hipoventilasi
10. Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas dan lapar udara
Aktivitas Kolaboratif:
1. Konsultasi dengan ahli terapi pernafasan untuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis
2. Laporkan perubahan sensori, bunyi napas. Pola pernafasan, nilai GDA, sputum jika perlu sesuai protocol
3. Berikan obat (misalnya bronkodilator) sesuai dengan protocol
4. Berikan terapi nebulizer ultrasonic dan udara (oksigen) yang dilembabkan sesuai protocol
5. Berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola pernafasan.
Aktifitas Lain:
1. Hubungkan dan dokumentasikan semua data pengkajian (misalnya suara napas, pola napas)
2. Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, jika perlu
3. Tenangkan pasien selama periode gawat napas
4. Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode gawat napas
5. Untuk membantu memperlambat frekuensi pernafasan, bombing pasien menggunakan tekhnik pernafasan
bibir mecucu dan pernafasan terkontrol
6. Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan pernafasan
7. Sinkronisasikan antar pola pernafasan klien dan kecepatan ventilasi

3. Gangguan pertukaran gas
Definisi
Factor yang berubungan

Kelebihan dan kekurangan oksigen dan/ atau eliminasi karbondioksida di membrane kapiler-alveolar
1) Perubahan membran kapiler-alveolar

18

Alternatif diagnosa yang
disarankan

Batasan karakteristik

Tujuan dan Kriteria
Hasil NOC

2) Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
1. Intoleran aktivitas
2. Pembersihan jalan napas, ketidakefektifan
3. Pola npas, ketidak efektifan
4. Disfungsi respon penyepihan ventilator
5. Ventilasi spontan, gangguan
Subyektif:
Dispnea, sakit pada saat bangun dan gangguan penglihatan
Obyektif:
Gas darah arteri tidak normal
pH arteri tidak normal
Ketidaknormalan frekuensi dan kedalaman pernapasan
Warna kulit tidak normal
Konfusi, Sianosis, Somnolen
Gelisah
Karbondioksida menurun
Diaforesis
Hiperkapnia
Hiperkarbia
Hipoksia dan Hipoksemia
Iritabilitas
Cuping hidung mengembang
Takikardi
Tujuan Umum :
Mengatasi masalah gangguan pertukaran gas
Tujuan khusus NOC:
1. Gangguan pertukaran gas akan berkurang, yang dibuktikan oleh tidak terganggunya respon alergi, sistemik,

19

Aktivitas Keperawatan

keseimbangan elektrolit dan asam basa
2. Pertukaran gas tidak akan terganggu
3. Ventilasi tidak akan terganggu
Kriteria Hasil:
1. Status Pernapasan: pertukaran gas: Pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk memertahankan konsentrasi gas
darah arteri
2. Status Pernapasan: ventilasi: Perpindahan udara masuk dan keluar dari paru-paru
Contoh: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, pasien mempunyai status pernapasan:
pertukaran gas tidak akan terganggu dibuktikan dengan:
1) Status neurologis dalam rentang yang diharapkan
2) Dispnea pada saat istirahat dan aktivitas tidak ada
3) PaO2, PaCO2, pH arteri dan SaO2 dalam batas normal
4) Tidak ada gelisah, sianosis, dan keletihan
Intervensi NIC
1. Kaji bunyi paru, frekuensi napas,kedalaman dan usaha napas serta produksi sputum
2. Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi
3. Pantau hasil gas darah (misal PaO2 yang rendah, PaCO2 yang meningkat, kemunduran tingkat respirasi)
4. Pantau kadar elektrolit
5. Pantau status mental
6. Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak somnolen
7. Observasi terhadap sianosis, terutama membran mukosa mulut
8. Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan napas aktual/potensial
9. Auskultasi bunyi napas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan
10. Pantau status pernapasan dan oksigenasi
Pendidikan Untuk Pasien Dan Keluarga
1. Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (oksigen, pengisap,spirometer)

20

2.
3.
4.
5.

Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi
Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan suatu tindakan dilakukan misal: terapi oksigen
Ajarkan teknik perawatan di rumah (pengobatan, aktivitas, alat bantu, tanda dan gejala yang perlu dilaporkan)
Ajarkan batuk efektif

Aktivitas Kolaboratif
1. Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri dan penggunaan alat bantu
yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien.
2. Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misal: bunyi napas, pola napas, analisa gas darah
arteri,sputum,efek dari pengobatan)
3. Berikan obat yang diresepkan (misal: natrium bikarbonat) untuk mempertahankan kesiembangan asam-basa
4. Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis
5. Berikan oksigen atau udara yang dilembabkan sesuai dengan keperluan
6. Berikan bronkodilator, aerosol, nebulasi
Aktivitas Lain
1. Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan
rasa kendali
2. Beri jaminan kepada pasien selama periode disstres atau cemas
3. Lakukan higiene mulut secara teratur
4. Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen (misal mengurangi kecemasan, pengendalian demam dan
nyeri)
5. Atur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi dan megurangi dispnea
6. Masukkan jalan napas buatan melalui hidung atau nasofaring
7. Lakukan fisioterapi dada sesuai kebutuhan
8. Bersihkan sekret dengan suctioning atau batuk efektif
9. Rencanakan perawatan pasien yang menggunakan ventilator:

21

a. Meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidaknormalan gas darah arteri,
menggunakan ambubeg yang dilekatkan pada sumber oksigen di sisi bed dan melakukan hiperoksigenasi
sebelum melakukan pengisapan.
b. Meyakinkan keefektifan pola napas dengan megkaji sinkronisasi dan kemungkinan kebutuhan sedasi.
c. Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan melakukan pengisapan dan memertahankan selang endotrakea
atau pindahkan ke sisi tempat tidur.
d. Memantau komplikasi (pneumotoraks)
e. Memastikan ketepatan penempatan selang ET

4. Fungsi pernafasan, resiko ketidakefektifan
Definisi

Factor yang berubungan

Keadaan dimana individu berisiko mengalami suatu ancaman pada jalannya udara yang melalui saluran pernapasan
dan pada pertukaran gas (O2-CO2) antara paru-paru dan sistem vaskular.
Ada beberapa diagnosa yang menyebabkan terjadinya perubahan fungsi pernafasan:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas :Suatu keadaan dimana individu mengalami suatu ancaman yang nyata
atau risiko pada status pernapasan sehubungan dengan ketidakmampuan batuk secara efektif.
2. Ketidakefektifan pola pernapasan: Keadaan dimana seorang individu mengalami kehilangan ventilasi yang
aktual atau risiko yang berhubungan dengan perubahan pola pernapasan.
3. Kerusakan pertukaran gas: Keadaan dimana seorang individu mengalami penurunan jalannya gas (O2 dan
CO2) yang aktual atau risiko antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular.
4. Ketidakmampuan meneruskan ventilasi spontan: Suatu keadaan dimana individu tidak dapat
mempertahankan pernapasan yang adekuat untuk mendukung kehidupannya. Ini dilakukan karena penurunan gas
arteri, peningkatan kerja pernapasan, dan penurunan energi.
Patofisiologis
1. Berhubungan dengan sekresi yang berlebihan atau kental ,sekunder akibat: infeksi, inflamasi, alergi,
merokok, penyakit jantung atau paru.
2. Berhubungan dengan immobilitas, sekresi yang statis, dan batuk tidak efektif, sekunder akibat:

22

Penyakit system persarafan, missal: miastenia gravis
Depresi system saraf pusat (SSP)/ trauma kepala
Cedera serebrovaskular (stroke)
Kuadriplegia
Terkait Pengobatan
1. Berhubungan dengan immobilitas, sekunder akibat:
Efek sedative obat (sebutkan)
Anestesia, umum atau spinal
2. Berhubungan dengan penekanan reflek batuk, sekunder akibat (sebutkan)
3. Berhubungan efek trakeostomi (perubahan sekresi)
Situasional (Personal, Lingkungan)
1. Berhubungan dengan immobilitas, sekunder akibat:
Pembedahan atau trauma
Nyeri, takut, ansietas
Kelelahan
Gangguan persepsi/kognitif
2. Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau rendah
3. Untuk bayi, yang berhubungan dengan tidur pada posisi tengkurap
4. Pajanan terhadap udara dingin, tertawa, menangis, allergen, asap
Aktivitas Keperawatan

1. Tentukan faktor penyebab (nyeri, lemah, gangguan neuromuskular, kurangnya motivasi seperti nafas
dalam dan batuk, penurunan tingkat kesadaran, pengobatan, kelembapan yang tidak adekuat)
2. Hilangkan atau kurangi faktor penyebab jika memungkinkan
 Kaji adanya penurunan nyeri yang optimal dengan periode kelelahan atau depresi pernafasan yang
minimal.
 Koordinasikan program pemberian obat dengan aktivitas yang terencana.
 Pastikan kelembapan udara yang adekuat, sediakan humidifikasi tambahan, kecuali

23







dikontraindikasikan karena penyakit jantung.
Variasikan posisi tempat tidur, dengan begitu posisi horizontal dan vertikal toraks akan berubah
secara bertahap.
Dorong latihan nafas dalam dan batuk terkontrol lima kali per jam
Ajarkan individu untuk menggunakan botol tiup atau spirometer intensif setiap jam pada saat
terjaga.
Pastikan status hidrasi optimal
Pastikan nutrisi pasien terpenuhi secara optimal

5. Disfungsi respon penyapihan ventilator
Definisi
Factor yang berubungan

Ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan
memperpanjang proses penyapihan.
Patofisiologis
1. Berhubungan dengan kelemahan otot dan kelelahan, sekunder akibat:
Status hemodinamik yang tidak stabil
Penurunan tingkat kesadaran
Anemia
Infeksi
Ketidaknormalan metabolic atau asam-basa
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
Proses penyakit yang parah
Penyakit pernafasan kronis
Penyakit multisystem
Penurunan nutrisi yang kronis
Kondisi yang lemah

24

Batasan karakteristik

2. Berhubungan dengan ketidakefektifan bersihan jalan napas
Terkait Pengobatan
1. Berhubungan dengan obstruksi jalan napas
2. Berhubungan dengan kelemahan otot dan kelelahan, sekunder akibat sedasi, analgesik yang berlebihan, dan
nyeri yang tidak terkontrol
3. Berhubungan dengan nutrisi yang tidak adekuat
4. Berhubungan dengan ketergantungan pada ventilator yang lama
5. Berhubungan pada usaha penyapihan ventilator sebelumnya yang tidak berhasil
6. Berhubungan dengan proses penyapihan yang terlalu cepat
Situasional
1. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyapihan
2. Kebutuhan energy yang berlebihan
3. Dukungan social yang tidak adekuat
4. Lingkungan yang tidak aman
5. Keefektifan diri yang tidak adekuat
6. Kecemasan tingkat sedang hingga berat karena usaha bernafas
7. Rasa takut untuk lepas dari ventilator
8. Ketidakberdayaan
9. Keputusasaan
Berat
1. Penurunan gas darah arteri dari batas normal.
2. Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normal
3. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg).
4. Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit)
5. Pernafasan abdomen paradoks
6. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas.
7. Sianosis

25

Kriteria Hasil NOC

8. Penurunan tingkat kesadaran
9. Nafas dangkal.
Sedang
1. TD sedikit meningkat