Hubungan Kadar Lipoprotein dengan Kejadian Stroke dan Tumor Otak

LAMPIRAN 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Cut Diana Maya Theresa,

saat ini sedang menjalani

pendidikan spesialis saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan
penelitian yang berjudul:
“HUBUNGAN KADAR LIPOPROTEIN DENGAN KEJADIAN
STROKE DAN TUMOR OTAK”
yang menyangkut hubungan antara kadar lipoprotein serum (high density
lipoprotein, low density lipoprotein dan very low density lipoprotein) dengan
kejadian stroke dan tumor otak.
Stroke dan tumor otak merupakan penyebab gangguan fungsi saraf
dan kematian. Lipoprotein serum merupakan salah satu penanda biologis,
yaitu protein yang bertanggung jawab dalam mengangkut lemak. Kadarnya
dapat diukur dari darah dimana kadar penanda ini akan meningkat jika terjadi
suatu proses penyakit penyakit kronis seperti penyakit gula, darah tinggi,
stroke maupun tumor otak.

Pengukuran kadar lipoprotein ini dapat digunakan sebagai tolak ukur
penilaian resiko kejadian stroke dan tumor otak.
Pada penelitian ini dimaksudkan untuk melihat apakah kadar
lipoprotein serum memang memiliki hubungan dengan kejadian stroke dan
tumor otak yang terjadi.

Universitas Sumatera Utara

Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini, untuk
lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai
berikut :
Semua pasien stroke dan tumor otak yang dirawat di RSU Pusat
Adam Malik Medan dan memiliki kriteria untuk dilakukan pemeriksaan kadar
serum lipoproteinnya, diambil darah vena nya sebanyak 3cc untuk
diperiksakan di laboratorium klinik RSUP H Adam Malik. Penelitian ini tidak
akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi bapak/ibu sekalian. Namun,
bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, atau
ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat
menghubungi saya dr.Cut Diana Maya Theresa (Hp. 085260778898) untuk
mendapat pertolongan.

Dalam penelitian ini tidak ada unsur paksaan, Bapak/Ibu secara
sukarela dapat berpartisipasi dalam penelitian ini. Serta segala sesuatu dan
hasil dari pemeriksaan kadar lipoprotein serum Bapak/Ibu akan dirahasiakan
sepenuhnya. Penelitian ini juga dapat memberi manfaat bagi Bapak/Ibu yaitu
dengan mengetahui kadar lipoprotein serum, maka Bapak/Ibu dapat
mengetahui resiko untuk terkena Stroke dan Tumor Otak serta dapat
melakukan usaha pencegahan dalam mengurangi resiko terkena Stroke dan
Tumor Otak.

Universitas Sumatera Utara

Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi
lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.
Medan,

2014

Peneliti


(dr. Cut Diana Maya Theresa)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Jenis Kelamin

:

Umur

:


Pekerjaan

:

Alamat

:

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang berjudul

“HUBUNGAN ANTARA KADAR LIPOPROTEIN

DENGAN KEJADIAN STROKE DAN TUMOR OTAK” dan setelah
mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu
yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara
sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.

Medan,


............................

2014
Yang memberikan penjelasan

Yang membuat pernyataan

persetujuan

dr. Cut Diana Maya. T

................................

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3

LEMBAR PENGUMPULAN DATA
I. DATA PRIBADI PENDERITA

Nama

: ................................................................

Umur

: ................................................................

Kelamin

: Lk / Pr

Agama

: ................................................................

Pendidikan

: ................................................................


Pekerjaan

: ................................................................

Suku

: ................................................................

Alamat

: ................................................................

Status Perkawinan

: Kawin / Tidak kawin

Nomor MR

: .................................................................


Tanggal MRS

: .................................................................

Tanggal Pemeriksaan

: .................................................................

II. ANAMNESA
A. Saat Masuk Rumah Sakit
1. Cara

:

2. Faktor Resiko

:

□ Auto


□ Allo

- Diabetes Melitus

□ ada

□ tidak ada

- Riwayat Hipertensi

□ ada

□ tidak ada

- Riwayat Dislipidemia

□ ada

□ tidak ada


- Merokok

□ ada

□ tidak ada

III. HASIL PEMERIKSAAN FISIK
A. Saat Masuk Rumah Sakit (H-0)
Vital sign
Kesadaran

: □ CM

□ Apatis

□ Somnolens

□ Sopor




Coma

Universitas Sumatera Utara

SKG

: ............................

Tekanan Darah

: ................. mmHg

Nadi

: ................x/ menit

Pernafasan

: ................x/ menit

Temperatur

: ................0C

IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (sesuai hasil pemeriksaan
pertama)


Hb

: ………………… gr/dL



Ht

: …………………. gr/dl

Leukosit

: …………………. /mm3



Trombosit

: …………………. /mm3

Eritrosit

: ………………… /mm3

KGD sewaktu

: ………………… mg/dl







puasa







: ………………… mg/dl

2 jam PP : ……………...… mg/dl
Kolesterol total : ………………… mg/dl
Trigliserida: ....................... mg/dl

HDL kolesterol : ....................... mg/dl
LDL kolesterol

: ....................... mg/dl



VLDL

: ………………... mg/dl



SGOT

: ………………… U/L



SGPT

: ………………… U/L



Ureum

: ....................... mg/dl

Kreatinin

: ……………….... mg/dl



B. Hasil Foto Thorax
.....................................................................................................
………………………………………………………………………………….

Universitas Sumatera Utara

C. Hasil EKG
.....................................................................................................
…………………………………………………………………………………
D. Hasil Pemeriksaan Head CT Scan Kepala :
.....................................................................................................
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..

Universitas Sumatera Utara

DATA DASAR PENELITIAN
Subjek dengan Stroke
NO

NAMA

JK

UMUR

SUKU

KERJA

PENDIDIKAN

HDL

LDL

VLDL

KETERANGAN

1

J

Laki-laki

48

Aceh

PNS

Sarjana

29

112

29.8

2

II

Laki-laki

50

Aceh

Swasta

SLTA

31

177

22

Stroke Iskemik
Stroke Iskemik

3

MM

68

Batak

IRT

SLTP

37

121

29.8

Stroke Iskemik

4

SS

Perempuan
Perempuan

55

Batak

IRT

SLTP

34

125

13.2

Stroke Iskemik

5

Z

Perempuan

62

Melayu

IRT

SD

44

160

16

Stroke Iskemik

6

R

Perempuan

63

Jawa

IRT

SLTP

46

129

24.4

Stroke Iskemik

7

BS

Perempuan

60

Batak

Swasta

SLTA

46

76

12.8

Stroke Iskemik

8

AMT

Laki-laki

50

Batak

Swasta

SLTA

23

132

31

Stroke Iskemik

9

BM

Laki-laki

53

Batak

Swasta

SLTA

29

92

29.4

Stroke Iskemik

10

NG

Perempuan

51

Jawa

Swasta

SLTA

28

95

23.4

Stroke Iskemik

11

NA

Perempuan

43

Batak

Swasta

SLTA

71

65

12.4

Stroke Iskemik

12

N

Perempuan

47

Jawa

Swasta

SLTA

43

114

25.8

Stroke Iskemik

13

MSR

39

Melayu

PNS

Sarjana

37

138

25.8

Stroke Iskemik

14

AM

Laki-laki
Perempuan

47

Batak

IRT

SLTP

53

153

23.6

15

H

Perempuan

40

Jawa

Swasta

SLTA

56

144

15.8

Stroke Hemoragik
Stroke Hemoragik

16

FH

Perempuan

55

Melayu

IRT

SLTA

43

154

26.2

Stroke Hemoragik

17

S

Perempuan

58

Aceh

IRT

SLTA

21

124

23

Stroke Hemoragik

18

TT

Perempuan

65

Batak

IRT

SLTA

21

136

23.6

Stroke Hemoragik

19

MY

58

Batak

Swasta

SLTA

41

131

18.2

Stroke Hemoragik

20

M

Laki-laki
Perempuan

61

Batak

IRT

SLTA

32

195

21.4

Stroke Hemoragik

21

S

Perempuan

62

Aceh

IRT

SLTA

79

139

12.8

Stroke Hemoragik

22

M

Perempuan

51

Batak

IRT

SLTA

25

171

34.2

Stroke Hemoragik

23

M au

Perempuan

64

Aceh

Swasta

SLTA

57

184

15.2

Stroke Hemoragik

24

AT

Laki-laki

54

Batak

Swasta

SLTP

16

109

34

Stroke Hemoragik

25

M

Laki-laki

53

Aceh

Swasta

SLTA

21

94

17.2

Stroke Hemoragik

26

BS

Laki-laki

57

Aceh

Swasta

Sarjana

50

154

22

Stroke Hemoragik

Universitas Sumatera Utara

Subjek dengan Tumor Otak
NO

NAMA

JK

UMUR

SUKU

KERJA

PENDIDIKAN

HDL

LDL

VLDL

KETERANGAN

1

S

Laki-laki

52

2

DYS

Laki-laki

23

Batak

PNS

SLTA

46

Batak

Swasta

SLTP

43

198

30

Meningioma

121

29.4

Glioma

3

P

Perempuan

35

Batak

IRT

SLTA

44

78

33.6

Meningioma

4

EE

Laki-laki

49

Batak

Swasta

SLTA

20

155

14.8

Brain Metastase

5

TY

Perempuan

42

Aceh

IRT

SLTA

55

179

16.4

Astrositoma

6

MJ

58

7

YT

Laki-laki
Perempuan

Aceh

Swasta

SD

20

112

21.4

Brain Metastase

8

S

Perempuan

39

Batak

IRT

SD

65

105

12.8

Meningioma

54

Jawa

IRT

SLTP

36

180

16.8

Glioma

9

SNL

Laki-laki

37

Melayu

Swasta

SLTA

52

143

27.6

Brain Metastase

10

Tg Y

43

Jawa

IRT

SLTA

36

164

34.8

Glioma

11

M

Perempuan
Laki-laki

52

Jawa

Swasta

SLTA

38

60

40.2

Astrositoma

PS

Laki-laki

54

Batak

PNS

SLTA

24

154

42.2

Astrositoma

AWS

Laki-laki

63

Batak

Swasta

SLTP

37

141

20.6

Meningioma

14

Mu

Laki-laki

52

Aceh

Swasta

SLTA

8

60

40.2

Brain Metastase

15

MA

Perempuan

40

Batak

IRT

SLTA

45

108

24.4

Meningioma

16

SB

Laki-laki

62

Jawa

Swasta

SLTA

30

105

24

Glioma

17

RH

Batak

IRT

SLTA

42

51

36.4

Brain Metastase

PTA

Perempuan
Laki-laki

30

18

51

Batak

Swasta

SD

35

139

20.8

Astrositoma

CMS

Laki-laki

25

Batak

Swasta

SLTA

29

195

31.8

Meningioma

AIP

Laki-laki

24

Jawa

Swasta

SLTA

44

222

54.4

Brain Metastase

J

Laki-laki

39

Batak

PNS

SLTA

46

120

9.8

Brain Metastase

BG

Laki-laki

42

Batak

PNS

Sarjana

40

116

11.2

Brain Metastase

Ku

Perempuan

65

Melayu

IRT

SLTA

60

98

21.3

Glioma

Ka

Perempuan

53

Jawa

IRT

SLTA

28

125

32.5

Brain Metastase

25

Nu

Perempuan

79

Melayu

IRT

SD

35

153

24.8

Brain Metastase

26

A

Laki-laki

45

Batak

Swasta

SLTA

45

135

22.1

Brain Metastase

12
13

19
20
21
22
23
24

Universitas Sumatera Utara