Hubungan Antara Status Nutrisi Dengan Infeksi Malaria Pada Anak Usia Sekolah Dasar
Lampiran 1
1. Personil Penelitian
1.
Ketua Penelitian
Nama
:
dr. Washli Zakiah
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2.
Anggota Penelitian
1. dr. Hj. Tiangsa Sembiring , SpA(K)
2. dr. Lily Irsa, SpA(K)
3. dr. Jenny Ginting, SpA
4. dr. Trifaranita
5. dr. Erika Panjaitan
6. dr. Mahrani lubis
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / perlengkapan
: Rp. 5.000.000
2. Transportasi / Akomodasi
: Rp. 3.000.000
3. Penyusunan / penggandaan
: Rp. 2.000.000
4. Seminar hasil penelitian
: Rp. 6.000.000
Jumlah
: Rp. 16.000.000
38
Universitas Sumatera Utara
3. Jadwal Penelitian
WAKTU
SEPTEMBE
R
2010
OKTOBE NOVEMBER DESEMBER
R
2010
20102010
SEPTEMBER
2012
KEGIATA
N
Persiapan
Pelaksana
an
Penyusuna
n laporan
Pengirima
n
Laporan
39
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
No.Kode:
Malaria : positif / negatif
LEMBAR KUESIONER
HUBUNGAN ANTARA STATUS NUTRISI DENGAN INFEKSI MALARIA
PADA ANAK USIA SEKOLAH DASAR
Nomor urut pemeriksaan :………………………………………………………..
Tingkatan sekolah
: SD
Kelas
:…………………………………………………………
Desa
:………………………………………………………….
Kecamatan
:………………………………………………………….
Tanggal
:………………………………………………………….
Pewawancara
:…………………………………………………………..
I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap
: ……………………………………………...
Jenis Kelamin
: LK / PR
Umur
: ...................tahun............................bulan
Anak ke
: ….…………dari………………..bersaudara
Alamat
: Desa………………………………………….
Kecamatan.................................................
Pekerjaan orangtua
:(
) petani
(
) wiraswasta
(
) pegawai negeri
40
Universitas Sumatera Utara
(
) lain-lain
Penghasilan orangtua
: Rp…………………………………… /bulan
Tingkat pendidikan orangtua
: ayah
ibu
(
)
(
)
Tidak sekolah
(
)
(
)
Sekolah dasar
(
)
(
)
SLTP
(
)
(
)
SLTA
(
)
(
)
Perguruan tinggi
II. ANAMNESA
Apakah saat ini anda merasakan keluhan :
a.
Demam
b.
Riwayat demam 2 hari terakhir
c.
Pucat
d.
Lemah
e.
Nyeri kepala
f.
Batuk
g.
Muntah
h.
Mencret
i.
Lain – lain
( ) Ya
( ) Ya
( ) Ya
( ) Tidak
( ) Tidak
( ) Tidak
( ) Ya ( ) Tidak
( ) Ya ( ) Tidak
( ) Ya ( ) Tidak
( ) Ya ( ) Tidak
( ) Ya ( ) Tidak
( ) Ya ( ) Tidak
III. PEMERIKSAAN FISIK
NO
1
2
VARIABEL
Berat Badan
Tinggi Badan
HASIL
kg
cm
Status Nutrisi : BB / TB :
Tipe malnutrisi : Pendek : TB / U ≤ -2 SD sampai > -3 SD
Kurus : BMI(kg/m²) / umur(BMI /U) ≤-2 SD sampai >-3 SD
41
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN
Bapak/Ibu Yth,
Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul:
HUBUNGAN ANTARA STATUS NUTRISI DENGAN INFEKSI MALARIA PADA
ANAK USIA SEKOLAH DASAR
Bapak/Ibu, pertama saya akan menjelaskan tentang status nutrisi. Status nutrisi
seseorang merupakan faktor yang sangat penting dalam menentukan status kesehatan
suatu individu, terutama anak dan remaja dalam masa pertumbuhan. Gangguan status
nutrisi salah satunya adalah malnutrisi. Malnutrisi adalah gangguan gizi seseorang
dalam pengaturan makan dan penyerapan makanan, dimana malnutrisi ini biasa kita
sebut sebagai gizi kurang. Gizi kurang umumnya sering dialami oleh anak-anak dan
wanita hamil. Hal ini dapat disebabkan oleh kurangnya asupan makanan, sosial
ekonomi yang rendah, dan penyakit infeksi. Salah satu penyakit infeksi sendiri adalah
malaria.
Malaria sering diderita oleh penduduk di daerah endemis seperti di daerah Bapak/Ibu
ini. Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium sp. yang
ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles. Gejalanya berupa demam, mengigil,
berkeringat, pucat, sakit perut, kurang nafsu makan, dan sebagainya. Anak-anak juga
dapat menderita malaria dan gejalanya bisa lebih berat daripada orang dewasa. Dan
42
Universitas Sumatera Utara
hal ini dapat memperberat gizi anak, menurunkan kecerdasan anak dan meningkatkan
risiko terinfeksi malaria kembali.
Bapak/Ibu Yth. Anak dari bapak/ibu akan dijadikan sukarelawan dalam penelitian ini.
Untuk lebih jelasnya, anak dari bapak/ibu akan menjalani prosedur penelitian sebagai
berikut :
Pertama jari anak Bapak/Ibu akan ditusuk jarum kecil sedikit untuk diambil darahnya
sebanyak 1 sampai 2 tetes untuk pemeriksaan darah tepi. Setelah mengetahui anak
Bapak/Ibu menderita malaria, maka dengan persetujuan Bapak/Ibu kami akan
memeriksa dan menimbang berat badan serta mengukur tinggi badan anak Bapak/Ibu
dan kemudian memberikan obat yang dapat membunuh parasit malaria sehingga kita
harapkan anak Bapak/Ibu dapat melakukan kegiatan di sekolah dan di rumah tanpa ada
gangguan akibat malaria.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi
anak bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama
penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada
penelitian ini, bapak/ibu dapat menghubungi dr. Washli Zakiah (HP. 081361336384)
untuk mendapat pertolongan.
Kerjasama bapak/ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal
yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada
peneliti : dr. Washli Zakiah.
43
Universitas Sumatera Utara
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu
bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta terhadap anak bapak/ibu dalam
penelitian yang telah disiapkan.
Medan,
2010
Peneliti,
(dr. Washli Zakiah)
44
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Dengan ini saya/orang tua dari:
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Orang tua dari
:
Setelah mempelajari dan telah menerima serta mengerti penjelasan dokter mengenai
penelitian “Hubungan antara status nutrisi dengan infeksi malaria pada anak usia sekolah
dasar”
Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya sebagai orang tua menyatakan setuju
dan bersedia bahwa anak saya menjadi peserta penelitian tersebut dengan catatan sewaktuwaktu dapat mengundurkan diri apabila merasa tidak mampu untuk mengikuti penelitian ini.
Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari siapapun juga.
Panyabungan, ………………2010
Yang membuat pernyataan,
(
Saksi :
(......................................)
)
Peneliti,
(dr. Washli Zakiah)
45
Universitas Sumatera Utara
46
Universitas Sumatera Utara
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap
: Washli Zakiah
Tempat/ Tanggal Lahir : Medan, 27 Maret 1980
Alamat
: Jl.Veteran Gg.Teratai 27 G Helvetia-Medan 20373
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar
: SD Negeri 105297 Medan, tamat tahun 1992
Sekolah Menengah Pertama : SMP Negeri Labuhan Deli, tamat tahun 1995
Sekolah Menengah Atas
Dokter Umum
: MAN 1 Medan , tamat tahun 1998
:Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2004
PEKERJAAN
2005 – sekarang
: Dokter PNS di Puskesmas Kota Datar, DeliSerdang
PERTEMUAN ILMIAH/ PELATIHAN
1. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak di Medan, tahun 2010,
sebagai peserta
2. Kongres Nasional Ilmu Kesehatan Anak di Manado, tahun 2011, sebagai peserta
3. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan V Ikatan Dokter Anak Indonesia Cabang
Sumatera Utara, tahun 2012 sebagai peserta
PENELITIAN
1. Hubungan antara status nutrisi dengan infeksi malaria pada anak usia sekolah
dasar
ORGANISASI
1. 2004 – sekarang
: IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
47
Universitas Sumatera Utara
1. Personil Penelitian
1.
Ketua Penelitian
Nama
:
dr. Washli Zakiah
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2.
Anggota Penelitian
1. dr. Hj. Tiangsa Sembiring , SpA(K)
2. dr. Lily Irsa, SpA(K)
3. dr. Jenny Ginting, SpA
4. dr. Trifaranita
5. dr. Erika Panjaitan
6. dr. Mahrani lubis
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / perlengkapan
: Rp. 5.000.000
2. Transportasi / Akomodasi
: Rp. 3.000.000
3. Penyusunan / penggandaan
: Rp. 2.000.000
4. Seminar hasil penelitian
: Rp. 6.000.000
Jumlah
: Rp. 16.000.000
38
Universitas Sumatera Utara
3. Jadwal Penelitian
WAKTU
SEPTEMBE
R
2010
OKTOBE NOVEMBER DESEMBER
R
2010
20102010
SEPTEMBER
2012
KEGIATA
N
Persiapan
Pelaksana
an
Penyusuna
n laporan
Pengirima
n
Laporan
39
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
No.Kode:
Malaria : positif / negatif
LEMBAR KUESIONER
HUBUNGAN ANTARA STATUS NUTRISI DENGAN INFEKSI MALARIA
PADA ANAK USIA SEKOLAH DASAR
Nomor urut pemeriksaan :………………………………………………………..
Tingkatan sekolah
: SD
Kelas
:…………………………………………………………
Desa
:………………………………………………………….
Kecamatan
:………………………………………………………….
Tanggal
:………………………………………………………….
Pewawancara
:…………………………………………………………..
I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap
: ……………………………………………...
Jenis Kelamin
: LK / PR
Umur
: ...................tahun............................bulan
Anak ke
: ….…………dari………………..bersaudara
Alamat
: Desa………………………………………….
Kecamatan.................................................
Pekerjaan orangtua
:(
) petani
(
) wiraswasta
(
) pegawai negeri
40
Universitas Sumatera Utara
(
) lain-lain
Penghasilan orangtua
: Rp…………………………………… /bulan
Tingkat pendidikan orangtua
: ayah
ibu
(
)
(
)
Tidak sekolah
(
)
(
)
Sekolah dasar
(
)
(
)
SLTP
(
)
(
)
SLTA
(
)
(
)
Perguruan tinggi
II. ANAMNESA
Apakah saat ini anda merasakan keluhan :
a.
Demam
b.
Riwayat demam 2 hari terakhir
c.
Pucat
d.
Lemah
e.
Nyeri kepala
f.
Batuk
g.
Muntah
h.
Mencret
i.
Lain – lain
( ) Ya
( ) Ya
( ) Ya
( ) Tidak
( ) Tidak
( ) Tidak
( ) Ya ( ) Tidak
( ) Ya ( ) Tidak
( ) Ya ( ) Tidak
( ) Ya ( ) Tidak
( ) Ya ( ) Tidak
( ) Ya ( ) Tidak
III. PEMERIKSAAN FISIK
NO
1
2
VARIABEL
Berat Badan
Tinggi Badan
HASIL
kg
cm
Status Nutrisi : BB / TB :
Tipe malnutrisi : Pendek : TB / U ≤ -2 SD sampai > -3 SD
Kurus : BMI(kg/m²) / umur(BMI /U) ≤-2 SD sampai >-3 SD
41
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN
Bapak/Ibu Yth,
Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul:
HUBUNGAN ANTARA STATUS NUTRISI DENGAN INFEKSI MALARIA PADA
ANAK USIA SEKOLAH DASAR
Bapak/Ibu, pertama saya akan menjelaskan tentang status nutrisi. Status nutrisi
seseorang merupakan faktor yang sangat penting dalam menentukan status kesehatan
suatu individu, terutama anak dan remaja dalam masa pertumbuhan. Gangguan status
nutrisi salah satunya adalah malnutrisi. Malnutrisi adalah gangguan gizi seseorang
dalam pengaturan makan dan penyerapan makanan, dimana malnutrisi ini biasa kita
sebut sebagai gizi kurang. Gizi kurang umumnya sering dialami oleh anak-anak dan
wanita hamil. Hal ini dapat disebabkan oleh kurangnya asupan makanan, sosial
ekonomi yang rendah, dan penyakit infeksi. Salah satu penyakit infeksi sendiri adalah
malaria.
Malaria sering diderita oleh penduduk di daerah endemis seperti di daerah Bapak/Ibu
ini. Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium sp. yang
ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles. Gejalanya berupa demam, mengigil,
berkeringat, pucat, sakit perut, kurang nafsu makan, dan sebagainya. Anak-anak juga
dapat menderita malaria dan gejalanya bisa lebih berat daripada orang dewasa. Dan
42
Universitas Sumatera Utara
hal ini dapat memperberat gizi anak, menurunkan kecerdasan anak dan meningkatkan
risiko terinfeksi malaria kembali.
Bapak/Ibu Yth. Anak dari bapak/ibu akan dijadikan sukarelawan dalam penelitian ini.
Untuk lebih jelasnya, anak dari bapak/ibu akan menjalani prosedur penelitian sebagai
berikut :
Pertama jari anak Bapak/Ibu akan ditusuk jarum kecil sedikit untuk diambil darahnya
sebanyak 1 sampai 2 tetes untuk pemeriksaan darah tepi. Setelah mengetahui anak
Bapak/Ibu menderita malaria, maka dengan persetujuan Bapak/Ibu kami akan
memeriksa dan menimbang berat badan serta mengukur tinggi badan anak Bapak/Ibu
dan kemudian memberikan obat yang dapat membunuh parasit malaria sehingga kita
harapkan anak Bapak/Ibu dapat melakukan kegiatan di sekolah dan di rumah tanpa ada
gangguan akibat malaria.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi
anak bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama
penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada
penelitian ini, bapak/ibu dapat menghubungi dr. Washli Zakiah (HP. 081361336384)
untuk mendapat pertolongan.
Kerjasama bapak/ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal
yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada
peneliti : dr. Washli Zakiah.
43
Universitas Sumatera Utara
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu
bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta terhadap anak bapak/ibu dalam
penelitian yang telah disiapkan.
Medan,
2010
Peneliti,
(dr. Washli Zakiah)
44
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Dengan ini saya/orang tua dari:
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Orang tua dari
:
Setelah mempelajari dan telah menerima serta mengerti penjelasan dokter mengenai
penelitian “Hubungan antara status nutrisi dengan infeksi malaria pada anak usia sekolah
dasar”
Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya sebagai orang tua menyatakan setuju
dan bersedia bahwa anak saya menjadi peserta penelitian tersebut dengan catatan sewaktuwaktu dapat mengundurkan diri apabila merasa tidak mampu untuk mengikuti penelitian ini.
Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari siapapun juga.
Panyabungan, ………………2010
Yang membuat pernyataan,
(
Saksi :
(......................................)
)
Peneliti,
(dr. Washli Zakiah)
45
Universitas Sumatera Utara
46
Universitas Sumatera Utara
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap
: Washli Zakiah
Tempat/ Tanggal Lahir : Medan, 27 Maret 1980
Alamat
: Jl.Veteran Gg.Teratai 27 G Helvetia-Medan 20373
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar
: SD Negeri 105297 Medan, tamat tahun 1992
Sekolah Menengah Pertama : SMP Negeri Labuhan Deli, tamat tahun 1995
Sekolah Menengah Atas
Dokter Umum
: MAN 1 Medan , tamat tahun 1998
:Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2004
PEKERJAAN
2005 – sekarang
: Dokter PNS di Puskesmas Kota Datar, DeliSerdang
PERTEMUAN ILMIAH/ PELATIHAN
1. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak di Medan, tahun 2010,
sebagai peserta
2. Kongres Nasional Ilmu Kesehatan Anak di Manado, tahun 2011, sebagai peserta
3. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan V Ikatan Dokter Anak Indonesia Cabang
Sumatera Utara, tahun 2012 sebagai peserta
PENELITIAN
1. Hubungan antara status nutrisi dengan infeksi malaria pada anak usia sekolah
dasar
ORGANISASI
1. 2004 – sekarang
: IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
47
Universitas Sumatera Utara