03_Laporan_individu-praktek- visitasi-SD

(1)

BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH

Nama Sekolah/Madrasah

:

...

...

Alamat

:

...

...

Nilai Akhir Hasil Akreditasi

:

...

Status Akreditasi

:

...


(2)

Telp./Fax. 031-5677646, Email: jatim@ban-sm.or.id

I D E N T I T A S S E K O L A H / M A D R A S A H

1. Nama Sekolah/Madrasah : ________________________________ 2. Nomor Statistik Sekolah/Madrasah: _______________________________ 3. Alamat Sekolah/Madrasah : ________________________________

Kecamatan : ________________________________

Kab/Kota *) : ________________________________ Provinsi : ________________________________ Kode Pos : ________________________________ Telepon dan Faksimil : ________________________________ E-mail : ________________________________ 5. Status Sekolah/Madrasah :

Negeri

Swasta

6. Nama Yayasan : ________________________________ 7. Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah : ________________________________ 8. Nama Asesor I : ________________________________ 9. Nama Asesor II : ________________________________ 10. Tanggal Pelaksanaan Visitasi : ________, ________________ , 200__


(3)

A. Laporan Visitasi Individu

Laporan visitasi individu menggunakan form A, yaitu untuk merekap hasil penilaian asesor secara individual berdasarkan instrumen dibandingkan kondisi riil di sekolah/madrasah. Form A disebut juga sebagai “Form laporan asesor secara individu”, karena digunakan untuk menyusun laporan hasil visitasi dan penilaian asesor secara individu, artinya setiap asesor melakukan verifikasi, klarifikasi dan validasi seluruh butir yang ada mulai standar 1 (satu) sampai dengan 8 (delapan) dengan tidak membagi standar tersebut dengan asesor anggota tim yang bersangkutan. Kemudian hasil kerja asesor tersebut dimusyawarahkan / dikompromikan dengan asesor pasangannya.

Langkah-langkah pengisian Form A adalah sebagai berikut.

1. Tuliskan hasil penilaian menurut sekolah/madrasah ke kolom 2 dengan menuliskan angka dengan ketentuan huruf A = 4; B = 3; C = 2; D = 1, dan E = 0.

2. Tuliskan hasil penilaian menurut asesor ke kolom 3 dengan menuliskan angka, dengan ketentuan huruf A = 4; B = 3; C = 2; D = 1, dan E = 0.

3. Berilah catatan pada kolom 4, apabila ada perbedaan penilaian antara sekolah/madrasah dengan asesor.


(4)

1. Standar Isi

No Butir

Skor Butir (SB)

Catatan Menurut

Sekolah/Madra sah

Menurut Asesor

(1) (2) (3) (4)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

2. Standar Proses

No Butir

Skor Butir (SB)

Catatan Menurut

Sekolah/madra sah

Menurut Asesor

(1) (2) (3) (4)

19 20 21 22 23 24

FORM A

LAPORAN ASESOR I / II

(INDIVIDU)


(5)

No Butir

Skor Butir (SB)

Catatan Menurut Sekolah/madra sah Menurut Asesor

(1) (2) (3) (4)

28 29

3. Standar Kompetensi Lulusan

No Butir

Skor Butir (SB)

Catatan Menurut Sekolah/madras ah Menurut Asesor

(1) (2) (3) (4)

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

4. Standar Tenaga Pendidik dan Kependidikan

No Butir

Skor Butir (SB)

Catatan Menurut Sekolah/madras ah Menurut Asesor

(1) (2) (3) (4)

47 48


(6)

No Butir

Skor Butir (SB)

Catatan Menurut Sekolah/madras ah Menurut Asesor

(1) (2) (3) (4)

59 60 61 62 63 64 65

5

. Standar Sarana dan Prasarana

No Butir

Skor Butir (SB)

Catatan Menurut Sekolah/madras ah Menurut Asesor

(1) (2) (3) (4)

66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90


(7)

No Butir

Skor Butir (SB)

Catatan Menurut

Sekolah/madras ah

Menurut Asesor

(1) (2) (3) (4)

91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110

7. Standar Pembiayaan

No Butir

Skor Butir (SB)

Catatan Menurut

Sekolah/madras ah

Menurut Asesor

(1) (2) (3) (4)

111 112 113 114 115 116 117


(8)

No Butir

Skor Butir (SB)

Catatan Menurut Sekolah/madras ah Menurut Asesor

(1) (2) (3) (4)

127 128 129 130 131 132 133 134 135

8. Standar Penilaian

No Butir

Skor Butir (SB)

Catatan Menurut Sekolah/madras ah Menurut Asesor

(1) (2) (3) (4)

136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156


(9)

(1)

1. Standar Isi

No Butir

Skor Butir (SB)

Catatan Menurut

Sekolah/Madra sah

Menurut Asesor

(1) (2) (3) (4)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

2. Standar Proses

No Butir

Skor Butir (SB)

Catatan Menurut

Sekolah/madra sah

Menurut Asesor

(1) (2) (3) (4)

19 20 21 22 23 24 25 26

FORM A

LAPORAN ASESOR I / II

(INDIVIDU)


(2)

No Butir Menurut Catatan Sekolah/madras

ah

Menurut Asesor

(1) (2) (3) (4)

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

4. Standar Tenaga Pendidik dan Kependidikan

No Butir

Skor Butir (SB)

Catatan Menurut

Sekolah/madras ah

Menurut Asesor

(1) (2) (3) (4)

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58


(3)

No Butir Menurut Catatan Sekolah/madras

ah

Menurut Asesor

(1) (2) (3) (4)

59 60 61 62 63 64 65

5

. Standar Sarana dan Prasarana

No Butir

Skor Butir (SB)

Catatan Menurut

Sekolah/madras ah

Menurut Asesor

(1) (2) (3) (4)

66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90


(4)

96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110

7. Standar Pembiayaan

No Butir

Skor Butir (SB)

Catatan Menurut

Sekolah/madras ah

Menurut Asesor

(1) (2) (3) (4)

111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126


(5)

No Butir Menurut Catatan Sekolah/madras

ah

Menurut Asesor

(1) (2) (3) (4)

127 128 129 130 131 132 133 134 135

8. Standar Penilaian

No Butir

Skor Butir (SB)

Catatan Menurut

Sekolah/madras ah

Menurut Asesor

(1) (2) (3) (4)

136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157


(6)