Kecemasan Ibu Pramenopause dan Persiapan Ibu Menghadapi Menopause di Dusun II Desa Cinta Rakyat Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Derdang Tahun 2012

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Telp/HP

:

Setelah mendapat penjelasan dari penelitian Tentang “Kecemasan Ibu Pramenopause dan

Persiapan Ibu Menghadapi Menopause di Dusun II Desa Cinta Rakyat Kec. Percut Sei Tuan
Kab. Deli Derdang Tahun 2012.” Maka dengan ini Saya secara sukarela dan tanpa paksaan
menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,

(

Juni 2012

)

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

KUESIONER DATA DEMOGRAFI
1. Identitas Responden
1. Kode

:

2. Umur

:

3. Agama

:

(Diisi oleh peneliti)

1. Islam
2. Kristen
3. Budha
4. Hindu

4. Suku

:
1. Batak
2. Aceh
3. Jawa
4. Melayu
5. Lainnya...

5. Pendidikan

:

1. SD
2. SMP
3. SMA
4. Perguruann Tinggi
5. Tidak Sekolah

6. Pekerjaan

:

1. Ibu Rumah Tangga
2. Wiraswasta
3. Pegawai Negri / Swast
4. Buruh

Universitas Sumatera Utara

II. kuesioner kecemasan ibu pramenopause berdasarkan Hamilton Rating Scale For
Anxiety

Kode :

Tanggal :

Intruksi : Berilah Tanda ceklis (√) pada setiap kolom jawaban di bawah ini dengan memilih
salah satu pilihan jawaban berdasarkan kondisi yang ibu rasakan saat ini dalam
menghadapi masa menopause nantinya :

No
1.

2.

3.

4.

5.

Kondisi
Perasaan cemas
a. Firasat buruk
b. Takut akan pikiran sendiri
c. Mudah tersinggung
Ketegangan
a. Merasa tegang
b. Lesu
c. Mudah terkejut
d. Tidak dapat istirahat dengang nyenyak
e. Mudah menangis

f. Gemetar
g. Gelisah
Ketakutan
a. Pada gelap
b. Ditinggal sendiri
c. Pada orang asing
d. Pada binatang besar
e. Takut keramaian lalu lintas
f. Takut kerumunan orang lain
Gangguan tidur
a. Sukar memulai tidur
b. Terbangun malam hari
c. Tidur pulas
d. Mimpi buruk
e. Mimpi yang menakutkan
Gangguan kecerdasan
a. Daya ingat buruk
b. Sukit berkonsentrasi

Ya

Tidak

Universitas Sumatera Utara

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

c. Sering bingung

Perasaan depresi
a. Kehilangan minat
b. Sedih
c. Bangun dini hari
d. Berkurangnya kesukaan pada hobi
e. Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
Gejala somatik (otot-otot)
a. Nyeri otot
b. Kaku
c. Kedutan otot
d. Gigi gemeretak
e. Suara tak stabil
Gejala sensorik
a. Telinga berdengung
b. Penglihatan kabur
c. Muka merah dan pucat
d. Merasa lemas
e. Perasaan ditusuk-tusuk
Gerakan kardiovaskular (jantung)
a. Denyut nadi cepat

b. Berdebar-debar
c. Nyeri dada
d. Denyut nadi mengeras
e. Rasa lemah pingin pingsan
f. Detak jantung hilang sekejap
Gejala Pernafasan
a. Rasa tertekan di dada
b. Perasaan tercekik
c. Merasa nafas pendek/sesak
d. Sering menarik nafas panjang
Gangguan gastrointestinal (gangguan pada
lambung)
a. Sulit menelan
b. Mual muntah
c. Berat badan menurun
d. Konstipasi/sulit buang air besar
e. Perut melilit
f. Gangguan pencernaan
g. Nyeri lambung sebelum/sesudah makan
h. Rasa panas di perut

i. Perut terasa penuh/kembung
Gangguan urogenital (system kemih kelamin)
a. Sering kencing
b. Tidak dapat menahan kencing
c. Amenor/menstruasi yang tidak teratur

Universitas Sumatera Utara

13.

14.

d. Frigiditas
Gejala vegetative/otonom
a. Mulut kering
b. Muka kering
c. Mudah Berkeringat
d. Pusing/sakit kepala
e. Bulu roma berdiri
Tingkah laku (sikap) pada wawancara

a. Gelisah
b. Tidak tenang
c. Mengerutkan dahi muka tegang
d. Napas pendek dan cepat
e. Muka merah

Universitas Sumatera Utara

III. Kuesioner persiapan ibu menghadapi menopause
No

Pernyataan

TP

KK

SR

TM

Persiapan fisik
1

Saya berolahraga secara teratur 3 kali seminggu

2

Saya mengkonsumsi yang kaya akan kalsium seperti susu, keju
dan kacang-kacangan

3

Saya mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan

4

Saya tidak mengkonsumsi teh dan kopi

5

Saya tidak meminum soda dan alkohol

6

Saya tidak merokok
Persiapan psikis

1

Saya mengikuti arisan keluarga

2

Saya pergi rekreasi ± 1 bulan

3

Saya memiliki teman dekat

4

Saya makan tepat pada waktunya

5

Saya rajin berolahraga

6

Saya melakukan meditasi dan yoga

7

Saya menarik nafas yang dalam untuk mengurangi stres

8

Saya tidur 6-8 jam dalam sehari semalam

9

Saya memeriksakan kesehatan pada dokter

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: Sustika Ranti

Tempat / Tanggal Lahir

: Ngaso, 11 November 1989

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Sudirman Desa Ngaso Kec. Ujungbatu Kab. Rokan Hulu
Provinsi Riau

Riwayat Pendidikan

: SD Negeri 010 Ngaso ( 1996-2002)
SMP Negeri 02 Ujungbatu ( 2002-2005)
SMA Muhammadiyah Ujungbatu ( 2005-2008)
Akademi Kebidanan Widya Husada Medan
(2008-2011)

Universitas Sumatera Utara